PER

Viceministerio de
Proyecto Especial
Ministerio de Cultura
Patrimonio Cultural e Industrias Culturales
Complejo Arqueolgico
Chan Chan

ANEXO N 01
BRIGADAS DE VOLUNTARIOS UNIVERSITARIOS
DE CHAN CHAN
FORMULARIO DE INSCRIPCIN
I.

Foto tamao
pasaporte

DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres
N de DNI

Edad

Grupo Sanguneo

Sexo

Direccin..
Ciudad
...
Telfono fijo......
Celular: (C)(M)..Otro..................
Correo
electrnico....
Seguro de salud:
Nombre
de
entidad........................
Telfono
de
la
entidad
salud.......................
Nmero
de
carnet
afiliacin...
Persona de contacto en caso de emergencia:
Nombre
Parentesco

II.

de
de

Ciudad

INFORMACIN ACADMICA:
Universidad

III.

Telfono(s)

la

Es
pecialidad

FORMACIN COMPLEMENTARIA:

Ciclo/
Ao

N de carnet o ID

Ao de
Ingreso

(Cursos, talleres, proyectos y dems relacionados al Programa de

Voluntariado)

Tema/curso

UPPC 2015

Institucin

Ao

Duracin

Jr. Torre Tagle

N 178.

www.chanchan.gob.pe

Urb. San Andrs. Trujillo.

T: (044) 227705 Anexo:
22

PER

Viceministerio de
Proyecto Especial
Ministerio de Cultura
Patrimonio Cultural e Industrias Culturales
Complejo Arqueolgico
Chan Chan

Conocimiento de idiomas extranjeros:

Idioma

IV.

Hablado
I
A

Escrito
I
A

EXPERIENCIA EN PROGRAMAS DE VOLUNTARIADO:

Ha sido voluntario (A) anteriormente?:

NO

SI

rea
Lugar/Institucin...
Duracin
Denominacin..
V.

DISPONIBILIDAD Y PREFERENCIAS:

Das de la semana en que puede desempearse como voluntario (A)

LUNES
M

MARTES
M

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES
M

Por qu desea participar en el presente Programa?

................................................................................................................................................

En qu campos de accin del Programa le gustara desempearse?

a). Actividades educativas
c). Actividades de tipo
e). Investigacin urbana
y de sensibilizacin.
turstico
y uso de suelos
b). Investigacin y
d). Estudios de materiales
f). Otros
conservacin arqueolgica.
y medioambientales

Si su respuesta es otros, especifique: ....

.
Nota: La atencin del presente formulario no implica vinculacin inmediata al Programa, para ello es necesario pasar el
proceso de entrevistas y capacitaciones. As mismo no implica vinculacin laboral ni remunerativa de ninguna manera por
parte del Pecach.

DANDO F DE LO SUCRITO, FIRMO EN SEAL DE CONFORMIDAD.

Particip en:
Capacitacin
UPPC 2015

N 178.

Visita a Chan
Chan
Jr. Torre Tagle

www.chanchan.gob.pe

Urb. San Andrs. Trujillo.

T: (044) 227705 Anexo:
22

PER

Viceministerio de
Proyecto Especial
Ministerio de Cultura
Patrimonio Cultural e Industrias Culturales
Complejo Arqueolgico
Chan Chan

.
Firma
DNI:

UNIDAD DE PROMOCIN Y PARTICIPACIN CIUDADANA

UPPC 2015

Jr. Torre Tagle

N 178.

www.chanchan.gob.pe

Urb. San Andrs. Trujillo.

T: (044) 227705 Anexo:
22