ndice

EDITORIAL
1. Presentacin de la Revista (Daniel Rodrguez,
Leandro Luciani Conde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Editorial (Emiliano Galende) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. Editorial (Francisco Torres Gonzlez) . . . . . . . . . . 13
4. Cuidados y Necesidades de las personas afectadas
por Trastornos Esquizofrnicos que viven en la comunidad. Documento para el consenso internacional propuesto por la Red Maristn (Coordinador:
Francisco Torres Gonzlez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

ARTCULOS
1. Criminologa y psiquiatra: el trauma del primer
encuentro (Eugenio Zaffaroni) . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. El concepto de Comunidad en la Salud Mental Comunitaria (Sara Ardila, Emiliano Galende) . . . . . 39
3. Equipos de salud mental, instituciones totales y
subjetividad colectiva. Una experiencia de transformacin institucional (Silvia Faraone, Ana Valero, Ernestina Rosendo, Flavia Torriccelli) . . . . . . 51
4. Investigando sobre procesos de evaluacin de programas de reinsercin comunitaria de personas
externadas de instituciones psiquitricas (Sara
Ardila, Alicia Stolkiner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5. Del hospital psiquitrico a la atencin en salud mental comunitaria (Mara Cecilia Lpez Santi) . . . . . 77
6. El rol de los trabajadores de la salud en el contexto
de las polticas reparatorias por violaciones de derechos humanos (Sabrina Balaa, Federico Kaski,
Silvana Reinoso, Javier Rodriguez, Fabiana Rousseaux, Juliana Serritella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

DEBATES
1. Inicio a la Seccin Debates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2. Entrevista al Lic. Yago Di Nella. Director Nacional
de Salud Mental y Adicciones (Mara Teresa Lodieu
y Leandro Luciani Conde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3. Ley 26.657: El desmontaje del sistema represivo
en salud mental (Leonardo Ariel Gorbacz) . . . . 112
4. Introduccin a la Unidad de Letrados art. 22 Ley
26.657 (Mariano Laufer Cabrera y Mara Teresa
Lodieu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
5. Entrevista al Dr. Mariano Laufer Cabrera. Coordinador de la Unidad de Letrados (Mara Teresa Lodieu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

autoridades de la universidad
nacional de lans

Mara Graciela Iglesias - Universidad Nacional de

Mar del Plata
Gregorio Kaminski - Universidad Nacional de Lans
Alfredo Kraut - Corte Suprema de Justicia de la Nacin
Michael King - Royal Free Hospital-Universidad de
Londres- Inglaterra
Susana Margulies - Universidad de Buenos Aires
Susana Murillo - Universidad de Buenos Aires
Benjamin Vicente Parada - Universidad de Concepcin- Chile
Ariadne Runte - Universidad de Granada- Espaa
Sandra Saldivia - Universidad de Concepcin- Chile
Alicia Stolkiner - Universidad Nacional de Lans Universidad de Buenos Aires
Francisco Torres Gonzlez - Universidad de Granada - Espaa
Graciela Touz - Universidad de Buenos Aires
Miguel Xavier - Universidad Nova de Portugal
Roxana Ynoub - Universidad de Buenos Aires
Graciela Zalda - Universidad de Buenos Aires

Dra. Ana Jaramillo, Rectora

Mg. Nerio Neirotti, Vicerrector
Dr. Daniel Horacio Rodriguez, Director del Departamento de Salud Comunitaria
Comit Editorial
Mirta Fabris, Ana Farber, Hctor Muzzopappa Oscar
Tangelson, Daniel Rodrguez
revista
salud mental y comunidad
Director: Emiliano Galende, Director del Doctorado Internacional de Salud Mental Comunitaria,
Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lans
Director Asociado: Daniel Rodrguez, Director del
Departamento de Salud Comunitaria
Comit Editorial
Guadalupe Ares Lavalle - Universidad Nacional de
Lans. Universidad de Buenos Aires
Alejandra Barcala - Universidad Nacional de Lans.
Universidad de Buenos Aires
Silvia Faraone - Universidad de Buenos Aires
Mariano Laufer Cabrera - Defensora General de la
Nacin del Ministerio Pblico de la Defensa - Universidad de Buenos Aires
Mara Teresa Lodieu - Universidad Nacional de Lans
Leandro Luciani Conde - Universidad Nacional de
Lans. Universidad de Buenos Aires
Mara Cecilia Lpez Santi - Hospital Neuropsiquitrico Dr. Alejandro Korn
Susana Yacobazzo - Universidad Nacional de Lans

Suscripcin y correspondencia
saludmentalycomunidad@unla.edu.ar

ISSN: 2250-5768
Diseo de cubierta e interior, ilustraciones:
Vladimir Merchensky, www.tantatinta.com

Comit Cientfico
Victor Aparicio Basauri - Organizacin Panamericana de la Salud /OMS
Mario Argandoa - Universidad Mayor de San Simn- Bolivia
Cecilia Ausgburger - Instituto Lazarte- Universidad
Nacional de Rosario
Dinarte Ballester - Universidad Federal de Porto
Alegre- Brasil
Valentin Barenblit - Centre IPSI- Barcelona- Espaa
Miguel Caldas de Almeida - Universidad Nova de
Portugal
Luis Salvador Carulla - Universidad de Cadiz- Espaa/OMS
Raquel Castronovo - Universidad Nacional de Lans
Silvina Cavalleri - Universidad Nacional de Lans
Hugo Cohen - Organizacin Panamericana de la Salud
Rubn Efron - Universidad Nacional de Lans
Daniel Frankel. - Universidad Nacional de Lans
Mabel Grimberg - Universidad de Buenos Aires

Impreso en Argentina
Queda hecho el depsito que marca la Ley
11.723. Prohibida la reproduccin sin la expresa autorizacin por escrito.
Los autores.
Ediciones de la UNLa.
29 de setiembre 3901
Remedios de Escalada - Partido de Lans
Pcia. de Buenos Aires - Argentina
Tel. +54 11 6322-9200 int. 227
publicaciones@unla.edu.ar
www.unla.edu.ar/public

Presentacin

Dr. Daniel Rodrguez

Director Departamento de Salud Comunitaria

Mgter. Leandro Luciani Conde

Coordinador del Departamento de Salud Comunitaria

En todos los que de distintas maneras participamos de aquel momento clave en la reconfiguracin de las prcticas de salud mental argentina, exista la sensacin de que tenamos que
recuperar y dar continuidad a dicho proyecto,
fortaleciendo su potencia renovadora desde el
campo acadmico.
Creemos que en el tiempo transcurrido desde entonces esa expectativa se ha visto ampliamente confirmada a travs de las actividades
acadmicas, de cooperacin e investigacin que
hemos desarrollado hasta el da de hoy.
Cabe sealar en este sentido, que la idea de
Universidad Urbana Comprometida que funda
nuestro proyecto institucional, posibilit que el
rea no se instale en la vocacin de produccin
y reproduccin de un Saber descontextuado y
alejado de los problemas reales del campo sino,
a la inversa, lo haga promoviendo el desarrollo
de sinergias entre los diversos actores en juego
en dicho campo (usuarios, trabajadores de salud, polticos y tcnicos, vecinos, familiares de
usuarios, representantes de la comunidad, etc)

Es un motivo de alegra para esta Direccin

inaugurar un nuevo proyecto editorial, en momentos en que se respiran en nuestro pas aires
de cambio auspiciosos para el campo de la Salud Mental.
El rea de Salud Mental del Departamento de
Salud Comunitaria, primer rea formalmente
constituida de la Universidad, fue jerarquizada
ya desde los comienzos de nuestra vida universitaria al cantar presente en la comunidad cuando inaugur sus actividades de extensin en la
Primera Jornada de Salud Mental Comunitaria
de Setiembre de 1996.
Fue muy significativo que en la misma, junto a destacadas figuras nacionales e internacionales, se hiciera presente, en la que fuera una
de sus ltimas visitas a nuestro pas, el Profesor Mauricio Goldemberg, figura seera y maestro de muchos de nosotros, en cuyo servicio la
mencin a las actividades interdisciplinarias y
comunitarias, haba dejado de ser una inexorable declaracin de principios, para convertirse
en un hecho cotidiano.

EDITORIAL

mente demasiado ocupados en abrir nuevos rummotivados por el afn transformador de la realibos, lo que dej en manos de sus ms cercanos
dad socio comunitaria.
discpulos la tarea de reconstruccin de sus ideas.
El dictado de Carreras de Especializacin en
Por su parte, a la necesidad de ampliar los
Salud Mental Comunitaria realizado por convemrgenes de difusin y discusin de estas tenios de cooperacin destinados a la capacitacin
mticas, agregamos el afn de ofrecer un espade los trabajadores de salud mental en distincio de publicacin para investigadores en salud
tos escenarios locales, como los de La Pampa o
mental comunitaria ajustado a los estndares
el Municipio de Lans; o las actividades de asisde publicacin cientfica internacional; espacio
tencia tcnica desarrolladas con distintas gestioque en nuestro medio se encuentra an vacante.
nes de gobierno (Direccin Provincial de Salud
Pensamos en un esMental de la Provincia de
pacio inclusivo en el que
Chubut, Secretara de Satengan cabida las diverlud del Municipio de Tansas disciplinas que condil entre otras) dan cuenensamos
en
un
espacio
fluyen en Salud Mental,
ta de este proceso.
inclusivo
en
el
que
tengan
tanto las que se apoyan
Como tambin lo harigurosamente en metocen las numerosas cocabida las diversas disciplinas
dologas cercanas a las
hortes desarrolladas de
que confluyen en Salud
ciencias naturales, como
la Carreras de Maestra y
Mental, tanto las que se
aquellas ms cercanas a
Doctorado en Salud Menapoyan rigurosamente en
las ciencias sociales, en
tal Comunitaria. Programetodologas
cercanas
a
las que la rigurosidad sea
ma internacional este llas
ciencias
naturales,
como
la mxima que permite el
timo que a partir de su
estudio de un objeto que
inclusin inicial en la Red
aquellas ms cercanas a las
en sentido estricto no es
Maristn, y del apoyo por
ciencias sociales.
muy calculable, como lo
ella brindado, ha lograes el sujeto humano y sus
do instalarse tanto en el
problemticas.
mbito nacional como inEl desarrollo de la Salud Mental Comunitaria
ternacional como una valorada instancia de foren la Argentina, como lo detalla Emiliano Gamacin de recursos humanos. Vale sealar el relende, es un proceso que ha tenido lugar con
conocimiento acadmico que este Programa de
marchas y contramarchas y experiencias dispaDoctorado consigui al obtener la mxima cateres en distintas regiones del pas. En este mogora otorgada por el organismo acreditante a
mento histrico, en un pas en el que conviven
nivel nacional (CONEAU).
valiosos aportes de las distintas disciplinas que
Con el actual emprendimiento del rea, la Reconfluyen en el campo de la Salud Mental, ya no
vista Salud Mental y Comunidad, se agrega una pieson ideas o leyes como la recientemente aprobaza que nos estaba faltando: la de iniciar con este
da las que nos faltan respecto de lo que debieproyecto una actividad de difusin que a veces lara hacerse en materia de Salud Mental, sino enmentamos no hayan podido desarrollar en su mocontrar formas de llevarlas a cabo de un modo
mento algunos socios fundadores del campo,
integrado, a escala nacional, con recursos hucomo lo fueron Pichon Rivire o el mismo Maumanos capacitados para la tarea.
ricio Goldemberg, para citar algunos, probable-

vos en las distintas etapas de grado y posgrado,

capaces de gestionar los procesos necesarios en
los sistemas de atencin y cuidado, de manera
de evitar la reproduccin de aquellas formas instituidas de trabajo que sostienen los prejuicios
que histricamente recayeron sobre las personas con padecimiento mental.
Pero tambin es imprescindible avanzar en la
construccin epistemolgica, ontolgica y praxiolgica de un nuevo concepto de salud mental,
abierto a nuevos horizontes de conocimiento.
La revista que hoy da sus primeros pasos abre
sus puertas a las distintas disciplinas, teoras y
saberes que intervienen en las problemticas de
salud mental comunitaria, de manera de contribuir en la direccin de los cambios culturales y
sociales que inexorablemente debern acompaar la emergencia de una nueva mirada del sufrimiento mental y de las formas de abordarlo.
Recuperar la herencia de aquellos que sentaron las bases para un trabajo en salud mental
democratizador de las relaciones sociales involucradas en el proceso de atencin, y potenciar
la capacidad creativa que la produccin de conocimiento pueda tener para avanzar en ese derrotero, constituyen los pilares en los cuales esperamos se sostenga este nuevo emprendimiento
del Departamento de Salud Comunitaria.

Tanto en el mencionado recorrido histrico

como en el aporte del Dr. Francisco Torres Gonzlez, se nos habla y muestra, siguiendo la definicin de ste ltimo, de la existencia de un
ncleo duro que resiste a los avances de los
procesos de reforma, a pesar de los logros que
se van evidenciando progresivamente en distintos terrenos.
Es evidente que la asignatura pendiente de
nuestra anhelada reforma est ligada en parte
al avance de los procesos democrticos, y a sus
vaivenes, pero la cada de los regmenes totalitarios registrada en la mayor parte del mundo, y
especialmente en nuestra Latinoamrica, tambin nos muestran que la relacin democraciareforma no es ni lineal ni automtica.
Si recordamos aquello de Bobbio de las promesas incumplidas de la democracia comprobamos que no hace falta que exista una dictadura
del Estado para que se mantengan en la sociedad, distintas expresiones de discriminacin y
exclusin de los diferentes, dentro de las cuales cabe como ejemplo paradigmtico, el tratamiento que se les ha dado y se sigue dando a las
formas ms extremas del sufrimiento humano
de las que ms especialmente nos ocupamos.
Es condicin necesaria (aunque no es siempre
suficiente) la formacin de profesionales reflexi-

Editorial

Emiliano Galende
Mdico. Psicoanalista. Director del Doctorado Internacional de Salud Mental Comunitaria,
Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lans.

sobre lo que es o debera ser la Salud Mental.

Publicaciones que reflejan investigaciones rigurosas en muchos casos y que en general se trata
de estudios con metodologas cualitativas, con
fuerte impronta de modelos experimentados
en antropologa, sociologa o psicologa de referencia psicoanaltica. Estos tienen el valor de
expresar claramente la situacin dominante del
campo de salud mental en nuestros pases, abrir
debates importantes sobre la situacin de los
servicios y los problemas de salud mental prevalentes en la poblacin, a la vez que representan
un aporte de informacin aun poco tenida en
cuenta por los planificadores y gestores de Salud Mental. Podemos observar que estas investigaciones son sumamente ricas en la informacin crtica que aportan sobre la salud mental
de la poblacin, los impactos sociales y culturales, las deficiencias de los servicios, la carencia de atencin en algunos casos, pero a la vez
de sus estudios no siempre resultan propuestas
que permitan avanzar en la construccin de una
nueva comprensin de los trastornos mentales,
desarrollen un enfoque interdisciplinarios de

Esta revista de Salud Mental y Comunidad

llega al lector con cierto retraso; hace tiempo el
proyecto de su publicacin estaba en los planes
del grupo docente e investigadores de la Universidad Nacional de Lans. Las razones de este
retraso son varias y no es momento de su justificacin. Lo cierto es que hoy est disponible
y esperamos cumplir con los objetivos que nos
planteamos para su publicacin.
Existen revistas, especialmente de los pases
centrales, dedicadas a la publicacin de la produccin cientfica de los psiquiatras. En general
estas revistas aceptan trabajos de investigacin,
proyectos o informes, que responden a estudios realizados con metodologa que llamaremos positivista, especialmente cuando se trata
de establecer tasas o medidas sobre los problemas investigados, tanto de epidemiologa sobre prevalencia de patologas especficas como
de estudios sobre la evaluacin de Servicios. De
otro lado, ms dominante en nuestros pases de
Amrica Latina, y entre ellos de Argentina, existen numerosas publicaciones que abordan ensayos crticos, debates, posiciones y opiniones

en nueve cohortes y han defendido y aprobado

sus tesis de investigacin cerca de veinte. Entre
los aos 2005 y 2009 se implement una Carrera de Especializacin en el mismo tema, en
dos cohortes: una en convenio con el Gobierno
de la Provincia de La Pampa y apoyo de la Universidad Nacional de La Pampa, cuyos alumnos
fueron todos los profesionales que se desempean en los servicios de salud mental de la provincia, y otra en convenio con el Municipio de
Lans, con el mismo criterio y participacin de
sus profesionales. Desde el ao 2002, mediante un subsidio de la Unin Europea, desarrollamos un programa internacional de Doctorado
en Salud Mental, el cual est cumpliendo en la
actualidad su cuarto ciclo. Por este programa
Argentina cuenta hoy con siete Doctores en Salud Mental Comunitaria, y ms de sesenta estn desarrollando sus investigaciones para la
tesis doctoral. Todos estos programas han sido
acompaados y compartidos con una red de
ocho universidades, cuatro de Europa y cuatro
de Amrica Latina, la Red Maristn, de la cual
formamos parte desde su fundacin en 1997 y
continuamos compartiendo diversas actividades de investigacin conjunta y de formacin
de posgrado en las Universidades de Granada
(Espaa), de Concepcin (Chile) y los nuestros
en Lans. La pertenencia y la colaboracin en
esta Red ha sido un aporte crucial para el desarrollo de los proyectos que implementamos. El
Profesor Francisco Torres Gonzlez, catedrtico de la Universidad de Granada y presidente
actual de la Red que ha escrito parte de la Editorial en nombre de la Red, ha sido no solo el
iniciador sino tambin un conductor incansable de todos sus proyectos. l mismo, junto a
todos los que representan a sus universidades
ante la Red Maristn, forman parte del Comit Cientfico de esta revista y sern los encargados, junto a los dems miembros del Comit, de
evaluar los trabajos que lleguen para su publicacin en la misma.
Adems de la informacin que leern en la
Editorial de Francisco Torres Gonzlez, vale sealar el sentido que desde su fundacin nos llev a integrarnos a este proyecto. Casi todos los

los mismos y su forma de tratarlos. Una excepcin importante de sealar es la del Anuario de
Investigaciones que publica la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, que
da muestras de un semillero importante de investigaciones, en parte de investigadores en formacin, que abren un sendero interesante y esperanzador para el futuro de la investigacin en
Salud Mental en nuestro pas. Los objetivos que
nos proponemos con esta nueva revista responden al inters de lograr un espacio de publicaciones que no excluya a ninguna de las dos orientaciones mencionadas, esto es de reflejar a travs
de lo publicado aquellas investigaciones rigurosas, independientemente de si para sus objetivos y metodologas utilicen criterios cuantitativos, cualitativos, o combinen ambos, que ser
sin duda lo ms frecuente. Asimismo contaremos con una seccin de Debates, en la que se podrn publicar ensayos, entrevistas con referentes de nuestro campo, y de algn modo tambin
opiniones fundadas o propuestas de encuentros
o actividades dentro de los ejes propuestos. Se
trata de ampliar el campo y expresar en su publicacin los estudios sobre salud mental que
realmente se hacen, especialmente en Argentina y los pases de Amrica Latina.
Fijar esta lnea de publicacin es concordante
con el trabajo de nuestro grupo de Salud Mental
y Salud Colectiva desde hace varios aos, cual es
el de desarrollar en los estudios universitarios,
especialmente de posgrado, la enseanza y la
investigacin desde la perspectiva comunitaria
de los cuidados de salud mental. Desde hace 17
aos lo hacemos a travs de los posgrados y no
perdemos la expectativa de impactar tambin
en la enseanza de grado en aquellas disciplinas involucradas en la atencin de salud mental (medicina, psicologa, enfermera, trabajo
social) y en el dilogo imprescindible con reas
del conocimiento como la antropologa, la filosofa, el psicoanlisis, donde cada una desde su
perspectiva disciplinaria indagan acerca del espritu humano y sus avatares. Desde 1997 desarrollamos en la Universidad Nacional de Lans
una Maestra en Salud Mental Comunitaria, la
cual han cursado ms de doscientos alumnos

EDITORIAL

tigacin. El desafo que asumieron las universidades de la Red, con apoyo y colaboracin de la
OMS y del Programa de Salud Mental de OPS, es
justamente el de llevar a las universidades esta
nueva perspectiva, para la formacin, en principio de posgrado pero con el anhelo de alcanzar tambin una reformulacin de la enseanza
de grado, como tambin ampliar la investigacin desde este nuevo contexto de la atencin.
La Red ha sido as un encuentro fructfero entre
psiquiatras con una perspectiva progresista en
este campo de la Salud Mental y profesionales
de otras disciplinas integrados al mismo.
En qu consiste esta nueva perspectiva en
Salud Mental que denominamos comunitaria?
De qu manera se expresa en Argentina? Para
responder a esto hagamos un pequeo repaso
histrico.
Hasta los aos sesenta del siglo pasado, Argentina tena un modelo de atencin psiquitrico basado en una red de once Colonias, llamadas inadecuadamente de rehabilitacin,
esparcidas en diversas provincias, en general en
reas rurales y con similar diseo arquitectnico. Las primeras de ellas fueron diseadas por
Domingo Cabred, quien conoca el movimiento
de Open Door, vigente a comienzos del siglo pasado en EE.UU. Adems un conjunto de Hospitales Psiquitricos en varias de las capitales de
provincia y en la Capital Federal. La hegemona
de la psiquiatra clsica era total en estos servicios y la cronificacin habitual de los pacientes
era asumida como propia del carcter de la enfermedad mental. En 1957 llegan al pas las noticias de la profunda crtica al sistema de la psiquiatra asilar y la denuncia de las condiciones
de los hospitales psiquitricos, que haba surgido en la Europa de posguerra. El gobierno militar de entonces crea por Decreto Ley el Instituto
Nacional de Salud Mental (en 1953 la Asamblea
de la OMS haba recogido estas denuncias y dictado una recomendacin de avanzar hacia crite-

que representan a sus universidades en la Red

han tenido participacin y liderazgo en la reforma de la atencin en salud mental en sus pases,
desde el modelo de la psiquiatra asilar hacia el
desarrollo de servicios comunitarios y de cuidados, esto es de prcticas, desde una perspectiva
comunitaria. En los pases de Europa esta propuesta de reforma, apoyada fuertemente por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), lleva ya cerca de treinta aos de experiencia exitosa, al igual que reformas parciales que en la
misma direccin se estn implementando en algunos pases de Amrica Latina. Sin embargo,
toda esta nueva experiencia, que est construyendo un nuevo paradigma terico y prctico
sobre los criterios de comprensin de los trastornos mentales y de su tratamiento, que implican a la vez nuevos criterios para la organizacin de los servicios y diversos dispositivos de
atencin y rehabilitacin, no se acompa desde las universidades con un cambio en la formacin de grado de los profesionales implicados
en este campo. Tanto la formacin como las diversas investigaciones siguieron orientadas por
el marco de las disciplinas que podemos llamar
tradicionales: psiquiatra y medicina. El nuevo
enfoque interdisciplinario, que da lugar a nuevas prcticas de cuidados en salud mental, la necesidad de servicios integrados al primer nivel
de los cuidados de salud, la problemtica de la
rehabilitacin, tanto la temprana en la primer
crisis como especialmente la de aquellos pacientes que han permanecido por largos aos institucionalizados en hospitales psiquitricos, el diseo y la gestin de estrategias de atencin con
participacin de los usuarios, sus familias y la
comunidad, se han desarrollado tendiendo a su
organizacin e integracin de diversas disciplinas, se ha ido acumulando una serie de experiencias, tanto de gestin de los servicios como
de las prcticas, que no se han reflejado cabalmente en la formacin acadmica y en la inves-

tintos sectores concurren a grandes debates en

rios ms amplios de salud mental, proponienlos Congresos, desarrollan una crtica profundo el modelo de Comunidades Teraputicas, en
da del sistema asilar en el pas y forman orgadesarrollo en ese tiempo en Inglaterra). Al poco
nizaciones interdisciplinarias, como la Coorditiempo, por iniciativa de este Instituto, se crea
nadora de Trabajadores de Salud Mental en el
la Comisin Nacional Asesora en Salud Mental,
ao 1972. Los aos setenta del siglo pasado fueque integran los once directores de dichas Coron sin duda los comienzos de una reforma de
lonias de alienados. Adems de asesorar al Dila atencin en Salud Mental en el pas, apoyarector del Instituto, esta Comisin organiza las
do en un gran movimiento de profesionales que
primeras Jornadas Nacionales de Salud Mental,
reciban el respaldo de algunas organizaciones
que reiter anualmente en distintos puntos del
sindicales, grupos poltipas y que convocara en
cos y amplios sectores de
los primeros aos a los
la cultura.
psiquiatras que se desLa dictadura de los
empeaban en los psiasta
los
aos
sesenta
aos setenta y seis logr
quitricos, pero luego,
del
siglo
pasado,
Argentina
desmantelar estas inicon la graduacin de los
ciativas y su objetivo de
primeros psiclogos (ao
tena un modelo de atencin
mantener el orden y
1963) stos se agregan a
psiquitrico basado en
la hegemona de los psilos participantes de estas
una red de once Colonias,
quiatras asilares en los
Jornadas. En esos aos
llamadas inadecuadamente
servicios de Hospitales
un sector de psiquiatras,
de
rehabilitacin,
esparcidas
Psiquitricos y Colonias.
mayoritario pero ya no
en
diversas
provincias,
en
Con el retorno de la deintegrado en los hospitamocracia, con Mauricio
les psiquitricos, forma
general en reas rurales y con
Goldemberg una vez ms
la Federacin Argentina
similar diseo arquitectnico.
liderando una propuesde Psiquiatras y convoca
ta de cambio y esta vez
a un Primer Congreso Arcomo consultor de OPS/
gentino de Psiquiatra en
OMS en Argentina, se inicia un nuevo camino
la Ciudad de San Luis, al cual sucedieron luego
que en sus comienzos no integr la experienseis Congresos y numerosas Jornadas. Mauricio
cia de los aos setenta. El Instituto Nacional de
Goldemberg, que haba asumido la direccin del
Salud Mental haba desaparecido y el gobierno
Servicio de Psicopatologa del Hospital Araz
cre la Direccin Nacional de Salud Mental, que
Alfaro en Lans, es convocado a disear junto
se hace cargo de la propuesta diseada por Gola Abraam Sonis, el primer Programa de Salud
demberg. Esta nueva Direccin Nacional logr
Mental en la Ciudad de Buenos Aires, que crea
fundar en casi todas las provincias Direcciones
dos Centros de Salud Mental y varios Servicios
de Salud Mental provinciales y se implement
en Hospitales Generales. A su vez los psiclouna Residencia Interdisciplinaria en Salud Mengos, que se iban tambin incluyendo en muchos
tal (RISAM), en la cual se formaron muchos de
de los servicios de hospitales psiquitricos, forlos profesionales que retomaron la senda de la
man la Confederacin de Psiclogos de la Repprometida reforma de la atencin psiquitriblica Argentina (COPRA) y pasan a formar parte
ca en el pas. Es tambin en esta dcada que code los Congresos bianuales de la FAP. Estos dis-

EDITORIAL

asistencial y jurdica de los enfermos mentales

internados en hospitales psiquitricos, junto al
reclamo de reforma del sistema jurdico que regula la vida de estos pacientes, dan muestra cabal de la amplitud de este espritu de reforma
de la atencin en salud mental en nuestro pas.
Al mismo tiempo diferentes organismos internacionales han producido declaraciones (la de
Caracas centralmente), la Convencin sobre los
Derechos de Nios y Adolescentes, la ms reciente sobre Discapacidad, los Principios de Naciones Unidas de 1991, algunos fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin y de la Corte
Interamericana de Derechos Humanos, una poltica activa de OPS/OMS guiada por esta nueva
legislacin de derechos y propuestas de nuevos
servicios, se acompa desde las universidades
con distintos programas de formacin de posgrado y algunas reformas en los planes de estudio
en Medicina y Psicologa. La Maestra en Salud
Mental que implementa la Universidad Nacional de Entre Ros con un programa afn a estos
principios, la desarrollada por la Universidad
Nacional de Tucumn, la de la Universidad de
la Repblica en Uruguay, la que Paulo Amarante
dirige en la Universidad de Ro de Janeiro, por
nombrar solo algunos de estos posgrados, son
muestra de que la reforma est avanzando en el
sector profesional, con apoyo tambin de grupos intelectuales, de la cultura y especialmente de los movimientos de Derechos Humanos.
As llegamos a la reciente decisin del gobierno de crear la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones, rgano jerarquizado del Ministerio de Salud de la Nacin, y a la sancin de la
Ley 26.657 que reordena de manera profunda la
relacin represiva y discriminatoria del enfermo
mental con el sistema judicial del Estado. Esta
Ley, bajo una perspectiva de derechos humanos
y de ciudadana, y que impone la obligacin del
Estado de atender con proteccin de derechos a
quienes padecen de trastorno mental, inaugura

menz el programa de Salud Mental en la Provincia de Ro Negro, una experiencia que en el

caso de Argentina mostr un camino de transformacin que se ha consolidado en el tiempo y
ha servido de ejemplo a otras iniciativas. Estos
intentos, luego de la sufrida dictadura, permitieron algunos avances, sembraron nuevos compromisos de profesionales con la reforma y en
varios de los hospitales psiquitricos y Colonias
se implementaron exitosos programas de externacin de pacientes. En el campo intelectual los
criterios interdisciplinarios se implantaron con
fuerte aceptacin y la consigna de integrar a la
comunidad como perspectiva para la atencin
se difundi fuertemente en todo el pas. Recordemos que fue a comienzos de los aos noventa que se concreta la Declaracin de Caracas, un
ao antes de la decisin de la Asamblea de Naciones Unidas de acordar entre 180 pases los
Principios para la atencin de la salud mental.
Los ltimos veinte aos en Argentina, y en
parte de los pases de Amrica Latina, se caracterizaron por un notable desarrollo entre los
profesionales de la salud mental de los principios de salud mental y de las estrategias de participacin de la comunidad, junto a una crtica
profunda del sistema asilar, basado en la internacin en hospitales monovalentes, aun dominante en el pas que sigue contando con 42
hospitales psiquitricos, con caractersticas diferentes, no todos de perfil asilar tradicional,
y, con diferentes nombres ahora, y an estn
las once Colonias de alienados con su tradicional poblacin de crnicos. Los Congresos de Salud Mental y Derechos Humanos que organizan anualmente la Universidad de las Madres
de Plaza de Mayo, al que asisten entre cuatro y
cinco mil profesionales y estudiantes de diferentes disciplinas vinculadas con la salud mental,
numerosas Jornadas dedicadas al tema, entre
ellas varias organizadas por instituciones o grupos del sistema judicial, abordando la situacin

10

Educacin) que son partcipes necesarios para el

una nueva poca en el modo de comprensin del
xito de estos programas. En segundo lugar se
Estado sobre la persona con trastorno mental y
trata de avanzar y consolidar un sistema altergenera un nuevo marco normativo para su tranativo de atencin que reemplace las funciones
tamiento. Una nueva poltica, centrada en el rede los hospitales psiquitricos, ya en desarrollo
conocimiento de derechos, una racionalidad en
en varias provincias del pas, siguiendo las prolos tratamientos, un cuidado por la dignidad de
puestas que se han formulado desde la OMS/
las personas bajo tratamiento, se est abriendo
OPS que condensan las experiencias ya consupaso en Argentina y nos lleva a integrarnos enmadas en otros pases. El desarrollo de cuidatre los pases que ya han asumido estos critedos de salud mental en los servicios de atencin
rios. Esta Revista de Salud Mental y Comunidad
primaria de la salud, o la
est en sintona con esta
ampliacin de los ya exisnueva poltica y se propotentes, el respaldo de serne generar suministros
vicios en hospitales gede investigacin, opinin
sta Revista de Salud
nerales con camas para
y debate sobre los probleMental
y
Comunidad
se
internaciones breves de
mas prevalentes a fin de
propone generar suministros
pacientes en crisis, la imsumar voluntades entre
plementacin de la nueva
profesionales y sectores
de investigacin, opinin y
relacin jurdica que essociales y culturales imdebate sobre los problemas
tablece la Ley 26.657 de
plicados en la problemprevalentes a fin de sumar
Salud Mental entre el Estica de la salud mental y
voluntades entre profesionales
tado y las personas con
los derechos humanos.
y
sectores
sociales
y
culturales
trastorno mental, la plaEsta nueva poltica enimplicados
en
la
problemtica
nificacin de las poltifrenta varios desafos,
cas especficas de proentre ellos dos que son
de la salud mental y los
teccin de derechos y
centrales. Por una parte
derechos humanos.
apoyo social de los pase hace necesario supecientes bajo tratamiento,
rar en Argentina el sisteobliga a una reformulama asilar que an persiscin de las prcticas de los profesionales. El xite, a pesar de los cuestionamientos planteados.
to de esta poltica en salud mental depende en
Superar esta situacin requiere generar recurgran parte de que logremos profesionales comsos de nuevo tipo, apoyados en la comunidad,
penetrados con los principios de la atencin copara rehabilitar, integrar a la sociedad y sostemunitaria y la gestin con participacin de los
ner en la comunidad a quienes han permaneciusuarios, las familias y organizaciones de la codo por largos periodos internados en hospitamunidad en los procesos de atencin. De nada
les psiquitricos o Colonias. Esto requiere de un
servira contar con nuevos servicios comunitaprograma especfico de desinstitucionalizacin,
rios si no logrramos modificar las prcticas de
que se alimente de las experiencias ya realizadas
atencin, ya que el objetivo ltimo de la reforen otros pases, que forme con rigor a profesioma de la atencin es construir una nueva relanales para la gestin de estos programas y que
cin entre pacientes y profesionales, alejada de
logre los acuerdos con otros sectores del Estado
los valores y del ejercicio del poder del mdi(Desarrollo Social, Vivienda, Trabajo, Justicia,

11

agota en la formacin de los equipos de atencin y sus prcticas, la apertura a la complejidad de lo humano implicado en el trastorno
mental requiere de un enfoque amplio de todas
aquellas disciplinas implicadas en la comprensin del espritu humano y la vida en comn, el
debate y la crtica son esenciales en este proceso que entendemos como de transicin. Superar el modelo asilar, con todas sus implicancias
prcticas en la vida de las personas que han pasado y pasan por sus tratamientos, consiste en
recuperar la dimensin de lo humano, es decir, no solo intentar comprender la mente sino
a la vez el misterio de la vida en comn. Lo que
he tratado de resear constituye solo un camino que se est abriendo, con seales ms claras
que nos indican por donde debemos avanzar,
marcarse objetivos permiten que avancemos y
nos exigen rigor y amplitud intelectual, pero
tambin comprensin de que el camino que
transitamos para comprender y actuar en salud mental no tiene una estacin de llegada en
la cual descansar, como en todo intento de hacer inteligible lo humano, la sociedad y la cultura, lo posible es poder fundamentar la racionalidad del camino que seguimos y, sin duda,
marchar, seguir andando.

co especialista. Las nuevas prcticas deben estar basadas en la participacin, la preservacin

de los derechos humanos y el respeto de la dignidad de las personas bajo tratamiento. La reforma jurdica que sanciona la Ley 26.657 y el
nuevo marco normativo para la atencin, solo
puede hacerse efectiva a travs de la relacin especfica entre quienes sufren de trastorno mental y quienes asumimos su atencin y nos brindamos a su cuidado.
Esta Revista, que hoy sale a la luz pblica,
pretende reflejar a la vez que avanzar en un
mbito cientfico, de investigacin, formacin
acadmica y de gestin, estas nuevas maneras de comprender los trastornos mentales y
su enfoque teraputico. A la vez que promover
nuevas investigaciones se hace necesario mantener un debate abierto y amplio sobre esta
perspectiva comunitaria de salud mental, donde se impliquen no solo los profesionales dedicados a la atencin y la gestin sino tambin
aquellos intelectuales y personas de la cultura que desde el campo social y la cultura pueden aportar a una nueva comprensin de los
trastornos mentales y la forma tica de tratarlos. El principio de una comprensin interdisciplinaria de la problemtica de lo mental no se

12

Editorial

Prof. Francisco Torres Gonzlez,

Licenciado en Medicina y Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad de Granada
Doctor de la Universidad de Granada. Especialista en Psiquiatra
Especialista en Medicina Legal. Presidente de la Red MARISTN Universidad de Granada, Espaa

La Red MARISTN es un espacio acadmico de cooperacin entre universidades de Amrica Latina y Europa. Fue constituida en 1997
gracias a una beca del Programa Amrica Latina
Formacin Acadmica (ALFA) de la Unin Europea que permiti tener los plenarios constitutivos en Buenos Aires en abril y en Granada en
noviembre de aquel ao.
Inicialmente, la Universidad de Granada asumi la coordinacin de la Red, residiendo en la
actualidad la Secretara Ejecutiva en la Universidad de Concepcin

Dada la extensin y complejidad de los temas

que abarcan la salud mental y el conjunto de la
morbilidad psiquitrica, la Red inicialmente acot su campo de inters preferente, optando por
desarrollar sus objetivos en aquellas reas que se
ocupan de las personas con trastornos mentales
que de forma ms prolongada precisan cuidados
en la comunidad, bien sea por la gravedad de sus
sntomas o por la importancia de sus discapacidades. No obstante, a lo largo de su proceso de
desarrollo, la Red ha ido ampliando este espectro de temas, buscando adecuarse a los intereses
y necesidades de sus miembros, sin perder el foco
en la salud mental y los cuidados comunitarios.

Miembros que forman la Red:

Universidad de Granada, Espaa

Universidad de Concepcin, Chile
Universidad Nacional de Lans, Argentina
Universidade Federal de Cincias da Sade de
Porto Alegre, Brasil
University College London Medical School, U.K.
Universidade Nova de Lisboa, Portugal
Universidade Estadual de Londrina, Brasil
Universidad Mayor de San Simn, Bolivia

Los objetivos constituyentes

de la Red MARISTN fueron y son:
Fomentar la cooperacin, contribuyendo a eliminar deficiencias y desigualdades entre pases.
Desarrollar investigacin que permita la
transferencia e instalacin de nuevas tecnologas, incluyendo nuevos mtodos e instrumentos de evaluacin.

13

EDITORIAL

Programa ALFA de la UE. Con la cooperacin

de docentes de las otras universidades de la Red
desarroll un Programa bajo el ttulo: Doctorado Internacional en Salud Mental Comunitaria. Tuvo alumnos becados por ALFA de Bolivia, Brasil, Espaa y Chile.
El Programa de Estudios de Posgrado en SaEsta Universidad argentina ha mantenido su
lud Mental est cumpliendo el primer y el terPrograma de Doctorado, oferta acadmica que
cer objetivos. Comenz la Universidad de Grasigue siendo escasa en Amrica Latina, y en
nada (1999-2001) con dos programas docentes
2011 ha comenzado su cuarta cohorte. De estos
paralelos e intercomunicados: una Maestra Incuatro programas, dos
ternacional en Cuidados
han sido subsidiados por
Comunitarios al EnferALFA. Tanto que en una
mo Mental de Larga Evotodava reciente reunin
lucin y un Programa de
a Red ha procurado estar
convocada por ALFA en
Doctorado Internacional
presente
diseminando
su
Mxico la actividad de
con el ttulo de Investiopinin y su experiencia
Lans fue sealada como
gacin Sobre Cuidados
modelo a seguir.
Comunitarios a Personas
en nmeros congresos
Tambin la Universicon Trastornos Psicticientficos de Europa y
dad de Concepcin inici
cos. Entre los alumnos
Amrica Latina. Siempre
su Programa de Doctoralatinoamericanos, seis
busc el consenso sobre los
do en 2009 con sus profueron becados por el
valores
ticos
que
deben
pios recursos y el apoyo de
Programa ALFA y proceinspirar
la
prctica
clnica,
la
los docentes del resto de
dan de Argentina, Brasil
universidades de la Red.
y Chile; un sptimo alumenseanza y la investigacin
En 2011 tiene en desarrono disfrut de una beca
de todo aquello que sobre la
llo su segunda edicin.
del Gobierno de VenezueSalud Mental se trate.
Adems de estos docla. Todos cursaron amtorados
estructurados
bos programas docentes.
sobre el apoyo colaboEn aquellos aos de
rativo de toda la Red, otras iniciativas surgiecambio de milenio, las enseanzas de posgrado
ron de entre sus instituciones miembros manen Latinoamrica carecan en general de oferteniendo el espritu de la Red, pero buscando
tas docentes que permitieran alcanzar el Gratambin apoyos externos a la misma. As surdo de Doctor. Mientras tanto las demandas cregi la Maestra en Salud Mental de la Univercan entre los licenciados y las universidades
sidad de Lans que va ya por su cohorte nmecada vez valoraban ms la posesin del ttulo de
ro 9, en paralelo con el Programa de Doctorado
doctor al reclutar sus profesores. Los poseedoya mencionado. Y tambin el Mster Internares del preciado ttulo lo haban obtenido en el
cional en Polticas de Salud Mental y Servicios
extranjero. La Red se plante, coherente con su
que imparte en ingls la Universidad Nova de
primer objetivo, comenzar a cubrir ese vaco.
Lisboa comenz su andadura en 2009-2010 y se
La Universidad Nacional de Lans tom la
ha consolidado en el bienio 2010-2011 que se
iniciativa y obtuvo en 2002 otro subsidio del

Contribuir a la formacin de profesionales en

el marco de los principios bsicos actuales de
modelos comunitarios de atencin a la salud
mental.

14

cursa en la actualidad, estando previsto el tercer

curso en 2012-2013.
El Estudio Multicntrico MARISTAN da satisfaccin al segundo objetivo, pero tambin al
primero y al tercero, porque todo estudio realizado a travs del un consorcio amplio y multicultural como el que supone la Red, es una inigualable
oportunidad para la transferencia tecnolgica y
la capacitacin de jvenes investigadores.
El Estudio se titula: Estigma, Necesidades y
Cuidados Informales en personas que padecen
esquizofrenia de larga evolucin y que viven en
la Comunidad
Esta decisin fue solo posible porque los
alumnos becados por ALFA en el doctorado de
Granada ya referido, tuvieron la iniciativa de
hacer sus tesis doctorales de manera mancomunada, compartiendo diseo y bases de datos.
Con enorme generosidad y esfuerzo realizaron
lo que se haban comprometido. Como procedan de diversas universidades cada uno hara el
trabajo de campo en su lugar de origen y as surgi el estudio multicntrico.
Los datos iniciales fueron obtenidos (20012003) en una extensa investigacin multinacional de tipo cualitativo usando el mtodo de los
Grupos Focales. En ellos volcaron sus puntos de
vista los usuarios de servicios psiquitricos y los
cuidadores formales e informales. Todos aportaron sus experiencias sobre las necesidades que
tenan, los cuidados que reciban y el estigma que
les afectaba. Cerca de medio centenar de Grupos Focales se hicieron en Argentina, Brasil, Chile, Espaa, Reino Unido y Venezuela, en los que
intervinieron ms de trescientos participantes.
En una segunda etapa del estudio (20042005) se hicieron los anlisis e interpretaciones pertinentes y como resultado se produjeron varios informes especficos y material para
las tesis doctorales de los doctores Ariadne Runte Geidel, Luciane Carniel Wagner y Claudio A.
Antonioli, las cuales fueron ya ledas en la Uni-

versidad de Granada. Tambin surgieron algunas publicaciones y numerosas presentaciones

en congresos.
En una fase posterior (2006-2011), los materiales aportados por el mtodo cualitativo han
servido para construir de abajo a arriba desde
lo que sienten y piensan los usuarios y sus cuidadores y no mediante el puro consenso entre
quienes no han sufrido el azote de la enfermedad, se han construido tres entrevistas estructuradas simultneamente en las tres lenguas del
estudio (espaol, ingls y portugus). Cubren
las dimensiones Estigma, Necesidades y Cuidados Informales. Las entrevistas se han testado
estadsticamente y se han sometido a un ensayo piloto; por lo que cuatro artculos con las escalas validadas estn pendientes de publicacin
en un futuro inmediato.
En una fase final, a partir de 2012, se prev
desarrollar un estudio comparativo entre los
pases miembros de la Red, en los que se utilizarn las entrevistas antedichas para ver las diferencias que puedan existir en espacios culturales y de desarrollo tan diferentes y de qu forma
la evolucin de las personas que sufren de esquizofrenia puede estar asociada a las dimensiones
objeto de estudio.

Bsqueda del consenso

Como se ha dicho, la Red ha procurado estar
presente diseminando su opinin y su experiencia en numerosos congresos cientficos de Europa y Amrica Latina. Siempre busc el consenso sobre los valores ticos que deben inspirar
la prctica clnica, la enseanza y la investigacin de todo aquello que sobre la Salud Mental
se trate y en especial en lo que concierne al ncleo duro de nuestra prctica: el enfermo mental grave de larga evolucin.
Tambin la Red se ha implicado en esta vertiente en la organizacin de dos encuentros in-

15

ternacionales de la Asociacin Mundial de Psiquiatra en la ciudad de Granada y de nuevo est

colaborando en un tercero a celebrar en febrero
de 2012.
En octubre de 1998 varios miembros de la
Red estuvieron presentes en el Simposio Regional de las Amricas celebrado en Guadalajara, Mxico. All la Red someti a debate un
borrador de documento de consenso sobre los
cuidados que precisan las personas que sufren
esquizofrenia cuando viven en la Comunidad.
El documento presentado fue sustancialmente
mejorado tras el debate en la capital de Jalisco.
Un ao despus, en marzo de 1999, se celebr en Granada la primera de la Conferencias de
la Asociacin Mundial de Psiquiatra ms arriba
referidas. Su tema general fue el Tratamiento
Integral en la Comunidad de Personas con Enfermedad Psictica. La Red MARISTAN present a debate y aprobacin el Documento para el
Consenso Internacional: Cuidados y Necesidades de las Personas Afectadas por Trastornos Esquizofrnicos que Viven en la Comunidad. El documento fue ampliamente debatido,
recibi numerosas enmiendas que lo enriquecieron y finalmente fue aprobado por unanimidad por el pleno de la Conferencia.
La finalidad del documento era que fuese til
para orientar las recomendaciones de polticas pblicas que oportunamente se propusiesen a los poderes pblicos, as como que sirva
de marco referencial en los estudios que puedan abordarse sobre los resultados y la calidad
de vida, relacionados con personas con trastorno esquizofrnico. El documento completo
puede verse como anexo a esta editorial. Posteriormente, ese mismo ao fue ratificado en el
Congreso Mundial de Psiquiatra celebrado en
Hamburgo.
La institucionalizacin. An nacida en
1997, la Red ha venido funcionando sin formalizar sus relaciones interinstitucionales hasta
recientemente. La generacin de docentes que
dieron lugar al nacimiento de la Red envejeca y
se hacan precisas dos cosas: una cierta consolidacin institucional del consorcio y el fomento
del relevo generacional para asegurar el futuro.

En abril de este ao de 2011 se estamp la ltima firma de un Convenio para la Cooperacin

Interinstitucional de las Universidades Miembros. Ha sido suscrito por las Rectoras de las
distintas universidades y en las tres lenguas de
la Red: espaol, ingls y portugus.
En este momento la Red est atravesada por
el inexorable paso del tiempo, va perdiendo por
jubilacin a algunos de sus padres fundadores,
pero nueva savia est entrando para garantizar
el futuro de la Red.

Por qu la Red es necesaria?

Hay muchas redes y consorcios y todas ocupan su hueco. La Red MARISTAN siempre se ha
identificado por el enfoque tico de los problemas que se dirimen cuando se diagnostica una
enfermedad mental, cuando se decide donde se
la trata y con qu hacerlo. En esa vertiente quiere seguir estando presente.
Dilucidar los problemas que la atencin a
la Salud Mental conlleva, cuando se pretende
afrontar desde y en la Comunidad exige una
coherencia entre principios y prcticas que
no siempre es fcil mantener sin una slida
base tica. Y a esa base quiere seguir aportando la Red
Cuando se denuncia el incremento de personas con enfermedad mental que estn en prisiones, hay que preguntarse qu se est haciendo mal en los Servicios Comunitarios de Salud
Mental para que esas personas terminen encarceladas. Negarse a reflexionar sobre esto y limitarse a pedir la apertura de ms camas psiquitricas, es renunciar a la mejora de dichos
servicios y retomar los viejos criterios de la internacin asilar como solucin. La tica obliga a
los profesionales y a los responsables de los servicios de Salud Mental a preguntarse cada da
dnde estn los fracasos y por qu.
Es por ello que la Red MARISTAN siempre se
ha posicionado contra los movimientos regresivos que aoran la panacea de la institucin manicomial como respuesta a todos los problemas.
Posicionarse es una obligacin tica. Y ah seguirn las nuevas generaciones de la Red.

16

Documento para el Consenso Internacional propuesto por la Red Maristn

Cuidados y necesidades de las personas

afectadas por trastornos esquizofrnicos
que viven en la comunidad

Coordinador Prof. F. Torres Gonzlez. Julio de 1999

La Red MARISTN, constituida por los Departamentos de Psiquiatra y Salud Mental de

las Universidades de Concepcin (Chile), Nacional de Lans (Argentina), Granada y Sevilla
(Espaa), Nova de Lisboa (Portugal), y de las escuelas de medicina Royal Free and University College (Reino Unido) y la Fundaao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (Brasil),
vivamente preocupada por un creciente problema de salud pblica, cual es atender las necesidades de la persona con trastorno esquizofrnico que vive habitualmente en la comunidad
y prestarle los cuidados adecuados, PROPONE
a la comunidad internacional cientfica, profesional, de usuarios y de allegados la adopcin por consenso de un conjunto de principios
y consideraciones que se detallan en el presente
documento, con la FINALIDAD de que orienten
las recomendaciones de polticas pblicas que

oportunamente se propusiesen a los poderes

pblicos, as como que sirva de marco referencial en los estudios que puedan abordarse sobre
los resultados y la calidad de vida, relacionados
con personas con trastorno esquizofrnico.

Prembulo
Los estudios de seguimiento de personas
con trastorno esquizofrnico en la comunidad
muestran que su evolucin depende de manera
directa tanto de los cuidados psiquitricos de su
enfermedad, como de la atencin de otras necesidades derivadas de su situacin familiar, social y comunitaria.
Entre las mltiples opciones que cabran para
estructurar un documento de consenso sobre el
tema propuesto, se ha escogido una que permita
describir aquellas modalidades de cuidado que

17

DOCUMENTO

Frente a esta situacin no cabe la pasividad.

debieran poder prestarse en la comunidad a perAl contrario, es necesario acordar por consensonas con trastornos mentales.
so los esfuerzos que toda sociedad debera hacer
Ahora bien, los cuidados han de estar en relaencaminados a satisfacer las necesidades relacin con las necesidades que padecen dichas percionadas con las discapacidades de aquellos ciusonas, por lo que el documento debe contemplar
dadanos que sufren de un trastorno psictico.
tambin el consenso sobre cules son las neceAunque este documento refleja mejor las perssidades que con mayor frecuencia aquejan a las
pectivas de sociedades ms industrializadas, popersonas con trastornos esquizofrnicos que redra tambin ser til para otras naciones cuyas
siden de forma habitual en la comunidad. Ambos
diferencias son mucho ms econmicas que cultrminos necesidades y modalidades de cuidaturales, y a quienes podo y los conceptos subdra servir como gua para
yacentes estn inspirados
sus futuros desarrollos de
en la literatura cientfica.
sus sistemas de salud y de
Conviene
sealar
lgunas modalidades de
servicios sociales.
que las necesidades que
cuidado requieren para su
Al mismo tiempo, el
aqu se contemplan son,
administracin de espacios
documento debera toconstitutivas de dereestructurales de una cierta
mar nota positiva de culchos reconocidos interturas con tradiciones de
nacionalmente de forespecificidad, y no basta
vieja raigambre y con dima explcita o implcita,
con su mera incorporacin
ferentes estructuras fay no meros atributos baa programas psicosociales
miliares, que pueden
sados en las aportaciones
aplicables en cualquier lugar.
ofrecer formas alternatide la psiquiatra social;
vas de cuidados en la copor lo tanto, la recupemunidad para aquellos
racin de la capacidad
que padecen de trastornos psicticos.
de ejercer esos derechos de ciudadana, consLas ms de las veces, la contribucin de la fatituye uno de los puntos esenciales para evimilia y de la red social prxima resulta decisitar la estigmatizacin de estas personas y ateva para el buen cuidado de los que sufren. Por
nuar el riesgo de exclusin socio-comunitaria.
ello este documento trata de alcanzar el consenEl goce real de estos derechos por parte de toso entre cuidadores y familiares.
dos los ciudadanos vara de sociedad en socieEl documento, aunque contempla aspectos
dad, dependiendo, entre otros factores, del nivel
ajenos al enfoque clnico-psiquitrico ms tradide desarrollo y de las normas culturales. En alcional, no pretende, sin embargo, incluir todos
gunas sociedades, por lo tanto, la necesidad exlos aspectos posibles de la vida. Se ha limitado a
presada por una persona discapacitada y la posiseleccionar aquellos elementos que deberan ser
bilidad de que la necesidad obtenga satisfaccin,
el foco de atencin de los servicios psiquitricos
depender ms del contexto cultural y econmicomunitarios, tanto sanitarios como sociales.
co que de la discapacidad misma. Sin embargo, en
Algunas modalidades de cuidado requieren
la mayora de las sociedades, la discapacidad es
para su administracin de espacios estructuraun factor que reduce las posibilidades de ejercer
les de una cierta especificidad, y no basta con
ciertos derechos que son ms fciles de ser alcansu mera incorporacin a programas psicosociazados por otros miembros de la misma sociedad.

18

les aplicables en cualquier lugar. Es por ello que

el documento habr de referirse en ocasiones,
no solo a los cuidados, sino a las estructuras que
deben constituir una red integrada de dispositivos comunitarios, o de psiquiatra comunitaria, en los que se brinden dichos cuidados.
Para optimizar las intervenciones, deben adecuarse los recursos disponibles a la satisfaccin
de las necesidades de estas personas, incluso las
ms complejas, sabiendo que la carencia de unos
recursos mnimos incidir sin duda sobre el resultado y la evolucin de los tratamientos, y por
lo mismo en los criterios de cronicidad, amen de
en la calidad de vida del usuario y su familia.
Menos taxativo se ha de ser por fuerza respecto a la institucin que habra de proveer los cuidados, ya que cada Estado atribuir la responsabilidad de acuerdo con la organizacin de su
sistema de salud. No obstante, sea cual fuere, deber respetar el principio de ofrecer una ACCESIBILIDAD EQUITATIVA en cuanto a su distribucin territorial y en cuanto a la financiacin.
Siguiendo los criterios anteriormente expuestos, una red integrada para la prestacin de
cuidados comunitarios deber poder ofrecer los
siguientes:

tivos, que cuenten con distinto grado de supervisin, desde aquellos dotados con personal cuidador 24 horas por da, hasta hogares
compartidos y alojamientos individuales con
un grado mnimo de supervisin.
Los hogares pueden ser tambin lugares adecuados para la ejecucin de la parte del programa
psicosocial a que se refiere el apartado siguiente.

2. Educacin o re-educacin
de las capacidades bsicas,
interpersonales y sociales
Para que las personas afectadas de trastorno
esquizofrnico puedan vivir una plena integracin social es conditio sine qua non que gocen de
la suficiente autonoma y capacidad para afrontar por s mismos las actividades de la vida diaria relacionadas con las siguientes necesidades:
El cuidado e higiene personal
El cuidado diario del hogar: limpieza y otras
tareas domsticas
La alimentacin: compra de alimentos y preparacin de comidas
La administracin (uso) del dinero, la realizacin de compras y la gestin de asuntos de ndole personal (vg obligaciones fiscales)
Habilidades sociales y de relaciones interpersonales
1. El programa psicosocial deber contemplar
actividades de re-educacin y entrenamiento, en aquellas reas de discapacidad que dificulten o impidan el desempeo autnomo de
cualquiera de las actividades de la vida diaria
contemplada en los puntos precedentes.
2. Cuando, no obstante, la discapacidad persista e impida el desarrollo suficientemente autnomo de alguno de estos puntos, el programa
psicosocial deber hacerse cargo de la estrecha
supervisin e incluso de la ejecucin substitutiva de aquellas actividades de la vida diaria incompatibles con la discapacidad que el sujeto

Dispositivos, oportunidades y cuidados

1. Alojamiento
El alojamiento es una necesidad bsica del ser
humano.
1. Con frecuencia, ste es uno de los motivos
principales de preocupacin para las personas afectadas de trastorno esquizofrnico.
Cuando ellas prefieran vivir con sus familias,
debera podrseles prestar toda la ayuda y el
apoyo necesarios para que puedan hacerlo.
2. Para cuando ello no sea posible, el programa psicosocial de una red de psiquiatra comunitaria deber incluir una oferta variada
y flexible de hogares alternativos o sustitu-

19

DOCUMENTO

presente, sin menoscabo de los intereses legtimos de la persona a la que se presta cuidado,
entre ellos la de recuperar su plena autonoma.

de una pensin econmica o ayuda social, que

pueda suspenderla temporalmente mientras
percibe un salario, y recuperarla automtica
e inmediatamente, si deja de recibirlo, ya sea
por una reactivacin de su proceso psicopatolgico, o por la simple prdida del empleo.

3. Ocupacin, promocin
de empleo y ayudas sociales
El ser humano necesita tener seguridad econmica.
1. Por ello, se har lo posible para que la persona
afectada de esquizofrenia mantenga su situacin laboral y su capacidad econmica, para
lo cual el programa de una red de psiquiatra
comunitaria deber ofrecer una combinacin
flexible de:
centros de recuperacin o adquisicin de habilidades bsicas comunes a cualquier actividad laboral
iniciativas de capacitacin para destrezas especficas
oportunidades de empleo protegido y libre
centros ocupacionales con productividad no
competitiva, pero en los que se produzcan
bienes valorables por el mercado o susceptibles de ser vendidos, y en los que los usuarios
productores obtengan una retribucin proporcional a su trabajo, subvencionada si fuese necesario
2. Si no fructifican los esfuerzos por conseguir
un trabajo remunerado, base deseada de la
autonoma econmica, la persona tiene derecho a percibir una ayuda social. Tal derecho debe ser efectivo en igualdad de condiciones con otras personas afectadas por otros
tipos de discapacidades fsicas o psquicas, de
acuerdo con la normativa propia de cada pas.
3. Complementariamente, y para que las justas
y necesarias ayudas sociales no jueguen en algunos casos un papel desincentivador, las administraciones pblicas debern iniciar modificaciones legislativas que permitan a la
persona con discapacidad que est en posesin

4. Ocio, tiempo libre

Las personas necesitan de la integracin social, y para ello precisan disponer de una accesibilidad real al disfrute de las oportunidades que
ofrecen las actividades de ocio, o de uso placentero del tiempo libre. A tal fin:
1. La red de psiquiatra comunitaria deber
tambin incluir programas psicosociales encaminados a mantener y facilitar el acceso a
las mencionadas oportunidades.
2. Para cuando ello no sea suficiente, se contarn con clubes sociales especficos o espacios
similares. Estos espacios deben ser entendidos como mbitos de socializacin e inclusin
programada en actividades culturales (talleres de pintura, teatro, cermica, etc.) y deportivas (torneos, destrezas, etc.) en los que el
tiempo se estructure de la manera ms prxima posible a la vida social de las dems personas, procurando su adecuacin en el tejido
social con otras formas naturales de asociacionismo, de manera que no se reproduzcan
talleres protegidos segregadores.

5. Movilidad y comunicaciones
Las personas necesitan tener asegurada la
disponibilidad de uso de los medios de transporte y comunicacin. No es posible la vida en
la comunidad si se carece de los medios a que se
refiere este apartado. Por ello:
1. Para hacer posible la integracin social de las
personas afectadas es imprescindible asegurar el acceso a todos los medios de transpor-

20

te y comunicacin, incluyendo los necesarios

para el contacto con los distintos elementos o
unidades de la red de psiquiatra comunitaria
y psicosocial.
2. Si a pesar de lo anterior no se consigue el conocimiento o la capacidad para el empleo de
dichos medios, el programa psicosocial deber ocuparse de subvenir esta necesidad de forma prioritaria con los recursos a su alcance.

2. En algunos casos, si estas intervenciones no

fuesen suficientes, ser necesario complementarlas con intervenciones especficas. Se puede proporcionar ayuda psicoteraputica para
recuperar las habilidades sociales perdidas o
para adquirir otras nuevas que puedan conducir al restablecimiento de los lazos sociales
destruidos por la enfermedad esquizofrnica.

8. Intervenciones teraputicas
6. Formacin laboral y profesional

Los problemas clnicos de las personas afectadas de trastornos esquizofrnicos necesitan de

diversas intervenciones teraputicas.
1. Los servicios comunitarios proveern de:
a. La atencin psicofarmacolgica que se precise para cada caso y en cada momento, incluyendo los antipsicticos atpicos, a pesar de
su elevado costo. Hay que asegurar que los
pacientes cuenten con la provisin de los medicamentos indicados por parte de la institucin responsable de la cobertura.
b. La atencin psicoteraputica a cargo de profesionales cualificados dentro de un equipo
multidisciplinario desde donde se disee una
intervencin personalizada.
2. Cuidados generales de salud, incluyendo el
odontolgico.
Es necesario que los programas de cuidados
de este tipo de personas incluyan la evaluacin
peridica del estado de salud fsica del sujeto.
La atencin primaria es el lugar natural donde
debe hacerse este seguimiento, pero los equipos de la red de psiquiatra comunitaria debern cerciorarse de que el usuario se someta a dicha evaluacin con la periodicidad programada.
Sin embargo, las realidades nacionales son
bien diversas y no siempre el equipo bsico de
salud (entre ellos el Mdico de Familia) asume
de manera efectiva esta responsabilidad. En tales situaciones, sin el propsito de interferir el
trabajo del primer nivel de atencin, la propia

El ser humano necesita desarrollarse a nivel personal, laboral y profesional. La temprana aparicin de la enfermedad esquizofrnica
trunca con frecuencia el proceso educativo y la
capacitacin laboral de la persona.
1. Los programas de rehabilitacin debern contemplar la recuperacin del proceso formativo del individuo. En algunos casos podrn ser
retomados los estudios especficos que fueron interrumpidos, en otros podrn seguirse
otros caminos de formacin.
2. Cuando lo anterior no sea posible, habrn de
existir programas psicosociales personalizados que incluyan soportes para conseguir de
nuevo su lugar en el mundo laboral.

7. Vida diaria
Toda persona tiene problemas en su quehacer cotidiano.
1. Con frecuencia, las personas afectadas por la
enfermedad esquizofrnica refieren entre sus
preocupaciones ms importantes problemas
que tienen que ver con la soledad, la falta de
amistades, la pareja, la sexualidad, el deseo de
tener hijos y la crianza de los mismos. Para
lo cual, el programa de cuidados psicosociales
contemplar diferentes intervenciones de carcter psicolgico y social para atender dichos
problemas.

21

DOCUMENTO

red de psiquiatra comunitaria deber ejercer dicha funcin.

la inclusin de la persona afectada en los programas ocupacionales y de tiempo libre contribuye a aliviar la carga subjetiva de la familia y un alojamiento alternativo podr
proporcionar excelentes resultados en la dinmica familiar
en determinados casos la familia podr requerir algn tipo de apoyo e incluso tratamiento especfico.
Es necesario, por lo tanto, que los equipos
de atencin cuenten con recursos profesionales
con capacidad para colaborar con las familias y
grupos de relacin o convivencia del paciente, a
fin de buscar una mayor y ms saludable participacin de los mismos en los procesos de recuperacin e integracin psicosocial y comunitaria.
Es deseable tambin que las administraciones
pblicas ofrezcan ayudas sociales y econmicas
a los familiares que cuidan a las personas afectadas de esquizofrenia de forma que se asegure
la preservacin de su trabajo.

9. Informacin acerca del estado

de salud y tratamiento
Todas las personas tienen derecho a disponer
de una informacin veraz y completa sobre el
estado de su enfermedad y el tratamiento recomendado, as como a la confidencialidad de dichos datos.
En el caso de personas con enfermedad esquizofrnica, no se trata solo de un derecho, sino
tambin de una necesidad que los equipos teraputicos habrn de tener en cuenta. Sobre ella
trabajarn junto al usuario, potenciando su capacidad de introspeccin o insight a lo largo de
todo el proceso rehabilitador y durante el seguimiento de los cuidados.
En definitiva, para el restablecimiento y la
preservacin de la condicin de ciudadana plena, el usuario debe ser informado por los profesionales responsables de forma clara y precisa acerca de su estado de salud mental y de los
tratamientos que se indiquen, a fin de lograr su
mayor participacin posible.

11. Los cuidados informales

La colaboracin efectiva con asociaciones de
autocuidado, de usuarios, de familiares, de allegados o de voluntarios es una parte importante
en los cuidados comunitarios
1. Los grupos de cuidados informales contribuyen de forma valiosa a travs de actividades
culturales, ocio, vnculos de amistad y apoyo.
2. Es conveniente que los servicios fomenten
la formacin de asociaciones de familiares
y voluntarios, y hagan factible el intercambio de informacin y planificacin de acciones conjuntas.
3. Este tipo de asociaciones puede tambin asumir la gestin de otros elementos o actividades del programa psicosocial y de la red de
psiquiatra comunitaria, como el programa
ocupacional y laboral, o el que ofrece alojamiento alternativo.

10. Relacin con la familia, parientes y otros

Las familias, y en ocasiones otros allegados,
son fundamentales para la integracin y la rehabilitacin de la persona esquizofrnica. Para
lo cual:
en la mayora de los casos, el grupo familiar
y los allegados son aliados importantes en el
tratamiento
ser preciso lograr que la familia perciba que
cuenta con el apoyo y la seguridad que puede ofrecerle el equipo teraputico, evitando
que sta se vea desbordada por la carga que
representa habitualmente la convivencia con
la persona enferma

22

nir, evitar, o intervenir, frente a la interrupcin

no programada del tratamiento.

4. Estos grupos pueden hacer mucho para promover los derechos y necesidades de las personas a las que ayudan a fin de lograr que sus opiniones sean escuchadas y tenidas en cuenta.

El presente documento se presenta bajo la responsabilidad de los profesionales que representan

a los centros que integran la Red MARISTN, sin
perjuicio de la valiosa contribucin de numerosos
otros colegas en la elaboracin de su contenido.
Son miembros de la Red MARISTN, en su calidad de representantes de los centros que la integran:

12. Coordinacin y continuidad

de los cuidados
Asegurar la continuidad y la coordinacin de
los cuidados es esencial para mantener la efectividad de los programas de psiquiatra comunitaria. Esto permite acompaar a la persona con
trastornos esquizofrnicos a travs del tejido de
la red, evitando su cada fuera de la misma. Los
mecanismos que garantizan su realizacin son:
1. la integracin del conjunto de servicios que
componen la red
2. la complementariedad de los distintos centros
de atencin que forman parte de dicha red
3. la permeabilizacin e impregnacin del programa de rehabilitacin y de cuidados psicosociales a travs de todos sus componentes.
Tales mecanismos deben entenderse como
actividades esenciales en beneficio directo de
las personas con enfermedad esquizofrnica objeto de este documento. Las recadas en la esquizofrenia crnica son tan frecuentes que los
profesionales pueden dejar de mostrarse imaginativos en su enfoque, e incluso abandonar
sus esfuerzos teraputicos. Solo la aplicacin de
programas dinmicos, con la dosis suficiente de
flexibilidad que permita su personalizacin, que
contemple la evaluacin continuada tanto de las
intervenciones como de los resultados, tendr
futuro en la psiquiatra comunitaria. Para ello la
coordinacin, tal y como la hemos enunciado, es
imprescindible.
Los servicios, por consiguiente, deben asegurar estrategias de integracin y coordinacin de
los diversos cuidados que se presten, estableciendo procedimientos de seguimiento continuo de la evolucin del paciente, a fin de preve-

Ellis DArrigo Busnello, Fundaao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre,Brasil.
Jose M. Caldas De Almeida, Universidade Nova de
Lisboa, Portugal.
Emiliano Galende Alonso, Universidad Nacional de
Lans, Argentina.
Jos Giner Ubago, Universidad de Sevilla, Espaa.
Michael B. King, Royal Free and University College,
Medical School, Londres, Reino Unido.
Francisco Torres Gonzlez, Universidad de Granada, Espaa, que acta como centro coordinador.
Benjamn Vicente Parada, Universidad de Concepcin, Chile.

Reconocimiento
A la decisiva colaboracin de funcionarios y directivos de
las siguientes instituciones internacionales:
Jose M. Bertolote, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
Itzhack Levav, Oficina Panamericana de la Salud/
OMS, Washington, EEUU.
Norman Sartorius, Asociacin Mundial de Psiquiatra
Roger Montenegro, Asociacin Psiquitrica de
Amrica Latina/AMP
Y reconocimiento tambin a la inestimable colaboracin
de otros colegas que participaron en los debates sostenidos
en dos eventos de la Asociacin Mundial de Psiquiatra: El
Simposio Regional de las Amricas en Guadalajara, Mxico (octubre de 1998) y la Conferencia Temtica de Granada, Espaa (marzo de 1999). Y a muchos otros que lo
hicieron a travs de otros medios y oportunidades, como Internet, para aportar su punto de vista. Por ltimo, el agradecimiento a los colaboradores de las propias instituciones
de la Red MARISTN, quienes, de un modo u otro, han
sido partcipes necesarios en la produccin del documento:

23

 Herrero Villanueva, Jos Antonio, Comunidad Teraputica de Jerez de la Frontera, Espaa.

Lara Palma, Ladislao, Fundacin Andaluza para la
Integracin Social del Enfermo Mental, Espaa.
Leal Cercos, Carmen, Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica.
Lpez lvarez, Marcelino, Centro Colaborador de
la OMS en Andaluca, Espaa.
Lpez Rodrguez, Antonio, Sociedad Espaola de
Epidemiologa Psiquitrica.
Lpez-Ibor Alio, J. J., Asoc. Mundial de Psiquiatra.
Moreno Kstner, Berta, Red MARISTN. Universidad de Granada, Espaa.
Moussaoui, Driss, Asociacin Mundial de Psiquiatra.
Muoz, Daniel A., La Plata, Argentina.
Muoz Rioseco, Pedro, Red MARISTN. Universidad de Concepcin, Chile.
Muoz, Pedro E., Servicios de Salud Mental de la
Comunidad de Madrid, Espaa.
Okasha, Ahmed, Asociacin Mundial de Psiquiatra.
Rickard, Collin, Red MARISTN. Royal Free and University College Medical School. Londres. Reino Unido
Rodrguez, Daniel, Red MARISTN. Universidad
Nacional de Lans, Argentina.
Ruiz, Pedro, University of Texas. Houston (Texas),
EE.UU.
Saldivia Brquez, Sandra, Red MARISTN. Universidad de Concepcin, Chile.
Salize, Hans Joachim, Zentrainstitut fr Seelische
Gesundheit, Mannheim, Alemania.
Talbott, John A., Instutue of Psychiatry, University
of Maryland. Baltimore, EE.UU.
Taborda, Jose V.G., Red MARISTN. FFF de Cincias Mdicas de Porto Alegre, Brasil.
Xavier, Miguel, Red MARISTN. Universidade
Nova de Lisboa, Portugal.

Angosto Saura, Tiburcio, Servicio Galego de Saude,

Santiago de Compostela
Baca Baldomero, Enrique, Universidad Autnoma
de Madrid, Espaa.
Ballester, Dinarte, Red MARISTN. Fundaao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre, Brasil.
Barenblit, Valentn, Red MARISTN. Universidad
Nacional de Lans, Argentina.
Bembibre, Judith, Red MARISTN. Universidad de
Granada, Espaa.
Cancro, Robert, NYU Medical Center, New York
(N.Y.), EEUU.
Cervera Enguix, Salvador, Sociedad Espaola de
Psiquiatra.
Cohen, Hugo, Departamento de Salud Mental de
Ro Negro, Argentina.
Emmett, Christine, Red MARISTN. The Royal
Free Hospital, Londres, Reino Unido.
Espino Granados, Antonio, Equipo de Salud Mental de Majadahonda, Madrid.
Feldman, Noel, Red MARISTN. Universidad Nacional de Lans, Argentina.
Franco, M Dolores, Red MARISTN. Universidad
de Sevilla, Espaa.
Furegato, Antonia Regina F., Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP, Brasil.
Garca Gonzlez, Jos, Servicio de Psiquiatra.
Centro de Salud Mental-1. Oviedo, Espaa.
Gargoloff, Pedro Rafael, Hospital Neuropsiquitrico Dr. A. Korn, La Plata, Argentina.
Gmez Beneyto, Manuel, Universidad de Valencia,
Espaa.
Gnzlez de Chvez, Manuel, Hospital General
Gregorio Maran, Madrid, Espaa.
Hernndez Monsalve, Mariano, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.

24

Criminologa y Psiquiatra:
El trauma del primer encuentro

(1)

Ral Zaffaroni
Ministro de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin

1. Comunicando la incomunicacin

Adelantamos que el trauma del primer encuentro no es menor y, por ello, la dificultad para
removerlo tampoco lo es. De esa relacin originaria surgi una criminologa racista, reaccionaria, legitimante de la destruccin de todas las
garantas y lmites de la modernidad penal, que
brind argumentos para desarticular de modo
gravsimo los estados de derecho, no siendo un
dato menor que una de sus ramas acab legitimando el genocidio de los diferentes y de los disidentes en los campos de concentracin nazistas.
La desconfianza y el consiguiente rechazo, por
ende, no son gratuitos ni mucho menos.
No obstante, es claro que desde esa triste experiencia, tanto la criminologa como las ciencias de la salud mental se han desplazado por
otros caminos muy diferentes y diametralmente opuestos a los anteriores, que llegaron hasta
posiciones radicales como la criminologa radical y a la antipsiquiatra.
Si la criminologa pretende aportar ahora conocimientos tiles para reducir el ejercicio arbi-

Estas reflexiones tienen por objeto poner de

manifiesto que la criminologa padece un trauma de nacimiento oficial o un trauma del primer
encuentro, que la lleva a rechazar o por lo menos a desconfiar de ulteriores y provechosos
contactos con la psiquiatra.
Por ende, si se pretende establecer una base
interdisciplinaria fructfera, es menester analizar primero ese trauma, recordarlo con cierta
precisin, poner de manifiesto su magnitud y
sus terribles consecuencias, es decir, removerlo, y luego, con las reservas provenientes de una
experiencia dolorosa, enfrentar un nuevo dilogo entre ambos saberes, que sigue siendo indispensable, pues sera absurdo limitar el conocimiento en razn de un viejo trauma, cuando es
claro que el vnculo debe restablecerse sobre bases muy diferentes, acerca de las cuales no podemos ms que sealar sus grandes lneas con el
mero objeto de indicar su necesidad.

25

C R I M I N O LO G A Y P S I Q U I AT R A

trario del poder punitivo, para disminuir el dolor que producen el crimen y el poder punitivo y,
en definitiva, para construir un mundo menos
violento, menos injusto y ms respetuoso de
los Derechos Humanos, creemos que ha llegado
el momento de reivindicar tambin en cuanto
a esta relacin la importancia y la necesidad de
contactos constructivos ms estrechos.
Comencemos, pues, por ver el curso de las relaciones entre nuestros saberes y por recordar el
trauma del primer encuentro.

comio, es muy anterior a la prisin como pena.

Juan de Dios, fundador de la orden Fate-BeneFratelli, hizo construir en 1540 el asilo de Granada y en el siglo siguiente pasaron a Francia,
especializndose en el tratamiento de enfermos
mentales (6). Coetneamente a la aparicin y
extensin de la prisin como pena, el manicomio se laiciz, pasando de ente de caridad a ente
de tutela, donde se contenan los casos en que
se consideraba insuficiente la amenaza de las leyes y los consejos de los religiosos (7).

2. La prehistoria

3. Los orgenes: la psiquiatra moderna

alumbra la criminologa oficial

Contra lo que usualmente afirmaban los tericos de la criminologa etiolgica o tradicional,

sta no naci con los autores de fines del siglo
XIX (Lombroso, Lacassagne, etc.), ni tampoco
con los pensadores del iluminismo penal (Beccaria, Feuerbach, Carmignani, etc.), como sostuvieron los criminlogos del paradigma de la
reaccin social. La criminologa, con otro nombre, pero como conocimiento acerca del mal criminalizado y criminalizable, naci con el propio
poder punitivo, o sea, con los demonlogos, que
fueron los primeros criminlogos (2). Las pugnas de poder por la hegemona discursiva sobre
la cuestin criminal entre criminlogos y mdicos son tambin muy anteriores a la delimitacin de nuestras disciplinas como saberes y especialmente a su consagracin acadmica.
La prehistoria de la disputa se remonta a la
publicacin del libro de Jean Wier en Basilea, en
1568 (3), donde sostena que las brujas no deban ser penadas por los inquisidores, sino derivadas a los mdicos, con lo cual disputaba el
poder punitivo no solo a los inquisidores sino
tambin a los tribunales y verdugos laicos (4).
Wier (5) se alzaba de este modo contra el discurso de los demonlogos.
Cabe destacar tambin que la institucin total de control social psiquitrico, el asilo o mani-

Con el industrialismo, la concentracin urbana oblig a recoger a los enfermos mentales y

a los infractores contra la propiedad en instituciones totales estatales: manicomios y crceles. La
polica era una institucin nueva, encargada de
la seleccin y del disciplinamiento urbano, que
careca de discurso, pero los psiquiatras no podan menos que toparse con infractores en su
tarea cotidiana y elaboraron un discurso que los
abarcaba. Por obra de los psiquiatras dedicados
a la medicina forense, los mdicos ofrecieron su
discurso a las policas y, de este modo, combinaron el saber con el poder, quitaron la hegemona
discursiva a los juristas y filsofos y oficializaron la criminologa etiolgica, usualmente conocida como positivismo.
Esto explica cmo la criminologa adquiri
categora de saber acadmico de la mano de los
psiquiatras. El relativo aislamiento de los pases
europeos determin cursos paralelos aunque
parcialmente diferentes.
El caso francs es altamente demostrativo de
este proceso, pues es prcticamente lineal. La
transformacin laica del manicomio se seala
con la obra de Philippe Pinel (1745-1826) (8),
aunque hubiese mucho de leyenda en la famosa
postal de la liberacin de los enfermos mentales

26

caracteres adquiridos, de Lamarck. Morel vincude las cadenas (9). En rigor, con sus enseanlaba los sntomas y signos degenerativos y acenzas naci la reglamentacin psiquitrica, auntuaba su inters por la epilepsia, acuando la
que se concret aos despus de su muerte, por
expresin epilepsia larvada.
obra de su discpulo, Jean-tienne Dominique
Las tesis de Morel fueron seguidas por ValenEsquirol (1772-1840) (10). La polica francesa
tin Magnan (1835-1916), quien atribuy a la decareca de discurso propio. El ms importante
generacin un desequiensayo de discurso polilibrio entre los centros
cial fue llevado a cabo en
inferiores y superiores
1838 por H. A. Frgier,
del cerebro. Su diferenun comisario parisino
i la criminologa pretende
cia sustancial con Morel
ilustrado, respondiendo
aportar ahora conocimientos
radicaba en que no ada un concurso convocado
tiles para reducir el ejercicio
mita un tipo perfecto en
por el Colegio de Franarbitrario
del
poder
punitivo,
el pasado, sino que para
cia, en el que por primera
para
disminuir
el
dolor
que
Magnan la perfeccin se
vez se refiere a las clases
lograba en la evolucin,
peligrosas, diez aos anproducen el crimen y el poder
estaba en el futuro, y la
tes del famoso Manifiespunitivo y, en definitiva, para
degeneracin consista
to comunista, pero su inconstruir un mundo menos
en la reduccin de la voconsistencia era clara, no
violento, menos injusto y ms
luntad, entendida como
pasando de una serie de
respetuoso de los Derechos
capacidad de lucha para
observaciones, moralina
Humanos, creemos que
sobrevivir y adaptarse.
y sentido comn (11).
Para Magnan no era la
Por su parte, los psiha llegado el momento de
degeneracin causa del
quiatras se topaban coreivindicar tambin en cuanto
crimen, sino que el delito
tidianamente con los
a esta relacin la importancia
es una definicin poltica
delincuentes, con los asey la necesidad de contactos
de lo socialmente daosinos que daban ocasin
constructivos
ms
estrechos.
so, y la degeneracin prode publicidad a las solemvocara una dificultad de
nidades de los juicios que
adaptacin a las pautas
acababan en la guillotide prohibicin, por lo que siempre habra en el
na (12) y, con mucha mayor frecuencia, con la
delito una parte de responsabilidad social (15).
marginacin urbana que compona las clases peEn este sentido parece haber un prudente paraligrosas en la terminologa del Colegio de Franlelo con la tesis de Pedro Dorado Montero (16).
cia. Pronto surgi la idea que habra de abarcar a
La posicin contraria, que atribua la crimiambos y explicarlos: la degeneracin (13).
nalidad a la degeneracin y exclua toda resLa degeneracin fue enunciada y consagrada
ponsabilidad social en la etiologa, fue expuespor Bndict Augustin Morel (1809-1873) en su
ta por Charles-Samson Fr (1852-1907) (17),
famoso Trait des dgnerescenses de 1857 (14).
desde un darwinismo radical. Sostuvo una teoPara Morel la degeneracin era resultado de la
ra de la jerarquizacin social en base a la capaherencia, en la que se combinan los caracteres
cidad de adaptacin, lo que determinaba la sediheredados y los incorporados por el medio ammentacin social de los degenerados, o sea que
biente, admitiendo la tesis de la transmisin de

27

C R I M I N O LO G A Y P S I Q U I AT R A

pecialmente la tesis del criminal nato lombrola sociedad tenda a ser socialmente justa por
siano, pero a su modo, legitimaron con discurso
razones biolgicas. La responsabilidad social se
psiquitrico la seleccin policial. No olvidemos
hallaba para Fr en que el estado no haba prode paso que Morel instal tambin, desde el
tegido suficientemente a los no degenerados y,
evolucionismo, la teora del apartheid, postulanpor ello, deba indemnizarlos.
do la inconveniencia del mestizaje humano por
Estos discursos empalmaban con las exigenproducir degeneracin, es decir, seres desequilicias selectivas policiales y pronto, por obra de
brados hbridos, lo que era altamente funcional
los mdicos forenses, le cuestionaron conjuntaal colonialismo de la poca y que pretenda conmente el poder hegemnico del discurso sobre
firmar con los trabajos de Corre (22).
la cuestin criminal a los juristas, hasta llegar
La psiquiatra ingleal ridculo de disputarles
sa, por su parte, reconolas cabezas de los guilloce como criminlogo y
tinados (18).
antroplogo pionero a
El ms famoso de los
l ms famoso de los
James-Cowles Prichard
pioneros de la oficializapioneros
de
la
oficializacin
(1786-1848), que adelancin de la antropologa cride la antropologa criminal
t conceptos importanminal (primera denomites en sus desarrollos funacin de la criminologa
primera denominacin de la
turos: fue el primero en
moderna) fue Alexandre
criminologa moderna fue
describir con precisin
Lacassagne (1843-1924).
Alexandre Lacassagne.
la moral insanity o locuTom de Morel la comra moral, luego llamada
binacin de caracteres
psicopata; public un liheredados y adquiridos
bro titulado Sobre las diferentes formas de locutransmitidos por herencia y combin las tesis
ra en sus relaciones con la justicia; y sostuvo que
frenolgicas del alemn Gall con la estratificael hombre primitivo (Adn) era negro (23). Al
cin social, sosteniendo que la etiologa crimiigual que en la psiquiatra francesa, se produnal dependa de modificaciones del cerebro que
jo un rechazo de la antropologa criminal itapodan afectar la regin occipital, la frontal o
liana en Gran Bretaa y en los Estados Unidos.
la parietal: las afecciones al occipital producan
El llamado darwinismo social (24), no obstante,
los criminales de clases bajas, instintivos; las de
era innegable, sobre todo por la clara influencia
la regin parietal, del equilibrio, producan los
de Spencer (1820-1903) (25) y de la tradicin
ocasionales o impulsivos de clase media; las de
lamarckiana, que repercuti tanto en Lombrola regin frontal, del pensamiento, los delinso como en la escuela de la eugenesia inglesa de
cuentes alienados de clases altas (19). Bertillon
Francis Galton (1822-1911) y K. Pearson (1857aplicar las mediciones de la antropologa fsi1936) (26). Son manifiestas las consecuencias
ca para identificacin (20) y Topinard sostendr
racistas de ese pensamiento, que pas de la psique la antropologa criminal no es una ciencia
quiatra a la criminologa y la poltica.
pura sino aplicada, prctica, en tanto que MaHenry Maudsley (1835-1918), mdico de prinouvrier discutir el mtodo que pretende dissiones, a propsito de la crtica a las reglas intinguir los criminales de los no criminales (21).
glesas sobre la imputabilidad (MNaghten RuEstos psiquiatras franceses rechazaron en
les) discuta los absurdos conceptos jurdicos
conjunto la antropologa criminal italiana, es-

28

de su tiempo y con ello reivindicaba el delito

como una cuestin mdica (27). Charles Goring
(1870-1919) (28) en su obra de 1913 fue quien
con mayor nfasis enfrent la teora lombrosiana, llevando a cabo el estudio de 4.000 convictos para concluir que no presentaban los caracteres definidos por Lombroso, pero en la lnea
eugensica afirmaba que en su mayora padecan deficiencias intelectuales y fsicas, que atribua a la herencia. Sin duda que hubo una clara influencia de Goring en los trabajos de Henry
Goddard (1866-1957) en los Estados Unidos,
famoso por su caso de la familia Kallikak (29),
que aplicando tests de inteligencia concluy en
la alta incidencia de la debilidad mental hereditaria en la criminalidad juvenil, promoviendo
medidas preventivas (30).
En lengua alemana, Franz-Josef Gall (17581828), nacido en Baden pero cuya actividad
principal se desarroll primero en Viena y luego en Pars, es sin duda el pionero de los estudios de antropologa fsica en materia criminal,
aunque su campo de accin fue mucho ms amplio, abarcando todo el sistema nervioso y las
localizaciones. De cualquier manera, hacia mediados del siglo XIX, su frenologa haba cado
poco menos que en el olvido en Europa (31) y
unas dcadas ms tarde, los psiquiatras alemanes negaron al criminal nato lombrosiano, pero
insistieron en buscar las variables constantes
y descubrir las diferentes formas de alienacin
mental que presuman como determinantes de
la conducta criminal.
En este aspecto siguieron la lnea trazada por
el psiquiatra austraco Moritz Benedikt (18351920), que como estudioso de la craneologa no
lograba establecer diferencias fsicas con los no
delincuentes, pero que se inclin por buscar los
determinantes del llamado paso al acto. Su idea
de vida secreta o segunda vida parece haber influido a Freud, pero en criminologa, partiendo de la afirmacin de que un alto porcentaje de

prisionizados eran verdaderos enfermos mentales y entre los restantes cundan los casos lmite o border line, los psiquiatras pioneros de la
criminologa de lengua alemana patologizaban
prcticamente todo el campo del delito.
Es muy significativa la obra de Gustav Achaffenburg (1866-1944) El crimen y su represin
que prcticamente es una psiquiatra para juristas y operadores del sistema penal (32),
precedida por la obra de Richard von KrafftEbing (1840-1902) (33), quien luego habra de
patologizar toda actividad sexual no convencional, considerndola perversin en su Psychopathia sexualis de 1886 (34), criticado por ello
en su tiempo por el ingls Henry Havelock Ellis
(1859-1839) (35).
Es curioso sealar que por obra de los estudiosos de la psicologa judicial, el paradigma etiolgico se quebr parcialmente, aunque sin consecuencias ulteriores, pues sta no se limitaba a
la conducta de los procesados, sino que abarcaba la de todos los protagonistas del proceso, incluyendo las limitaciones de conocimientos de
los jueces, abogados y testigos, siendo clsica
la obra del austraco Hans Gross (1847-1914)
(36). Constituye otra curiosidad interesante la
tesis sostenida por Albrecht en el congreso de
Roma de 1885: afirmaba que el normal es el delincuente y al anormal el hombre honesto (37).

4. La criminologa sigui su curso

de la mano de los psiquiatras
La criminologa, oficializada de esta manera,
con carta de presentacin mundial a travs de la
divulgacin extraordinaria de las teoras de Cesare Lombroso (38), sigui su curso. Ofreci al
mundo un discurso que le permiti considerar
inferiores a los colonizados, pues los criminales
europeos se asemejaban a ellos (39); patologiz
a los disidentes polticos (40); reforz los prejuicios estticos del estereotipo criminal (41);

29

C R I M I N O LO G A Y P S I Q U I AT R A

brind la base para la peligrosidad sin delito (42)

que permita imponer penas a los molestos, o
sea, a la marginalidad urbana, llamada mala vida
(43); racionaliz la eliminacin de pretendidos
enemigos sociales (44); conden a los innovadores, llamndolos genios y sealando la necesidad
de desconfiar de ellos (45); promovi la esterilizacin como forma de prevencin del delito y de
degeneracin de la especie (46); foment la reclusin de dbiles mentales en establecimientos
gigantescos (47); etc.
En sntesis: si bien los socilogos europeos
avanzaban por su lado (48), la psiquiatra se
convirti en el discurso dominante de la cuestin criminal, neutralizando todos los lmites
sealados por el derecho penal de la ilustracin
y de la modernidad, al tiempo que postulaba la
inmovilidad social ms absoluta y ocultaba la
injusticia social sacralizando la jerarquizacin
de clases como resultado natural de las diferentes capacidades biolgicamente condicionadas.
Las matizaciones fueron muchas, pero no suficientes para desdibujar estas lneas maestras.
En el perodo de entreguerras naci la criminologa sociolgica norteamericana (49), pero
los psiquiatras siguieron dominando en la criminologa europea, donde la sociologa haba decado profundamente, siguiendo un curso un poco
menos obstinado, con un reduccionismo biolgico menos acentuado, pero en idntica lnea.
Cundi el concepto de constitucin a partir de
Dupr (1862-1921) con su teora de la constitucin perversa, combinndose despus con los
aportes de la endocrinologa. En este sentido se
orientaron los trabajos de Nicola Pende (18801970) (50) en Italia, cuyo discpulo Benigno Di
Tullio desarroll ampliamente con su clasificacin de los delincuentes y especialmente con la
definicin de la constitucin delincuencial (51),
pero mayor difusin alcanzaron los trabajos de
Ernst Kretschmer (1888-1964) y su clasificacin de las estructuras corporales en leptoso-

mticos, pcnicos y atlticos, inclinados a la esquizofrenia, a la psicosis maniaco-depresiva y a

la epilepsia respectivamente (52).
Los normales presentaban caractersticas
de los anormales, no haba una lnea divisoria
neta, sino grados, por lo cual hablaba de esquizotmicos, ciclotmicos, etc. En los Estados Unidos
se ensay una nueva clasificacin en la misma
lnea (53). En mayor o menor medida, la endocrinologa contribuy a reafirmar la patologizacin de la sexualidad no convencional (54); del
loco moral se pas al difuso concepto de psicpata (55), que manejado arbitrariamente puede
resultar altamente peligroso como obstculo a
cualquier beneficio penitenciario o como fundamento a una imposicin de pena perpetua o indeterminada, al que se combinan los no menos
nebulosos de socipata y asocial (56).
De todas maneras, es innegable que por obra
del suizo Eugen Bleuler (1857-1940), a partir
de un artculo publicado en el Tratado de Aschaffenburg, se consagr la nosotaxia de la demencia precoz luego llamada esquizofrenia (57), y que
con la sistemtica introducida por Emil Kraepelin (1857-1926) (58) se asent un orden en el
caos clasificatorio de la nosotaxia psiquitrica,
al tiempo que se abandonaba definitivamente la
idea de la degeneracin.

5. El trauma del genocidio

Aunque el perodo de entreguerras no fue
muy luminoso para la psiquiatra ni para la criminologa europea que segua bajo su tutela,
con los primeros contactos con el psicoanlisis,
la enorme bibliografa inicial dedicada al tema
(59), si bien despareja y tan apresurada como
por lo general carente de base terica slida, y
con la creciente desconfianza a las ideologas
biologicistas y racistas, comenz a despuntar
una psiquiatra con considerable penetracin
psicolgica que habra de culminar, muchos

30

de la aberracin terica y el grado de compromiaos ms tarde, en la prudencia teraputica y en

so personal alcanzado por criminlogos sumauna abierta crtica a la institucionalizacin.
mente reconocidos y citados profusamente en
No obstante, esta tendencia se insinuaba casi
los aos de posguerra, como Franz Exner y Edcomo alternativa, no muy definida y con fremund Mezger, mdico el primero y jurista el secuencia altamente contaminada por las ideas
gundo, que proyectaron en 1944 una legislacin
dominantes, en tanto que la fuerte inercia de
destinada a hacer desaparecer a los marginales e
las dcadas anteriores (60) haca que siguiese
indeseables en los campos de concentracin (66).
su curso inexorablemente dirigido al genocidio,
Las contradicciones de la poca provocapues con los totalitarismos de entreguerras se
ron que muchos pensadores y cientficos conpolitiz descaradamente y se afrontaron sus lsiderados progresistas en
timas y ms inhumanas
el campo poltico, no se
consecuencias.
percatasen de las aberraLa tesis de Lamarck
ciones a que conducan
sobre la transmisin de
l biologismo positivista
las tesis que sustentaban
los caracteres adquirise presentaba como una
en el mbito criminolgidos aplicada a la humarespuesta cientfica al
co, psiquitrico y penal.
nidad llevaba a una conoscurantismo
medieval,
El biologismo positivista
secuencia ineludible: era
cuando
en
realidad
permiti
se presentaba como una
necesario suprimir a los
respuesta cientfica al
inferiores o evitar su reuna renovacin de la
oscurantismo medieval,
produccin para salvar a
inquisicin, eliminando los
cuando en realidad perla humanidad de su decalmites impuestos por la
miti una renovacin de
dencia (61). El uso polmodernidad.
la inquisicin, eliminantico de este instrumento
do los lmites impuesideolgico fue mltiple:
tos por la modernidad.
para unos, los inferioLas tentativas de compatibilizar lo incompatires haban causado la revolucin rusa (62), para
ble no fueron ms que racionalizaciones llevaotros, era menester neutralizarlos mediante la
das a cabo por quienes se hallaron ante el espandictadura del proletariado para crear al nuevo
to de los monstruos que haban contribuido a
hombre (63); para unos, las unilaterales teoras
crear (67). Para colmo, otra va biolgica conclusobre el mundo circundante eran producto del
y en experiencias no menos aberrantes, dando
marxismo materialista (64), para otros era un
lugar a la prctica de intervenciones quirrgicas
producto de la escuela norteamericana (65).
destinadas a modificar comportamiento, como
Lo cierto es que los inferiores deban ser neula famosa lobotoma, con prestigio considerable
tralizados o, de ser imposible, eliminados, para
en los aos de posguerra (68).
defender a la sociedad y salvar a la humanidad de
La idea de que la criminologa era una ciencia
una irremisible decadencia gentica. La terrorpeligrosa comenz a cundir entre los penalistas,
fica coronacin del primer encuentro fue la inque se refugiaban en una neokantismo asptiternacin y aniquilamiento de millones de perco, aunque tan contaminado como la propia crisonas en los campos de concentracin nazistas,
minologa, incluso compartiendo autores, pues
racionalizada por juristas y mdicos. Recientes
su mayor mentor de la poca fue el propio Edinvestigaciones histricas revelan la magnitud

31

C R I M I N O LO G A Y P S I Q U I AT R A

En los aos sesenta la criminologa pas del

paradigma etiolgico al de la reaccin social (71).
Es incorrecto interpretar el apartamiento del
paradigma etiolgico como el abandono del estudio de las relaciones de conexidad y de coetaneidad acerca de los comportamientos violentos y
conflictivos. Bien entendido, el cambio de paradigma signific la ampliacin del campo de estos fenmenos (abarcando los del poder punitivo) y, adems, la denuncia de un anlisis falso de
esas relaciones, como era el llevado a cabo por el
llamado paradigma etiolgico tradicional o positivista (o neokantiano), que distorsionaba la percepcin al prescindir de las violencias y del efecto reproductor del propio poder punitivo y del
sistema penal.
Si bien es necesario abandonar o bien redefinir radicalmente la palabra etiologa, separarla
de toda connotacin mdica, de cualquier causalidad mecnica (o incluso reemplazarla) y privarla de toda pretensin de prognosis cierta en
los casos individuales, lo cierto es que el paradigma de la reaccin social correctamente entendido no renuncia a preguntarse el por qu de
determinadas conductas (especialmente las violentas y letales), sino que, en primer lugar, ampla el horizonte de las conductas abarcadas, incorporando las de los operadores del sistema penal y,
como consecuencia, rectifica las explicaciones
de la etiologa positivista o neokantiana (72), que
resultaban falsas precisamente por la estrechez
del universo abarcado y la presuposicin dogmtica de que el sistema penal y el ejercicio del
poder punitivo operan legtimamente, lo que se
obtena mediante el simple expediente de omitir su anlisis, pasando por alto su carcter de
importantsimo factor confluyente y en muchos
casos determinante o reproductor, como tambin las conductas criminales de sus propios
operadores.
Dicho en otros trminos, el paradigma de
la reaccin social no renuncia a la etiologa, sino

mund Mezger, que public su terrible obra de

criminologa en esos aos (69). Despus de la
Segunda Guerra, todos rechazaban las nefastas
consecuencias de las tesis que en alguna medida haban contribuido a sostener o a difundir,
negaban que fueran consecuencia necesaria de
ellas, las mostraban como puras deformaciones
polticas, no podan asumir la responsabilidad
de sus propios errores conceptuales. La criminologa psiquitrica empalideca y entraba en
franca agona. La psiquiatra que haba dado lugar al primer y traumtico encuentro, tambin
ira retrocediendo, aunque ms lentamente. Su
marcado carcter ideolgico no poda ocultarse
mucho tiempo y los excesos de este empleo con
la matanza de pacientes en el nazismo y con la
grosera manipulacin sovitica (70) causaban
parejo horror.
El primer encuentro haba sido terrorfico y
se cerraba con explicaciones incoherentes y con
disimulos. Hasta hoy es menester adentrarse en
los escritos de la poca para extraer las ideas originales, por lo general omitidas o consideradas
secundarias y de importancia menor. Una idea
producto de este primer encuentro queda an
viva y con vigencia en las leyes, en la jurisprudencia y en el periodismo: la peligrosidad. Es el
recurso ideolgico ms arbitrario con que carga el derecho penal an en nuestros das, como
triste recuerdo del primer encuentro.

6. La criminologa se independiza
de la psiquiatra
El primer y prolongado contacto traumtico
de la criminologa con la psiquiatra, con consecuencias tan desastrosas como las sealadas,
dio lugar a que, por efecto del espanto, se produjese un rpido desplazamiento del inters de la
criminologa hacia la sociologa norteamericana, abandonando a la agnica criminologa psiquitrica europea.

32

7. La perspectiva de un reencuentro
fructfero

que, tomando esta palabra con las debidas reservas, puede afirmarse que, ampliando el universo
de conductas abarcadas e incluyendo en ste las
de los propios operadores y responsables del poder punitivo (sistema penal) denuncia y rectifica
las falsas etiologas que omitan stas y, por consiguiente, no se hacan cargo de su carcter de factor confluyente, determinante o reproductor de
primersima importancia.
Como resultado de la atencin especial que
mereci el control social punitivo desde los aos
sesenta, en que al menos para el ms importante sector criminolgico, pas a ser eje del saber
criminolgico, y de la manifiesta falsedad de la
etiologa arbitrariamente recortada con anterioridad, se desprestigi la llamada clnica criminolgica. Aparentemente se la dej anclada en el
viejo paradigma de la falsa etiologa, sin un lugar preciso dentro de la criminologa de la reaccin social.
En ocasiones se tiene la impresin de que resulta anticuado y reaccionario referirse a los aspectos individuales del comportamiento violento en el campo de la criminologa o, en el mejor
de los casos, se lo considera un terreno que debe
ser entregado a otros especialistas, pero que
sale del mbito del saber criminolgico.
No es posible obviar que esto es tambin
producto de que el discurso criminolgico dominante dej de pertenecer a los profesionales de la
salud para pasar a los socilogos. Esta transferencia de la hegemona discursiva, que se haba producido en los Estados Unidos como resultado de la primordial importancia que en
ese pas adquirieron los estudios sociolgicos
despus de la Primera Guerra Mundial (73), se
produjo en Europa con posterioridad y como
consecuencia del espanto traumtico del primer encuentro con la psiquiatra, que puso de
manifiesto la falsa etiologa positivista y desnud su ideologa profundamente conservadora y racista.

El labeling approach, el interaccionismo simblico, la fenomenologa, la etnometodologa,

etc., arrojaron luz sobre la falsedad de las premisas en que pretenda asentarse la pena y toda
la teorizacin penal (74); la criminologa crtica
y radical incurri en excesos pero dej una huella que impide que los planteos posteriores a ella
resulten ingenuos o simplistas (75); la antipsiquiatra fue de algn modo su equivalente en el
campo psiquitrico (76), pero puso de manifiesto en forma irreversible la naturaleza represiva
del manicomio (77); el pensamiento de Foucault
(78) contribuy a esclarecer la naturaleza del poder psiquitrico. De este modo, pas mucha agua
debajo de los puentes desde el primer y traumtico encuentro, pues tampoco hoy la criminologa y la psiquiatra son las mismas; en ambos
campos hay visiones muy plurales.
Es verdad que subsiste una criminologa biologista (79), tambin es cierto que no falta una
criminologa administrativa y pragmtica y una
suerte de criminologa reaganiana que redescubre la importancia del estudio de los mellizos
uniovulares y otras novedades semejantes (80),
que tampoco faltaron rebrotes pseudocientficos del racismo (81), que algunas consecuencias
apresuradas de investigaciones genticas pretenden vitalizar una sociobiologa altamente sospechosa de reduccionismo, como que una psiquiatra demasiado enamorada de los frmacos
y del chaleco qumico se aparta en ocasiones de
las enseanzas prudentes que dejara el horror
del pasado. No pueden negarse, pues, en ambos
campos, regresiones peligrosas.
No obstante, las tendencias progresistas y
prudentes que con mucha fuerza se hallan en
ambos campos del saber no pueden desconocerse recprocamente y menos an desconfiarse hasta el lmite del rechazo de todo contacto,

33

C R I M I N O LO G A Y P S I Q U I AT R A

cuando tienen importantes mbitos de conocimiento aplicado que no pueden eludir y que solo
actuando en comn podrn afrontar con xito.
Sera imperdonable que se desperdiciase el caudal de conocimientos de los saberes de la salud
mental, cuya importancia es innegable en el esclarecimiento de la conducta humana conflictiva
y violenta que, por cierto, sabemos ahora que no
se reduce a la de los controlados ni mucho menos.
El trauma del primer encuentro debe ser superado, porque lo exige la necesidad de proveer
un trato a la poblacin prisionizada, de revertir o neutralizar las consecuencias regresivas del
encierro, de estimular la autopercepcin positiva y evitar las consecuencias de la fijacin de
roles, como tambin de asistir a las vctimas no
solo del delito, sino tambin de las mltiples
violencias del propio sistema penal, de compensar y evitar el deterioro de los agentes de ste, o
sea, del personal policial, del personal penitenciario, de los jueces, de los abogados, del personal judicial, de las conflictividades familiares e
institucionales generadoras de violencia. Es menester que la criminologa elimine prejuicios
frente a la psiquiatra para poder analizar el papel que juega la patologa en toda esta conflictividad violenta, pues si bien es cierto que sera
absurdo patologizar toda la violencia, no lo es
menos ignorar que en muchas ocasiones la patologa psquica tiene una incidencia determinante o predisponente.
Adems, si un aporte es incuestionable en la
criminologa de la reaccin social, es la irreversible admisin de la selectividad criminalizante y victimizante del poder punitivo. Al analizar
esta selectividad, no puede permitirse ignorar
los factores individuales y especialmente patolgicos que contribuyen a la configuracin de la
vulnerabilidad ni los mecanismos que llevan a
asumir los estereotipos negativos, tanto criminalizantes, burocratizantes y policizantes como
victimizantes.

La dramtica situacin de los sistemas penales latinoamericanos y las tendencias represivas, autoritarias y prisionizantes que se observan en el mundo, impide hoy que la criminologa
quiera agotarse en planteamientos tericos, pasando por alto sus aplicaciones concretas a los
supuestos de violencia y, entre ellas, la responsabilidad que le incumbe en la funcin formativa de los agentes y operadores del sistema penal, que no pueden carecer de los conocimientos
de las disciplinas de la salud mental para encarar soluciones eficaces de cara a la conflictividad
en que deban intervenir.

Notas
1. Dedicamos el texto revisado de esta conferencia,
pronunciada en la Asociacin Psicoanaltica Argentina en octubre de 2005, a la querida memoria
de Ofelia Grezzi, cuya ausencia se siente en el Ro de
la Plata.
2. Sobre ellos, la seleccin de: Abbiati-Agnoletto-Lazzati, La stregoneria. Diavoli, streghe, inquisitori dal
Trecento al Settecento, Milano, 2003.
3. Iean Wier, Cinq Livres de limposture et de la tromperie des diables: des enchantements et sorcelleries, Pars, 1569.
4. El poder de los tribunales e inquisidores fue fuertemente defendido por Jean Bodin, en De la demonomanie des sorciers, Pars, 1587, donde le dedica
una extensa refutacin a la obra de Wier (pginas
238 a 276). Es interesante recordar que Freud se
impresion al verificar que las prcticas atribuidas
a los demonios sobre sus adoradores eran idnticas a los relatos de infancia de sus pacientes. Sobre
esto: Amand Danet, Linquisiteur et ses sorcires, en
Henry Institoris (Kraemer)/Jacques Sprenger, Le
Marteau des Sorcires. Malleus Maleficarum, Pars,
1990, p. 53.
5. Suele ser citado como Vier o Weyer, lo que se atribuy a que Wier significara reservoir en francs y
piscinarius en latn (as, Victor Moliner, La vie et les
travaux de Jean Bodin sur sa Dmonomanie des sociers et sur les procs pour sorcellerie au seizime et au
dix-septime sicle, Montpellier, 1867, p. 21 nota2).
En rigor, la explicacin no es muy clara, porque hara referencia a estanques o piscinas, aunque la pa-

34

21. En el 2 congreso de antropologa criminal, 1889.

22. Corre, A., LEthnographie criminelle, Pars, s.d.; Le
crime en pays croles (Esquisse dethnographie criminelle), Lyon-Pars, 1889.
23. Cfr. Marvin Harris, El desarrollo de la teora antropolgica. Historia de las teoras de la cultura, Madrid,
1983, p. 82.
24. Sobre esto, Don Martindale, The Nature and Types of Sociological Theory, Boston, 1960, pp. 162
y sgts.; Friedrich Jonas, Storia della Sociologia,
Roma, 1989, I, p. 263.
25. Quiz sea ms correcto hablar de un spencerianismo biolgico, dada la notoria influencia de Spencer
sobre Darwin y, adems, porque Charles Darwin
nunca pretendi trasladar mecnicamente sus
conceptos a la sociedad. Sobre esto, Marvin Harris, op. cit., pp. 91 y sgts.
26. Sobre Galton y Pearson, Martindale, op. et loc. cit.
27. H. Maudsley, El crimen y la locura, versin castellana
de la ltima edicin inglesa por Francisco Lombarda
y Snchez, Valencia, s.d.; Physiologie de lesprit, traduit de langlais par Alexandre Herzen, Pars, 1879.
28. Charles Goring, The English Convict, a satistical study, 1913 (reed. New Jersey, 1972).
29. L a obra de Goddard se titula Human Efficiency and Levels of Intelligence, New York, 1920. La
investigacin genealgica sobre los Kallikak no
parece seria; ofuscado por demostrar las consecuencias polticas antidemocrticas de sus tesis,
sostuvo que sera aterrador que las masas tuviesen el poder en sus manos, pero en la prctica,
siempre eran unos pocos millones los que se hacan cargo del poder. Sobre esto, ampliamente,
Stephan Chorover, Del Gnesis al genocidio, Madrid, 1986, p. 70.
30. stas asumen caracteres abiertamente racistas que
fueron aceptados con beneplcito por autores conocidamente nazis, como Exner, que afirmaba que
la adaptacin a la civilizacin norteamericana era
una tarea para la cual los negros no estn capacitados (Franz Exner, Biologa criminal en sus rasgos fundamentales, Barcelona, 1957, p. 80), reproduciendo tesis norteamericanas que resucitaban el
apartheid de Morel en tiempos de la lucha por los
derechos civiles, especialmente Henry E. Garret,
General Psychology, New York, 1955, p. 65, cit. por
Chorover, op. cit., p. 70.
31. Cfr. Postel-Qutel, op. cit., p. 642.
32. G. Aschaffenburg, Das Verbrechen und seine Bekmpfung, Heidelberg, 1903; trad. portuguesa de S.
Goncalves Lisboa, Lisboa, 1904.
33. Krafft-Ebing, La responsabilit criminelle et la capacit civile dans les tats de trouble intellectuel. Pars,
1875.
34. Es justo destacar que, sin embargo, criticaba seriamente su punicin.

labra Wier no aparece en los modernos diccionarios alemanes.

6. Mario Calzigna, La malattia morale. Alle origini della psichiatria moderna, Venecia, 1988, p.31; enuncia la hiptesis de que la idea del asilo para enfermos mentales provenga de la cultura rabe.
7. Idem, p. 30.
8. Sobre Pinel, Klaus Drner, Ciudadanos y locos, Historia social de la Psiquiatra, Madrid, 1974, p. 185.
9. V. Jacques Postel y Claude Qutel, Nueva historia de
la psiquiatra, Mxico, 2000, p. 608.
10. Des maladies mentales considres sous les rapports
mdical, hyginique et mdico-legal, Pars, 1838.
11. Cfr. Zaffaroni, E. R., Las clases peligrosas: el fracaso
de un discurso policial prepositivista, en El penalista
liberal, Homenaje a Manuel de Rivacoba y Rivacoba, Buenos Aires, 2004.
12. Las recopilaciones de grandes procesos tenan
gran xito en toda Europa: Causes clbres trangers,
publicadas en serie por Panckoucke, Pars, 1827,
traducidas de diversos idiomas por una annima
sociedad de juristas y gentes de letras; Jos Vicente y Caravantes, Anales dramticos del crimen, Causas clebres, espaolas y extranjeras, extractadas de
los originales y traducidas, bajo la direccin de ..., Madrid, 1858; la tradicin sigui en el siglo XX: HenriRobert, Les grands procs de lhistoire, Pars, 1924.
13. Una visin general en: Daniel Pick, Volti della degenerazione, Una sndrome europea 1848-1918, Firenze, 1999.
14. Tambin su Trait des maladies mentales, Pars,
1860.
15. V. Magnan et M. Legrain, Les dgnrs (tat mental
et sindromes pisodiques), Pars, 1895.
16. Pedro Dorado, El derecho protector de los criminales,
Madrid, 1916.
17. La obra de Fr se publica en 1888, v. Ch. Fr, Degeneracin y criminalidad, traduccin de Anselmo
Gonzlez, Madrid, 1903.
18. Cfr. Pierre Darmon, Mdicos e assassinos na belle
poque, A medicalizacao do crime, Rio de Janeiro,
1991.
19. Actas de los diferentes congresos de antropologa
criminal. Su admiracin por Gall en el congreso de
Roma de 1885.
20. Alphonse Bertillon, Sur le fonctionnement du service des signalements anthropomtriques, en Archives de lAnthropologie criminelle et des sciences pnales, III, Pars, 1888, p. 138; del mismo,
De lidentification par les signalements anthropomtriques, idem, T. I, 1886, p. 193. Sobre Bertillon y
su tiempo, Jrgen Thorwald, El siglo de la investigacin criminal, Barcelona, 1966. Es famoso su fracaso en la peritacin psiquitrica en el caso Dreyfus: Jean-Denis Verdn, O Caso Dreyfus, Sao
Paulo, 1995.

35

1899, pp. 203 y ss. Los lderes de movimientos masivos eran considerados de igual manera: Gustavo
Le Bon, La psicologa poltica y la defensa social, Madrid, 1912; del mismo, Psicologa das multidoes, Rio
de Janeiro, 1954; Scipio Sighele, I delitti della folla,
Torino, 1910; J.M. Ramos Meja, Las multitudes argentinas, Buenos Aires, 1912: Sobre la criminalizacin de multitudes y lderes, Jaap van Ginneken,
Folla, psicologia e politica, Roma 1989.
41. M. L. Patrizi, Preliminari dun indirizzo antropolgico
(bio-psicologico) nella critica e storia dellarte figurativa, en Dopo Lombroso, Milano, 1916; Alfredo Nicforo, Criminali e degenerati dellInferno Dantesco, Torino, 1898; Enrico Ferri, Les criminels dans lart et la
littrature, Pars, 1902; I delinquenti nellarte ed altre
conferenze e saggi di scienza ed arte, Torino, 1926.
42. Mariano Ruiz-Funes, La peligrosidad y sus experiencias legales, La Habana, 1948.
43. Salillas, Rafael, El delincuente espaol. Hampa (Antropologa picaresca), Madrid, 1898; Nicforo, Alfredo Sighele, Scipio, La mala vida en Roma, Madrid, 1901; Bernaldo de Quirs, Constancio, La
mala vida en Madrid. Estudio psicosociolgico con dibujos y fotografas al natural, Madrid, 1901 (reed.
Madrid, 1998); Bembo, Max, La mala vida en Barcelona, Barcelona, 1912; Gmez, Eusebio, La mala
vida en Buenos Aires, Buenos Aires, 1908 (con prlogo de Jos Ingenieros). Es interesante la recopilacin literaria de Ernesto Ferrero con prlogo de
Leonardo Sciascia, Storie nere di fine secolo. La mala
Italia, Milano, 1973.
44. R . Garofalo, La Criminologa, trad. de Pedro Dorado
Montero, Madrid, s.d., p. 7, 11, 14 y 15; Franz von
Liszt, La idea de fin en el derecho penal, Valparaso,
1984, p. 120.
45. Lombroso, Luomo di genio in rapporto alla psichiatria, alla storia ed allestetica, Torino, 1894; Max
Nordau lo segua cercanamente considerando degenerados a todos los artistas peligrosamente
creativos (Degeneracin, Madrid, 1902).
46. Cfr. La informacin de Mariano Ruiz-Funes sobre
leyes de esterilizacin en Estados Unidos, Suiza,
Dinamarca, Canad, Suecia, Noruega, Finlandia,
Estonia, Letonia y Alemania (La peligrosidad, cit.,
pp. 510 y sgts.).
47. La degeneracin poda prevenirse con campaas
contra las enfermedades sociales. Por ej., Louis Rnon, Les maladies populaires. Maladies vnriennes,
alcoolisme, tuberculose, Pars, 1907; tardiamente en
la Argentina: Francisco De Veyga, Degeneracin y
degenerados. Miseria, vicio y delito, Buenos Aires,
1938; sobre este perodo y su ideologa: Ruth Harris, Assassinato e loucura. Medicina, leis e sociedade
no fin de sicle, Rio de Janeiro, 1993, pp. 81 y sgts.
48. Sin duda que la teora sociolgica norteamericana
y, por ende, la criminologa sociolgica resultante,

35. V. la perspectiva mucho ms amplia de Havelock

Ellis en la introduccin a Calverton/Schmalhausen, El sexo en la civilizacin, Madrid, 1930.
36. La obra de Gross es de 1898 y la primera traduccin inglesa de 1910 (cfr. Debuyst/Digneffe/Pires, op.cit., p. 497), pero lo curioso es que existe
una traduccin castellana en dos volmenes, muy
anterior: Manual del Juez para uso de los jueces de
instruccin y municipales, jefes polticos, alcaldes, escribanos, oficiales, agentes de polica, etc., por el Dr.
Hanns (sic.) Gross, de Graz. Traduccin del alemn
por Mximo de Arredondo, Juez de primera instancia
y secretario auxiliar del tribunal, Mxico, 1901.
37. El informante de este congreso en los Archivos
sintetiza as su intervencin: Extrayendo sus argumentos de anomalas anatmicas y patolgicas, tales
como los labios leporinos, los incisivos supernumerarios, las races bfidas de los caninos, la apfisis enorme de la mandbula en el hombre, y el gran desarrollo
de su ngulo orbital, Albrecht, mediante razonamientos ingeniosos, concluye que el hombre no desciende
del mono, por la excelente razn de que el mismo es un
mono, y un mono inferior. Viniendo a la cuestin de la
antropologa criminal, concluye que el hombre criminal es el normal, y que el hombre honesto, que domina
sus pasiones, es un fenmeno, un ser inferior entre los
monos ms inferiores. A estas teoras, expuestas con
calma y en un tono serio y convincente, los miembros
del congreso creo que han comenzado a mirarse entre
s, han reaccionado luego y han comenzado a aplaudir calurosamente, sin tomar en serio al muy espirituoso profesor (Archives de lAnthropologie criminelle et des sciences pnales, I, 1886, p. 286). No
conocemos trabajos en esta lnea, sobre la que llama la atencin Christian Debuyst en Debuyst-Digneffe-Pires, Histoire des savoirs sur le crime et la peine, Montreal, 1998, II, p. 467, nota 66.
38.
La bibliografa lombrosiana es enorme. Entre
los trabajos de las ltimas dcadas: Renzo Villa, Il deviante e i suoi segni. Lombroso e la nascita dellantropologia criminale, Milano, 1985; Luigi
Guarnieri, Latlante criminale. Vita scriteriata di Cesase Lombroso, Milano, 2000; Carlos Mara Landecho, La tipificacin lombrosiana de delincuentes, Madrid, 2004.
39. En general, la mayora entre los delincuentes natos
tienen orejas en asa, cabellos abundantes, escasa barba, senos frontales marcados, mandbulas enormes,
mentn cuadrado y emergente, gesticulacin frecuente, en sntesis, tipo semejante al negroide y algunas veces al mongoloide (Lombroso, Cesare, Luomo delinquente, Torino, 1884, p. 248).
40. C. Lombroso, Gli anarchici, Torino, 1894; C. Lombroso / R. Laschi, Le crime politique et les rvolutions, Pars, 1892; Benito Mario Andrade, Estudio de antropologa criminal espiritualista, Madrid,

36

delincuente y sus jueces desde el punto de vista psicoanaltico, Madrid, 1935); Theodor Reik, Der unbekannte Mrder, Von der Tat zum Tter, 1932 (Psicoanlisis del crimen, El asesino desconocido, Buenos
Aires, 1965). En castellano, por ejemplo, Cesar Camargo Marn, El psicoanlisis en la doctrina y en la
prctica judicial, Madrid, 1931; Luis Jimnez de
Asa, Psicoanlisis criminal, Madrid, 1935.
60. Evidenciada, por ejemplo, en la singular importancia asignada a las investigaciones sobre el comportamiento criminal de mellizos univitelinos: Lange,
Verbrechen als Schicksal: Studien an kriminellen Zwillingen, 1929; F. Stumpfl, Die Ursprnge des Vebrechens, 1936; Carlo Ferrio, Gemelli, en Eugenio Florian-Alfredo Nicforo-Nicola Pende, Dizionario di
Criminologa, Milano, 1943, I, p. 400.
61. Desde una perspectiva ms amplia, Arthur Herman, La idea de decadencia en la historia occidental,
Barcelona, 1998.
62. Lothrop Stoddard, The Revolt against Civilization.
The menace of the under-man, London, 1923.
63. Eran las ideas biolgicas de Lyssenko, con la llamada escuela de Mitchurin, que cost la prdida de varias cosechas al stalinismo. Sobre ello
Jean Rostand, La herencia Humana, Buenos Aires,
1961, pp. 52.
64. Vierstein, cit, por Edmundo Mezger, Kriminalpolitik aus kriminologischer Grundlagen (1933), traducido como Criminologa, Madrid, 1942, p. 158.
65. As, el prlogo a Exner, Franz, op. cit., p. 6.
66. Sobre este proyecto arroja nueva luz la minuciosa investigacin de Francisco Muoz Conde, Edmund Mezger y el derecho penal de su tiempo. Estudios sobre el derecho penal en el nacionalsocialismo,
Valencia, 2003; de este proyecto y de la concreta
propuesta de Mezger dan cuenta tambin Michael
Burleigh/Wolfgang Wippermann, Lo Stato razziale,
Germania 1933-1945, Rizzoli, 1992, p. 158.
67. Quiz el mayor esfuerzo en este sentido sea la citada y poco valorada obra del profesor espaol republicano en el exilio, Mariano Ruiz-Funes, La
peligrosidad y sus experiencias legales, La Habana,
1948, donde el autor se esfuerza por compatibilizar la peligrosidad con los principios del estado de
derecho.
68. Ver Egas Moniz, Confidencias de un investigador
cientfico, Lisboa, 1949. Sobre el final del libro puede verse el enorme nmero de lobotomizados, segn los informes al congreso de Lisboa de 1948.
69. Edmund Mezger, Criminologa, trad. de Jos Arturo Rodrguez Muoz, Madrid, 1942 (el ttulo original es: Kriminalpolitik auf kriminologischer Grundlagen), su prlogo comienza con las siguientes
palabras: La potente revolucin poltica y espiritual
del movimiento liberador en Alemania ha colocado a la
vida estatal de este pas sobre una nueva base de cul-

recibi y continu lneas que haba trazado la sociologa europea que se opac con la Gran Guerra
(1914-1918), especialmente de Durkheim (18581917), Max Weber (1864-1920) y Georg Simmel
(1858-1918). Sobre ello, George Ritzer, Teora sociolgica contempornea, Mxico, 1998; Patrick
Baert, La teora social en el siglo XX, Madrid, 2001;
Jeffrey C. Alexander, Las teoras sociolgicas desde
la Segunda Guerra Mundial, Barcelona, 1990.
49. Martn Bulmer, The Chicago School of Sociology,
Chicago University Press, 1984.
50. Nicola Pende, Trabajos recientes sobre endocrinologa y psicologa criminal, Madrid, 1932; tambin,
La ciencia moderna de la persona humana, Buenos
Aires, 1949; A dnde vas, hombre? Problemas humanos de nuestro tiempo, Buenos Aires, 1958; su
traductor espaol, Mariano Ruiz-Funes, haba
publicado Endocrinologa y criminalidad, Madrid,
1929. La discusin sobre imputaciones de racismo
y antisemitismo, en Giorgio Israel/Pietro Nastasi,
Scienza e razza nellItalia fascista, Bologna, 1998.
51. Benigno Di Tullio, Manuale di Antropologa e psicologa criminale applicata alla pedagoga emendativa, alla polizia ed al diritto penale e penitenciario, con
prefacio de Silvio Ottolenghi, Roma, 1931; Tratado de Antropologa Criminal, Buenos Aires, 1950.
52. Ernst Kretschmer, Krperaubau und Charakter, Untersuchungen zum Konstitutionsproblem und zur Lehre von den Temperamenten, Berlin, 1925; Manuel
thorique et pratique de Psychologie Mdicale, Pars,
1927.
53. Sheldon and Eleonore Glueck, Nuove frontiere della criminologa, Milano, 1971; Sheldon Glueck, Crime and Correction, Selected Papers, Massachussets,
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Pars, 1950; W. H. Sheldon, S. S. Stevens, Les varits du temperament. Une psychologie des diffrences
constitutionnelles, Pars, 1951.
54. Gregorio Maran, La evolucin de la sexualidad y
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endocrinologa, Santander, 1929.
55. Kurt Schenider, Las personalidades psicopticas,
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56. Gbbels, Hans, Los asociales. Esencia y concepto de
la asocialidad, Madrid, 1955.
57. Eugen Bleuler, Demencia precoz, El grupo de las esquizofrenias, Bs. As., 1960.
58. Cfr. Postel-Qutel, op. cit., p. 664.
59. Una amplia bibliografa de la poca en: Quintiliano Saldaa, Nueva Criminologa, Madrid, 1936, pp.
248 y sgts. Las obras ms difundidas de ese tiempo
son: Franz Alexander-Hugo Staub, Der Verbrecher
und seiner Richter, Wien, 1929 (trad. castellana, El

37

e controllo sociale nel modo di produzione capitalistico, Padova, 1981; un importante balance en: Elena Larrauri, La herencia de la criminologa crtica,
Madrid, 1992.
76. V. R. Angelergues y otros, La Antipsiquiatra, Siglo XXI, Mxico, 1975;Thomas S. SAS, Legge, libert e psichiatria, Milano, 1984; del mismo, Ideologa e doenca mental, Ensaios sobre a desumanizacao
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Laing, O eu e os outros, Rio de Janeiro, 1978; del
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Laing D. G. Cooper, Razao e violencia, Rio de Janeiro, 1976.
77. Franco Basaglia, La institucin negada, Informe de
un hospital psiquitrico, Bs. As., 1972; Romano Canosa, Storia del manicomio in Italia dallunit a oggi,
Milano, 1979.
78. Michel Foucault, El poder psiquitrico, Curso en el
Collge de France, Bs. As., 2005.
79. Hans J. Eysenck and Gisli H. Gudjonsson, The causes and cures of criminality, New York, 1991.
80. James Q. Wilson and Richard J. Herrnstein, Crime
and Human Nature, New York, 1985 (en la tapa
aparece un anticientfico subttulo de asombrosa
soberbia: The definitive study of the causes of crime).
81. V. The Bell Curve Debate, History, Documents, Opinions, edited by Russell Jacoby and Naomi Glauberman, New York, 1995.

tura. El nuevo Estado totalitario se eleva apoyndose

en los principios bsicos de pueblo y raza.
70. Sobre ello, Elizabeth Antbi, I fabbricanti di pazzia,
Milano, 1979.
71. Entre otros, Alessandro Baratta, Criminologa critica e critica del diritto penale, Bologna, 1982, p. 83.
72. En rigor puede hablarse de un paradigma positivista-neokantiano, pues en tanto que el positivismo corresponde a un modelo integrado de ciencias
penales, el segundo lo desintegra, separando al derecho penal como ciencia de la cultura de la criminologa como ciencia natural, justamente para
salvar el paradigma etiolgico positivista (sobre
los sistemas integrados y desintegrados, Baratta,
Alessandro, op.cit., pp. 41-42.
73. Cfr. Massimo Pavarini, Introduzione a ... La Crimnologia, Firenze, 1980, p. 42.
74. V. George B. Vold, Thomas J. Bernard, Jeffrey B.
Snipes, Theoretical Criminology, New York, 1998,
p. 219; sobre su potencial deslegitimante: Alessandro Baratta, Criminologia e dogmatica penale. Passato e futuro del modello integrato di scienza penalistica, en La questione criminale, 1979, 2, p. 147.
75. R adical Criminology, The coming Crisis, edited by
James A, Inciardi, Londres, 1980; Ian Taylor-Paul
Walton-Jock Young, The new Criminology, For a
social theory of deviance, Londres, 1973; G. B. Traverso A. Verde, Criminologia critica. Delinquenza

38

El concepto de Comunidad
en la Salud Mental Comunitaria

Sara Ardila
Psicloga. Magster en Psicologa Social Comunitaria. Doctoranda en Salud Mental Comunitaria.
Docente Salud Pblica/Salud Mental Ctedra II, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires.
Becaria Posgrado Tipo II, CONICET Universidad Nacional de Lans.
Emiliano Galende
Mdico. Psicoanalista. Director del Doctorado Internacional de Salud Mental Comunitaria,
Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lans.

Resumen

guridad. A su vez, se revisa el sentido que ha tenido el concepto de comunidad en los diferentes
movimientos de reforma psiquitrica, y el que
ha ido cobrando en el contexto presente, sealndose algunos de los retos que enfrentan las
propuestas de salud mental comunitaria en la
actualidad.
Palabras clave: Comunidad. Salud Mental.
Reforma Psiquitrica.

Este trabajo tiene como propsito discutir

acerca del lugar que ocupa y el sentido que tiene el concepto de comunidad en la perspectiva y
propuestas de la salud mental comunitaria. Para
ello se realiza un recorrido histrico del concepto mismo de comunidad, partiendo de sus orgenes en la sociologa del siglo XIX, ligado a la
aoranza de aquello que se estaba perdiendo
por las transformaciones en los vnculos sociales producidas por la revolucin industrial, hasta llegar a su resurgimiento terico a fines del
siglo XX, ligado a la necesidad y demanda de se-

Abstract
The purpose of this work is to discus about
the place and meaning of the community con-

39

EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

cept in the context of community mental

health. To achieve that purpose the concept of
community has been historically reviewed since its origins in XIX century sociology -when it
was connected to something that was missing
due to the transformation of social links caused
by the industrial revolution- until its theoretical revival at the end of XX century as part of
the need of security. The meaning of the community concept in the different movements of
psychiatric reforms is also reviewed as well as
its meaning in the present context. Some challenges that community mental health proposals have right now are also pointed out.
Key words: Community. Mental Health. Psychiatric Reform.

rio en el campo de la Salud Mental, plantean un

modo nuevo de concebir lo comunitario. Se trata de incorporar nuevos significados a este concepto y a la vez definir nuevas prcticas ligadas
a estos significados.
Para avanzar hacia una precisin de este concepto creemos necesario realizar un recorrido
por el desarrollo histrico del concepto de comunidad y de las prcticas englobadas en lo comunitario, partiendo de sus orgenes en la sociologa del siglo XIX, su resurgir hace algunas
dcadas, y de su lugar actual en los movimientos de reforma psiquitrica.
El propsito de esta revisin es pensar acerca
de una nocin que, como sabemos, est en el corazn mismo del campo de la salud mental comunitaria, siendo de este modo uno de sus cimientos conceptuales, que en tanto tal requiere
de cierto examen y anlisis so pena de desmoronarse en el sentido que se ha dado al mismo en
la perspectiva de una Salud Mental Comunitaria
(Ingleby, 1980).
Despejar el sentido de por qu salud mental
comunitaria y qu relacin tiene con otros conceptos que han definido perspectivas semejantes, como salud mental crtica, salud mental reflexiva, salud mental democrtica o salud mental
de la liberacin. De este modo, en lo que se quiere enfatizar es en el hecho de que el adjetivo de
comunitaria para caracterizar a Salud Mental
tiene una serie de implicaciones y constituye a
la vez una eleccin. As pues, por qu, para
qu y desde dnde hacemos alusin a lo comunitario en salud mental?

Introduccin
El concepto de comunidad ocupa un lugar
central entre aquellos con los que se intenta caracterizar las propuestas de reforma de la atencin psiquitrica, dndole al mismo nuevos significados que se extienden desde asignar a los
servicios de atencin una radicacin en el seno
territorial, cultural y social de las comunidades,
hasta abarcar a las prcticas profesionales, para
que stas se realicen con participacin de usuarios, familias y la misma comunidad. Esto incluye a los programas conjuntos que desarrollan
los servicios con organizaciones de la comunidad. En el centro de esta perspectiva comunitaria est la oposicin a la internacin psiquitrica
de tipo asilar, asegurando que el paciente pueda permanecer integrado en su comunidad en
el proceso de atencin y rehabilitacin, potenciando su participacin activa en el tratamiento. Iguales propsitos orientan los proyectos de
integracin social de personas que han padecido largas internaciones en hospitales psiquitricos. Sin duda, que el conjunto de las propuestas
que hoy se hacen bajo el concepto de comunita-

Una perspectiva histrica

del concepto de comunidad
El concepto de comunidad, como parte del
pensamiento sociolgico, surge en el siglo XIX
en el contexto de los cambios sociales producidos tras la llamada Era de las Revoluciones:

40

sociedad, como resultado de esta nueva sociela revolucin francesa en primer lugar y luego
dad se asiste a una prdida progresiva de la vida
la revolucin industrial de comienzos del Siglo
comunitaria, ligada a la tradicional vida rural.
XIX (Hobsbawn, 1994/1998), que dieron lugar
La comunidad, tal y como aparece descrita por
a la modernidad y al liberalismo. Curiosamenlos pensadores de la poca, haca alusin a las
te son tambin los tiempos en que la mediciformas de relacin que se estaban perdiendo
na mental se consolida en Europa. En Francia,
con la entrada del liberalismo: aquellas caractetiempos del segundo Napolen, en 1838, Esquirizadas por un alto grado de intimidad personal,
rol logra la aprobacin de la primera ley sobre
profundidad emocional, compromiso moral, colos enfermos mentales, ley amplia que sostiehesin social y continuidad en el tiempo. Era en
ne tres pilares del dispositivo psiquitrico hasta
ese sentido una nocin
muy entrado el Siglo XX.
conservadora, por meTransgrediendo la Decladio de la cual se evocaba
racin de los Derechos
con nostalgia a aquellos
del Hombre, alterando el
espejar el sentido de por
aspectos de la tradicin
orden jurdico segn el
qu salud mental comunitaria
que se estaban perdiendo
cual nadie puede ser priy qu relacin tiene con otros
por el modernismo. Devado de su libertad sino
conceptos
que
han
definido
fender la vida comunitapor medio de un proceperspectivas
semejantes,
ria haca parte de aquello
so judicial, con derecho a
que se opona al cambio
la defensa en juicio y bajo
como salud mental crtica,
y al progreso, y era el resentencia de un juez, esta
salud mental reflexiva, salud
flejo y producto del desley de 1838 otorga esta
mental democrtica o salud
asosiego experimentado
funcin judicial a los Dimental de la liberacin.
ante la fractura y prdirectores de Asilos de Alieda de lo antiguo (Nisbet,
nados, que pueden sin
1966/1969).
proceso, sin derecho a deUn trabajo clsico que evidencia la nocin de
fensa y sin sentencia que fije un tiempo para la
comunidad es el de Tnnies, quien en 1887 pureclusin, disponer bajo un certificado mdico
blica su texto Gemenischaft und Gesellschaft (Cola privacin de libertad del diagnosticado enfermunidad y Sociedad), el cual sintetiza los demo mental. Lo segundo, es la creacin en los 54
sarrollos que desde l y otros pensadores se
Departamentos de Francia de un Asilo de Aliehaban hecho en esa poca para hacer referennados y finalmente se instalan en las facultades
cia a las formas de relacin que antecedan al lide medicina las ctedras de Neuropsiquiatra,
beralismo (comunidad) y que se desarrollaron a
que otorgan legitimidad acadmica a la nueva
partir de ste (sociedad).
disciplina. As desde su nacimiento comuniEsta anttesis haca referencia a dos formas
dad y psiquiatra constituyen dos proyectos
distintas de organizacin social y sus formas esantagnicos para comprender y tratar a las perpecficas de socializacin (Fistetti, 2003/2004).
sonas con trastorno mental.
La sociedad implicaba un tipo especial de reSon tiempos de revolucin y cambios en la solacin humana caracterizada por un alto grado
ciedad y la cultura europea, comienzos de la rede individualismo, impersonalidad, contractuavolucin industrial y surgimiento de un asalalismo, competencia, egosmo, inters, racionaliriado urbano que comienza a expresarse en la

41

EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

lla que caracteriza el ejercicio de ciudadana, la

pertenencia a una nacin, el sistema de leyes y
derechos, los significados culturales, bajo los
cuales se organiza y funciona la vida en comn.
La segunda es propia de la vida comunitaria, en
la cual las relaciones inmediatas y los sistemas
de reconocimiento de las identidades se ajustan
a sistemas normativos impuestos por la misma
comunidad, es decir son definidas por la relacin inmediata con los otros, normas que regulan los comportamientos prcticos de los miembros de esa comunidad, especialmente referidas
a la violencia, el sexo, a las delimitaciones de la
propiedad y a la utilizacin de los espacios compartidos. La diferenciacin entre lo pblico y lo
privado tiene su soporte principal en la vida comunitaria en la cual las personas interactan.
Las identidades sociales requieren de ese espacio
comunitario donde se afirma el reconocimiento,
la relacin con los otros, la regulacin que las
normas hacen de la propia conducta. Un tema
complejo y actual, que no abordaremos ahora, es
que el sistema normativo de la vida social y el
que rige la vida comunitaria deben tener formas
concordantes, que van ms all de la interaccin comunicativa, ya que se trata de significados culturales, valores morales, que interpretan
y sancionan de manera diferente los comportamientos. Las comunidades que generan normas
antagnicas con las de la sociedad global, tienden a su diferenciacin y marginacin de la sociedad, instalando el conflicto que las lleva al aislamiento de la sociedad o a la represin por parte
de los poderes punitivos de la sociedad. Es observable que existen comunidades que estn integradas, forman parte coherente, con la sociedad global, y otras que, reformando sus sistemas
normativos locales, permanecen como espacios
marginales de la sociedad.
Ahora bien, y en tanto que la nocin de comunidad, como ya se ha dicho, surge en el contexto del desarrollo del liberalismo como oposi-

dad y clculo. Por su parte, el prototipo de la forma de relacin de la comunidad era la familia,
incluyendo tambin las relaciones de amigos y
vecinos, siendo sus elementos constitutivos los
de sangre, lugar y mentalidad, es decir, de relaciones inmediatas. Estas dos formas de vnculos
entre los individuos redefinen al mismo tiempo la construccin de las identidades sociales.
En la forma tradicional de vida comunitaria la
identidad social se basaba en dos pilares: la filiacin y el territorio, de nacimiento o de vida. Ambos elementos requieren de la vida en comn,
de relaciones inmediatas en las que la mirada
del otro establece los modos de reconocimiento de la identidad y sta incorpora el sistema de
normas que regulan los comportamientos prcticos, el sujeto de la comunidad posee as una
subjetividad fuertemente ligada al territorio de
vida. Ser de una familia, la filiacin, ser de un lugar, el territorio, son la base sobre la cual se caracteriza el oficio como capacidades especficas
que definen la posicin en las jerarquas de la escala social. En muchos casos ambos, filiacin y
territorio, se renen en el nombre propio, agregando al apellido familiar el lugar de origen del
individuo. Lo mismo ocurre cuando el oficio es
agregado al apellido (carnicero, carpintero, etc.).
As pues, los conceptos de comunidad y sociedad abarcaban muchas cosas: aspectos legales, econmicos, culturales e intelectuales, aunque lo central de ellos lo constituye el tipo de
relacin social al que hacen referencia y los elementos mentales afectivos que llevan implcitos. (Nisbet, 1966/1969). Ya en el Siglo XX Habermas (1989) retoma esta diferencia entre vida
comunitaria y sociedad en relacin a la interaccin comunicativa. En un trabajo anterior (Galende, 1990), partiendo de lo enunciado por Habermas respecto a la interaccin comunicativa,
definamos dos sistemas diferenciados de integracin social: la integracin social sistmica y la
integracin socio comunitaria. La primera es aque-

42

sus necesidades, afirmando el individualismo licin a las formas de relacin que ste propiciaba
beral, pero los ms pobres necesitados de los vay que a su vez lo hacan posible, puede sealarlores solidarios de su comunidad, y para quienes
se que en cierto sentido todos los movimientos
el individualismo es simultneo a su explotacin
que se han opuesto al liberalismo, ya sean sen las fbricas, requieren para su existencia de la
tos de corte conservador o progresista -y a pesar
solidaridad del grupo comunitario, presionan sode sus marcadas y profundas diferencias- combre los Estados y lleva a la respuesta de polticas
parten en algn punto cuestiones referidas a lo
de proteccin social, surgiendo as a fines del sicomunitario (Hobsbawn, 1994/1998). La deglo XIX las primeras formas modernas de segufensa de la vida comunitaria en su versin conridad social en Europa (Alemania, Inglaterra, los
servadora siempre apela al valor de las institupases escandinavos y Francia, con diferencias
ciones establecidas, que considera eternas en el
entre unos y otros), las cuales implicaban una
valor de las tradiciones, a preservar la rigidez
forma de relacin social
de la moral, y a centrar
diferente a la de los tipos
en la familia como orgapuros de comunidad y
nizacin bsica de la vida
sociedad. La seguridad
en comn. En la versin
a nocin de comunidad
social marca, segn Tnprogresista se defiende
surge en el contexto del
nies, una evolucin de
otro valor, el progreso,
desarrollo
del
liberalismo
la sociedad, siendo en
el cambio social, la supecomo
oposicin
a
las
cierto sentido una pseuracin de las desigualdado-comunidad
(Nisbet,
des, que requiere de un
formas de relacin que ste
1966/1969) en tanto revalor central de raz copropiciaba y que a su vez lo
cupera para el funcionamunitaria: la solidaridad.
hacan posible.
miento de la sociedad los
Sobre finales del Siglo
principios y valores de la
XIX la sociedad ha camsolidaridad y reciprocibiado y la vida comunidad propios de la comunidad en los cuales se funtaria, mermada o en vas de desaparecer, justadan los sistemas de seguridad social modernos.
mente porque el desarrollo de la industria arroja
Se constituyen as dos sistemas diferentes, cuyo
a grandes masas de obreros rurales, artesanos y
sentido an persiste en las polticas pblicas diricuentapropistas del espacio rural al anonimato
gidas a la proteccin social.
de la vida en las grandes urbes. La dicotoma enEn Alemania, 1883, durante el gobierno de
tre comunidad y sociedad se replantea, el liberaBismarck, enfrentado con el partido socialdelismo avanza como ideologa pero tambin como
mcrata, se dictan tres leyes claves: se crea el
imposicin del individualismo en oposicin a la
primer seguro de salud, (en verdad seguro de
vida comunitaria. En este trastrocamiento proenfermedad) obligatorio para todos los obreros
fundo de la vida en comn, la prdida tanto de
de la industria, el cual pagaban con su salario los
las relaciones inmediatas en la comunidad y la reempleados dos tercios de su costo y un tercio su
formulacin de la familia nuclear numerosa, proempleador. Este seguro era gestionado por enpia de la vida comunitaria dominante en los petidades autnomas (en versin argentina, las
queos pueblos, llega a una tensin extrema en la
Obras Sociales sindicales), bajo control del Esvida de las personas: los ms ricos pueden prestado. Se trat de una concesin del gobierno de
cindir de la comunidad y atender por s mismos

43

EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

Luego de la Segunda Guerra Mundial surge

Bismarck a la socialdemocracia alemana, la clauna nueva concepcin sobre el riesgo social y
se obrera asuma en sus organizaciones un pael papel del Estado sobre el mismo. Forma partrimonio colectivo para cubrir solidariamente,
te del llamado Estado de Bienestar. En 1942,
es decir, tambin comunitariamente, los riesgos
por iniciativa de Beveridge en Inglaterra, se insde enfermedad. Por ley se fijaban los montos
tituye lo que conocemos como sistema de Segude cotizacin para obreros y patrones. En 1884
ridad Social, un nuevo compromiso del Estado
se dicta la primera ley de seguro contra los accon los riesgos. Beveridge considera, y se plascidentes del trabajo. Los patrones deban aporma en ley, que la Seguridad Social tiene por fin
tar obligatoriamente a una caja corporativa para
liberar al hombre de sus necesidades, garanticubrir los costos resultantes de accidentes en el
zando el ingreso econtrabajo y la invalidez remico necesario para insultante. En 1889 otra
tegrarse a la vida social,
ley especfica establece
en los intercambios ecoun sistema obligatorio
uego de la Segunda
nmicos y culturales.
de jubilacin, al cual deGuerra Mundial surge una
El riesgo social es todo
ben aportar los obreros
nueva concepcin sobre el
aquello que amenaza el
durante los aos de acriesgo social y el papel del
ingreso econmico regutividad y los patrones en
lar y contino de cada inpartes iguales. El primer
Estado sobre el mismo. Forma
dividuo: la enfermedad,
modelo histrico de Separte del llamado Estado
el accidente de trabajo, la
guridad Social se constide Bienestar. En 1942, por
muerte, la vejez, la matuye en 1911, bajo un goiniciativa de Beveridge en
ternidad, el desempleo.
bierno liberal, dirigido a
Inglaterra,
se
instituye
lo
que
Se sanciona entonces un
encuadrar a la poblacin
conocemos como sistema
sistema global y coheasalariada en un sistema
rente de proteccin sode proteccin obligatode Seguridad Social, un
cial, cuyas caractersticas
rio. Vale recordar que el
nuevo compromiso del
fueron: un sistema geneprimer sistema de seguriEstado con los riesgos.
ral, amplio pero no totaldad social fue creado por
mente universal, dirigido
un gobierno conservador
a los asalariados, de sey dirigido a quitar a la soguro de desempleo; un sistema unificado, por
cialdemocracia la base social de la clase obrera
el cual una misma institucin, la Seguridad Soy los sindicatos. Pero tanto los sindicatos como
cial, cubre todos los riesgos definidos, evitando
las primeras Obras Sociales sindicales, bajo rela fragmentacin administrativa y de gestin de
gulacin y control del Estado pero autnomas
cada uno de ellos; un sistema uniforme de presen su funcionamiento, se convirtieron en vertaciones regido por la equidad y la igualdad en
daderas experiencias de comunidades en base a
la atencin; un sistema centralizado, con alguna
la solidaridad. De esta experiencia surgirn las
autonoma de gestin respecto del Estado. ParaMutuales, organizaciones autnomas basadas
lelamente a la creacin de la Seguridad Social en
en la solidaridad entre sus miembros. Esta polInglaterra, Beveridge propone una poltica sotica se implement en casi toda Europa y EEUU
cial de Estado dirigida a tres objetivos: ayudar a
en la primera mitad del Siglo XX.

44

zn de esto la ubica Bauman (2001/2003) en la

disolucin, o por lo menos el marcado deterioro y retroceso del Estado de Bienestar y de los
sistemas de seguridad social que ste implicaba,
los cuales como ya se mencion, se originan a fines del siglo XIX en Europa, pero que tuvieron
su poca de oro tras el fin de la Segunda Guerra
Mundial (Beveridge) como modo de resolver algunas de las razones que condujeron a la guerra, pero tambin como modo de hacer frente
por parte de los pases capitalistas a la amenaza que supona por entonces la Unin Sovitica
y los avances del socialismo.
Concomitante con la cada del comunismo en
la Unin Sovitica, el llamado Estado de Bienestar comienza a amenguar sus funciones en la
proteccin social. La hegemona de la vida en
grandes ciudades, casi el 70 % de la poblacin
de Europa habita en grandes urbes, replantea la
existencia misma de comunidades reales. Esta
casi desaparicin de la vida comunitaria tiene
sus consecuencias, entre otras, la reformulacin
de la construccin de la identidad social. sta ya
no se constituye en base a la filiacin ni al territorio, tampoco es determinante el oficio o la
profesin, el anonimato en la gran ciudad relativiza aquellos significados y valores de la moral
tradicional que regulan la relacin entre los semejantes. El valor y la funcin reguladora de la
mirada del otro sobre la conducta propia se atenan o desaparecen, llevando a cada individuo,
y en cada relacin con el otro, a establecer por s
mismo los valores ticos de su comportamiento
hacia sus semejantes de trato y sociedad. En ausencia de relaciones inmediatas, de amistad, vecindad, pareja y familia, compaeros, la idea de
comunidad, se ve progresivamente asociada a la
bsqueda de seguridad, concomitante con el
dominio de la desconfianza con los otros. La seguridad personal se constituye en problema a la
vez que en anhelo, y pasa a ser un objetivo de la
vida para muchos de los habitantes de la gran

las familias que no poseen vivienda propia, para

el pago del alquiler de sus viviendas; la creacin
del Instituto Nacional de Salud y una poltica de
pleno empleo, complementaria del seguro de
desempleo. De este Instituto Nacional de Salud
de Inglaterra surgir el especfico de Salud Mental pocos aos despus. Recordemos que cuando
en Argentina se crea el Instituto Nacional de Salud Mental, en 1957, su estatuto sigue los lineamientos del Instituto ingls. Al mismo tiempo
que se crea un sistema a travs del cual el Estado
asume una poltica amplia de proteccin social,
se desactiva a los sindicatos obreros como organizaciones comunitarias encargadas de asumir
los riesgos en base a la solidaridad. Vale tener
presente estos antecedentes de la presencia de
lo comunitario en las polticas pblicas ya que
sern posteriormente claves para el desarrollo de la reforma de la atencin psiquitrica y
la perspectiva de lo comunitario en las nuevas
estrategias de atencin de la salud mental. En
los pases de Europa que posterior a la Segunda Guerra Mundial disponan de un sistema de
Seguridad Social consolidado, la reforma cont
y en gran parte fue impulsada por la Seguridad
Social (Inglaterra, Espaa, Francia y otros en
menor escala). Los pases que, como EE.UU., siguieron el modelo bismarckiano de seguros tuvieron muchas dificultades para impulsar esta
reforma. La estrategia comunitaria en la atencin y la necesidad de una intervencin que involucre a los servicios sociales, se vio facilitada
en pases donde la relacin entre el sistema de
salud y los servicios sociales contaban ya con experiencia y organizacin.

El resurgir de la comunidad
La nocin de comunidad, aunque presente a
partir del siglo XIX, no se torna de nuevo tema
de inters central para los socilogos sino hasta
fines de la dcada de los 80s del siglo XX. La ra-

45

EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

ciudad. Para ellos, el mundo se ha hecho hostil y lleno de riesgos personales. La vivencia de
esta inseguridad hace tambin que aquello que
el Estado de Bienestar haba desarrollado como
poltica de proteccin social se dirija ahora crecientemente hacia una demanda de seguridad.
Muchas de las nuevas formas de comunidad van
a estar orientadas por esta bsqueda de seguridad. Como seala Bauman, esta nueva idea de
lo comunitario resulta ser ms una reaccin
previsible a la acelerada licuefaccin de la vida
moderna (Bauman, 2001/2003) que responder a la necesidad de un encuentro confortable
y apaciguador con el otro. Siguiendo a Manuel
Castells (1999) se puede observar que aquello
que organizaba a los grupos humanos en funcin de un proyecto (poltico, cultural, de cambio o transformacin social) se ha desplazado a
una forma de asociacin marcada por la necesidad de defensa frente a un mundo y una sociedad que se percibe hostil (desde los grupos tnicos, minoras sexuales, villeros, desocupados,
hasta los que con ms potencial econmico se
refugian en los clubes de campo o los consorcios
habitacionales). Obviamente no son estas formas de comunidad las que resultan favorables
para las perspectivas de lo comunitario en salud mental, ni para las estrategias de intervencin dirigidas a prevenir o rehabilitar los sufrimientos mentales.
Estas nuevas comunidades no pueden equipararse a las que aoraran los socilogos del siglo
XIX, ya que estn impregnadas por las cuestiones propias de los nuevos tiempos. La necesidad
de comunidad renace pero vestida con los ropajes propios de las contradicciones de la poca actual, en la cual se vive la descomposicin-disolucin de la soberana del Estado, producindose
como efecto una prdida del territorio como dador de identidad y un movimiento simultneo
de habitar un nuevo territorio ya no para la vida
en comn sino para la defensa en comn. Con-

viven as el arraigo regresivo con la extraterritorialidad rizomtica (Fistetti, 2003/2004).

As pues, la bsqueda de seguridad que ofrece la comunidad termina muchas veces resquebrajando an ms las posibilidades de conseguir o mantener una seguridad ms amplia
que podra ir ms all de las fronteras de la propia comunidad. Es en este sentido que Bauman
(2001/2003) plantea que el reto de lo comunitario en la actualidad est puesto del lado de lograr que la comunidad que se entreteja, atienda y se responsabilice de la igualdad del derecho
a ser humanos y de la igualdad de posibilidades
para ejercer ese derecho.

Salud mental en la comunidad

Ya hemos sealado que los cuestionamientos referidos al tratamiento de las personas con
trastorno mental surgidas tras la segunda guerra mundial y representadas en los movimientos de reforma psiquitrica, presentan como
uno de sus elementos comunes la referencia a
la comunidad o a lo comunitario (Ardila, 2008).
Un tema fundamental es comn al conjunto de
las propuestas de reforma de la atencin psiquitrica clsica o asilar: el centro de la ideologa asilar ha sido, y sigue siendo en sus defensores actuales, la separacin (en muchos casos
definitiva) del paciente de su comunidad, esto
es, separarlo de las vicisitudes de la vida en comn. Con Salud Mental en la Comunidad lo que
se postula como eje central de la atencin y la
rehabilitacin es, por el contrario, preservar o
recuperar en el sufriente mental su capacidad
en relacin con los otros de su comunidad, la
vida en comn con sus semejantes, en la sociedad que le toca habitar. Esto tiene un sentido
profundamente racional: la mayor parte de los
trastornos mentales afectan en el sujeto su capacidad social, condiciones subjetivas para vivir
con los otros, soportar los conflictos de la vida

46

contar con su consentimiento informado para

en comn, desarrollar habilidades para generar
toda decisin de tratamiento se trata de incluir
vnculos satisfactorios. Esta incapacidad, parte
a su familia, y en lo posible a miembros significentral en los trastornos psicticos y afectivos
cativos de su comunidad, en el proceso de atenseveros, es la que la psiquiatra asilar no comcin. Lo esencial de la perspectiva comunitaria
prendi y, bajo la idea de tratarlos, se propuso
en salud mental consiste en atender en primer
acentuar sus efectos a travs del aislamiento del
lugar el lazo social, en el que radica la capacienfermo. Con Salud Mental en la Comunidad
dad del sujeto para establecer vnculos con los
el primer sentido, y la primera intervencin, es
otros que le permitan la vida en comn. Este
preservar en todo lo posible los vnculos comues tambin el ncleo de la reforma de la atennitarios, familiares y sociales del paciente, a la
cin: que el sujeto puevez que toda estrategia
da permanecer en el seno
de rehabilitacin debe
de su familia y su comuorientarse a la integranidad durante el proceso
cin social del sujeto
n tema fundamental es
de atencin; atender desafectado (en el mismo
comn
al
conjunto
de
las
de el comienzo de su trassentido que propugna el
propuestas de reforma de la
torno psquico al cuidado
documento de la OMS,
de su integracin social,
Rehabilitacin Basada en
atencin psiquitrica clsica:
lo cual implica que toda
la Comunidad).
el centro de la ideologa asilar
intervencin requiera de
Salud Mental en la Coha sido, y sigue siendo en
un enfoque intersectomunidad es tambin un
sus defensores actuales, la
rial (empleo, vivienda,
proyecto en construcseparacin
(en
muchos
casos
ingreso econmico); que
cin, es decir, se trata de
definitiva)
del
paciente
de
su
la atencin y rehabilitaun giro de la atencin psicin temprana se realice
quitrica en tres dimencomunidad, esto es, separarlo
en espacios sociales o cosiones: a) pasar de la hosde las vicisitudes de la vida
munitarios, donde la inpitalizacin psiquitrica
en comn.
teraccin con los otros y
asilar a servicios prxila integracin social sea
mos a la comunidad y al
lo ms prxima a su realiterritorio de vida del padad social, cultural y de territorio de vida.
ciente, esto es lo que denominamos servicios
Creemos que salud mental y comunidad ha
comunitarios; b) pasar de una prctica de la
superado los primeros tiempos en que ambos
prescripcin basada en la autoridad del profeconceptos fueron vinculados. Por ejemplo la Cosional a una consideracin del sujeto en toda su
munidad Teraputica surgida en Inglaterra en
dimensin y complejidad, esto hace a una tica
los aos cincuenta del siglo pasado, en donde el
en las prcticas de salud mental, ms all de la
trmino comunidad haca referencia en trmiasimetra de la relacin teraputica, el paciente
nos generales a un tipo de funcionamiento dendebe ser tratado como un semejante, respetantro de la institucin psiquitrica proponindose
do su dignidad y reconociendo sus derechos; c)
suprimir el orden jerrquico propio del hospipasar de un enfermo como sujeto pasivo de su
tal psiquitrico. Cabe recordar que Maxwell Jotratamiento a un sujeto activo, partcipe y prones (1968/1970) enmarc su trabajo y el modetagonista de su tratamiento, lo cual adems de

47

EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

lo de comunidad teraputica en lo que denomina

psiquiatra social en tanto categora ms amplia, sealando que la psiquiatra comunitaria,
incluida en la social, pondra un mayor nfasis
sobre la prctica aplicada al nivel de la comunidad, fuera del hospital. As pues, el sentido que le
dio a la comunidad en la psiquiatra M. Jones es
el del afuera de la institucin, el contexto habitual de vida, objetivo que no se logr ya que
las Comunidades Teraputicas en su experiencia prctica, funcionaron en el adentro de la
institucin asilar y se mostraron poco efectivas
para la transicin de los pacientes hacia la comunidad. Su resurgir en los ltimos aos, especialmente destinadas al tratamiento de individuos
con consumo de drogas, muestra justamente su
capacidad de transformarse en instituciones de
encierro, alejadas de la vida comunitaria real del
afuera. Tambin se han reformulado los objetivos iniciales de la poltica de Sector surgida en
la Francia de postguerra. Uno de sus exponentes, Hochmann (1971) sealaba que el trabajo de
la poltica del Sector se realiza desde la psiquiatra comunitaria, trmino acuado en EE.UU. en
los aos sesenta, la cual implicaba un triple movimiento para la psiquiatra: el del espacio teraputico (desde el hospital hacia el ambiente
natural), el del poder teraputico (desde el psiquiatra hacia otros profesionales) y el del beneficio teraputico (desde el sujeto hacia la comunidad). Para Hochmann el trmino comunidad
debe utilizarse para designar (...) el medio de origen del enfermo, la fbrica en la que trabaja, la ciudad en la que vive, su barrio, su casa, etc.
Por ltimo, la experiencia realizada en EE.UU.
en los aos sesenta y setenta del siglo pasado,
tambin ha sido progresivamente abandonada
en ese pas y el concepto de preventivo y comunitario utilizado en aquella experiencia, ha
modificado su sentido. Segn Caplan,
(...) la Psiquiatra Preventiva es una rama de la
psiquiatra, pero es tambin parte de un esfuerzo

comunitario ms amplio, en el cual los psiquiatras

aportan sus contribuciones especializadas a una totalidad mayor. La psiquiatra preventiva, en mi opinin, debe ser amplia, y ocuparse de todos los tipos
de trastornos mentales en personas de todas las edades y clases, porque enfocamos el problema total de
la comunidad y no solamente los problemas de individuos y grupos particulares. (Caplan, 1985: 35).
Este objetivo de ampliacin de la prevencin
se entiende hoy como el carcter preventivo que
debe tener la atencin desde el primer episodio del trastorno mental, a fin de evitar tanto la
cronificacin que provocaban las internaciones
prolongadas como la implementacin desde el
primer episodio de una rehabilitacin temprana. Posiblemente muchas de estas nociones han
pasado a formar parte del sentido comn de
la salud mental comunitaria: el afuera del hospital, el territorio, el trabajo con algo ms que
grupos e individuos, el cuidado de la integracin
social y el nfasis en cierto modo de relacin ligado a la idea sociolgica clsica de comunidad.

Interrogantes finales
El recorrido realizado por el desarrollo del
concepto de comunidad y su inclusin en los
movimientos de reforma de la atencin psiquitrica, nos conduce a pensar en qu medida la comunidad aorada de antao descrita por los socilogos del siglo XIX, hasta qu punto es la que
est en la base de las perspectivas y las propuestas de la salud mental comunitaria.
La vida social que hoy habitamos dista mucho
de aquellos significados vinculados con la vida
comunitaria. En las sociedades desarrolladas las
polticas y los valores del individualismo han llevado a un crecimiento notable de las desigualdades, al interior de los pases entre individuos,
entre grupos tnicos, excluidos sociales, grandes sectores viviendo en los mrgenes de las ciudades, al margen de los derechos y del ejercicio

48

A la vez este sujeto individualista incorpode la ciudadana, expulsados de los intercambios

r rpidamente los valores mercantiles, esto es,
econmicos y culturales. Esta situacin solo fue
por va del consumo todo objeto se califica por
posible por el impulso que los valores del mersu valor mercantil, tambin el otro de la relacado dieron al individualismo, construyendo el
cin puede ser tomado como objeto de un consujeto consumidor actual, dedicado a un xito
sumo. En la vida de las grandes ciudades nos hepersonal, econmico o de fama, creyendo que
mos acostumbrados, en general sin conciencia
esto es fruto de su desempeo individual. El lide esto que a la vez es causa de notables sufriberalismo present esta cultura del individuamientos, a esta lgica particular por la cual las
lismo como un valor absoluto y una utopa de
relaciones entre personas pasaron a ser relacioigualdad: dedicados a su propia vida cada indines entre personas y coviduo puede prescindir
sas, el otro de una relade la solidaridad, es decin en su lugar de objeto
cir, los otros son rivales
de uso e intercambio, es
o competidores, pero no
a vida social que hoy
sustituible,
desechanecesarios para los logros
habitamos dista mucho
ble, abandonado, y sobre
personales. Esto funciode aquellos significados
todo no amado o necesana bien para los ms ricos
vinculados
con
la
vida
rio. Ambas dimensiones
de la sociedad, pueden
comunitaria.
En
las
sociales, el individualisprescindir de la solidarimo y la mercantilizacin,
dad y la desigualdad no
sociedades desarrolladas
son obstculos a la vida
es su problema. Para los
las polticas y los valores del
en comn, a la comunims pobres la desigualindividualismo han llevado a
dad, y han contribuido
dad, con sus consecuenun crecimiento notable de las
fuertemente a la desapacias prcticas, configura
desigualdades...
ricin de la vida comunisu destino, solo la solidataria como experiencia y
ridad les posibilita actuar
a la solidaridad como vasobre sus vidas, enfrenlor de los vnculos con los semejantes. Por esta
tar y transformar su situacin. Bajo estas condiva, la vida comunitaria queda asociada a la pociones la comunidad, la vida en comn y la solibreza por un lado y al desamparo social por otro
daridad, se asocia fuertemente con la pobreza y
(los que no tienen con que competir en el merla exclusin social. Uno de los valores centrales
cado de las cosas ni de las personas). Como sadel trabajo con la comunidad en salud mental
bemos la vida comunitaria se aora en las conconsiste justamente en ayudar a la integracin
diciones de la vida rural, porque observamos
del sujeto en la comunidad, su participacin en
masas de desplazados del campo a los mrgenes
los procesos colectivos, ya que de algn modo
de las ciudades, desplazados por la miseria en
el trastorno mental tambin es una fuerza que
sus territorios de vida o desalojados de su coempuja al individuo a aislarse de su grupo y su
munidad por el avance del progreso econmicomunidad. En este objetivo se acu el concepco. Tambin sabemos que los inmigrantes en
to de cuidados psicosociales en salud mental,
los pases de Europa, los hispanoparlantes en
de modo tal que los procesos de atencin estn
EE.UU., junto a los negros, comparten sus consimultneamente dirigidos a la construccin de
diciones de vida social con nuestros inmigranvnculos comunitarios.

49

tes del interior que se alojan precariamente en

las villas miserias, con desocupados, excluidos
de la sociedad. Esta poblacin es tambin la ms
vulnerable en su salud y salud mental, la ms
necesitada de la solidaridad y tambin la que
ms requiere de la perspectiva comunitaria que
analizamos.
Que un campo como el nuestro de la salud mental decida tomar dentro de su definicin misma a una nocin que, como lo sealara Hobsbawn (1994; cit. Bauman, 2001/2003),
nunca se ha usado de forma ms indiscriminada
y vaca que en las dcadas en las que las comunidades en sentido sociolgico se hicieron difciles de encontrar en la vida real, nos obliga a
esta reflexin. A lo mejor, precisamente por eso,
es decir, en tanto constituye un concepto que,
pese a las diferencias entre enfoques y modelos, puede remitir a cierto consenso, al menos al
consenso producido por la buena sensacin de
la que habla Bauman (2001/2003), de que algo
bueno se hace cuando se hace algo comunitario. La cuestin que queda, no obstante, es la
del riesgo que implica para el propio campo el
ubicarse en este lugar. Trabajar en la perspectiva comunitaria en salud mental no puede ser solamente un compromiso o una militancia social,
requiere a la vez una exigencia racional, cientfica en algn grado, de comprender y explicar las
condiciones que toma en la actualidad la vida en
comn, esta existencia inevitable con los otros
de trato y sociedad. Es en ella donde buscamos
comprender los avatares del sufrimiento mental
y donde queremos construir colectivamente, los
profesionales junto a la comunidad, los procedi-

mientos para cuidar y reparar la vulnerabilidad

y los daos de la vida psquica.

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50

Equipos de salud mental, instituciones

totales y subjetividad colectiva.
Una experiencia de transformacin institucional

Silvia Faraone
Lic. en Trabajo Social, Magister en Salud Pblica, Doctoranda en Ciencias Sociales
Instituto de Investigacin Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales, UBA
Ana Valero
Lic. en Antropologa, Doctoranda en Derecho con orientacin en Sociologa Jurdica (UBA).
Facultad de Ciencias Naturales y Museo, Universidad de La Plata Pcia. de Buenos Aires
Ernestina Rosendo
Lic. en Psicologa; Magister en Salud Pblica; Dra. de la Universidad de Buenos Aires
(rea salud mental). Instituto de Salud Mental y Psicologa Comunitaria,
Facultad de Psicologa y Psicopedagoga de la Universidad del Salvador
Flavia Torriccelli
Lic. en Psicologa, Dra. en Psicologa Universidad de Buenos Aires
Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa UBA

Resumen

La experiencia de cierre de una sala psiquitrica perteneciente a la crcel de Coronda (Santa

Fe), constituye un analizador que permite comprender la des/institucionalizacin en instancias por dems adversas. Este artculo, se focaliza en el anlisis de la forma en que los contextos
institucionales se relacionan con las prcticas
desarrolladas por los equipos de salud mental incidiendo en los procesos de configuracin
y reconfiguracin de la subjetividad colectiva.

Las internaciones psiquitricas son el resultado de procesos complejos, que conjugan criterios
jurdicos, biomdicos y factores socioculturales
diversos. Un caso particular, son aquellas internaciones en las cuales el Sistema Penal Penitenciario
se introduce como un actor ms en ese proceso,
dejando al descubierto la segregacin y, en muchos casos, la violacin de los derechos humanos.

51

equipos de salud mental

Key words: Subjectivity. Suffering. Health

teams. Practice. Institutions.

La informacin analizada proviene de un estudio cualitativo, basado en entrevistas en profundidad a los miembros de los equipos de
salud, participantes de la experiencia de sustitucin de la lgica manicomial de la sala mencionada.
El proceso de transformacin de la prctica
manicomial en el interior del dispositivo penitenciario implic la modelizacin en los equipos de
salud de una subjetividad colectiva en tanto construccin productora de los procesos de reforma.
Palabras clave: Subjetividad. Sufrimiento.
Equipos. Prcticas. Instituciones.

Introduccin
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en un informe presentado en el ao
2008 ante la Organizacin de Estados Americanos (OEA), establece que en varios de los pases de Amrica Latina y El Caribe (1) la proteccin judicial de las personas con padecimiento
psquico an no ha sido implementada (2). Iniciar el camino y/o avanzar hacia el principio
de igualdad de derechos (Saraceno y Tognoni,
1989; OMS, 2005; Kraut, 2006a-b) constituye una medida necesaria que debiera ser garantizada por los Estados de la Regin. Por tal razn, existe desde hace al menos siete dcadas,
un conjunto de normas internacionales y supranacionales que han buscado introducir, en la escena poltica y social de los Estados, la garanta
de derechos humanos, civiles, sociales y polticos de esta poblacin vulnerada (3). En la direccin expuesta por estas normativas, en Latinoamrica se observan, cada vez ms, tendencias
a la implementacin de polticas des/institucionalizadoras en el campo de la salud mental
(Rotelli, De Leonardis, Mauri, 1987; Amarante,
2007; Deva, 2006).
En esta orientacin, la Argentina tuvo un importante desarrollo previo al golpe de militar de
1976; ese momento marc cambios significativos -prcticos y conceptuales- relacionados con
la sustitucin del orden asilar en este pas (Galende, 1990,1991, 2006; Stolkiner, 1993). As,
las investigaciones acerca del campo de la Salud Mental en los 60 y 70 dan cuenta de estas
transformaciones (Galende, 1992; Galli, 1994;
Carpintero y Vainer, 2004, 2005; Visacovsky,
2002; Dagfal, 2009) y aportan un hilo histrico en la institucionalizacin de prcticas innovadoras en este campo. Los lineamientos de la

Abstract
Psychiatricadmissionsare the result ofcomplex processes that involve biomedical and judicial components and a multiplicity of socio-cultural factors. A particular case, are
thoseadmissionsin which thePrisonPenal Systemis another actor involvedin that process,revealing the segregation and violation of international standards ofhuman rights.
The closure of a Psychiatric Unit belonging
to the Prison ofCoronda(SantaFe) is an example that allows to understanding the transformation process of institutional mental health
practices in adverse contexts. This article analyses the relationship between institutional contexts and the mental health team practices that
have a bearing on collective subjectivity configuration and reconfiguration.
The analyzed information comes from a qualitative study, based on interviews to members of
health teams, participating to the transformation of manicomial logic in the unit psychiatric.
The transformation process of the manicomial practice in the interior of the prison has
an effect in the collective subjectivity healths
teams in both construction- production processes of reform.

52

rea. En este marco, los equipos de salud menDireccin Nacional de Salud Mental formulados
tal son actores privilegiados en los procesos de
en los primeros aos de regreso a la democracia
cambio. Transitar por el camino de una reforma
(Galli, 1986, 1993) y los documentos de la OPS/
implica iniciar una trayectoria de transformaOMS de ese perodo (1989a, 1989b) son instrucin que pone en juego no solo la construccin
mentos que han orientado las nuevas polticas
de nuevas e innovadoras prcticas, sino tambin
transformadoras en este mbito. Los estudios
la institucionalizacin de estrategias que posiposteriores realizados sobre el proceso de desbiliten su viabilidad. Esta trayectoria se desenmanicomializacin (Cohen, 1994), con una mivuelve en los procesos culturales, sociales y subrada sobre la transformacin de las prcticas y
jetivos de manera diferencial sobre los actores,
la sustitucin de la institucin manicomial en la
individuales y colectivos,
provincia de Ro Negro,
generadores del cambio.
muestran una construcEn el sentido de lo precin colectiva de cambios
cedente, es importante
en las prcticas instituiniciar, continuar y/o
aclarar que en este tradas y una potencia que
consolidar procesos des/
bajo no se asume que las
resignifica tanto la interinstitucionalizadores es
prcticas manicomiales
vencin como a los sujeel
desafo
que
hoy
deben
son susceptibles de retos involucrados (Faraoasumir
las
polticas
y
las
ducirse a la existencia de
ne, 1993a-b, 1995, 2005).
las instituciones manicoLa reciente sancin,
prcticas en el rea. En
miales; sin embargo, esen el ao 2010, de la ley
este marco, los equipos de
tudiar los contextos de
de Derecho a la Proteccin
salud mental son actores
mayor constriccin en la
de la Salud Mental (ley
privilegiados en los procesos.
dimensin custodial asiN 26657) consolida una
lar -como lo constituye
orientacin poltica coinla sala psiquitrica (6) incidente con la impugnaserta en una unidad penitenciaria, y explorar
cin de los modelos de abordaje manicomiaall los potenciales para la transformacin de las
les. A pesar de esto, an existen a nivel nacional
prcticas- puede contribuir a un abordaje ilumiun importante nmero de instituciones totanador de nuevos contextos y reformas.
les (Goffman, 2004) que implican la persistenEl presente trabajo se propone analizar las
cia de un espacio donde contina la segregacin
formas en que los contextos institucionales
de personas con padecimiento psquico (4). Por
constrien y desafan a las prcticas que desatanto, un importante grupo poblacional, como
rrollan los equipos de salud mental incidiendo
es el caso de las personas privadas de libertad
en los procesos de configuracin y reconfigurapor internaciones en instituciones psiquitricas
cin de la subjetividad colectiva (7). El alcance
(5), contina siendo vctima del incumplimiende las relaciones consideradas demarca as un
to de la proteccin jurdica, violndose sistemnudo crucial que deja su impronta en las trayecticamente sus derechos (Foucault, 2007; Galentorias recorridas en los procesos de des/ institude, 1994; CELS-MDRI, 2008).
cionalizacin por aquellos sujetos, individuales
Iniciar, continuar y/o consolidar procesos
y colectivos, que asumen la institucionalizacin
des/institucionalizadores es el desafo que hoy
de procesos de cambio.
deben asumir las polticas y las prcticas en el

53

equipos de salud mental

Para los fines propuestos, este trabajo se basa

en el anlisis de la experiencia orientada a la
transformacin de las prcticas -en los equipos
de salud- intervinientes en el proceso de cierre
de una sala psiquitrica inserta en una Unidad
Penitenciaria, el Instituto Correccional Modelo
N 1, de la ciudad de Coronda, Provincia de Santa Fe (8). No podr ser dejado de lado en el planteo de este trabajo que el proceso singular tomado como analizador se centra en los abordajes
representados por los dispositivos asistenciales
incluidos bajo la esfera del Sistema Penal Penitenciario. La singularidad reside en que el contexto sealado remite en forma necesaria a la
tensin que tiene lugar entre los dispositivos de
cura y sancin (Pavarini y Betti, 1984: 99), as
como entre enfermedad mental y peligrosidad
social (Pitch, 1999: 112).
En consecuencia, cualquier anlisis de las
transformaciones en los modelos de abordaje
teraputico- asistenciales en el mbito del Sistema Penal Penitenciario deber tener en cuenta necesariamente la relevancia del interjuego que tiene lugar entre el Sistema de Salud y
el Sistema Penal Penitenciario; que se expresa
en la combinacin de intencionalidades fundamentalmente teraputicas y punitivas (Faraone,
y otros 2011: 292).
En trminos metodolgicos, este trabajo se
basa en un diseo de tipo cualitativo y de corte transversal. Se desarroll una aproximacin
etnogrfica basada en entrevistas en profundidad. Todos los entrevistados fueron profesionales que se desempearon como actores protagonistas de la experiencia de intervencin para la
transformacin de las prcticas desarrolladas
en la sala psiquitrica de la Unidad Correccional Modelo N1 (Coronda, Santa Fe) durante el
perodo extendido entre los aos 2005 y 2008.
Se efectuaron un total de cuatro entrevistas individuales (dos psiclogas, un psiclogo social y
un abogado) y una entrevista conjunta a dos en-

fermeros (cada uno de los cuales son designados

A y B a los efectos de la presentacin). Todas
las personas participantes dependan de la Direccin Provincial de Salud Mental. Los encuentros fueron realizados observando los criterios
de anonimato, confidencialidad y bajo Consentimiento Informado, atendiendo a las Buenas
Prcticas de la Investigacin en Ciencias Sociales.

Desandando el pabelln psiquitrico

La Provincia de Santa Fe es una de las provincias (9) Argentina que cuenta, desde el ao
1991, con una ley especfica de Salud Mental, la
Ley 10.772, aunque recin fue reglamentada en
el ao 2007; adems, desde el ao 2003, existe una Direccin Provincial de Salud Mental que
instituye una poltica tendiente a la sustitucin
de la lgica manicomial (10).
Desde la creacin de la sala psiquitrica en el
ao 1985, el personal de salud asignado al rea
estuvo constituido por un mdico psiquiatra y
dos enfermeros por turno que dependan formalmente del Ministerio de Salud Provincial, aunque en el aspecto operativo respondan a las directivas del personal del Sistema Penitenciario.
La poblacin alojada en la sala psiquitrica
conformaba un conjunto de difuso criterio diagnstico no especificados, adems de tratarse
en su mayora de personas, que sometidas a un
proceso penal, haban sido encontradas inimputables (11).
A partir del ao 2005, la Direccin Provincial
de Salud Mental comenz a trabajar activamente dentro de la sala psiquitrica introduciendo
un equipo interdisciplinario de profesionales
(psiquiatras, psiclogos, enfermeros, trabajadores sociales y abogados). Dicha intervencin
tuvo por objetivo desarrollar acciones que hicieran posible la construccin de espacios asistenciales de carcter no penitenciario. Luego de
transcurridos tres aos, se produjo el cierre de-

54

Te rompiste la cabeza viendo lo que te deca el

finitivo de la sala psiquitrica. Entenderemos en
paciente, lo que... escuchabas, los efectos indeseaadelante por proceso de cierre al proceso combles que veas..., donde acotaba... Y este... si despus
plejo que abarca el perodo que va desde el iniel otro vena y le venda una tableta de Rivotril, de
cio de la intervencin del equipo de la Direccin
(minetone) o de lo que te imagines (Enfermero A)
Provincial de Salud Mental en el ao 2005, has...signific durante muchos aos... [el lugar]
ta el cierre definitivo en octubre de 2008.
donde se comercializaba estupefacientes... muchos
El equipo interdisciplinario inici su trabajo
enfermos se tomaban a la
con los 22 pacientes alojoda... de comprar y venjados en el pabelln adopder. Negociaban pastilla,
tando una orientacin
cigarrillo, ropa.... (Psicteraputico- asistencial
a poblacin alojada en la
logo social).
focalizada en el cuestiosala psiquitrica conformaba
En tercer lugar, la innamiento, y eventual susun conjunto de difuso
tencin teraputica que
titucin, de las lgicas pucriterio
diagnstico
no
orientaba las prcticas
nitivas-manicomiales all
especificados,
adems
de
desarrolladas por el nueimperantes. Si bien este
vo equipo tena por fin
proceso fue paulatino y
tratarse en su mayora de
ltimo la reinsercin socon avances y retrocesos
personas, que sometidas a un
cial y en ese sentido, sepermanentes podemos, a
proceso penal, haban sido
gn la situacin de cada
modo de sntesis, estableencontradas inimputables.
paciente, se planificaron
cer diferentes momentos.
salidas hacia el afuera
En una primera etadel mbito penitenciapa, parte del trabajo se
rio, no sin los obstculos propios de una lgica
orient hacia la recopilacin y sistematizacin
de encierro que dificultaba permanentemente la
de la informacin disponible sobre cada uno de
implementacin de dichas estrategias.
los pacientes y la elaboracin de historias clniPor ltimo, el conjunto de trabajadores que
cas, hasta entonces, ausentes por completo.
eran responsables de la asistencia de las persoEn segundo lugar, el equipo procedi a la revinas alojadas en el pabelln antes de la incorsin y adecuacin de los abordajes farmacolgiporacin de los trabajadores pertenecientes a
cos. En esa instancia, se presentaron obstculos
la Direccin Provincial de Salud Mental, conligados a la lgica institucional propia de la crservaron sus cargos. Ms an, el mdico psicel; por un lado, las prcticas instauradas no traquiatra jefe del primer equipo, continu siendicionales de castigo implicaban la sedacin de
do formalmente la autoridad. Es as que, con
pacientes con y sin padecimiento psquico y, por
trayectorias profesionales, esquemas referenotro lado, exista un fluido comercio de frmacos
ciales, finalidades y expectativas de intervendel que participaban tanto los detenidos de se y
ciones diversas, ambos equipos coexistieron
otros pabellones, como tambin el personal peen tensin durante los tres aos que dur esta
nitenciario. Estas condiciones alteraban drstietapa:
camente el marco de observacin, y obturaban la
A Perez [el mdico psiquiatra a cargo de la Diposibilidad de construir, en aquel contexto, un
reccin del rea]... lo que le pesaba... era un tipo
espacio teraputico asistencial; as se manifestamuy inteligente, muy psiquiatrn, pero... Perez
ba esta situacin por los propios participantes:

55

equipos de salud mental

lo que le pesaba, porque estaba en duda, todava si

Entramados conceptuales
ramos importantes o unos taraditos... Pero era la
chapa que llevbamos de la Direccin (provincial)
En el caso de los abordajes manicomiales, la
de Salud Mental... Nada ms. Nosotros explotamos
impronta del sistema custodial -asilar en la mohasta donde pudimos eso. (Enfermero B)
delacin de la subjetividad recae tanto en las
Intentaba acordar... porque l iba los lunes, diez
personas internadas en calidad de pacientes
minutos. (Enfermero A)
como tambin sobre los trabajadores que all se
Los diferentes aspectos sealados (la recopidesempean. Esto tiene lugar tanto en la conlacin de la informacin en las historias clnitinuidad del sostenimiento cotidiano de los
cas, la revisin de los abordajes de la teraputica
procesos de trabajo, como tambin en los mofarmacolgica, la plavimientos transformadonificacin y realizacin
res instituyentes.
de salidas tendientes a
El concepto de subjealentar la reinsercin sotividad nos permite pros en los primeros
cial y la coexistencia de
fundizar en una mirada
tiempos de la vida, en
dos equipos profesionacapaz de orientar anallos que se configuran los
les con enfoques y fines
ticamente la articulacin
anclajes articuladores de la
divergentes), supusieron
entre lo institucional y lo
por parte del equipo inpersonal en el accionar
subjetividad, justamente en
terdisciplinario de la Dide las prcticas transel encuentro con un otro
reccin Provincial de Saformadoras en el marsignificativo.
lud Mental la puesta en
co de una institucin tomarcha, en un territorio
tal (Goffman, 2004). Sin
adverso, de la desnatuembargo, debemos desralizacin de las viejas prcticas y la introductacar que el significado del concepto subjetivicin de un desplazamiento respecto de la ldad resulta controversial para las Ciencias Sogica de alienacin-opresin reinante hasta ese
ciales. Podramos decir que las Ciencias Sociales
momento en el pabelln. Las nuevas relaciones
en general hacen uso del trmino subjetividad
que se desarrollaron entre los trabajadores de
de manera evasiva, en tanto la dificultad censalud y las personas con padecimiento psquitral reside en articular en forma terica la dico alojadas all, cedieron espacio a nuevas prcmensin individual e intrapsquica y la colectiva
ticas, de sentido contrario a aquellas de aliee intersubjetiva. As, por ejemplo en la Antronacin-opresin, dadas por la posibilidad de
pologa se observa una utilizacin imprecisa del
salir hacia el afuera de la institucin carcelaconcepto, la mayora de los autores acuerdan en
ria y la interrupcin de las estrategias de seentender la subjetividad en el sentido propuesdacin utilizadas como mecanismo de silenciato por Holland y Leander (2004:127) en alusin
miento y de control social. Dichas relaciones
a los pensamientos, sentimientos y sensibilidasignadas hasta ese entonces por relaciones sudes corporizadas de los actores y especialmenjeto - objeto, en el sentido expresado por Foute su sentido de s mismos y de sus relaciones
cault (2000), experimentaron una profunda alcon el mundo. En forma ms especfica, el interacin de la frmula a favor de las relaciones
ters de los antroplogos por la subjetividad se
sujeto - sujeto.
encuentra focalizado en el intento de compren-

56

co las relaciones entre sujeto y cultura pueden

ser comprendidas desde la idea de una subjetividad inmanente y una cultura atemporal: Ambos, subjetividad y cultura, son procesos conjuntamente determinados, inestables, cambiantes, que
mutuamente sostienen la vida social del individuo,
los modos en el cual los individuos realizan su interaccin prctica y dan significados y valores a su experiencia (Galende, 2008:77).
Desde el campo de la Filosofa y el Psicoanlisis, se desarroll desde la dcada del 60 una
tradicin filosfica que encarna una revisin del
psicoanlisis y una aproximacin sociohistrica crtica con base en la economa poltica, bajo
la cual se encuentran los aportes franceses contra el freudismo de Foucault, Deleuze y Guattari (Roudinesco, 1996).
En la obra de Foucault, el concepto de subjetividad se presenta desde un abordaje histrico (Foucault, 2000). Para el autor, los modos
de subjetivacin son precisamente las prcticas
de constitucin del sujeto mismo y ste ser el
punto nodal para pensar las relaciones entre sujeto y verdad.
Por otro lado, frente al problema de la falta
de balance y articulacin de las aproximaciones dicotmicas entre los aspectos intrapsquicos e individuales y los colectivos y socioculturales, la propuesta de Flix Guattari se presenta
como alternativa terica especialmente frtil
para nuestro trabajo en tanto, el autor parte de
la consideracin que la subjetividad es un proceso doblemente descentralizado tanto respecto
del individuo, como respecto del grupo. Guattari (2005) afirma que la subjetividad no es susceptible de totalizacin o de centralizacin en el
individuo. El autor sostiene que la subjetividad
est esencialmente fabricada y modelada en el
registro social y que por otro lado no se sita en
el campo individual sino que su campo es el de
todos los procesos de produccin social y material. Ambas fases, lo individual y lo grupal, con-

der la vida interior compartida, y con ello, los

componentes socioculturales de la subjetividad
(Luhrmann, 2006). Una lnea de trabajo desarrollada desde la antropologa ha puesto especial nfasis en la manera en que las formaciones sociales y culturales modelan, organizan y
provocan los modos de percepcin, afecto, pensamiento, deseo y temor (Ortner, 2005). Como
consecuencia de la ausencia de otras alternativas terico conceptuales, las aproximaciones efectuadas desde el campo de la Antropologa han sido sealadas por sobredimensionar el
condicionamiento sociocultural de la subjetividad (Luhrmann, 2006).
Como contrapartida, los abordajes ms ligados al campo del Psicoanlisis, tienden a poner
el acento en los condicionantes propios de los
procesos intrapsquicos sobre la configuracin
de la subjetividad (Layton, 2008). Es en los primeros tiempos de la vida, en los que se configuran los anclajes articuladores de la subjetividad,
justamente en el encuentro con un otro significativo. Esa matriz de interjuego es considerada fundante de la subjetividad y favorecedora del encuentro futuro con diversos otros, con
los cuales se experimentar la posibilidad de vivenciar creativamente, pensar y construir colectivamente, o en el extremo contrario someterse
alienadamente (Bleichmar, 1986, 1999).
Desde el campo de la Psicologa se advierte
tambin acerca de la importancia de construir
una teora psicosocial de la subjetividad capaz de
dar cuenta de la paradojal relacin entre dos aspectos: por un lado, de los efectos de lo social sin
sucumbir al reduccionismo de la determinacin
social, y por otro, de las idiosincrasias de la subjetividad humana sin quitar (aislar) la subjetividad
de su contexto social e histrico (Layton, 2008).
Galende, analiza la categora de subjetividad
trascendental desde el sentido dado por Husserl,
aportando que la misma no puede ser entendida desde una psicologa esttica, como tampo-

57

equipos de salud mental

lonia... lo construya o no, reconozca la historia de

otros o no... Y bueno, ac se us la vanguardia de la
salud mental. Y eso (desmanicomializador) tambin
para uno, uno se hace una identidad. Y est bueno...
porque uno se apropia del proyecto, pero cuando
coagula como una identidad y nada ms como una
identidad... y no como un trabajo... es un problema.
Porque sino no se coagula en... una historia se coagula en una identidad... Entonces est bueno... pero
apropiarse de un proyecto pero cuando uno queda
con el cartel y nada ms... y la prctica est pasando por otro lado, es un problemn... enorme. Yo creo
que algo de eso hay... por eso tenemos que pensar los
modos de circulacin de gente por los dispositivos...
para que haya movimiento (Psicloga).
Desde la visin de los trabajadores, los discursos y las prcticas (en este caso orientados a
la des/institucionalizacin) forman parte de su
construccin identitaria y, por ende, de su adscripcin a cierto proyecto de trabajo. Sin embargo, tambin existe el riesgo de cristalizacin
si esos discursos y prcticas no se transforman
en procesos concretos de trabajo; la posibilidad
del movimiento tendiente a evitar la cristalizacin, tambin forma parte de los propios procesos personales:
Porque ah corre el riesgo de burocratizarse... y
mucho ms con algo que produce cambios... y efectos que a m me parece que uno tiene que estar muy
atento a eso. Eh... a m me cost muchsimo... Obviamente hay que salir... me pareci interesante. Y
como apuesta personal fue salir... porque senta que
iba a quedar encerrada en una cuestin identitaria... entonces, digo, bueno... uno tiene que moverse
un poco, no? y ser interpelado en otro lugar tambin (Psicloga).
La construccin identitaria que tiene lugar
en los procesos de subjetivacin conlleva instancias de diferenciacin colectiva respecto de
otros sujetos colectivos tal como lo constituye
el personal penitenciario para los trabajadores
de la salud:

viven entonces descentralizadamente en la subjetividad: la subjetividad est en circulacin en

grupos sociales de diferentes tamaos: es esencialmente social, asumida y vivida por individuos en
sus existencias particulares (Guattari, 2005:48).
El autor plantea como hiptesis que
el modo en que los individuos viven esa subjetividad oscila entre dos extremos: una relacin de
alienacin y opresin, en la cual el individuo se somete a la subjetividad tal como la recibe, o una relacin de expresin y creacin en la cual el individuo
se reapropia de los componentes de la subjetividad,
produciendo un proceso que llamara de singularizacin (Guattari, 2005: 48).
Bajo estas dos modalidades tienen lugar para
Guattari las relaciones entre individuo y subjetividad: la primera de ellas, consistente en la serializacin subjetiva y la segunda, representada
por la singularizacin subjetiva.

Construyendo y demoliendo equipos

de salud mental: identidad de los
trabajadores y subjetividad colectiva
Los relatos y las experiencias de los trabajadores de la sala psiquitrica parecen vislumbrar las
relaciones intrnsecas entre las propias particularidades personales (individuales) y el contexto
institucional. Interacciones, discursos y prcticas definen tanto el eje identitario en los trabajadores, como su incidencia en la modelizacin
de su constitucin personal, subjetiva (Wetherell, 2008). Desde esta perspectiva, identidad y
subjetividad no resultan opuestas, ni disociadas:
(...) a m me cost mucho salir de la Colonia. Entonces digo, yo soy de la colonia de Oliveros, pero un
proyecto tan importante como lo que pudieron hacer muchos compaeros y pudimos hacer cada uno
fuimos sumando. Era una cuestin identitaria muy
fuerte. Eso a m me parece muy importante, que una
vaya circulando (...) Entonces despus yo soy de la
colonia... me posiciona sobre el proyecto de la co-

58

mento donde vos... Hubo baches, donde... muy f(...) La mayora de los guardiacrceles estn re
cilmente hubo recambios de gente, de personas, vilocos... viste? Ni siquiera se pueden llamar por su
nieron otras... eh... se perdi el hilo... Es muy fino
nombre, viste? Yo nunca he visto que uno se llaesto... de no perder el hilo... para que el loquero no
me por su nombre... Chau cabeza de chancho... (...)
te entre por la ventana o por la chimenea o por toviste, ni siquiera el nombre propio... Fue complejo
dos lados. Es muy fino (Enfermero B).
(Enfermero A).
La profundidad del combate librado entre la
Las instancias de diferenciacin conforman
subjetividad serializada y la subjetividad singuespacios propicios en los cuales los trabajadolarizada (Guattari, 2005),
res se debaten entontiene su correlato en el
ces entre ser sujetos de
malestar individual testila transformacin instimoniado en la expresin
tucional y ser, subreptia construccin identitaria
picadora de carne utilizacia e inconscientemente,
que tiene lugar en los
da para calificar la expecapturados como objeprocesos de subjetivacin
riencia de los trabajadotos por las propias dinconlleva
instancias
de
res en la sala psiquitrica:
micas manicomiales perdiferenciacin colectiva
La experiencia de los comsistentes. Como plantea
paeros que estuvieron laLayton (2008), la subjerespecto de otros sujetos
burando fue una picadora
tividad incluye nuestras
colectivos tal como lo
de carne... porque era insorespuestas conscientes
constituye el personal
portable para la gente que
e inconscientes a dos tipenitenciario para los
laburaba ah. Te imaginas
pos de experiencias relatrabajadores
de
la
salud.
para los pacientes, no? Eh...
cionales: como objeto de
condiciones de mucho hanuestras figuras significinamiento... (Abogado).
cativas y como sujetos.
La individualizacin del sufrimiento estuvo reAs, mientras los movimientos institucionapresentada en el plano colectivo por la inestabiles desarrollados en la sala psiquitrica conllelidad de la permanencia de los integrantes que
vaban a la vez la posibilidad de instaurar procomponan el equipo. El alcance de cierta concesos instituyentes y dar paso a la produccin
tinuidad en un trayecto puntuado por una sude nuevas subjetividades, la dinmica manicomatoria de obstculos e incertidumbres, otormial que continuaba acechando implicaba -para
garon al proceso de cierre de la sala psiquitrica
los trabajadores- un malestar y sufrimiento couna dinmica de vaivn al estilo Juego de la Oca
lectivo. Probablemente, uno de los riesgos ms
segn el relato de los mismos trabajadores:
notables fuera que este proceso instituyente,
Y yo a veces le deca a una compaera, que pavolcado sobre la subjetividad, se tornara como
reca el Juego de la Oca, porque por ah avanzbasufrimiento privado e individualizado de cada
mos tres casilleros y una palabra de ms... y sobre
uno de los actores institucionales, perdiendo en
todo con los compaeros..., y retroceda diez casilleeste camino todo viso de proceso colectivo:
ros, viste? Al final... se quera avanzar un poquito
El loquero te come la cabeza da a da, aunque
ms y... encontrabas ah la pared. (Enfermero A)
vos lo quieras transformar, es una cosa cotidiana.
La adversidad del contexto carcelario, en toda
Donde vos te dejaste un poco... el loquero te invade.
su complejidad, provocaba la permanente rotaLa institucin sta, si bien uno habla de unos mo-

59

equipos de salud mental

guardia... nos hubiramos quedando nosotros pecin de los profesionales comprometidos. Consleando contra lo que hacan otro... es un lugar mutitua sta una fuerte limitacin a la conformacho ms fcil, en donde no te confronta con... con
cin y consolidacin de equipos y la orientacin
contradicciones... Es mucho ms fcil, ms cmode acciones.
do, me refiero. Sobre todo si uno no da una pelea,
Por otra parte, el ineludible costo que significa
no la gana y si la gana tens que ocupar un lugar.
asumir un rol activo no solo en el impulso sino,
Lugar que no se ocupa, lo ocupa otro, decamos
por sobretodo, en el sostenimiento de la reforma;
siempre nosotros, as que
es decir, tanto la impletratbamos de ocuparnos
mentacin como tambin
todo lo que pudiramos
el sustento de los proce(Psicloga).
sos instituyentes supuostener los procesos
La salida a tal disyuntisieron, en este caso, un
instituyentes encarados, se
va pareciera radicar tanto
desafo al bienestar fsico
torna una tarea desgastante y
en la construccin y auy psquico de sus actores:
dolorosa.
Ocupar
un
rol
activo
tomodelamiento como
Y... bueno, as es como
y
central
en
la
motorizacin
grupo-equipo, con base
empezamos a laburar como
en el reconocimiento de
equipo. Despus como equide las reformas constituye un
los propios miembros; la
po... hubo quizs desercioposicionamiento que implica
construccin de sus prones, porque hubo profesiola confrontacin contra los
pias referencias terinales que no se la bancaron
procesos instituidos.
cas y prcticas, as como
y... As que siempre tenaen el establecimiento de
mos problemas como equinuevos lazos vinculares
po, tenamos problemas... si
con otros movimientos sociales y organizacioincorporaban un compaero nuevo y... era volver a renes, que pujan por objetivos e ideologas afipensar y a... a ver cmo seguamos... (Enfermero A)
nes. Constituirse como grupo-equipo, a travs
Sostener los procesos instituyentes encaradel proceso de singularizacin, supone entonces
dos, se torna una tarea desgastante y dolorosa.
para el grupo la posibilidad de adquirir la autoOcupar un rol activo y central en la motorizacin
noma de vivir sus propios procesos y de leer su
de las reformas constituye un posicionamiento
propia situacin.
que implica la confrontacin contra los procesos
El contexto institucional custodial impliinstituidos, con los actores que pujan por manc grandes obstculos al desarrollo de la expetenerlos y hasta con las propias convicciones
riencia de reforma institucional que condujo
y contradicciones personales y profesionales:
al cierre de la sala psiquitrica. Dichas barrePero... los lugares hay que ocuparlos, y despus
ras u obstculos pusieron en jaque las bases de
hacerse cargo, en la medida que cada uno pueda,
los sentidos de las dimensiones colectivas del
pero hay que hacerse cargo... de los lugares que vos
quehacer profesional y con ello conmovieron la
vas ocupando. Creo que nos est pasando. A veces
identidad profesional pero arrojaron como reretrocedemos, avanzamos, flaqueamos... Pero buesultado la produccin de mecanismos diferenno, sabemos que vamos contrapelo de... de un monciados de subjetivacin mediante los cuales los
tn de cosas (Enfermero B).
trabajadores buscaron constituirse como gruClaro, es que uno est ocupando un lugar...
po-equipo.
en donde es muy fcil... Qu s yo... desde la van-

60

Conclusiones

conformacin de un proceso de singularizacin

subjetiva que desemboc en la constitucin de
un nuevo sujeto grupal (equipo).
La sala psiquitrica necesita ser comprendida
dentro del entramado histrico de las polticas
que emplean el secuestro institucional en el sentido de diferenciacin-especializacin. En dicho
proceso se pone de manifiesto la crcel y el manicomio asociados en una respuesta que viola los derechos humanos de las personas con padecimiento psquico, incluyendo la violacin al derecho a
la vida, a la salud y a un trato digno y humano.
El ingreso del equipo de Direccin Provincial
de Salud Mental a la crcel de Coronda, el trabajo en su interior, el abordaje teraputico a las
personas con sufrimiento psquico y el posterior desmantelamiento del espacio fsico de la
sala psiquitrica, constituyeron mojones sustantivos en la produccin de una subjetivacin
colectiva des/institucionalizadora.
El extenso proceso de transformacin de la
prctica manicomial en el interior del dispositivo penitenciario - cierre de la sala psiquitrica- implic la modelizacin de una subjetividad
colectiva de los procesos des/institucionalizadores, entendiendo la misma no como la suma
de subjetividades individuales, sino como una
construccin colectiva en los procesos de reforma. Se observ a lo largo del desarrollo aqu expuesto que el equipo de salud mental fue construyendo su propia subjetividad colectiva en el
da a da, en el desarrollo de la mirada hacia el
problema, en la necesidad de construccin de
modelos no represivos, en la dignidad de su trabajo y en la construccin de un enfoque basada
en los derechos humanos.

En este trabajo se describieron y analizaron

las relaciones entre los trabajadores de la salud
y los procesos de subjetivacin colectiva en el
marco, de un proceso de transformacin de las
prcticas manicomiales de una sala psiquitrica
perteneciente a una unidad penitenciaria.
Los rasgos distintivos de los procesos de subjetivacin desarrollados son derivados del singular y complejo trayecto que condujo a una, no
siempre estable, constitucin de los trabajadores como grupo - equipos de intervencin. Las
dimensiones de dicho proceso fueron:
el emplazamiento y establecimiento inicial de
las coordenadas de trabajo del nuevo equipo
en vinculacin y diferenciacin con los profesionales que ya formaban parte del escenario
cotidiano y la desnaturalizacin de las viejas
prcticas;
el reconocimiento por parte de los trabajadores que protagonizaban el proceso; tanto
como proceso colectivo de constitucin de un
grupo distintivo como en relacin a la construccin de una nueva identidad profesional;
el sostenimiento de las transformaciones a
pesar del malestar individual y de la inestabilidad en la permanencia de los equipos.
El reconocimiento, por parte de los trabajadores de la salud del proceso de produccin de
subjetividad colectiva en marcha, abri un camino que implic tanto la resistencia en contra de la serializacin subjetiva, como tambin
la posibilidad de, a travs de la lgica de expresin y creacin, producir procesos de singularizacin subjetiva.
Orientar la estrategia de cierre de la sala psiquitrica implic desarmar esta trama del manicomio dentro de la crcel, es decir, desmontar
el dispositivo penal, legitimado/ naturalizado
como tratamiento. Pero asimismo involucr la

Notas finales
1. Se relevaron 18 Estados: Argentina, Antigua y Barbuda, Barbados, Belice, Brasil, Costa Rica, Chile,
Ecuador, El Salvados, Grenada, Guatemala, Hon-

61

en la Ciudad de Buenos Aires de 2414 personas internadas en el 2005- el 10% llevaba ms de 25

aos de internacin y el 25% entre 10 y 25 aos.
5. En el libro Vidas Arrasadas, el CELS-MDRI, se
utilizan como sinnimos los conceptos de: personas institucionalizadas, personas internadas o
personas detenidas, contemplando los estndares internacionales de derechos humanos en materia de derechos de los nios y que tambin son de
aplicacin en este campo (CELS-MDRI, 2008: 9).
En este marco se entiende por privacin de libertad
toda forma de detencin o encarcelamiento, as como
el internamiento en un establecimiento pblico o privado del que no se permita salir al menos [la persona]
por su propia voluntad, por orden de cualquier autoridad judicial, administrativa u de otra autoridad pblica (Regla de Naciones Unidas para la proteccin
de los menores privados de libertad. Adoptada por
la Asamblea General en su resolucin 45/113, del
14 de diciembre de 1990, 11b. Citado por CELSMDRI, 2008: 9-10).
6. Asumimos la denominacin de sala psiquitrica
expresada por Sozzo (1997) para definir el espacio
(pabelln) destinado a sujetos con padecimiento
psquico en el interior de la unidad penitenciaria.
7. El presente trabajo fue desarrollado en el marco de
dos proyectos de investigacin de mayor amplitud:
1) Proyecto UBACYT 20020090200361 (20102012). Ciencias Sociales, Salud Mental y Derechos
Humanos. Legislacin y Gestin de polticas en los
procesos de transformacin de los modelos asilares: el caso de Provincia de Santa Fe y de Ciudad
Autnoma de Buenos Aires. Instituto de Investigaciones Gino Germani. Facultad de Ciencias Sociales. UBA. 2) Proyecto SACYT Ministerio de Salud
(2011). Accesibilidad y Derechos Humanos en Salud Mental. Anlisis de los procesos de atencin en
efectores generales de salud desde una perspectiva
alternativa y sustitutiva de los modelos asilares: el
caso de las provincias de Santa Fe y Tierra del Fuego
8. La creacin del pabelln psiquitrico se produce
en el ao 1985 como resultado del reclamo de los
profesionales de la salud del Hospital Psiquitrico
Mira y Lpez de Santa Fe en resistencia a continuar
asistiendo a personas con padecimiento psquico
que se encontraran transitando un proceso penal.
9. La Argentina cuenta con una ley de Salud Mental
a nivel nacional de reciente sancin. Las provincias que disponen adems de leyes especficas a nivel jurisdiccional son: Salta, Entre Ros, San Juan,
Chubut, Ro Negro, Santa Fe, Crdoba y la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires.
10. El colectivo de gestin de la Direccin Provincial
de Salud Mental de la provincia de Santa Fe define
el proceso des/insitucionalizador a partir del trmino nativo sustitucin de la lgica manicomial.

duras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay,

Per, Repblica Dominicana, y Santa Luca.
2. Particularmente el informe da cuenta de aquellas
personas institucionalizadas.
3. Estas normas jurdicas tienen caractersticas diferenciales; en algunos casos son legislaciones vinculantes y de cumplimiento obligatorio por los Estados. En nuestro pas estas normativas tienen rango
constitucional (Art. 75, inc. 22 de la Constitucin
Nacional), son las denominadas hard law (Kraut,
2006b: 121): la Declaracin Universal por los Derechos Humanos (DUDH, 1948), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (PIDCP, 1966)
y el Pacto Internacional de Derechos Econmicos
Sociales y Culturales (PIDESC, 1966). En otros casos, se trata de legislaciones no vinculantes, soft
law (Kraut, 2006a:121), dentro de las cuales podemos sealar las resoluciones de la Asamblea General de las Naciones Unidas, fundamentales para
el campo en estudio: los Principios para la proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atencin en Salud Mental (Principios EM,
1991) y las Normas Uniformes para la Equiparacin de Oportunidades para las Personas con Discapacidad (Normas Uniformes, 1993).
Por otro lado tambin existe un conjunto de instrumentos jurdicos internacionales convenios, cartas, declaraciones, convenciones, tratados y/o los
pactos, que son vinculantes para los Estados, previa ratificacin de sus gobiernos; particularmente
para el caso de salud: la Declaracin de la Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin
Mundial de la Salud, por la Reestructuracin de la
Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, conocida
como Declaracin de Caracas (1990); la Conferencia Regional para la Reforma de los Servicios de Salud Mental (Brasilia, 2005); la Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas
con Discapacidad (2006) y la reciente Declaracin
de Panam (2010).
4. A nivel nacional an existen 54 Instituciones monovalentes: 1 colonia nacional, 11 colonias provinciales y 42 hospitales monovalentes (DNSM 2010,
segn datos PROSAM 2001). Segn una investigacin del CELS- MDRI (2008) en la Argentina hay
aproximadamente 25.000 personas internadas en
instituciones monovalentes. El 80% de estas personas son encerradas durante ms de un ao y muchas lo son de por vida. El informe seala que dos
tercios de las camas pertenecen al sector pblico y
que el 75% de las personas internadas en el sistema de salud pblico se encuentran en instalaciones
de ms de 1000 camas. El informe afirma asimismo que entre el 60% y 90% de estas personas permanecen internadas por razones sociales (CELSMDRI, 2008, 9-10). Ese mismo informe revela que

62

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64

Investigando sobre procesos de evaluacin

de programas de reinsercin comunitaria
de personas externadas de instituciones psiquitricas

Sara Ardila
Psicloga. Magster en Psicologa Social Comunitaria. Doctoranda en Salud Mental Comunitaria.
Docente Regular Ctedra II Salud Pblica/Salud Mental, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires.
Becaria Posgrado Tipo II, CONICET Universidad Nacional de Lans. Ex Becaria (2008-2010)
Proyecto PICTO-UNLa Metodologa y estrategias de evaluacin en programas de reinsercin comunitaria
de pacientes psiquitricos financiado por la Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica.
Alicia Stolkiner
Licenciada en Psicologa Universidad Nacional de Crdoba,
Diplomada en Salud Pblica Universidad de Buenos Aires. Profesora de la Maestra
y el Doctorado en Salud Mental Comunitaria, Departamento de Salud Comunitaria,
Universidad Nacional de Lans. Profesora Titular Ctedra II Salud Pblica/Salud Mental.
Investigadora Responsable Proyecto PICTO-UNLa Metodologa y estrategias de evaluacin
en programas de reinsercin comunitaria de pacientes psiquitricos financiado
por la Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica.

Resumen

cios comunitarios de reinsercin de pacientes

psiquitricos, y estudiar la aplicabilidad de herramientas internacionales al contexto local, en
un estudio de caso de un programa de externacin de la Provincia de Buenos Aires. Se utiliz
una metodologa de investigacin social participativa con componentes de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud. Las tcnicas fueron:
encuesta a los trabajadores del programa, talleres de discusin, aplicacin de herramientas internacionales de evaluacin de programas y ser-

Pese a reconocerse la importancia de la evaluacin de programas y servicios de salud mental para transformar y mejorar la atencin, su
inclusin como prctica cotidiana ha sido reducida. Este problema fue abordado por la investigacin aqu presentada (PICTO-UNLa 20082011) cuyo objetivo fue desarrollar conceptual y
tcnicamente metodologas contextuales y participativas de evaluacin de programas y servi-

65

procesos de e v aluaci n

vicios de salud mental, y la conformacin de un

comit de seguimiento de la investigacin. Los
resultados muestran que el personal considera
positivamente la evaluacin como potenciador
de cambios y visibilizador de la tarea realizada.
La escasa formacin en elementos de gestin y
los modos reducidos y dispersos de contratacin del personal constituyen obstculos para
la evaluacin permanente. Las herramientas internacionales fueron valoradas porque permiten desnaturalizar la prctica al contrastarla con
estndares externos, aunque el marco referencial implcito en su elaboracin obstaculiza su
aplicabilidad. El proceso de investigacin promovi la revisin de los objetivos del programa, y la necesidad de incluir la perspectiva de
las usuarias en la evaluacin, tarea que se adelanta actualmente.
Palabras clave: Evaluacin. Salud Mental.
Programa. Servicio. Comunitario.

grams and services, and a research-follow-up

committee was created. The results shows that
the staff has a positive attitude towards evaluation as a facilitator of change in their practice. The international tools were valued because they create a contrast between the practice
and external standards even though its implicit
theoretical frame made it difficult to apply. Results also show that the main obstacles for routine evaluation in services are a lack of training
in management issues and the hiring styles of
health services. The research process promoted a review of the program objectives and the
need of the inclusion of the points of view of
the users of the program.
Key words: Evaluation. Mental Health. Program. Service. Communitary.

Introduccin
En el ltimo siglo se produjeron en el mundo
diversos movimientos de reforma en la atencin
de las personas bajo tratamiento psiquitrico.
En el contexto regional, la Declaracin de Caracas (1990) manifest el compromiso de los pases de Amrica Latina y el Caribe por los principios fundamentales de dicha transformacin.
Pese a ello, en Argentina todava falta un camino a recorrer para cumplir con tales principios,
los cuales sealaban que los recursos, cuidados
y tratamiento provistos deban:

Abstract
Although exists an agreement about the importance of use evaluation as a tool to improve
and develop mental health programs and services, it is still not a part of the everyday practice. This problem was the starting point of the
present research (PICTO-UNLa2008-2011)
where the objectives were: 1) to develop contextual and participative methodologies both
conceptual and technicallyfor the evaluation of
community programs and services for reinsertion of psychiatric patientsand 2) to study the
applicability of international tools to the local
context, in a case study of a discharge program
in the Buenos Aires Province. A social participation methodology with Health Systems and
Services Research components was used. The
techniques used were: inquiry to the workers
of the program; discussion workshops; international tools for evaluating mental health pro-

Salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles.

Estar basado en criterios racionales y tcnicamente adecuados.
Propender a la permanencia del enfermo en su
medio comunitario. (OPS, 1990)
Aunque son diversas y complejas las razones
por las cuales ha tardado la efectivizacin de los
compromisos asumidos en Caracas, uno de los
aspectos que habra contribuido a esta situa-

66

cin es que las experiencias puntuales de camreformar la atencin en salud mental en la agenbio no han podido, por lo general, dar cuenta de
da pblica nacional. En este escenario, las hesu funcionamiento y resultados, privndose de
rramientas tcnicas de gestin, y dentro de ellas
un recurso de legitimacin frente a las resistenlas de evaluacin de programas y servicios, son
cias al mismo (Stolkiner y Ardila, 2009).
necesarias para la consolidacin de las transDe hecho, muchas de las experiencias innovaformaciones planteadas a nivel de principios, y
doras de atencin en la regin no han logrado
para poder, parafraseando a Thornicroft y Tantrascender a modificaciones ms radicales de las
sella (1999), alcanzar la traduccin de los prinpolticas en salud mental, quedando ms como
cipios ticos en desarrollos tcnico-operativos.
formas complementarias que como verdaderas alternativas a la atencin psiquitrica tradicional.
La evaluacin de Programas y Servicios
Muchas veces han respondido a iniciativas de
de Salud Mental como problema
sus gestores por lo que han tendido a desaparey como recurso estratgico
cer al retirarse stos (Gonzlez Uzctegui, 1992).
Por lo anterior, la evaluacin de los programas
En cuanto herramienta estratgica de la rey servicios de salud mental resalta como herraforma de la atencin psiquitrica, los desarromienta estratgica para la reforma de la atenllos de procesos de evaluacin de los programas
cin y para la consolidacin de las valiosas exy servicios de salud mental debieran acompaperiencias que existen. La ausencia de procesos
ar los movimientos de transformacin de la
verificables y transmisiatencin, entre otros obbles de evaluacin hace
jetivos, para establecer
que los servicios de sasi existen diferencias enlud mental sean ms vultre aquello que se propouchas de las experiencias
nerables a su desmantene como innovador -geinnovadoras de atencin
lamiento, como de hecho
neralmente englobado
en la regin no han logrado
ocurri en algunos pabajo el ttulo de comunises del continente durantario- y la atencin psitrascender a modificaciones
te los movimientos de requitrica tradicional.
ms radicales de las
forma de los sistemas de
Durante la dcada del
polticas en salud mental,
salud ocurridos en la d70 del siglo pasado se
quedando ms como formas
cada del 90 (Ardila, 2008)
produjeron desarrollos
complementarias
que
como
y que sean ms permeade teoras y herramienverdaderas alternativas
bles frente a los grutas de evaluacin de serpos de presin (Agrest
vicios de salud mental
a la atencin psiquitrica
y Nemirovsky, 2002).
comunitarios con el protradicional.
Los cambios recientes
psito de comprobar alen el panorama del camgunos de sus supuestos
po de la salud mental en
de base, por ejemplo, que
la Argentina, evidenciados en la creacin de
eran ms humanos, ms teraputicos, y ms
la Direccin Nacional de Salud Mental y Adiceficientes que la atencin psiquitrica tradiciociones y la sancin de la Ley Nacional de Salud
nal (Bachrach, 1996; Knudsen, 1996). Sin emMental en 2010, han colocado la necesidad de
bargo, subyaca un debate conceptual referido a

67

procesos de e v aluaci n

si los objetivos y propsitos de la atencin psiquitrica tradicional eran comparables con las
propuestas de salud mental comunitaria, y, por
ello, si era posible utilizar los mismos criterios
e instrumentos para evaluar servicios tradicionales y servicios alternativos, y cules seran los
indicadores apropiados para ello. (Ardila y Stolkiner, 2010). Por ejemplo, en la evaluacin de
resultados la perspectiva comunitaria requerira
indicadores que exceden en mucho la persistencia o no de sntomas, al subyacer una representacin distinta del proceso de salud/enfermedad/cuidado.
En las ltimas dcadas hubo un desarrollo importante en la produccin de instrumentos, herramientas e indicadores de evaluacin
de programas y servicios de salud mental, y a la
vez, una distancia entre ellos y su utilizacin cotidiana en los programas y servicios en nuestra
regin. Esto posiblemente se deba a particularidades de las prcticas en salud mental y tambin a aspectos ms generales referidos a la cultura de las instituciones de nuestros pases, que
De Souza Minayo (2005) ha caracterizado como
de discontinuidad administrativa.
Finalmente cabe preguntarse sobre el modo y
alcances de la aplicacin de herramientas universales en proyectos cuyos objetivos y supuestos pueden diferir dado que forman parte de
procesos de salud/enfermedad/cuidado en distintas culturas y comunidades.
Respecto al supuesto de que las particularidades de las prcticas en salud mental se constituyen en obstculos para el desarrollo de evaluaciones, se han planteado diversas explicaciones.
Entre ellas, factores de cultura profesional como
la creencia de lo incuantificable de las prcticas psi y el temor a que la evaluacin produzca
un reduccionismo de las prcticas de atencin.
Otras referidas a especificidades del campo,
por ejemplo que la heterogeneidad de los programas e intervenciones dificultara el desarro-

llo de comparaciones y de indicadores comunes, el carcter complejo de las problemticas

que se atienden y que requeriran intervenciones diversas por parte de distintos profesionales, servicios y sectores; y la dificultad de operacionalizacin en indicadores de los objetivos de
los programas y servicios de salud mental. Tambin se afirma que la carga doctrinal que puede
acompaar la reforma psiquitrica dificultara
debatir con argumentos racionales a los diversos
actores en disputa (Aparicio, 1993; SalvadorCarulla, Romero, Rodrguez-Blzquez, Atienza y Velzquez, 1998; Ardila y Stolkiner, 2010).
Interesa resaltar, entre las dificultades, aquella derivada de la baja reflexividad que tendran
los profesionales de la salud mental sobre el contexto institucional en el cual se desarrollan sus
prcticas. La formacin centrada en el quehacer clnico individual conducira a invisibilizar el
campo de determinaciones en el cual se produce
la prctica profesional (Stolkiner, 1989). Se parte entonces, del supuesto de que la utilizacin
de elementos de gestin de los servicios, puede,
contrario a la creencia del reduccionismo, ampliar las posibilidades de las prcticas de atencin (Agrest y Nemirovsky, 2002).

Investigando sobre
procesos de evaluacin de Programas
y Servicios de Salud Mental
Los problemas y preguntas planteados fueron la base del proyecto de investigacin que se
expone en este trabajo. La Agencia Nacional de
Promocin Cientfica y Tecnolgica financi el
proyecto, que tuvo sede en la Universidad Nacional de Lans, entre los aos 2008 y 2011.
Su objetivo general consisti en desarrollar
conceptual y tcnicamente metodologas contextuales y participativas de evaluacin de programas y servicios comunitarios de reinsercin
de pacientes psiquitricos y estudiar la apli-

68

mentos y herramientas de evaluacin de progracabilidad de herramientas internacionales al

mas y servicios de salud que contienen implcicontexto local.
tas las otras dimensiones. La dimensin poltica
Partiendo del supuesto de la importancia esimplica el reconocimiento del conflicto de actotratgica de la evaluacin de los programas y serres, poderes e intereses. Finalmente, la dimenvicios de salud mental, y de la brecha entre los
sin tica supone la pregunta permanente por
desarrollos tcnicos en materia de evaluacin y
el antagonismo entre obsu inclusin en las prcjetivacin-subjetivacin,
ticas cotidianas, se espereferente al principio de
raba ampliar la comprendignidad de todos los acsin de este problema a
n las ltimas dcadas hubo
tores involucrados en el
fin de aportar elementos
un
desarrollo
importante
proceso (Stolkiner, 2009).
para producir transforen la produccin de
La Investigacin en
maciones, contribuyenSistemas y Servicios de
do a la inclusin de las
instrumentos, herramientas
Salud (ISSS) y la relaprcticas evaluativas en
e indicadores de evaluacin
cin entre Investigacin
la cultura institucional.
de programas y servicios
y Evaluacin fueron tamLa trama conceptual
de salud mental, y a la vez,
bin referentes concepde la investigacin incluuna
distancia
entre
ellos
y
tuales. La ISSS cuestiona
y las teorizaciones sobre
su
utilizacin
cotidiana
en
la relacin investigacingestin en salud enmartransformacin, y propocadas en el pensamienlos programas y servicios en
ne reducir las distancias
to de la salud colectiva,
nuestra regin.
entre el conocimientales como los desarroto cientfico puro y el
llos de De Sousa Campos
aplicado, y entre inves(2006) sobre gestintigadores y trabajadores de servicios de salud
subjetividad y los postulados de Testa (1989)
y/o tomadores de decisiones, a fin de promover
y de Rovere (1999) sobre pensamiento y planimejoras en los procesos de atencin. De ello deficacin estratgica en salud. En ello se bas el
viene la necesidad de la inclusin de los actores
concepto central de prctica tcnica no tecnocrtidirectamente involucrados en la problemtica
ca (Stolkiner y Ardila, 2009) para aplicar al proobjeto de la investigacin (Almeida, 2000).
ceso de evaluacin.
En cuanto a la relacin entre investigacin y
La lgica tecnocrtica se caracteriza por el suevaluacin, se retoma la propuesta de De Soupuesto de la posibilidad de objetivacin de los
za Minayo (2005) sobre la necesidad de estuprocesos y de las instituciones, eludiendo las didiar las intervenciones en relacin al contexto
mensiones de poder, conflicto, burocracia, creatien el cual se sitan, de all el concepto de evavidad, deseos y afectos, orden e irracionalidad que
luacin contextuada. As mismo, se incluyen
son inherentes a las instituciones y proyectos hulas ideas de Guba y Lincoln (1989) sobre las dismanos (Stolkiner, 1993). Por su parte, la prctitintas generaciones que hubo en el concepto y
ca no-tecnocrtica, al considerar tales elementos,
en las prcticas de evaluacin: una centrada en
requiere ser abordada en tres dimensiones (que
la medicin, la segunda en el cumplimiento de
se entretejen): la tcnica, la poltica y la tica. La
objetivos, la tercera que seala la importancia
primera de ellas conlleva el empleo de los instru-

69

procesos de e v aluaci n

La investigacin se desarroll, a partir de ello,

en ese programa comunitario, existente desde
hace diez aos, cuyo objetivo era la externacin
de pacientes de un Hospital Monovalente de la
Provincia de Buenos Aires.
El programa se organiza en dos reas de trabajo: una centrada en la externacin y apoyo de
mujeres con internaciones prolongadas y con
falta de soporte familiar y social. El apoyo incluye la provisin de vivienda, la atencin psiquitrica y psicolgica, y el acompaamiento
necesario en cada caso para la vida cotidiana. El
rea de trabajo comunitario se desarrolla en un
centro de da en el cual se ofrecen actividades
abiertas a toda la comunidad, en las que participan las mujeres externadas, organizadas bajo
los paradigmas de la promocin de la salud y
la inclusin social (Cceres, Druetta, Hartfiel,
y Riva, 2009).
El proceso de investigacin tuvo las siguientes fases:

de evaluar los objetivos mismos, y finalmente la

necesidad de incluir en la evaluacin la perspectiva de los diversos actores involucrados en los
procesos de atencin.
Se considera a la evaluacin como un momento
intrnseco al proceso de gestin de los programas
y servicios, estrechamente ligada al planeamiento, en tanto reflexin metdica que acompaa la
tarea, y que requiere, en un sentido formal, cumplir con una serie de caractersticas. Nirenberg,
Brawerman y Ruiz (2000: 32) la definen como:
la actividad programada de reflexin sobre la
accin, basada en procedimientos sistemticos, con
el fin de emitir juicios valorativos fundamentados
y comunicables sobre el proyecto, y formular recomendaciones para la toma de decisiones.

El proceso de investigacin
El proyecto originalmente estuvo formulado
para incorporarse en un plan estratgico de descentralizacin y externacin de un hospital monovalente de la Provincia de Buenos Aires que
se iniciaba, pero en el tiempo trascurrido entre la presentacin y la aprobacin del mismo se
modific la situacin institucional y poltica del
plan, resultando imposible desarrollar la investigacin en l.
La necesidad de encontrar otro programa o
servicio comunitario de reinsercin de pacientes psiquitricos para el estudio de caso, coincidi con una solicitud de asesora realizada al
equipo de investigacin por un programa de externacin de pacientes de larga estada. Esperaban elevar la calidad del mismo mediante la
inclusin de herramientas de registro y de evaluacin de las intervenciones que se realizaban,
para lo cual solicitaban ayuda.
Es importante mencionar que el haber respondido a una demanda, a un problema visualizado por actores del servicio, constituy un elemento importante del trabajo.

Primera Etapa:
Podramos denominarla de establecimiento
de acuerdos. Se desarrollaron reuniones para
conformar un comit de seguimiento de investigacin (Basagoiti y Paloma, 1999), formado
por directivos de la institucin de la que depende el programa, coordinadores del programa e
integrantes del equipo de investigacin. Este
dispositivo se deriva de la investigacin social
participativa y tiene como objetivo generar un
espacio para la toma de decisiones conjuntas
frente a aspectos del proceso investigativo, y establecer un canal de comunicacin abierto entre
los investigadores y la institucin (Basagoiti y
Paloma, 1999). Las reuniones del comit de seguimiento han acompaado todo el proceso de
investigacin.
Posterior a la conformacin del comit de seguimiento, se realiz una reunin con todo el
personal del programa, a fin de debatir los obje-

70

les de evaluacin seleccionadas. El modo grupal

de aplicacin fue una sugerencia hecha por el
programa, de modo tal que la aplicacin sirviese para discutir, por equipos de trabajo, los instrumentos. Las herramientas aplicadas fueron:

tivos, lmites y alcances de la investigacin. Result importante aclarar que la investigacin no

se propona evaluar el programa sino investigar sobre metodologas y herramientas de evaluacin. As, y aunque del trabajo se derivaron
acciones de evaluacin del programa, su utilizacin corresponda al mismo, no a la investigacin. El lugar de investigadores no habilitaba a
constituirse en evaluadores externos.
Tambin se acord que todo el material que
se produjera a partir de la investigacin (informes, artculos, presentaciones en congresos) se
debatira previamente en el programa.

Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud

Mental, Volumen 2 (WHO, 1997). De ste se
aplicaron los mdulos de Servicios de Apoyo de Base Comunitaria y de Centros de Da
(centros de rehabilitacin psicosocial).
Clasificacin Internacional de Cuidado de Salud
Mental (OMS, 1997).
Guas para la Promocin de los Derechos Humanos de las Personas con Trastorno Mental. (WHO,
1996). De este se aplicaron la lista de verificacin y el principio 3: vida en comunidad.

Segunda Etapa:
Durante la misma se aplic un cuestionario
diseado por el equipo de investigacin y presentado al comit de seguimiento para sus aportes y comentarios. Lo respondieron individualmente todos los trabajadores del programa. Sus
objetivos eran identificar su postura frente a la
evaluacin de su tarea y del programa, identificar prcticas y criterios evaluativos existentes, y
posibles obstculos o resistencias frente actividades de evaluacin.

Las herramientas se seleccionaron a partir de

un rastreo documental de instrumentos de evaluacin enfocados en servicios comunitarios de
atencin en salud mental.
Se eligieron las producidas por la Organizacin Mundial de la Salud, dado que seran, tericamente, aquellas adecuadas para aplicarse en
diversos contextos. El instrumento de Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud Mental (WHO, 1996) cuenta con mdulos especficos para diversos dispositivos de atencin, y se
seleccionaron aquellos ms pertinentes con las
caractersticas del programa. El instrumento de
la Clasificacin Internacional de Cuidados en Salud Mental (OMS, 1997) tiene la particularidad
de haber sido confeccionado para su aplicacin
en cualquier tipo de servicio, al evaluar la existencia o no de modalidades determinadas de
cuidado. Finalmente, las Guas para la Promocin de los Derechos Humanos de las Personas
con Trastorno Mental (WHO, 1996) constituyen un intento por operacionalizar los Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atencin en Salud
Mental de las Naciones Unidas (ONU, 1991). Al

Tercera Etapa:
Consisti en la realizacin de talleres con los
trabajadores del programa. En ellos se hizo una
devolucin de los resultados del cuestionario, se
debati la historizacin del programa y, a partir
de sta, se revisaron y discutieron los objetivos
del mismo. En estos talleres tambin se brind
capacitacin sobre aspectos tericos generales
de evaluacin de programas y servicios de salud
mental, as como sobre herramientas de evaluacin existentes, algunas de las cuales seran utilizadas en la siguiente etapa.
Cuarta Etapa:
Durante la misma se aplicaron en los equipos de trabajo las herramientas internaciona-

71

procesos de e v aluaci n

cin de los trabajadores con el programa apareci como un elemento favorecedor del proceso
de evaluacin.
Es de sealar que el inicio del trabajo en terreno y la aplicacin del cuestionario, coincidieron con un momento en que el programa
llevaba un tiempo sin realizar externaciones,
debido a dificultades financieras para el alquiler de las casas donde viviran las usuarias. La
evaluacin les pareca una herramienta que favorecera la prosecucin del programa al legitimarlo. El sentido y la utilidad del proceso de
evaluacin parecen ser un factor importante
de aceptacin.
Tambin surgi de los cuestionarios que la
gran mayora de las personas encuestadas afirmaban realizar algn tipo de evaluacin de su
trabajo, aunque ste no se correspondiese con
una evaluacin formal en un sentido estricto.

ser un eje del trabajo comunitario la restitucin

de derechos, se consider necesario incluir un
instrumento que los evaluara como indicadores
de calidad y eficacia de atencin, no cmo algo
externo a ella. El instrumento de evaluacin de
la calidad y el de derechos humanos fueron traducidos del ingls especficamente para los propsitos de la presente investigacin.
Quinta Etapa:
Durante sta, actualmente en desarrollo, se
est incluyendo la perspectiva de las usuarias en
la evaluacin. Para ello se tienen contempladas
varias actividades tales como la revisin de algunos registros escritos, la aplicacin de un cuestionario a la totalidad de las usuarias del programa y la realizacin de grupos focales. Esta etapa
constituye una ampliacin del proyecto inicial, y
corresponde al desarrollo de la tesis de doctorado de una de las investigadoras (1).

Las variables de estructura que inciden

en las posibilidades de evaluacin

Resultados

Una caracterstica del programa es que los

tiempos de contratacin del personal son generalmente reducidos y dispersos (muchas personas con baja carga de dedicacin horaria, en turnos diferentes), lo cual dificulta los espacios de
reunin y obstaculiza la evaluacin como proceso colectivo. Los datos arrojados por el cuestionario indicaban que un 80,4% de las personas encuestadas trabajaban 20 horas semanales
o menos en el programa, y que incluso un 19,6%
trabajaban 5 horas o menos.
Esta variable de estructura no es exclusiva de este caso sino frecuente en buena parte de los programas y servicios de salud mental. La solicitud de presencia y participacin en
reuniones de equipo se obstaculiza por ello, dificultando la integracin de tareas, la articulacin
interdisciplinaria y, obviamente, la reflexin colectiva sobre la prctica inherente a los procesos
de evaluacin.

A continuacin presentaremos algunos de los

resultados que consideramos ms significativos
de las estrategias de produccin de datos desarrolladas y analizadas a la fecha: el cuestionario,
los talleres, y la aplicacin de las herramientas
internacionales de evaluacin.
La posicin de los trabajadores
respecto a la evaluacin
En las respuestas apareci una idea compartida por los trabajadores del programa: que el
mismo es innovador, de lo que se desprenda
la necesidad de sistematizar el trabajo realizado
para poder compartirlo y promoverlo en otros
lugares. Esto contradeca el supuesto de que habra resistencias explcitas frente a la evaluacin. Los trabajadores consideraban la misma
como una ayuda para sus metas y para la valoracin de la actividad desarrollada. La implica-

72

La revisin de los objetivos

y de la organizacin del programa

A su vez, el programa estaba inicialmente dirigido a personas con mediana y larga internacin,
lo que se modific con el tiempo, debiendo incluirse objetivos de acciones especficas para persoLos talleres se realizaron en dos grupos: el
nas que haban atravesado internaciones breves.
primero con los trabajadores relacionados con el
Se desprenda del debate que en la evaluacin
cuidado y seguimiento de las usuarias del prode programas comunitarios de insercin para
grama, y el segundo con los trabajadores de las
pacientes psiquitricos habra dos ejes fundareas comunitaria (talleristas) y administratimentales para la construccin de indicadores:
va del centro de da. En ambos grupos se revis
los derechos (incluyendo los de todos los actoel documento base del programa, haciendo nres del programa y las tafasis en los objetivos y en
reas concretas tendientes
el flujograma originales.
a lograr la restitucin o
Los objetivos fueron
conservacin de los misrepensados junto con la
os
objetivos
fueron
mos) y la vinculacin con
historizacin del prograrepensados
junto
con
la
el afuera del programa,
ma, lo cual permiti ver
considerando que lo que
que aquellos planteados
historizacin del programa,
dara cuenta de un tra10 aos atrs seguan telo cual permiti ver que
bajo comunitario sera el
niendo vigencia pero reaquellos planteados 10
grado de vinculacin de
queran modificaciones
aos atrs seguan teniendo
la institucin con otras,
para dar cuenta de las acvigencia
pero
requeran
as como la red de vncutividades actuales. Haba
modificaciones
para
dar
los externos propiciados
en ellas nuevas metas no
y desarrollados por las
contempladas en los obcuenta de las actividades
usuarias, esto se consjetivos originales y que
actuales.
titua en base de indicano entraran en la evaluadores para la evaluacin.
cin de su cumplimiento
En el taller con los trasi no se los actualizaba.
bajadores de las reas comunitaria (tallerisPor ejemplo, aunque el programa estaba dirigido
tas) y administrativa del centro de da, se reaa personas sin apoyo familiar, con el tiempo se
liz una tarea adicional: la revisin de algunas
haba observado que algunas de las externadas
herramientas de evaluacin particulares al probajo programa reconstruan ciertos vnculos fagrama: de autoevaluacin por parte de los tallemiliares. Sucede que algunas familias no pueden
ristas y de evaluacin de los talleres por parte
responder a la demanda de alojar a su familiar,
de los participantes. Uno de dichos instrumenpor lo que se considera que la persona no cuenta
tos exista ya, y el otro lo propuso el equipo de
con su apoyo, pero demostraron poder restableinvestigacin. Algo que result de inters a parcer las relaciones e inclusive acompaar o apoyar
tir de dicha revisin, fue vincular las preguntas
a la usuaria del programa en necesidades punde los instrumentos de evaluacin con los objetuales. Este modelo de revinculacin, sustentada
tivos especficos del centro de da, lo cual conduen el soporte que brindaba el programa, no estajo a pensar en la necesidad de discutir en equiba incluido en los objetivos, pero era una prctipo las formas en que los distintos integrantes se
ca existente que deba ser evaluada y valorada.

73

procesos de e v aluaci n

Se evidencia que una dificultad general de los

instrumentos de evaluacin y registro en salud
mental, es que stos se han desarrollado fuertemente sobre el paradigma de intervenciones individuales no contemplando el trabajo con las
familiares o colectivos. Muestran carencias de
mecanismos de registro y de evaluacin que den
cuenta de lo relacional y grupal.
Otro de los implcitos observados al debatir
las herramientas, refiere a la divisin tajante
segn los equipos que se tiende a hacer entre
las intervenciones de carcter psicolgico y las
de rehabilitacin o de re-educacin, como se
las nombra en alguno de los instrumentos. Segn ellos, esto no daba cuenta del trabajo constante de subjetivacin que se realiza en toda actividad, as se estuviese re-educando en una
tarea concreta de la vida cotidiana.
Por otro lado, un elemento de inters surgido
del instrumento especfico orientado a la evaluacin de derechos es que ste ms que evaluar
ejercicio o restitucin de derechos, evala el grado de conocimiento que tienen quienes lo responden acerca de los derechos de los usuarios,
lo cual puede considerarse un indicador indirecto de la orientacin de un servicio, pero no alcanza a dar cuenta de la operacionalizacin, en
la prctica, del enfoque de derechos.
No obstante estas observaciones, los instrumentos de evaluacin fueron valorados positivamente por los trabajadores del programa
quienes consideraban que stos constituyen
una intervencin en s mismos, al poner a circular ciertas ideas sobre el deber ser y sobre las
acciones concretas de los servicios, as como
una herramienta para propiciar la discusin sobre tales aspectos.
Los equipos sealaron que las preguntas contempladas en los instrumentos contribuan a reflexionar sobre lo que sera concebido como una
buena atencin y lo que sta implica, y abran
interrogantes sobre aspectos que sera impor-

representaban los mismos: promocin de la salud e integracin social que son los objetivos
centrales de las acciones del centro de da.
En ambos talleres se evidenci que una de
las dificultades para los procesos continuos de
evaluacin es que no se cuenta con los recursos
necesarios (personal, tiempo, insumos) para la
necesaria sistematizacin, elaboracin y retroalimentacin de datos que significa el proceso
de evaluacin. Esta era la fase en que se haban
frustrado algunas iniciativas de evaluacin metdica previas.
La utilidad y las limitaciones
de las herramientas internacionales
para la evaluacin del programa
Las herramientas seleccionadas fueron aplicadas de manera grupal a los equipos de trabajo
del programa del rea de externacin (tres equipos). Un primer aspecto que surgi, referido a
los implcitos que estn de base a la construccin de las herramientas, es quin debe responder a las preguntas de las mismas, o sea quien se
considera el sujeto o interlocutor de la evaluacin. Algunas de las preguntas solicitaban datos o informacin que suelen ser conocimientos
especficos de personas que trabajan a nivel de
gestin de un programa o servicio, ms que de
atencin directa.
Tambin existan varios implcitos tericos,
los cuales sin duda son inevitables a la hora de
construir una herramienta de evaluacin, pero
que llevan a cuestionar la supuesta ateoricidad
y posibilidades de aplicacin universal. Entre
tales implcitos tericos estn, por ejemplo, que
se considere fundamentalmente al paciente individual como destinatario de la intervencin.
Esto contrastaba con el hecho de que muchas
de las intervenciones del programa estudiado
tienen como unidad de trabajo por excelencia
al grupo convivencial de personas que comparten un hogar.

74

cultad para la creacin de registros, el obstculo

ms importante pareciera ser el anlisis, sistematizacin y debate de los mismos. La utilizacin de registros o instrumentos de evaluacin
que no se analizan y reprocesan desvirta su
sentido y su utilidad frente a quienes los completan o responden.
En lo que respecta a las herramientas internacionales de evaluacin, sealamos ya que su
utilidad reside en establecer un parmetro de
comparacin y de reflexin por parte de los programas y servicios sobre su prctica. Esto es,
no solo responder, por ejemplo no se cumple
con ese criterio sino poder hacerse la pregunta
deberamos cumplir con ese criterio? Los instrumentos permiten, en un escenario en el cual
cada programa o servicio desarrolla su experiencia de manera local y muchas veces aislada,
poder pensarse a la luz de los estndares comunes con otros. No obstante, y como lo sealramos, algo que dificulta su utilizacin es que insumen un tiempo considerable de trabajo.
Esto conduce a lo que podra ser la reflexin
final de esta experiencia, y es la alianza o trabajo
en conjunto entre los servicios y los equipos de
investigacin. Estos ltimos cuentan con herramientas y recursos que son de utilidad para los
servicios si se trabaja colaborativamente. Creemos que esta investigacin, adems de sus desarrollos especficos en el terreno de la evaluacin de programas y servicios de salud mental,
ejemplifica un modo en el cual la investigacin y
los servicios pueden enriquecerse mutuamente,
a travs de la conjuncin de sus saberes y experticias, conocimientos e intereses. Los equipos
de investigacin deben acompaar y potenciar
las prcticas de los servicios favoreciendo la sistematizacin metdica de los conocimientos
que se producen en los mismos. La investigacin, desde el marco que nos cobija, debe servir
a los servicios. Servir, en su doble acepcin significa estar al servicio de, y ser de utilidad para.

tante conocer por parte de los trabajadores del

servicio. Tambin los instrumentos proveeran
de un modelo posible para el establecimiento
de criterios y estndares de evaluacin as como
del modo de valorarlos.
A partir de esto se consider que las herramientas utilizadas, pese a sus limitaciones, ofrecen elementos eficaces para propiciar la discusin en el programa sobre su quehacer y puntos
a desarrollar. Queda claro que su valor se adquiere al incorporarlas en una estrategia evaluativa
ms amplia. No obstante, como instrumentos
de uso rutinario no fueron considerados muy
adecuados por razones tales como el tiempo
que insume su aplicacin, elaboracin y anlisis.

Conclusiones
Retomando el objetivo general de la investigacin, referido a desarrollar conceptual y tcnicamente metodologas contextuales y participativas
de evaluacin de programas y servicios comunitarios de reinsercin de pacientes psiquitricos, y estudiar la aplicabilidad de herramientas internacionales al contexto local, podramos sealar que
uno de los requisitos para la incorporacin de la
evaluacin como prctica rutinaria de los servicios es que las personas integran los mismos lo
consideren necesario y til. Esto es posible si se
logra generar un contexto en el cual la evaluacin sea vivida como un aporte a la tarea, y no
de modo persecutorio.
Pareciera que una variable favorable a la tarea
de evaluacin es el nivel de implicacin de sus
actores con la actividad y que la reflexin sobre
la tarea sea parte de sus prcticas habituales,
contando con dispositivos adecuados para ello.
Por otro lado, un hallazgo que creemos significativo es que los servicios muchas veces realizan intentos por utilizar herramientas de evaluacin encontrando dificultades operacionales
para procesar los datos. Si bien existe una difi-

75

Nota

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1. La tesis a la que se hace mencin es desarrollada

por Sara Ardila.

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76

Del hospital psiquitrico a la atencin

en salud mental comunitaria

Mara Cecilia Lpez Santi

Directora Asociada de Psiquiatra y Psicologa Mdica del Hospital Interzonal Neuropsiquitrico
Especializado Dr. Alejandro Korn. Maestranda en Salud Mental Comunitaria UNLA

Resumen

aportan a la reconstruccin de la historia, a la

recuperacin de derechos, al restablecimiento
del lazo social y a la posibilidad de sostener un
proyecto extramuros. En segundo lugar, dichos
dispositivos, se abren al trabajo con la comunidad proporcionando espacios de encuentro y
co-participacin en la construccin de un nuevo
modelo de atencin.
Palabras clave: Desinstitucionalizacin. Reforma. Salud Mental. Comunitario

En el contexto de la salud mental comunitaria

se desarrollan, en los ltimos aos, diferentes
experiencias de desinstitucionalizacin de personas con trastorno mental severo (TMS) alojadas en hospitales psiquitricos de la Argentina.
El presente trabajo se aproxima a la situacin
actual de los procesos de reforma en la Provincia de Buenos Aires, a partir de la descripcin
de la transformacin que desarrolla, en tal sentido, el Hospital Neuropsiquitrico Dr. A. Korn,
de la Ciudad de la Plata. Podemos observar de
que forma se trasladan los recursos del modelo
asilar hacia un modelo comunitario.
Los dispositivos comunitarios, en primer lugar, proporcionan a las personas desinstitucionalizadas un lugar donde se aloja la palabra,

Abstract
In the context of community mental health
different experiences of deinstitutionalization
of people with severe mental disorder (SMD)
admitted in psychiatric hospitals in Argentina
have been developed in the last years. This stu-

77

D E L H O S P I TA L P S I Q U I T R I CO. . .

a la atencin en salud mental. La atencin debe

desarrollarse preferentemente fuera del mbito
de internacin, en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial. Para ser ms especficos, seala la prohibicin de nuevas Instituciones Psiquitricas de tipo asilar y el cierre
progresivo de las ya existentes. Por lo expuesto, las llamadas instituciones totales deben resolver de qu manera desinstitucionalizan a las
personas que viven all hace aos. Sujetos que
han perdido las redes sociales, por tanto han
quedado fuera del mercado productivo y de intercambio, que ven suspendidos sus derechos
por procesos de insana e inhabilitacin y alejados de sus familiares y amigos. Una poblacin
asilar suspendida en un sin sentido a la cual se
le ha sustrado su historia, su presente y su futuro. Forman parte de una gran masa humana,
sobre la cual, como sealramos, muchos poderes del estado intervienen Poder Judicial, Ministerio de Salud, Ministerios de Desarrollo Social, Educacin pero pocos pueden dar cuenta de
ellos como sujetos de derecho (Galende, 2006).
La atencin de la salud mental en comunidad
representa un aporte imprescindible en la resolucin de la demanda del usuario y su familia, la
cual no puede ser resuelta por una atencin centrada en la institucionalizacin, que ha demostrado ampliamente su fracaso a lo largo de los
aos. Los diferentes dispositivos comunitarios
permiten un piso a partir del cual las personas
con Trastorno Mental Severo (TMS) ven resueltas sus necesidades bsicas - vivienda, trabajo,
salud, un ingreso adecuado a las necesidades,
educacin - y facilitan la conformacin de nuevas redes sociales. La conformacin de dichas redes ofrece el escenario apropiado para el desarrollo de la persona en comunidad. Este sistema
de atencin en salud mental en comunidad es sin
duda, para las personas con TMS, un cambio significativo en cuanto a la calidad de vida y la autodeterminacin (OPS, 1990; Saraceno, 2003).

dy approaches the present situation of reform

processes in the Province of Buenos Aires, on
the basis of a description of the transformation
being developed in this respect by the Dr. Alejandro Korn Neuropsychiatric Hospital in the
city of La Plata. We can observe how the asylum model resources are transferred towards
a community model. Community devices firstly
provide deinstitutionalized people with a place
for the word, contribute to the reconstruction
of the history, to the regaining of rights, to the
reestablishment of social ties and to the possibility of running an extramural project. Secondly, those devices open up to community work
providing meeting spaces and co-participation
in the construction of a new assistance model.
Key words: Deinstitutionalization. Reform.
Mental Health. Community.

Introduccin
Las instituciones totales (Goffman, 2004) tienen an hoy un papel protagnico en el momento de albergar a aquellos que la sociedad considera por fuera de ella, los extra numerarios, a
los cuales las polticas de estado no contemplan
en la complejidad del problema. Los locos, los
pobres, los marginales, los adictos y los ancianos forman parte del colectivo social que ocupa las instituciones totales. Estas personas integran la poblacin asilar y ven cercado su futuro
por una confluencia de factores que los llevan a
la prdida del lazo social y la participacin de diferentes estamentos del estado que no responden a las necesidades de la poblacin usuaria.
A partir de la sancin de la Ley Nacional de
Salud Mental en el ao 2010 Ley N 26.657
las instituciones psiquitricas se ven compelidas a participar en un proceso de reforma. La
Ley seala que todas las personas usuarias de
servicios de salud mental tienen derecho a acceder de modo gratuito, igualitario y equitativo

78

El desarrollo de la atencin
en salud mental comunitaria

comunitarios, hospitales de da, programas residenciales y ocupacionales.

Ro Negro es la primera provincia que en el
ao 1983 inicia un proceso de reforma, que inLa construccin del campo de la salud mental
cluye al Neuropsiquitrico de la ciudad de Allen:
da origen a nuevas prcticas y nuevas disciplien octubre de 1988 se decide su cierre y, en sepnas. stas dan cuenta del escenario complejo que
tiembre de 1991, se sanciona la Ley 2440 de
plantea la desmanicomializacin y la atencin
Promocin sanitaria y social de las personas
en comunidad de las personas con sufrimiento
que padecen sufrimiento
mental (Galende 1998).
mental. Se concreta la exLa Declaracin de Caternacin de 100 pacienracas (OMS 1990) estates alojados en el neuropbleci la reestructuracin
partir de la sancin de
siquitrico, se crearon
de la atencin psiquitrila
Ley
Nacional
de
Salud
equipos de salud mental
ca a travs de una serie de
Mental
en
el
ao
2010,
las
en hospitales generales y
ejes prioritarios que hasestructuras intermedias
ta la actualidad marcan
instituciones psiquitricas se
como hogares de trnsito
el rumbo a seguir en un
ven compelidas a participar
y casas de medio camino.
proceso de reforma. Esta
en un proceso de reforma.
En la Provincia de Bueposicin, que supone el
nos Aires, en particular,
traslado a la comunidad
an existen tres neuropde los servicios, implica
siquitricos, el Hospital Dr. Domingo Cabred, el
necesariamente la desintitucionalizacin. ReHospital Estvez y el Hospital Dr. A. Korn. Puede
presenta entonces, una transferencia de cuidaobservarse en cada uno de ellos el traspaso de redos desde el hospital neuropsiquitrico a la cocursos del sistema asilar al sistema comunitario.
munidad.
El traspaso de un modelo asilar al comunitaEl desarrollo de la atencin en salud mental
rio nos enfrenta a nuevos desafos, uno de ellos
comunitaria en Amrica Latina, segn los datos
es la forma que tienen en los dispositivos de
aportados por el Proyecto Atlas (OMS 2001),
atencin comunitaria de resolver las demandas
se implement de manera insuficiente dada la
originadas en las necesidades de las personas
coexisten en el sistema de salud de dispositivos
desinstitucionalizadas de hospitales psiquitricomunitarios y asilares, la orientacin de los
cos, habida cuenta de la complejidad de la conservicios disponibles es inadecuada y la calidad
sulta y las respuestas de los sistemas de atencin,
de la atencin, deficitaria.
considerando las dificultades que suele preLas reformas realizadas en Argentina avansentar la transferencia de servicios y recursos.
zaron en la creacin de servicios de salud menEn un estudio realizado sobre la Atencin en
tal en hospitales generales -con o sin camas de
redes de salud mental basado en la eficacia del
internacin-, en la conformacin de equipos inmodelo asistencial, M. Do Amaral (1997) revisa
terdisciplinarios, el trabajo intersectorial y la inla implementacin de las polticas de salud en la
clusin de la palabra como instrumento de rered bsica del Municipio de Campinas en Bracuperacin del lazo social. Adems, la apertura
sil. Este trabajo estudia la relacin entre la capacomunitaria signific la presencia de nuevos
cidad de cuidados de los servicios comunitarios
dispositivos tales como centros de salud mental

79

D E L H O S P I TA L P S I Q U I T R I CO. . .

A. Korn y, en segundo lugar, la descripcin del

traspaso de recursos hacia el sistema comunitario a partir de la creacin de sus diferentes dispositivos.
El Hospital Neuropsiquitrico Dr. A. Korn fue
inaugurado el 23 de abril de 1884 bajo el nombre de Melchor Romero. El Hospital tena
como misin atender a los pobres de solemnidad,
sean hombres, mujeres o nios, atacados de enfermedades comunes o de demencia.
El 5 de noviembre de 1883 en un informe
al Sr. Ministro de Gobierno, donde realiza una
descripcin del proyecto final, se recomendaba
la creacin de una sala para 32 pacientes y dos ms
proyectadas que se edificarn cuando sean necesarias, una sala de mujeres con 22 camas, una de nios
con 10. El departamento de dementes ser repartido as, para dementes tranquilos 25 camas, para los
agitados 16 y un departamento completamente separado del anterior para mujeres con 16 camas.
Adems seala el documento: en nuestro clima y dada la situacin del hospital alejado de la
poblacin, sin temor se podrn alojar en caso necesario, hasta cuarenta enfermos en cada pabelln
[...] convendra que todas estas construcciones que
abarcan una superficie de una manzana y media
sean encerrados con un cerco provisorio.
El paisaje hospitalario se transforma con el
tiempo en grandes extensiones de tierra surcadas por caminos precarios a cuyos lados se disponan los pabellones cercados. En los aos 80
la poblacin total del hospital lleg a 2800 personas alojadas en los diferentes servicios de corta, mediana y larga estancia. El Hospital se compromete en un proceso de reforma, ya iniciado
una dcada atrs e interrumpido por los acontecimientos polticos del pas, que se plasma en
1987 con la creacin del primer Centro de Salud
Mental Comunitaria (CSMC) al cual se denomin Casa de Pre Alta.
Durante estos aos diferentes dispositivos
y proyectos se han implementado en el Hospi-

y su contribucin a la mejora de las condiciones

de vida de las personas con sufrimiento mental.
Un indicador importante, que toma dicho estudio, es la eficacia de un servicio en relacin a su
ndice de reingreso hospitalario, que va asociado a la continuidad y adhesin al tratamiento.
Consideran que la suspensin del tratamiento, por parte de la persona asistida, es el resultado de la fractura que se produce en el vnculo
entre ste y el equipo de salud.
De la mano de las necesidades de los usuarios
es ineludible plantearnos el concepto de calidad
de vida. Hay aspectos ampliamente valorados
de la vida que, por lo general, no se consideran
como salud, tales como ingresos, libertad y apoyo social. En el campo de la salud mental, el concepto de calidad de vida solo cobra sentido si
se lo asocia a estos factores. La falta de recurso
econmico, la ausencia de autonoma y el escaso apoyo social ubican al sujeto en la marginalidad social. (Sartorius y otros 2000)
Por ltimo, el concepto de gravedad es muy
importante en el campo de la gestin y planificacin sanitaria. Ms an, en el caso especfico de la salud mental, esto se vuelve relevante,
dado que la utilizacin del recurso que se le ofrece al usuario depender del nivel de simbolizacin alcanzado sobre lo que le acontece. Sobre
esta base se superpone la experiencia traumtica de la hospitalizacin prolongada.

La transformacin
de la Institucin Psiquitrica
Los movimientos de reforma tomaron como
uno de sus principales propsitos la transformacin de las instituciones asilares. Como forma de aproximarnos a la complejidad de tal propsito, tomaremos la experiencia del Hospital
Dr. A. Korn.
En el siguiente apartado se tratar, en primer
lugar, una breve resea sobre el Hospital Dr.

80

cntrica de la Ciudad de La Plata, a 12 km del

tal, desde una transversalidad que aporta a saHospital, lo cual favorece el proceso de desinstilir del funcionamiento estanco, fragmentado y
tucionalizacin por disponer de mayores opordes-subjetivante propio de la institucin manitunidades de participar de actividades culturacomial. Parados frente al escenario de la institules, bsqueda de trabajo, lugares de residencia,
cin manicomial, podemos observar como cada
actividades recreativas, etc.
persona se sita en ella de forma diferente. DuEl nuevo CSMC sale de la lgica manicomial
rante la vida hospitalaria la capacidad de hacer
centrada en la figura del psiquiatra y toma en
lazo coloca a la persona con trastorno mental
cambio el trabajo interdisciplinario e interinsgrave en el posible camino a la desinstitucionatitucional como nuevo paradigma. El trabajo se
lizacin. Esto marca la diferencia con respecto
realiza con la inclusin de los usuarios quienes
a las personas que son des-subjetivadas por la
participan activamente de la propuesta.
institucin, pasando a ser parte de la gran poEn el CSMC se implementa una nueva moblacin estable y de difcil abordaje.
dalidad de trabajo: talleres artsticos y producEn la actualidad el nmero total de camas es
tivos, se desarrollaron dispositivos grupales,
de 940, lo cual significa una reduccin del 67 %
asambleas e intervenciones realizadas tanto
de la poblacin, esto ha permitido cerrar en los
en sede como en la comunidad. Se le da prioriltimos 20 aos 11 salas de larga estancia. Es
dad al seguimiento comunitario y la adhesin al
de resaltar que la reduccin de camas se produtratamiento. De forma conjunta entre el usuajo en el sector de larga estancia, donde se busrio y el equipo interdisciplinario se elabora un
ca priorizar el bajar la cantidad de camas por
plan personalizado de resala al cierre de las mishabilitacin que es fleximas. Hasta no hace muble, lo que implica que
chos aos haba 70 o ms
si las necesidades del inpersonas por sala de larn la actualidad el nmero
dividuo varan, tanto el
ga estancia, en la actualitotal de camas es de 940, lo
equipo como los apoyos
dad oscilan entre 24 y 50
cual
significa
una
reduccin
disponibles se adecuan a
de acuerdo a las caractedel
67
%
de
la
poblacin,
esto
las nuevas necesidades.
rsticas de la poblacin.
Al abordar una patoloEl CSMC Casa de Pre
ha permitido cerrar en los
ga de evolucin crnica,
Alta, en sus inicios se
ltimos 20 aos 11 salas de
el plan debe acompaar
proyecta con el fin de alolarga estancia.
los diferentes momenjar personas con TMS extos vitales del usuario. La
ternadas del hospital -el
persona desinstitucionacentro dispona de 20 calizada recupera el poder de decidir sobre su vida
mas para pacientes varones- los aspirantes eran
y sus proyectos. Entran en el mundo laboral, de
incluidos en un Programa de rehabilitacin, exla educacin, social, forman nuevas parejas, esternacin y seguimiento comunitario, en pletablecen nuevos vnculos y tambin tienen otro
no acuerdo con los procesos de reforma en satipo de prdidas y sufrimientos propios de la
lud mental que se daban en otros pases. De esta
vida en sociedad. De esto surge que la necesidad
forma la Institucin iniciaba la transferencia de
de apoyos vara de acuerdo a los acontecimienrecursos del hospital psiquitrico a la comunitos que los atraviesan.
dad. El nuevo dispositivo se sita en la zona

81

D E L H O S P I TA L P S I Q U I T R I CO. . .

tonces solo se resolva a travs del alquiler en

El conocimiento ms profundo de la problePensiones. Dichas Pensiones son una opcin de
mtica de la persona con padecimiento psictialojamiento no hospitalario y transitorio que
co, la incorporacin de nuevos frmacos, la pladepende del sector privado, donde la persona alnificacin y evaluacin de las intervenciones
quila una habitacin y comparte espacios comuplantean nuevos desafos. Durante el anlisis
nes con los dems inquilinos. Los miembros de
del Caso se determina no solo los dficit motola comunidad que optan por este sistema de alores, cognitivos, relacionales y simblicos, sino
jamiento son estudiantes
tambin las habilidades y
o trabajadores del seccompetencias. En el protor informal, producto de
ceso diagnstico y teramigracin interna o exputico se considera imn el ao 2007 se inauguran
terna, lo que implica que
portante diferenciar las
dos Centros nuevos, el
la poblacin con quien
habilidades que el sujePichon Rivire y el Franco
reside el usuario es camto no ejerce por no poBasaglia,
como
parte
del
biante y heterognea.
seerlas, de aquellas que
proceso
de
descentralizacin
Los usuarios que acceden
si posee pero no ejecuta
a las mismas tienen un
por no estar motivado,
y transferencias del recurso
mayor grado de autovalipor no ser pertinentes
del hospital a la atencin en
miento, sus edades oscien el ambiente hospicomunidad.
lan entre 30 y 45 aos, y
talario o por sus sntoel pago de este alquiler, el
mas. Teniendo en cuenta
cual puede realizarse con
las elecciones que el sujesubsidios o pensiones por discapacidad, dejan
to realiza - vivienda, trabajo, nuevas relaciones,
a los usuarios sin recursos econmicos que les
revinculacin familiar - se lo acompaa en este
permitan sostener con tranquilidad el resto de
proceso de toma de decisiones, y se configuran
sus gastos. Todos los usuarios reciben la medilos mbitos especficos en que se intervendr.
cacin en forma gratuita, y si es necesario conLas actividades que se desarrollan incluyen:
curren a un comedor que funciona en el Centro
Talleres de Produccin destinados a la formao retiran vveres semanalmente.
cin laboral y promocin de empleo, Talleres ArLas Casas de Convivencia, durante los primetsticos y de recreacin, Consultorios externos
ros aos del CSMC, se organizaban a partir de la
para la atencin de los usuarios del Programa,
propiedad de uno de los usuarios la mayora de
Seguimiento comunitario con el Sistema de Relas casas eran recuperadas de alguna intrusin
ferentes, Actividades diversas con objetivos endonde se inclua un grupo de convivientes. De
caminados a la promocin de la salud y a la obesta forma el propietario junto a sus compaetencin de los recursos sociales requeridos para
ros lograban sostener las exigencias de vivir en
el proceso insercin social, Seguimiento domicicomunidad. Durante estos aos el equipo del
liario, Apoyo laboral.
centro gestion dos propiedades que hoy perteComo parte del desarrollo del programa de
necen al Hospital. Esta modalidad de gestin y
atencin en comunidad se implementa, a parbsqueda de oportunidades marc un estilo de
tir de los aos 90, el Dispositivo Residencial no
trabajo que se diferenci del tradicional estanhospitalario Casa de Convivencia con el fin de
camiento hospitalario.
cubrir la necesidad de alojamiento que hasta en-

82

En los ltimos 10 aos se sumaron al dispositivo las casas alquiladas con el presupuesto
hospitalario, con la misma modalidad del grupo de convivientes, para un mximo de cinco
usuarios, de acuerdo al tamao de la vivienda.
Este dispositivo no tiene definido un tiempo
mximo de estada, pero se consideran transitorios, dado que al trabajar con cada usuario en
un proyecto personal ste puede decidir cambios en la modalidad de alojamiento de acuerdo a las oportunidades que se le presenten. El
tiempo estimado de permanencia en las mismas suele ser de 3 a 5 aos. Como se sealara
anteriormente, y gracias a una gestin comprometida del equipo profesional, dos de las casas
son propiedad del Hospital y 4 se alquilan. En
los ltimos aos se ha facilitado el alquiler de
propiedades por parte de los propios usuarios.
Algunas de las casas que antes eran alquiladas
por el hospital pasaron a ser contratadas por
los propios usuarios.
En el ao 2007 se inauguran dos Centros nuevos, el Pichon Rivire y el Franco Basaglia, como
parte del proceso de descentralizacin y transferencias del recurso del hospital a la atencin
en comunidad. Un promedio de 100 usuarios
se asiste en cada uno de los centros. La relacin
con el centro y los equipos se extiende el tiempo necesario. En la poblacin que se asiste en los
centros podemos observar usuarios de menor
tiempo de permanencia en el hospital, con mayores recursos psicosociales o que disponen de
una red que los contiene y otros que presentan
un mayor nivel de dependencia al centro, esta
ltima poblacin con ms aos de hospitalizacin. Se estima que en los 24 aos de existencia
de la Casa de Pre Alta se desinstitucionalizaron
ms de 300 personas con TMS, en su mayora
sin familia continente y con internaciones prolongadas. La poblacin desinstitucionalizada
deja atrs una vida signada por el desamparo, el
abandono y las prdidas. Puestos a pensar hacia

delante - cuando se les pregunta que les gustara cambiar - aparecen deseos, temores, referencias al trabajo, la casa, y en algunos el fantasma
del hospital como un lugar al que no se desea
volver. Tal vez lo ms importante, es que hay un
deseo que se sostiene, a pesar de todo.
En el ao 2011 se implement el primer paso
a la descentralizacin del Consultorio Externo
del Hospital con la habilitacin del mismo en
Casa de Pre Alta, para los usuarios de La Plata y
disponiendo de la medicacin que antes retiraban de la farmacia del Hospital. A pocos meses
de su apertura ya se asisten en el mismo ms de
100 usuarios, sumados a los que participan del
Programa personalizado de rehabilitacin.

Conclusin
En la prctica cotidiana, dentro y fuera de los
muros de las instituciones psiquitricas, la lucha entre los dos modelos, institucionalizacinatencin comunitaria, sigue vigente. Cmo escapar de estas relaciones de poder instaladas en
las instituciones? Esto nos lleva a la necesidad
de tener una mirada ms amplia y atenta de la
problemtica planteada frente a posibles reproducciones de prcticas tpicas de las instituciones totales. Rotelli (Sarraceno 1993) refirindose a la evaluacin de servicios de salud mental,
compara un centro de salud con un bazar o mercado rabe, donde se aglomeran, entrecruzan y
multiplican demandas, como sucede en un mercado de canje. All ubica un cuerpo social que se
reconoce. Es un lugar donde el sujeto se singulariza a travs de la participacin. Tomando la
figura del bazar se puede pensar que un centro
debe favorecer el intercambio pero no apropiarse del sujeto. ste, como en el bazar, solo est de
paso, su vida contina fuera del mercado.
Nuestra trayectoria, los aos transcurridos y
los logros alcanzados en el proceso de desintitucionalizacin nos permiten afirmar que el tra-

83

 Goffman, E. (2004). Internados. Ensayos sobre la situacin social de los enfermos mentales. Buenos Aires:
Amorrortu editores.
Organizacin Panamericana de la Salud (2005).
Atencin comunitaria a personas con trastorno psictico. Washington D.C.: Editorial Paltex
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la atencin psiquitrica en Amrica Latina. Caracas,
Venezuela.
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Editorial Masson.
Sarraceno, B. y Montero F. (1993). Evaluacin de servicios de salud mental. Captulo 3.2.2. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.
Sarraceno, B. (2003). La liberacin de los pacientes
psiquitricos. De la rehabilitacin psicosocial a la ciudadana posible. Mxico D.F.: Editorial Pax Mxico.
Spinelli H. (comp) (2004). Salud Colectiva. Buenos
Aires: Editorial Lugar.

bajo en comunidad dej de ser una experiencia nueva para convertirse en un derecho de las
personas con TMS y una obligacin del Estado,
como garante de los derechos de todo ciudadano, de continuar y profundizar el enfoque comunitario en salud mental.

Referencias bibliogrficas
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nmero 3 Junio, pp 288-95.
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Galende, E. (2006). Para una tica en salud mental.
En Galende, E. y Kraut, A.J. El Sufrimiento mental. El
poder, la ley y los derechos. Buenos Aires: Paids.

84

El rol de los trabajadores de la salud

en el contexto de las politicas reparatorias
por violaciones de derechos humanos

Sabrina Balaa. Mdica Generalista. / Federico Kaski. Mdico Psiquiatra.

Silvana Reinoso. Lic. en Psicologa. / Javier Rodriguez. Mdico Psiquiatra.
Fabiana Rousseaux. Lic. en Psicologa. / Juliana Serritella. Lic. en Psicologa.
Institucin de pertenencia:
Centro de Asistencia a Vctimas de Violaciones de Derechos Humanos Dr. Fernando Ulloa

Resumen

paamiento y Asistencia a vctimas testigos y

querellantes en los juicios por delitos de lesa humanidad. Asimismo, describiremos el marco legal vigente en materia reparatoria, como el armado de las Juntas Mdicas en este contexto.
Por ltimo, intentaremos promover la reflexin en torno a la injerencia de las prcticas
de los trabajadores de la salud en el proceso de la
reparacin integral de las vctimas de violaciones de Derechos Humanos, partiendo de la nocin de su rol en tanto agentes del Estado.

En el presente trabajo buscamos dar cuenta

de la experiencia y las distintas estrategias que
venimos desarrollando en el Centro de Asistencia a Vctimas de Violaciones de Derechos Humanos, Dr. Fernando Ulloa, dependiente de la
Secretara de Derechos Humanos de la Nacin,
en relacin con la forma de implementacin de
las polticas reparatorias en materia de derechos, llevadas adelante por el Estado Nacional,
bajo las premisas de Memoria, Verdad y Justicia.
Desarrollaremos las distintas estrategias implementadas, como la Red de Derivacin y Asistencia a vctimas, y el Plan Nacional de Acom-

Palabras clave: Polticas reparatorias. Derechos Humanos. Trabajadores de salud. Terrorismo de Estado.

85

el rol de los tra b a j adores

Abstract

Contextualizando

In this paper we will give an account of the

El 24 de marzo de 1976, el golpe de Estado
experience and different strategies developed
cvico militar instaur una dictadura que instiin the Assistance Center for Victims of Human
tucionaliz desde el Estado las prcticas genoRights Violations, Dr. Fernando Ulloa, depencidas que, al menos desde 1974, venan operndent on the National Human Rights Secretary,
dose en el pas. Esto signific la aplicacin de un
in connection with the
plan sistemtico y clanimplementation of repadestino de persecucin,
ration policies in matter
desaparicin y extermiof Rights, carried out by
nio, que someti a miles
n el presente trabajo
the National State, under
de personas al secuestro,
intentaremos realizar un
the premises of Memory,
la tortura y la muerte,
recorrido por los distintos
Truth and Justice.
convirtindolos en desejes
que
guan
nuestra
tarea
We will develop the diaparecidos. Otros mien
el
Centro
de
Asistencia
fferent strategies impleles poblaron las crceles,
mented, such as the Desin causa o con procesos
a Vctimas de Violaciones
rivation and Assistance
ilegales, y muchos miles
de Derechos Humanos,
Network, and the Natioms encontraron en el
Dr. Fernando Ulloa.
nal Plan for the Accomexilio forzado o en el inpaniment and Assistance
silio la nica forma de suof victims, witnesses and
pervivencia. Cientos de
complainants in the trials for crimes against hunios fueron arrancados de los brazos de sus
manity. Also, we will describe the contemporary
madres en cautiverio al nacer, vindose privalegal framework in reparation matters.
dos de su identidad y su familia.
Finally, we will try to promote considerations
Las marcas y huellas profundas en la salud
on the influence that the practice of health worpsquica y fsica de las vctimas del Terrorismo
kers have on the process of integral reparation
de Estado y de sus familiares que, con el paso
of victims of Human Rights violations, based on
del tiempo, se han convertido en secuelas irrethe notion of their role as State agents.
versibles, no cesaron con la recuperacin de la
Key words: Reparation Policies. Human
democracia.
Rights. Health Workers. State Terrorism.
Por otra parte, el Terrorismo de Estado no
es solo algo que ocurri sino algo que ocurre, a
travs de sus consecuencias, en la medida que
El psicoanalista, concorde con su ideologa,
aquello ocurrido sigue pulsando en lo actual,
podr o no aproximar su colaboracin direcbajo diversas manifestaciones sintomticas. En
ta al campo de los Derechos Humanos, pero si
este sentido, desde el doble lugar de profesionaes cabalmente analista, si su prctica no desmiente las propuestas tericas del psicoanles de la salud y representantes de la Secretara
lisis, no podr dejar de hacer justicia desde la
de Derechos Humanos, venimos pensando los
promocin de la verdad como antdoto frente al
modos de incidencias posibles en las polticas
ocultamiento que anida lo siniestro.
pblicas vinculadas al sostenimiento de la Memoria, la Verdad y la Justicia.
Ulloa, F. (1986)

86

noscabo de sus derechos fundamentales, y/o

a sus familiares, entendindose por tal la contencin psicolgica, orientacin, asistencia y
derivacin de los afectados y/o sus familiares
en funcin de las demandas que se detecten.
Estas acciones se desarrollan en coordinacin y cooperacin con las reas gubernamentales y no gubernamentales pertinentes.
2. Proponer, disear, desarrollar y evaluar polticas pblicas en relacin a situaciones provocadas por el accionar directo de agentes del
Estado que, en el ejercicio abusivo de sus funciones, importen graves violaciones a los Derechos Humanos.
3. Articular acciones para la asistencia de vctimas, testigos y querellantes que deban comparecer en juicio, en particular aquellos que
se celebran por delitos de lesa humanidad,
para lo cual el Centro proveer asistencia y
contencin psicolgica en las audiencias en
los casos que as lo requieran.
4. Contribuir a paliar los efectos de las acciones
intimidantes en los testigos y querellantes, a
travs de la planificacin de estrategias y polticas pblicas que impliquen abordajes teraputicos para incidir sobre las diversas sintomatologas que se producen, de modo tal que
su contribucin a la bsqueda de la justicia no
sea victimizante ni impacte en su salud mental y/o fsica.
5. Implementar estrategias y polticas pblicas
de abordaje teraputico para construir y consolidar una red nacional de profesionales de
la salud mental que permita efectuar derivaciones a los mbitos pblicos, generando vnculos de confianza con los profesionales para
establecer una modalidad de trabajo conjunto y de seguimiento de los casos tratados.
6. Supervisar la realizacin de las Juntas Mdicas requeridas por las leyes reparatorias N
24.043, N 25.914 y N 26.564 para la evaluacin de lesiones (ver ms adelante).

En el presente trabajo intentaremos realizar un recorrido por los distintos ejes que guan
nuestra tarea en el Centro de Asistencia a Vctimas de Violaciones de Derechos Humanos,
Dr. Fernando Ulloa, a fin de transmitir el marco desde el que conceptualizamos las polticas
pblicas reparatorias, y los modos en los que el
ejercicio de la prctica clnica cotidiana de los
profesionales de la salud pblica puede incidir
en el proceso reparatorio.

El Centro de Asistencia a Vctimas

de Violaciones de los Derechos Humanos
Dr. Fernando Ulloa
En el marco de las Polticas Reparatorias del
Estado Nacional, de Memoria, Verdad y Justicia, se cre el Centro de Asistencia a Vctimas de
Violaciones a los Derechos Humanos Dr. Fernando Ulloa (Res. n 1207/09), que desarrolla,
en el mbito de la Direccin Nacional de Atencin a Grupos en Situacin de Vulnerabilidad,
de la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin, polticas reparatorias que, yendo ms all
de lo pecuniario, abordan la reparacin de manera integral, atendiendo a las secuelas en la
salud fsica y psquica de los sobrevivientes y
de todo el colectivo social. Este Centro ampla
y consolida la tarea que la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin vena realizando en
todo el pas a travs del Programa Consecuencias Actuales del Terrorismo de Estado (CATE)
(1), quedando sus objetivos incluidos dentro de
las acciones actuales del Centro.

Decreto N 141
Las funciones del Centro Ulloa
1. Dirigir acciones de asistencia integral a vctimas del Terrorismo de Estado y a vctimas del
abuso de poder que hayan sufrido graves situaciones traumticas que puedan ocasionar me-

87

el rol de los tra b a j adores

de la salud, del derecho y de las ciencias sociales

para el abordaje de las consecuencias producidas
por el Terrorismo de Estado, as como tambin
en la asistencia a vctimas de violaciones de los
Derechos Humanos. En tal sentido, este Programa viene trabajando en varias lneas de accin:
Asistencia Directa: Implica el abordaje teraputico sobre las diversas sintomatologas
que se producen en los afectados directos, en
sus familiares, como as tambin en las vctimas-testigos (ver conceptualizacin ms adelante) y querellantes en relacin con los juicios por delitos de lesa humanidad, a fin de
que la bsqueda de la justicia no termine provocando una nueva revictimatizacin.
Asistencia en Juicios: Acciones vinculadas a
coordinar estrategias con el Ministerio Pblico Fiscal, querellantes, Tribunales, y otros actores para la realizacin de trabajos conjuntos
en la asistencia de las vctimas del Terrorismo
de Estado.
Investigacin, docencia y difusin: Fomentar
actividades de investigacin, formacin y especializacin destinadas a profesionales de
la salud, del derecho y de las ciencias sociales, para abordar las consecuencias del Terrorismo de Estado y los efectos de la impunidad en las subjetividades y los lazos sociales.
Para ello se elaboran informes, material de difusin y publicaciones sobre la temtica y se
crean espacios de debate interdisciplinario en
torno a la temtica.
Creacin y Fortalecimiento de una Red Nacional de Asistencia: La misma despliega un trabajo dinmico, interdisciplinario, con aquellos profesionales que se comprometen con la
poltica actual en materia de Derechos Humanos, y el abordaje de las vctimas del Terrorismo de Estado. Para ello se desarrollan actividades de intercambio, perfeccionamiento
y discusin para el abordaje de las situaciones
que se van planteando.

7. Supervisar la realizacin de las Juntas Mdicas que le sean solicitadas para la evaluacin
de vctimas de violaciones de Derechos Humanos.
8. Realizar investigaciones, actividades de formacin y especializacin en la temtica destinadas a profesionales de la salud mental, del
derecho y de las ciencias sociales.
9. Elaborar informes, material de difusin y publicaciones en materia de su competencia.
10. Crear espacios de debate interdisciplinario
en torno a la temtica, contribuyendo al anlisis y difusin de los efectos producidos por
el terrorismo estatal.
En relacin con las violaciones actuales de los
Derechos Humanos, el Centro tiene entre sus
objetivos la articulacin de recursos y programas existentes tanto en el Estado, como en las
ONGs que trabajan en torno a esta temtica.
En este sentido, se entiende por vctimas a
quienes padecen consecuencias psicofsicas debido a situaciones provocadas por el accionar directo de agentes del Estado que, en el ejercicio
abusivo de sus funciones, importen graves violaciones a los Derechos Humanos.
En estrecha vinculacin con la categora de
vctima, entendemos por violencia institucional,
aquella que sobrepasa los lmites de la violencia
legtima y del uso excepcional y limitado de los
agentes del Estado, en el marco de un Estado de
Derecho, siendo que, en las actuales acciones de
violencia observamos las marcas y secuelas del
accionar represivo del Estado terrorista.

Programa Consecuencias actuales del terrorismo de Estado (CATE)

Uno de los ejes centrales del Centro es continuar
con las acciones llevadas a cabo por el Programa
CATE, que se centra en la investigacin, formacin y especializacin de distintos profesionales

88

La construccin de una Red Nacional

de Asistencia Integral, desde la perspectiva
de Derechos Humanos

por el cual podemos articular intervenciones de

diferentes reas o instituciones.
En relacin a las personas afectadas de modo
directo por el terrorismo estatal, es de nuestro
inters pensar estrategias y polticas de aborEl Estado terrorista se gest con un fuerdaje teraputico que incidan sobre las diversas
te consenso de gran parte de la sociedad civil,
sintomatologas que an hoy continan produinstalando una serie de prcticas basadas en la
cindose, apuntando al armado y sostenimiento
rotura del lazo social como modus operandi de
de una red nacional de profesionales de la salud
des-articulacin simblica, que arras con el temental que aborden la temtica.
jido de redes vinculares de trabajo comunitaQuienes asumimos esta
rio en las instituciones.
tarea como agentes del EsCabe recordar que el
tado nos encontramos en
plan sistemtico de exla compleja tarea de propiterminio instalado por
n
estrecha
vinculacin
ciar entre sus trabajadores
el Terrorismo de Estado
con
la
categora
de
vctima,
la memoria incmoda
tuvo, entre sus principade la cual tanto pregonales objetivos, las interentendemos por violencia
ba Fernando Ulloa (1987).
venciones sobre las insinstitucional, aquella que
Interpretamos que este
tituciones que sostenan
sobrepasa los lmites de la
concepto debe ser abordacon su labor gran parte
violencia legtima y del uso
do como un compromiso
del tejido social.
excepcional
y
limitado
de
de no olvidar el horror suEl trabajo en red es una
los
agentes
del
Estado,
en
frido por la ciudadana y
estrategia vinculatoria,
las instituciones que fuede articulacin e interel marco de un Estado de
ron vctimas y escenario
cambio entre institucioDerecho, siendo que, en las
del arrasamiento de la tranes y/o personas, que deactuales acciones
ma social.
ciden asociarse para el
de violencia observamos
Puntualmente nuestro
logro de fines comunes.
las marcas y secuelas del
inters se focaliza en reLa ...forma red da cuenaccionar represivo
plicar el enfoque de la reta de un modo de conexin
paracin como poltica
no formalizado ni instituidel Estado terrorista..
pblica en todos los redo, de las interacciones no
cursos del Estado (nacioplanificadas, de los acontenales, provinciales y mucimientos inesperados, de
nicipales), incluyendo a los profesionales a fin
las erosiones en las arquitecturas formales, de las
de que desarrollen una prctica tica, basada en
circulaciones no previstas, de la potencia de la mullos valores de los Derechos Humanos como un
titud, de la densa trama de relaciones que escapan,
eje central de sus abordajes e intervenciones.
se superponen, eluden, burlan, atraviesan el conAsimismo, nuestro trabajo se propone devetrol de los ingenieros sociales de todos los tiempos
lar aquellas consecuencias del Terrorismo de Es(Dabas, E., et. al., 1995:19).
tado que generaron una impronta en algunas
Desde nuestra concepcin, las redes constitude las prcticas actuales, encontrndose natuyen una herramienta de trabajo, un dispositivo

89

el rol de los tra b a j adores

el Terrorismo de Estado, como consecuencia de

ralizadas como cotidianas. Uno de los propla derogacin de las leyes de impunidad (2), resitos del trabajo de la red es propiciar una resulta necesario el desarrollo de estrategias de
flexin crtica sobre las prcticas y sus marcas,
proteccin integral de los derechos de las vcque pueda favorecer su modificacin en funcin
timas de estos crmenes en contextos de accede la particularidad de cada escenario en donso a la justicia. En estos
de deban implementarse.
procesos, los testigos se
Para que una red crezhan convertido en un eleca y se fortalezca es indismento probatorio fundapensable que las persoara que una red crezca y
mental para el descubrinas cuenten con espacios
se
fortalezca
es
indispensable
miento de la verdad de
para encontrarse. Con
que
las
personas
cuenten
con
los hechos que se juzgan.
una regularidad definida.
La desaparicin del
Cada persona que integra
espacios para encontrarse.
testigo Jorge Julio Luna red ejerce una funCon una regularidad definida.
pez en el ao 2006, tuvo
cin, representa alguna
como efecto la reactualiinstitucin y cuenta con
zacin del terror, tanto
diferentes recursos y poen los afectados directos como en el conjunto
sibilidades en los procesos de toma de decisiode la poblacin. Para articular polticas pblicas
nes. Por eso la construccin de una red implica
de asistencia y contencin a los afectados, en el
trabajar con heterogeneidades. Heterogeneidamarco de las polticas reparatorias del Estado, la
des posibles de ser articuladas. Nuestra expeSecretara de Derechos Humanos de la Nacin
riencia nos muestra que si se sostienen espacios
decidi implementar el Plan Nacional de Acoma lo largo del tiempo, para recuperar la historia y
paamiento y Asistencia a Testigos y Querellantes,
la memoria de aquello que nos ha sucedido y nos
vctimas del terrorismo de Estado (3).
sucede, posibilitan la reflexin y la reinterpretaEste Plan Nacional tiene el objetivo de unicin de las identidades individuales y colectivas.
ficar criterios, potenciar esfuerzos y dar mayor
Las distancias geogrficas, que en algunos caeficacia al acompaamiento y proteccin de tessos son muy amplias pueden constituirse en un
tigos y querellantes, quedando dicho Plan bajo
obstculo. Sin embargo, generan ms incertilas incumbencias del Centro Dr. Fernando Ulloa
dumbre los diferentes posicionamientos polticos
desde el momento de su creacin.
e ideolgicos de quienes representan a los gobierSe pretende de este modo hacer ms eficaz
nos locales en cada ciudad o provincia. En palael acto jurdico y el accionar de la ley, al mismo
bras de Mnica Macha (2008: 30) Si la Red logra
tiempo que se procura la no revictimizacin de
sostener y fortalecer a quienes hoy estn trabajando
los testigos afectados por el terror estatal.
en soledad, habr alcanzado parte de sus objetivos.
Pensamos que consentir en utilizar la categora
de testigo-vctima para hablar de sujetos
Plan Nacional de Acompaamiento
que atravesaron o fueron tocados, en cualquiey Asistencia a Testigos y Querellantes,
ra de sus dimensiones, por la experiencia convctimas del terrorismo de Estado
centracionaria, peca de convertirse en una rpida y rgida conceptualizacin que nos limita
Debido a la reapertura de los juicios por cren cuanto a todo lo que dentro de esa categomenes de lesa humanidad cometidos durante

90

Pensamos que en ningn caso se deber psicopatologizar a los testigos, ni hablar de descompensaciones, siendo ste un trmino muy
usado en el mbito jurdico, pero que tiene fuertes incidencias psiquitricas (5).
En sntesis, el Plan consiste en brindar acompaamiento a las vctimas-testigos, coordinar acciones, implementar una perspectiva integral
psico-jurdica a nivel nacional, y dar seguimiento a los casos para una mejor evaluacin de las
respuestas ofrecidas en cada situacin puntual.
El propsito fundamental es, entonces, resguardar no solo el valor de prueba de los testimonios, sino sobre todo su valor social en
cuanto aporte a la construccin de la memoria
colectiva y de la historia de nuestro pas, transmisible a la ciudadana en su conjunto en tanto
poltica pblica reparatoria del Estado Nacional.
Qu significa testimoniar?
A partir de la experiencia de acompaamiento a las vctimas-testigos en los juicios por delitos
de lesa humanidad, desde el Centro Ulloa entendemos que dar testimonio no es solo volver a
contar, es revivir, reactualizar, re-editar una situacin extremadamente traumtica que vuelve
a afectar al testigo.
Debemos saber que la situacin de testimonio pone en marcha un trabajo de historizacin
del sujeto, que al presentarse a dar testimonio
de su condicin de vctima del Terrorismo de Estado volver a enfrentarse con estos episodios
traumticos.
En los procesos de decisin que se abren
para afrontar el acto del testimonio, detectamos que en muchos casos se provocan situaciones que desestabilizan la estructura familiar
de quien testimonia, donde adems retornan
el terror y la parlisis. Pensamos que la instalacin de un lugar tercero, de un marco legal
aportado por el Estado, este Estado reparador,
no solo pone coto a la decisin en soledad, sino
que adems aporta un marco simblico sobre

ra encontramos cada vez que escuchamos a un

testigo. Proponemos, entonces, redefinir el concepto de testigo vctima, entendiendo que priorizar el primero de los trminos por sobre el segundo, implica considerar al sujeto como mero
medio de prueba en el proceso penal. Definirlo,
en cambio, como vctima-testigo, revirtiendo los
trminos, implica centrar la mirada en el sujeto, quien sufri los crmenes ms horrendos (4).
Por otra parte, el acompaamiento, por las
caractersticas complejas de esta situacin,
brinda contencin a los testigos en momentos
crticos del proceso, produciendo intervenciones que alivian los efectos dolorosos del mismo.
Por lo que resulta necesario y conveniente contar con equipos profesionales que puedan proveer asistencia y contencin psicolgica en las
audiencias para los casos que as lo requieran.
En el marco de la Proteccin Integral a los
testigos, se decidi desarrollar capacitaciones y
jornadas de trabajo con los profesionales de la
salud, sobre las especificidades que requiere la
atencin de los testigos, en tanto que han sido
vctimas de los delitos cometidos. Se pretende brindar, entonces, instrumentos para la reflexin y la comprensin de la complejidad que
esta problemtica comporta.
El profesional acompaante se presenta como
representando a una institucin del Estado,
proponindose como articulador entre relatos
del mbito privado o familiar y el mbito pblico. Este trnsito est vinculado al esclarecimiento de la Verdad, la Memoria y la Justicia,
rompiendo los efectos de desamparo y soledad que el horror y la ausencia de justicia generan. Habilitar esta articulacin es el objetivo de la intervencin de los acompaantes. Por
otra parte, el acompaamiento convoca tambin, por las caractersticas complejas de esta
situacin, a brindar contencin frente a algunas de las posibles manifestaciones psicolgicas que pueden surgir.

91

el rol de los tra b a j adores

el cual otorgar un sentido diferente a ese testimonio. El efecto de la proteccin institucional,

justamente all donde se haban arrasado todas
las protecciones y violado todos los derechos.
Insistimos en armar dispositivos que contemplen la particularidad de cada caso, la especificidad, porque no podemos anticipar los efectos de hablar en un dispositivo testimonial. El
pasaje del relato particular y privado al mbito pblico, genera en la subjetividad del afectado un primer movimiento reparatorio, en tanto posibilita el reconocimiento social y jurdico
de su condicin de afectado por violaciones a
los Derechos Humanos.
Como explica Fabiana Rousseaux (2008) hay
un campo de interseccin entre el sujeto del testimonio y el sujeto que habla. Esta articulacin
podemos pensarla entre el discurso jurdico y el
testimonio como terreno tico. Por lo tanto podemos plantear que entran en juego dos modos
de legalidad: la legalidad jurdica y la del sujeto
que habla, donde se manifiestan al menos dos
modos de recordar:
1) Relatar los hechos con objetividad ante el
juez, y
2) Contar lo vivido y encontrarse con sus respectivas consecuencias.
El discurso jurdico, fuertemente instalado y
legitimado desde el ideal de igualdad, abre la dimensin de un supuesto sujeto de derecho, que al
describir los hechos en un proceso judicial y en su
calidad de testigo que relata, debe ejercer el plano de lo demostrable, lo probatorio, sin entrar en
detalles que puedan confundir o correr el eje de
la lgica que el mbito jurdico quiere consolidar.
Desde el punto de vista del Sujeto que habla,
veremos que al testimoniar, la verdad en la cual
se apoya para poder realizar un relato de lo vivido por l, y ningn otro, no es la misma verdad
que se persigue en el mbito jurdico. Siempre
existe una divergencia en este sentido. Divergencia necesaria, porque lo que se pone en jue-

go al hablar y volver a transitar por el horror de

lo vivido toca una memoria corporal, una memoria compleja que tiene efectos en el cuerpo. La reiteracin mecnica del aparato judicial
deja por fuera al sujeto que testimonia.
Desde la Secretara de Derechos Humanos
planteamos que acompaar es una funcin
fundamental en las polticas pblicas reparatorias de Estado, ya que colabora en habilitar un
espacio de confiabilidad para que el testigo produzca ese acto de palabra, en relacin a la Memoria, la Verdad y la Justicia.

Leyes6 y polticas reparatorias

Las leyes reparatorias son promulgadas en el
marco de una situacin sostenida de impunidad
respecto de las vctimas del Terrorismo de Estado, ya que, como se mencion anteriormente,
luego del Juicio a las Juntas en 1985, surgieron
una serie de leyes que cercenaron la posibilidad
de acceder a la justicia. Las acciones promovidas por algunos familiares, incluso ante la Corte
Interamericana de Derechos Humanos (CIDH),
dieron como resultado condenas al Estado argentino a reparar las graves violaciones denunciadas, por lo cual Argentina fue condenada a reparar integralmente (no solo econmicamente)
el dao ocasionado por el Estado terrorista. En
este contexto se promulgan las primeras leyes
que reparan, en primera instancia, en el marco
pecuniario.
Tanto la Ley 24.043 como la Ley 25.914, contemplan un incremento en el beneficio para quienes hubieran muerto durante el cautiverio o hubiesen sufrido lesiones graves o gravsimas, segn
la clasificacin que hace el Cdigo Penal. El decreto reglamentario de la Ley 24.043 (7) requiere que se mida el dao ocasionado por la experiencia concentracionaria vivida, conforme a los
artculos 90 y 91 del Cdigo Penal. Cabe aclarar
que estos artculos han sido creados a los fines

92

La desaparicin forzada de personas, como

de tipificar la pena de un delito y no para meningn otro delito, implic la abolicin de la
dir gravedad de lesiones. Sumado a esto, como
condicin humana al afectar derechos fundaprofesionales de la salud sabemos de lo dificulmentales como la libertad, la integridad, la identoso que resulta la mensura de estas secuelas a
tidad, en tanto las vctimas quedaron reducidas
35 aos de ocurridos los hechos.
a la pura condicin de objetos, despojadas incluEs necesario establecer que las personas que
sive de sus nombres.
padecieron de forma directa delitos de lesa huAsimismo, y tal como establece la sentencia
manidad, que implicaron una violacin maside la Causa 13/84, conocida como Juicio a las
va y sistemtica de sus Derechos Humanos,
Juntas (1985):
han sufrido actos crueles que se caracterizan
...a las situaciones antes mencionadas, debe
por agraviar la esencia del ser humano afecsumrsele un sentimiento de pnico permanente,
tando su dignidad. Las situaciones de extrecuya magnitud no es fcil de comprender ni siquiema y sostenida violencia que comportan los
ra imaginar, pero que constituye en s mismo un hosecuestros, los cautiverios, tanto en crceles
rroroso tormento que perdura ms all de la temcomo en centros clandestinos de detencin y
poralidad real de los hechos
exterminio, la tortura
concretos, y configura un
fsica y psquica, los tradolor psquico, muy diftos crueles, inhumanos
cil de disipar, y de posible
y degradantes, y dems
s necesario establecer que
transmisin a los heredevejaciones, constituyen
las personas que padecieron
ros de quienes padecen esactos que provocan efecde forma directa delitos
tas secuelas.
tos traumticos y devasA los efectos traumtitadores, que no pueden
de lesa humanidad, que
cos de dichas situaciones,
mensurarse por tratarse
implicaron una violacin
debe sumarse la afectade un dao integral, ya
masiva y sistemtica de sus
cin persistente derivada
que afecta todos los asDerechos Humanos, han
de un proceso de victimipectos estructurales de
sufrido
actos
crueles
que
zacin, en tanto los delila vida, y por tanto dese caracterizan por agraviar
tos que las constituyen
ben ser considerados en
han sido evadidos duransu verdadera magnitud
la esencia del ser humano
te muchos aos del acciopara establecer las meafectando su dignidad.
nar de la Justicia en un
didas reparatorias ms
contexto de impunidad.
apropiadas. Dado que la
Dicho contexto gener
dimensin del dao subcondiciones de persistencia del dolor psquico,
jetivo es intangible e inconmensurable, todas
de vulnerabilidad, de desamparo y revictimizalas formas de reparacin que contenga el procin, que podra definirse como tortura psquica
ceso, tendrn efectos simblicos y estos solo
de carcter permanente.
se producirn si se logra sostener en todo moEn este contexto de contradiccin, entre el
mento la dignidad de las vctimas, contemtexto de las leyes reparatorias vigentes que exige
plando que las secuelas de dichos daos puela valoracin y medicin de la gravedad del dao,
den reactualizarse en distintos momentos y
y la especificidad de estos traumas por delitos
circunstancias de la vida.

93

el rol de los tra b a j adores

de lesa humanidad descripta, surge la necesiEn la medida en que el Estado reconoce el valor
dad de ampliar el concepto de dao y realizar un
de la palabra de los sobrevivientes, dignificnaporte en el campo de las polticas reparatorias
dola, abre la brecha que distancia lo reparatodel Estado como concepto ms abarcativo de la
rio de la dimensin meramente indemnizatoreparacin econmica, instituida por el marco
ria. La traduccin monetaria del dao causado
jurdico. En este caso, al tratarse de las conseno basta para aludir al sentido de lo reparatocuencias que provocan los delitos de lesa humario si no va acompaado de acciones tendientes
nidad en la subjetividad de las vctimas y de la
a subjetivar el dao.
sociedad en su conjunto, es imposible establecer
una medida de ese dao. Por eso consideramos
Conclusin
que extender el significado de este concepto,
Por qu el rol de un trabajador de la salud
sera un interesante aporte hacia una conceppuede tener efectos reparatorios?
cin ms integral de los Derechos Humanos.
Debemos ser conscientes que no pueden rePensamos que en el marco de las polticas resultarnos ajenas las obligaciones asumidas por
paratorias del Estado, el mismo debe introducir,
el propio Estado para reparar los daos inconel verdadero sentido de lo afectado o daado, as
mensurables causados, sin perjuicio de la sujecomo la verdadera dimensin de lo que debe recin a las obligaciones conocidas y respetadas
parar, a fin de poder aplicar medidas efectivas
cotidianamente. En este
y acordes a la magnitud
sentido, y de conformide los daos causados.
dad a los compromisos
La instauracin del rinternacionalmente asugimen de terror dictatoroponemos
que
las
midos (8), el Estado tiene
rial ha comprometido la
polticas
de
un
Estado
la obligacin de reparar,
responsabilidad del Estaen el sentido otorgado
do, lo cual exige, por parreparador, deben ser llevadas
por la Corte Internaciote de este ltimo, el deber
adelante en las instituciones
nal de Derechos Humade reparar integralmente
pblicas, como parte del
nos de acuerdo a los prinlos daos ocasionados a
reconocimiento necesario de
cipios fundamentales de
la sociedad en general, y a
la
problemtica,
tendiendo
derecho
internacional
las vctimas en particular.
a
su
visibilizacin
y
a
su
contemporneo (9). SeUna reparacin integn estos principios la
gral implica, no solo el
incorporacin en la trama de
reparacin consiste en la
resarcimiento pecuniareconstruccin histrica.
plena restitucin: restario de cada situacin inblecimiento de la situacin
dividual, sino que, sobre
anterior y reparacin de
todo, aspectos tendienlas consecuencias que la violacin produjo, y el pago
tes al alojamiento y reconocimiento de lo aconde una indemnizacin (...) (Res. 2005/35 ONU,
tecido y sus consecuencias, en el contexto de las
2005). En este sentido destacamos el lugar que
polticas de Memoria, Verdad y Justicia.
le ha sido otorgado a esta conjuncin por la docJustamente a partir de estas polticas, y hatrina, entendiendo que la indemnizacin es apebiendo mencionado aquellos efectos que tamnas una forma de reparacin (Gordillo, 1999:10).
bin en las instituciones el Terrorismo de Estado

94

do en ms de cinco aos de labor constante, llev

al Centro Ulloa a la elaboracin de dicho Protocolo, con el valioso consejo y colaboracin del Juzgado Nacional en lo Criminal y Correccional N12, a
cargo del Dr. Sergio Gabriel Torres.
5. La poltica reparatoria cobra influencia en el espacio social, porque sostener, difundir y transmitir
la memoria, as como analizar los diversos impactos generacionales producidos a partir de estos hechos, complejiza la concepcin histrica de reparacin de daos, tratndose de hechos imposibles
de ser dimensionados. El dao psquico es una categora propia del campo jurdico que intenta establecer una referencia para medir la magnitud de lo
ocasionado en un sujeto, traducindolo en cantidad de dao provocado. Desde el campo de la psicologa sabemos que ese dao no es cuantificable
ni anticipable; no se tratara entonces de imponer
a las consecuencias del Terrorismo de Estado una
lectura nosolgica, que denote una categora clnica per se, lo cual significara reforzar la condicin
de vctimas, que empuja a un lugar paralizante y
sin salida. Sin embargo trabajamos en la interseccin de discursos que se tocan, y donde el reconocimiento de la categora jurdica de vctima se convierte en el instrumento legal a travs del cual el
Estado se responsabiliza por las acciones cometidas contra esa persona.
6. La Ley 24.043 fue la primera de estas leyes reparatorias, sancionada en 1991. Prev una reparacin patrimonial para las personas que estuvieron
detenidas a disposicin del Poder Ejecutivo Nacional (PEN), o hubieran sido privadas de su libertad
por actos emanados de tribunales militares con o
sin sentencia condenatoria, dentro del periodo que
va desde la declaracin del Estado de Sitio el 6 de
noviembre de 1974 hasta el cese del mismo el 10
de diciembre de 1983. Esta ley tuvo una ampliacin en noviembre del 2009 (Ley 26.564) que ampla el beneficio a las vctimas de causas federales
(Ley 20840) y extiende el plazo hacia atrs hasta el
16 de junio de 1955, siempre que se identifique el
accionar represivo del Estado.
Poco tiempo despus, se sanciona la Ley 24.321
que crea la figura de ausente por desaparicin forzada, que instaur esa figura legal dando entidad
jurdica a las personas desaparecidas. Posteriormente, mediante la sancin de la Ley 24.411, se
estableci un beneficio econmico para los causahabientes de personas desaparecidas o asesinadas

provoc, deseamos situar la importancia del posicionamiento de los trabajadores de la salud en

las mismas. En este sentido, se vuelve imperativo recordar que el trabajador de la salud de una
institucin pblica es un agente y representante
del Estado, teniendo por tanto un rol sustancial
en el cumplimiento de las polticas estatales.
Proponemos que las polticas de un Estado
reparador, deben ser llevadas adelante en las
instituciones pblicas, como parte del reconocimiento necesario de la problemtica, tendiendo
a su visibilizacin y a su incorporacin en la trama de reconstruccin histrica. En este contexto, el rol del trabajador de la salud se vuelve fundamental en el proceso reparatorio, dado que su
intervencin, al tiempo que atiende a la singularidad y la salud de la persona, permite la incorporacin de una dimensin histrico-social
ineludible en una verdadera reparacin integral.

Notas
1. Programa CATE: fue creado el 11/11/09, a travs
de Resolucin Ministerial 1207/09.
2. Leyes de impunidad: Punto Final del ao 1986 y
Obediencia Debida del ao 1987. Los decretos de
Indulto a los genocidas juzgados en el Juicio a las
Juntas Militares en 1985 datan de los aos 1989
y 1990 respectivamente.
3. Resolucin SDH N 003/07, del 19/1/2007.
4. El concepto de vctima-testigo surge como tal en
el proceso de elaboracin del Protocolo de intervencin para el tratamiento de vctimas-testigo en el marco de procesos judiciales, que ser
presentado pblicamente en los prximos meses. La Secretara de Derechos Humanos, consciente de su responsabilidad como rgano estatal
con competencia primaria en la materia, comenz tempranamente a trabajar en la asistencia de
las vctimas-testigos, basndose en las experiencias acumuladas por los organismos de Derechos
Humanos que desde hace aos colaboraron con
las vctimas del genocidio. Esta experiencia llev a
interactuar con otros actores, fundamentalmente
los operadores jurdicos encargados de la marcha
de los procesos. Este trabajo conjunto, desarrolla-

95

como consecuencia del accionar represivo de Estado, con anterioridad al 10 de diciembre de 1983.
En el ao 2004, se promulga la Ley 25.914 que establece beneficios para las personas que hubiesen nacido durante la privacin de la libertad de sus madres, o que siendo menores hubiesen permanecido
detenidos en relacin a sus padres, siempre que
cualquiera de estos hubiese estado detenido y/o
desaparecido por razones polticas, ya sea a disposicin del PEN y/o tribunales militares; y para aquellos que por alguna de esas circunstancias hayan
sido vctimas de sustitucin de identidad. Debido a
lo restrictivo del texto de la ley en un principio, que
solo contempla la detencin en centros clandestinos, prisin federal o militar, su lectura ms amplia
est incluyendo a los menores detenidos incluso en
los operativos de calles o en el hogar de los que resultaron vctimas de la detencin de sus padres.
7. Decreto 1023/92. Reglamentacin de la Ley N
24.043, Bs. As., 24/6/92. La Ley 25.914 an no ha
sido reglamentada, por lo cual se rige con los mismos requisitos probatorios que la reglamentacin
de la Ley 24.043.
8. Artculo 63.1 de la Convencin Americana de Derechos Humanos, instrumento que goza de jerarqua constitucional de conformidad al artculo 75,
inciso 22 de nuestra Carta Magna.
9. Ver Principios y directrices bsicos sobre el derecho de las vctimas de violaciones de las normas internacionales de derechos humanos y del derecho
internacional humanitario. Resolucin 2005/35
de la ONU sobre tratamiento de vctimas de violaciones de DDHH.

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96

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normas internacionales de derechos humanos y de violaciones graves del derecho internacional humanitario
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Ulloa, F. (1986). La tica del analista ante lo siniestro. Revista Territorios. N 2.

Seccin Debates

impedido la visualizacin y el crecimiento de

emprendimientos muy valiosos que dentro de
algunos servicios o paralelos a ellos se han desarrollado en esas instituciones.
Creemos que los tres acontecimientos que vamos a presentar en esta seccin: la creacin de la
Direccin de Salud Mental y Adicciones, la Ley
Nacional de Salud Mental y la conformacin de la
Unidad de Letrados, que se desprende del art.22
de la nueva Ley Nacional son producto de una
lucha histrica en este campo realizada por diversos actores sociales. Su conjuncin y la tarea
puesta en marcha, con gestiones comprometidas
con el ideario de la salud mental comunitaria,
nos permiten constatar que un nuevo panorama se abre en la atencin de la salud mental.

En el campo de la salud mental, una serie de

acontecimientos acaecidos entre fines del 2010
y agosto del presente ao nos posibilitan mirar
con esperanza los cambios que venimos reclamando en el sistema de atencin a la salud mental. Estos acontecimientos instalan una nueva
manera de concebir y de operar en este campo.
Conocida es nuestra posicin en relacin a
la manicomializacin y a la institucionalizacin que producen las instituciones monovalentes psiquitricas en las personas internadas. La
des-subjetivacin, la cronificacin de los malestares y las condiciones cotidianas de un vivir no
digno, alejan a estas instituciones de cualquier
palabra que pueda acercarse a la idea de salud.
Incluso esa siniestra fortaleza manicomial ha

97

Entrevista realizada al Lic. Yago Di Nella,

Director de la Direccin Nacional
de Salud Mental y Adicciones

Entrevistadores: Mara Teresa Lodieu y Leandro Luciani Conde.

18 de agosto de 2011.
(Con posterioridad a la fecha de la entrevista y del proceso de edicin
hubo un cambio de autoridades en la Direcin).

Salud Mental y Comunidad: Cules son las

propuestas de la Direccin de Salud Mental y
Adicciones?

mos ocho aos y sumado a eso las polticas vinculadas a la restitucin de derechos de aquellos
que han pasado por una situacin de vulnerabilidad, es decir, que han sido vulnerados en sus
derechos, digo esto porque los dos parmetros:
el de inclusin y el enfoque de derecho han sido
los dos principios constitutivos de nuestra poltica como ejes filosficos. Luego, en lo que respecta a las polticas en s, a las estrategias y a la
planificacin de proyectos y programas, ah nosotros hacemos eje en estos temas pero van tomando distinto distintos tamices, distinto cariz, de acuerdo a como se va organizando cada
tema en particular. Es decir, la Direccin Nacional en este momento tiene cinco programas: 1)
un programa vinculado a la prevencin del alcohol que est aprobado por resolucin ministerial; 2) un programa de trastornos mentales severos -que as se llamaba incluso antes de que
surgiera la ley-, que es un programa creado por
resolucin ministerial y destinado especfica-

Yago Di Nella: Bueno, es una pregunta muy

amplia esa. Nuestra propuesta tiene que ver
con desarrollar una poltica de inclusin sanitaria de las personas que tienen padecimientos
mentales o adictivos. En principio esa propuesta no es nuestra porque sea un antojo de la poltica nuestra como funcionarios sino que tiene
que ver con lo que plantea la normativa. Toda la
normativa nacional se apoya en normativa internacional que plantea que la atencin de las
personas con problemticas de salud en general
deben ser atendidas con base en la comunidad
y cada vez ms se institucionaliza una forma de
trato que tiene que ver con sostener a las personas en su ncleo de vida comunitaria. Entonces, el concepto de inclusin es un concepto que
se ha vuelto una poltica de estado en los lti-

98

de justicia. 5) Y despus hay un quinto programa que acaba de aprobarse hace poco menos de
un mes que se llama PRISMA, Programa de Salud Mental Argentina, programa interministerial que trabaja lo que respecta a la atencin de
personas con padecimientos mentales pero que
pasan por un proceso penal ya sea un proceso
o una sentencia de inimputabilidad o un proceso penal pero que la persona tiene un trastorno
mental severo tambin.

mente a la inclusin socio sanitaria de personas

con padecimientos mentales severos. 3) Un tercer programa fuerte, muy fuerte, que es una ley
nacional, La Ley de Atencin Primaria de la Salud Mental que fue aprobada en 2001 y la pusimos nosotros en vigencia a partir de la creacin
de la Direccin recin en el 2010...
SMyC: Qu posibilita esta ley?
Yago Di Nella: Esta ley est en proceso de reglamentarse, nosotros presentamos una propuesta de reglamentacin que est circulando por la va administrativa del Ministerio para
luego poder pasar a la esfera de la Presidencia
de la Nacin. Esta ley articula un programa que
ha sido creado por esta por esta ley que detallo
luego. 4) El cuarto programa que trabaja los aspectos vinculados a justicia, salud mental y derechos humanos, y consta bsicamente dos unidades de trabajo, una unidad de trabajo que se
est encargando de todo lo que refiere a la capacidad jurdica de las personas en el marco de
la nueva Ley Nacional de Salud Mental y de la
Convencin de los Derechos de las Personas con
Discapacidad. La tarea de este equipo en particular, es evaluar personas que a criterio del poder judicial requieren una re-evaluacin en su
capacidad jurdica, que son insanas o inhabilitadas o a quienes se les ha iniciado juicio, y en
este punto nuestro equipo realiza una evaluacin interdisciplinaria que se le entrega al poder
judicial. Esto tiene que ver tambin con que hay
dificultades dentro del poder judicial para constituir equipos de evaluacin entonces, le solicita
a la autoridad de aplicacin que somos nosotros una evaluacin de este tipo. Y otro subequipo, que est trabajando tambin en este programa de justicia y salud mental, es un equipo
que hace fiscalizacin de tratamientos. Ah a nosotros por indicacin de la Defensora General
de la Nacin o de los juzgados intervinientes en
distintas causas nos piden una evaluacin sobre
si el tratamiento est bien indicado, si requiere
o no internacin la persona, si se le ha prestado Consentimiento Informado, y en fin, lo que
aqu nos piden es fiscalizar si se cumple la ley
para con esos casos; esto es otro programa, el

SMyC: Qu significa PRISMA?

Yago Di Nella: PRISMA es la sigla, es Programa Interministerial de Salud Mental Argentino. Y los ministerios que participan son el Ministerio de Justicia y de Derechos Humanos y el
Ministerio de Salud. Nosotros estamos a cargo
de ese programa y lo que estamos haciendo es
atender en el marco del Sistema Penitenciario
Federal a las personas con trastornos mentales
severos o con rgimen vinculado, o sea que tienen una causa por inimputabilidad, ya sea que
est en proceso o ya con sentencia. Este programa acaba de crearse y es realmente revolucionario, ningn pas en nuestra regin cuenta hoy
con un programa interministerial para atender
estos casos, que en general han sufrido como
ocurri en nuestro pas dos tipos de procesos:
o se penitencializaba la atencin de personas
con padecimiento mental, inimputables, o se
psiquiatrizaba la atencin de los presos. Antes
tenamos psiquitricos con una unidad penal o
crceles con una unidad psiquitrica adentro,
como era en el Borda una unidad psiquitrica
penal, la Unidad 20, que ha sido desarmada, o
la Unidad 27 del Moyano para el caso de las mujeres; o tenamos el proceso inverso que era un
psiquitrico adentro de la crcel, Coln de Santa
Fe. Y ste es un tercer dispositivo...
SMyC: Con qu caractersticas?
Yago Di Nella: Y es un tercer dispositivo que
est constituido por casas que tienen una seguridad perimetral pero adentro de ese permetro
es una institucin sanitaria. Y est por fuera de
estos dos ejes: ni est dentro de una crcel, ni
est dentro de un psiquitrico.

99

E N T R E V I S TA

lticas sanitarias tradicionales, incorporando

SMyC: Cmo fue que se reconvirti el recurso
el componente mental. Esto lo hacemos tanto
humano que estaba en una Unidad 20 o en el
desde el Programa de Atencin Primaria de la
caso en la Unidad del Moyano?
Salud Mental como desde una unidad de trabaYago Di Nella: En el caso de la Unidad 20, los
jo, un equipo de trabajo que hace promocin de
integrantes estn recibiendo un proceso de rela salud mental especficamente y que tiene un
capacitacin y de re-asignacin de funciones y
expediente de creacin de programas, esto est
adems incorporamos personal sanitario del
como en trmite. Desde estos dos lugares estaMinisterio de Salud. Para que realmente tammos trabajando fuertemente para que cada unibin el equipo sea un programa interministedad del programa del Ministerio de Salud inclurial, no solo en la formulacin del proyecto. Esto
ya el componente mental; a esto le llamamos
ustedes lo pueden bajar por internet y mirarlo,
inclusin sanitaria del componente mental.
tiene una resolucin conjunta y el programa es
Bueno, estos seran como los cinco grandes
un programa escrito con sus componentes y deprogramas de la direccin y todos ellos tienen
ms, es la Resolucin 1075 del 2011, Resolucin
estos dos ejes centrales
Ministerial. Pero este es
que coment antes sobre
un programa, para noel enfoque de derechos y
sotros muy importante
el eje de inclusin. Hay
por lo que implica que es
enemos un desarrollo
un tercer eje que me interealmente un salto cuade actividades en el cual la
resa plantear y que tamlitativo revolucionario
Direccin de Salud Mental
bin atraviesa todos esrespecto de cmo histse
suma
a
las
polticas
tos programas y es el de
ricamente se atendi a
sanitarias
tradicionales,
intersectorialidad, si nolos inimputables, que en
sotros analizamos cada
general era un pabelln
incorporando el componente
uno de estos programas
dentro de un penal o un
mental. Esto lo hacemos
van a encontrar que espabelln con seguridad
tanto desde el Programa
tn incluidos en ellos
dentro de un psiquitrico
de Atencin Primaria de la
desde su propia escritura
pero no una tercera cosa,
Salud Mental como desde
hasta su ejecucin condigamos as, un dispositiuna unidad de trabajo, un
creta otros ministerios,
vo que atendiera la espeotras oficinas, otros discificidad de esa situacin,
equipo de trabajo que hace
positivos. El Programa
que es ste el objetivo.
promocin de la salud mental
de Justicia incluye accioUna actividad que me
especficamente.
nes con el INADI (Instiinteresa plantear que
tuto Nacional contra la
para nosotros es muy reDiscriminacin, la Xenolevante y que desde la
fobia y el Racismo), con la Secretara de DereDireccin intentamos intervenir, desde un enchos Humanos; el Programa de Alcohol incluye
foque promocional, en todas las propuestas satrabajo con el Ministerio de Desarrollo Social y
nitarias del Ministerio de Salud, incorporando
con el Ministerio de Trabajo, etc.; el Programa
el componente mental. Es decir que nosotros
de Atencin Primaria de la Salud tambin es con
tenemos un desarrollo de actividades en la cual
el Ministerio de Desarrollo Social, con el Minisla Direccin de Salud Mental se suma a las po-

100

la vida comunitaria. Esta convocatoria destinada a trastornos mentales severos, la verdad que
tiene que ver con iniciativas que nosotros hemos visto en otras pocas de como a pulmn,
las provincias y los municipios, sostenan, creaban, impulsaban proyectos y no tenan un apoyo fuerte nacional. Bueno, esa visualizacin previa s hizo que nuestro equipo gestara y luego
impulsara y diseara toda una propuesta vinculada a que las provincias recibieran apoyos concretos financieros y apoyo tcnico tambin por
supuesto, para proyectos de este tipo, sabemos
que a efectos de la implementacin de la Ley Nacional es una cuestin sustancial: si no hay dispositivos, si no hay servicios, la ley es imposible
de ser implementada.

terio de Trabajo a travs de los Centros de Integracin Comunitaria (CIC) y toda esta estrategia de desarrollo territorial de atencin. Y as
van a encontrar que cada una de nuestras acciones tiene en concreto este perfil netamente intersectorial que es el tercer eje de gestin.
SMyC: Estas propuestas se basaron en algn
tipo de diagnstico?
Yago Di Nella: Algunos de estos programas ya
existan, lo que nosotros le dimos es otra entidad. Por ejemplo, la Ley de Atencin Primaria
de la Salud Mental era pre-existente, lo que hicimos nosotros fue implementarla simplemente
y no se requiri ah hacer demasiada modificacin; lo que no haba es voluntad para implementarla, cuando digo voluntad no me refiero
a una persona en particular sino que no estaba instituido como tal. Y el Programa Alcohol
No estaba en trmite y se aprob durante nuestra gestin; el Programa de Justicia ya haba acciones previas, la Mesa Federal de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos ya existe del
2005, y lo que nosotros en todo caso hicimos
fue agregar acciones concretas vinculadas a fiscalizacin y a evaluacin de capacidad jurdica,
adems de las acciones de la Mesa Federal. Y as
podramos decir, en cada uno de estos programas lo que les dimos fue un impulso, un impulso fuerte en este sentido. El Programa, por ejemplo, de Trastornos Mentales Severos realiz una
convocatoria nacional para presentar proyectos; todas las provincias estuvieron habilitadas
para presentar proyectos para crear servicios de
salud mental basadas en la comunidad. Se presentaron 20 provincias de las 24 y presentaron
proyectos para la creacin de: centros de da; casas de medio camino; dispositivos mviles para
atencin ambulatoria; servicios en hospital general; proyectos de atencin domiciliaria; becas
de externacin, todo un abanico de dispositivos
vinculados al sostenimiento de las personas en

SMyC: Tanto la Ley Nacional como la Direccin Nacional plantean una accin claramente
basada en derechos, entonces, cules seran
los obstculos o las dificultades que se fueron
encontrando en la gestin o para una poltica
que en el campo sanitario instala una lgica,
que es la de derechos humanos, que no era la
existente?. Qu fue pasando con ese enfoque?
Yago Di Nella: S, est muy bien la pregunta.
El enfoque de derechos tiene una buena prensa
en los discursos y una mala prensa en la implementacin digmoslo as. Entonces el desafo
que nosotros tenamos por delante era mostrar que el enfoque de derechos es implementable y que adems implica un salto cualitativo
de ganancia respecto de las formas de atencin
de las personas con padecimiento mental. Ese
era el desafo que tenamos y estas iniciativas
que coment antes como la convocatoria nacional a proyectos, como la creacin de centros de
atencin primaria a travs de los CIC, como la
creacin de dispositivos para la prevencin del
alcohol, etc., todos estos dispositivos vienen a
poner en concreto ese enfoque de derechos. Es
decir, que no se trata simplemente de una filo-

101

E N T R E V I S TA

co. Una pregunta que nos hacan es: Y a donde fueron a parar estas 1.600 personas? Porque
no alcanza esto para fundamentar que se trata
de un enfoque de derechos, no. Con otro enfoque, un enfoque de reduccin de gasto, tambin
actu as el estado de Nueva York o el gobierno de Margaret Thatcher, simplemente tirando las personas a la calle. Entonces lo que hicimos fue complementar este estudio con otro
estudio sobre la creacin de camas en la comunidad, es decir hogares, casas de medio camino, centros de residencia, de pensiones, etc., y
nos encontramos con que casi se duplic la cantidad de camas en ese mismo periodo. Y luego
entonces fuimos a ver qu ocurra en los hospitales generales y nos encontramos con que las
camas en hospitales generales en un ao subieron cerca de un 40%. Esto s empieza a explicar
por qu baja la cama psiquitrica monovalente,
baja la cama psiquitrica porque empieza a haber camas en la comunidad y empieza a haber
camas en el hospital general para atencin de la
crisis y la vuelta rpidamente a la comunidad.
Esta es la razn por la cual ha bajando tanto la
cama psiquitrica tradicional.

sofa sino de una visin que tiene una filosofa

pero que se vuelve concreta, que se concretiza
en dispositivos palpables vigentes y que se pueden poner en funcionamiento. Porque siempre
la crtica que recibe el enfoque de derechos es
que es una utopa.
SMyC: Surgieron resistencias de actores sociales, profesionales, corporativos?
Yago Di Nella: Y si, por supuesto. Porque nosotros tenemos una tradicin en el campo de la
salud mental de la eliminacin del carcter de
sujeto de derechos de la persona con padecimiento. Y es as como se ensea en la universidad, se trasmite en el campo de las residencias y
as podramos seguir. Es decir, tenemos una cultura de la eliminacin del sujeto de derechos en
tanto es ubicado en el lugar de paciente. Entonces, con el reduccionismo que implica como nico rol posible, el rol de paciente, como nico rol
de la persona con padecimiento. Entonces efectivamente s, claro que hay resistencia. Tambin
es cierto que las resistencias son cada vez menores, esto es cierto, porque va ganando fuerza el
enfoque de derechos en la medida en que se demuestra su capacidad operativa. Pero el esfuerzo por lograr esto es capacidad operativa y es en
donde estamos concentrados.

SMyC: Cmo hicieron para llevar adelante estas tareas con el equipo de la Direccin,
cmo se organizaron?

SMyC: Est complicado pensar que en tan

poco tiempo puedan implementar estas propuestas

Yago Di Nella: Eso es muy difcil, la creacin

de un organismo como esta Direccin no implic la entrada e inmediatamente la constitucin de un equipo. Un equipo se tarda un tiempo en construir. Porque hay poca cantidad de
personas capacitadas para liderar un proceso
de estas caractersticas, aunque si hay muchas
personas interesadas en participar de un proceso como ste. Entonces la capacidad y las ganas de participar no siempre van de la mano,
pero es cierto que nosotros en nuestro pas
ustedes saben tenemos la tasa de profesional de la salud mental ms grande del mundo,

Yago Di Nella: S, estamos hablando de un

ao... Nosotros hicimos en este ao una progresin de la cama psiquitrica en Argentina,
que es un indicador no es ms que eso pero
es un indicador importante, y nos hemos encontrado con una sorpresa y es que este ao de
trabajo, de 10.500 camas que haba a mayo del
2010 a mayo del 2011 haba 8.900. O sea que
se produjo una reduccin de 1.600 camas, en el
sistema pblico, todo esto es el sistema pbli-

102

tan todos estos proyectos de los que yo les haen ningn lugar del mundo hay tantos profebl. Y es un presupuesto en franco crecimiento.
sionales de la salud mental como aqu en trminos de tasa, y ni hablar en Capital Federal,
SMyC: Qu porcentaje del presupuesto de saentonces tambin es cierto que esa es una venlud en este momento es el de salud mental?
taja relativa. Si estuviramos en pases como
Yago Di Nella: Sucede que eso es debatible,
Paraguay, como Bolivia, como Ecuador, donles voy a contar por qu. En nuestro Ministede la cantidad de profesionales es muy baja,
rio existen numerosos organismos descentratambin es cierto que les debe ser, supongo
lizados que se encargan
yo, ms difcil encontrar
de atender personas con
profesionales capaces de
problemticas de salud
liderar un proceso como
mental, una es la colonia
ste. No es nuestro caso,
enemos una tradicin en
Montes de Oca; otra es el
si hay una dificultad en
el campo de la salud mental
CENARESO, que atiende
cuanto a la capacidad de
de la eliminacin del carcter
personas con adicciones;
contratacin, el Ministede sujeto de derechos de la
otro es el Hospital Somrio de Salud de la Nacin
persona con padecimiento.
mer que tiene un servicio
no est acostumbrado a
de salud mental imporrealizar polticas activas
tante, el otro es el Hospien este campo y entontal Posadas, que tiene un servicio de salud mences s tenemos un desafo permanente que es
tal importante tambin, al menos en cuanto a
convencer a nuestras autoridades sobre la nevolumen...
cesidad de desarrollar polticas activas lo que
quiere decir contrataciones, incorporacin de
SMyC: Son las instituciones que siguieron
personal, etc., que al interior de un ministerio
siendo nacionales?
que est acostumbrado a que la salud mental
Yago Di Nella: Claro. Entonces si uno incorno es una prioridad, ah el desarrollo de una
pora esos organismos descentralizados el presupoltica activa a partir de la creacin de la Dipuesto es importante y est rondando los 200
reccin Nacional por parte de nuestra Presimillones de pesos anuales. Ahora si no incorpodenta y luego la sancin de la Ley Nacional de
ra esos organismos descentralizados y se queda
Salud Mental han dado un soporte y un impulexclusivamente con el presupuesto de esta Diso importante que nos ha apoyado en ese punreccin Nacional, est muy bajo digamos as.
to. Pero convengamos que venamos de ms de
Est muy bajo respecto del presupuesto gene20 aos, o sea desde el ao 88, 98, al 2008, son
ral. El presupuesto general del 2010 para el Mims de 20 aos, 22 aos sin una Direccin Nanisterio de Salud fue de 5.600 millones y el precional de Salud Mental. Bueno, eso ya de por s
supuesto que tuvo la Direccin Nacional en el
habla de cmo el Ministerio de Salud vena en2010 fue de 25 millones... se entiende? Ahora
tendiendo este problema.
si yo sumo todos los organismos descentraliza SMyC: La Direccin tiene capacidad de mados estoy hablando de unos 200 millones de penejar presupuesto propio?
sos, tambin tengo que incorporar el presupuesto del programa de prevencin del tabaco, que
Yago Di Nella: La Direccin tiene un presues un programa tambin descentralizado que no
puesto propio y lo est manejando, de ah resul-

103

E N T R E V I S TA

la Repblica Argentina. Y emiti ya dos producest en esta Direccin pero que tiene su presutos de investigacin, ese mismo equipo de vigipuesto y atiende una adiccin, sin duda, entonlancia, quiero decir con esto que nosotros consices qu es lo que quiero decir: es relativo. Si uno
deramos que estamos teniendo un trabajo firme
incluye todos estos otros organismos desceny fuerte desde el puntralizados del Ministerio
to de vista de la creacin
est con un presupuesto
de un sistema de vigilancomprensible, digmoscia que nuestro pas prclo as, dentro de una ll estudio realizado ahora
ticamente no tena en
gica... est dentro del 5%.
es sobre cama: de cama
lo referido a salud menSi sumara todo est rontal y adicciones. Entondando entre el 4.5 y 5%,
en sistema monovalente,
ces creemos que estamos
entonces, por supuespolivalente y camas en el
encaminados al respecto
to que la Ley Nacional
sector comunitario,
pero estamos partiendo
dice que en tres aos hay
pero nos debemos una
de un piso muy bajo, no
que llegar al 10%, bueinvestigacin
ms
exhaustiva
es para contentarnos con
no fenmeno, pero digo
sobre la calidad de la
esto. Nuestro pas prctiarrancar con un piso del
camente no contaba con
5% no est mal. No muatencin en los servicios que
informacin epidemiolchos pases pueden dees otro aspecto a mirar.
gica sobre salud mental
cir esto. Ahora, si yo digo
a nivel pas, salvo alguno, pero eso son institunos desarrollos que teciones descentralizadas
na alguna provincia, les estoy contando todo lo
que no estn bajo la rbita de la Poltica Pblique hicimos pero contbamos con la ventaja de
ca de Salud Mental, que sera como una opcin
que no haba nada, entonces muy rpidamente
restrictiva para entender esto, y ah si estamos
podemos hacer diferencia por decirlo de algn
todava lejos. Aunque es cierto que la Direccin
modo. La informacin con la que cuenta hoy el
Nacional ya para este ao ha recibido un aumenpas ya es una informacin aceptable, tenemos
to que llega al doble del presupuesto del 2010, es
una estimacin de prevalencia, una informacin
decir, quiero decir que es relativa esta discusin.
sobre sistemas, sobre camas, un boletn de in SMyC: La informacin en salud en Argentina
formacin sobre la problemtica del alcohol que
es problemtica y en particular en salud menes la primera problemtica de salud mental en
tal, cmo estn actuando ustedes?
trminos epidemiolgicos en este pas y un boletn muy exhaustivo sobre la temtica de suiciYago Di Nella: Nosotros creamos una Unidio, que no es la primera en prevalencia pero s
dad Epidemiolgica de Salud Mental inmediatala primera en gravedad en trminos de la mortamente cuando se cre la Direccin y establecilidad en Argentina por supuesto. Adems tenemos una lnea de base para el desarrollo de esa
mos un boletn sobre enfermedades de deteriopoltica pblica. El equipo de epidemiologa emro cognitivo que afecta tambin a un importante
pez a emitir un boletn, salieron hasta ahora
sector de la poblacin, bsicamente adultos macinco nmeros, yo ahora se los voy a dejar a usyores pero ste es el quinto boletn. Y ahora estedes para que lo tengan, y est en impresin un
tamos sacando el sexto sobre salud mental en la
sexto que es sobre salud mental en la infancia en

104

formacin consolidada, con mucha experiencia

en terreno. Logramos esto que es fruto de esta
mecnica de seleccin mediante convocatorias.
En esta Direccin prcticamente no han ingresado personas que no fuera por esa va, prcticamente porque algunas personas han llegado a la
Direccin por lo que se llaman pases o adscripciones o circulacin intraministerial, entonces
hay algunas excepciones desde ese punto de vista pero las inclusiones nuevas han sido siempre
casi exclusivamente mediante convocatorias
nacionales. Incluso, hemos favorecido que esta
modalidad la realicen las provincias, por ejemplo, creamos un sistema que llamamos sistema
de relocalizacin de recurso humano; cuando
una provincia tiene lugares vacantes de residencia, de contrataciones, de planta o lo que fuere, nos gira a nosotros el pedido y hacemos la
convocatoria nacional y luego enviamos todos
los currculos que se presentaron para ese cargo
a ese lugar del interior del pas. Esto es un sistema que venimos usando, que nos est yendo
muy bien, que nos ha dado muy buenos resultados porque adems permite del lugar donde
hay sobrecarga de profesionales que es de donde generalmente se presentan- la zona metropolitana, la zona cordobesa o Rosario que son
los tres centros de formacin ms importantes y donde sobreabundan la cifras profesionales, se trasladan a vivir a lugares donde no hay
profesionales, donde nadie hasta ese momento
quera ir a trabajar. Este trabajo que es el sistema de relocalizacin nos est dando muchos
frutos tambin hacia el interior del pas, que no
solo lo hacemos para nosotros sino que tambin
lo hacemos hacia el interior. Y otra cosa que hemos hecho que a m me llena de orgullo en este
punto, es que hemos incluido en el equipo de la
Direccin Nacional, usuarios y familiares como
parte del equipo de la Direccin. Esto tambin
para nosotros es importante y estamos intentando tambin transferirlo a las provincias, que

infancia. Quiero decir vamos tratando de tomar

las principales temticas vinculadas a la cuestin epidemiolgica en salud mental.
SMyC: Y en relacin a la investigacin de servicios?
Yago Di Nella: De servicios todava nos debemos una investigacin sobre servicios, estamos
avanzando. El estudio realizado ahora es sobre
cama: de cama en sistema monovalente, polivalente y camas en el sector comunitario, pero nos
debemos una investigacin ms exhaustiva sobre la calidad de la atencin en los servicios que
es otro aspecto a mirar.
SMyC: En relacin a la formacin del equipo,
el equipo bsico para llevar adelante todas estas propuestas Cmo hicieron para imbuirlo
de todas estas ideas?
Yago Di Nella: Nosotros hicimos dos cosas.
Por un lado, cada vez que creamos un programa
realizamos una incorporacin importante de
profesionales mediante una convocatoria abierta; en este pas en el cul la mayora de las personas son contratadas va contactos personales,
nosotros hemos tratado de romper ese circuito e hicimos no menos de cinco convocatorias
de profesionales para distintas acciones o programas. Son muy tortuosas porque como es tan
grande el campo de la salud mental en cuanto a
la cantidad de profesionales cada vez que anunciamos una convocatoria se presentan cientos
de personas, en una se presentaron mil personas para un lugar donde se cubran 20 cargos. O
sea que el trabajo es muy tortuoso pero tambin
es muy gratificante desde el punto de vista de
que uno realmente puede elegir, tiene opciones.
Constituimos equipos de evaluacin neutrales
que son terceros, y estos equipos han seleccionado las personas que parecan ms acordes a
esa funcin y nos hemos encontrado siempre
con personas con formacin de posgrado, con

105

E N T R E V I S TA

para llegar a un efector de salud mental. Esto

lo estamos haciendo por provincias en base a
las provincias que por supuesto estn interesadas en este tipo de accin, que son la mayora
a decir verdad, y ya estamos con procesos muy
avanzados en algunas de ellas como Chaco, Misiones. En Chaco se han creado 23 equipos en
23 CIC, en Misiones 27 equipos en 27 CIC, que
implica un volumen de personas incorporadas,
imagnense que por cada equipo hay cinco personas, dos profesionales y tres o cuatro operadores comunitarios por CIC.

incorporen como miembros del equipo de gestin a familiares, a ex-usuarios y a usuarios del
sistema de salud mental.
SMyC: Yo quera preguntar sobre dos temas
en relacin con estos programas cules son
las polticas que estn desarrollando en relacin a la atencin primaria en salud, como por
ejemplo las actividades en los CIC, y si tienen
un programa concreto de externacin?
Yago Di Nella: El Programa de Trastornos Severos es el que tiene la poltica de externacin.
Bsicamente el lineamiento tiene que ver con
la creacin de centros de da; de casas de medio camino, de casas de convivencia y de dispositivos de seguimiento comunitario. Esto se encuentra, junto con becas de externacin a los
pacientes que estn en condiciones de externacin, del lado del sistema de externacin. Por el
lado de atencin primaria, lo que estamos favoreciendo ahora es que la atencin primaria
se aleje de todo el sistema de salud, o sea del
primer, del segundo y del tercer nivel. Sabemos
que el primer nivel es lo que ms falencia tiene
en nuestro pas en trminos de la accesibilidad,
es decir, que la mayora de las personas del pas
tiene que trasladarse a una gran capital, para
recibir atencin. Entonces el esfuerzo que estamos haciendo es que a travs de los CIC que
se estn desarrollando en todo el pas, aparezca
la posibilidad desde un enfoque intersectorial
que caracteriza estos Centros de Integracin
Comunitaria, de montar en cada uno de ellos
un equipo nuestro con financiamiento nacional
para, en conjunto con la provincia, nutrir cada
uno de estos CIC de un equipo que permita una
atencin cercana en esa misma comunidad. Entonces estamos buscando que todo ncleo de
convivencia, que sea un pueblo entre 10.000
20.000 habitantes, que tenga un CIC con su
equipo de modo tal que las personas no tengan
que estar trasladando kilmetros y kilmetros

SMyC: Qu disciplinas?
Yago Di Nella: Las disciplinas tienen que ver
con la lgica del CIC. En el CIC cuando nosotros
llegamos siempre hay alguien contratado por
mdicos comunitarios, por el Programa Mdicos Comunitarios, personal puesto por la provincia o por el municipio. Nosotros lo que hacemos es complementar ese equipo ya existente
con las profesiones que no estn. Entonces de
repente puede ser que incorporemos un psiclogo, un trabajador social o un psiquiatra y un
antroplogo, o un trabajador social y un socilogo, depende lo que ya hay preexistente en ese
lugar. Entonces el equipo CIC no est definido
sino por lo que ese CIC necesita. No est prefigurado por nosotros que profesiones vamos a
incorporar ah aunque s tenemos previsto que
sea cualquiera de las profesiones que contribuyan al campo de la salud mental. Por ejemplo, en el caso de los CIC que estn en el Impenetrable Chaqueo que sabemos que conviven
comunidades aborgenes de las comunidades
originarias, estamos promoviendo que haya
disciplinas vinculadas a ello: antropologa, sociologa y dems. Distinto es en un lugar urbano, de la zona metropolitana aqu donde quiz
tiene que ver ms el trabajo intersectorial con
la inclusin de trabajadores sociales, es decir,
depende entonces el lugar.

106

des del Estado pueda ir modificando una curr SMyC: Qu polticas piensan llevar adelante
cula que histricamente ha estado desvinculada
en relacin a la formacin de profesionales al
de las necesidades de la comunidad.
nivel del contacto con universidades? Teniendo en cuenta que hay dficit desde esa pers SMyC: Esta es una tarea compleja
pectiva comunitaria.
Yago Di Nella: Es una tarea muy compleja
Yago Di Nella: S, nosotros venimos trabaporque requiere el respeto de la autonoma unijando con los nucleamientos vinculados a las
versitaria, lo que nosotros estamos haciendo
carreras ms tradicionales en el campo de la
humildemente es acercarles las necesidades del
salud mental, es decir, las Facultades de PsicoEstado. Y en ese dilogo estamos.
loga, de Medicina y de Trabajo Social que son
como las tres grandes disciplinas, por supuesto
SMyC: Sabemos, por las actividades acadmilas otras tambin, pero en general estn dentro
cas que desarrollamos, que a veces es bastante
de estas facultades tambin las carreras vincudifcil y que la formacin que se da en este moladas al campo de la salud mental. Entonces el
mento se aleja de lo que requiere una tarea en
trabajo que venimos haciendo es el de promover
el campo de la salud comunitaria.
la formacin va extensin para que participen
Yago Di Nella: S, eso es cierto. Nosotros hasno solo los graduados sino los estudiantes, porta hicimos un estudio en este sentido sobre qu
que si lo hacemos va posgrado participan solo
saban los graduados al recibirse, sobre determilos graduados, entonces para tambin trabajar
nadas temticas bsicas. Entonces les preguntcon los estudiantes promovemos acciones de
bamos si conocan la Ley
extensin, cursos de exde Salud Mental, si conotensin, sobre polticas
can la Declaracin de Capblicas en salud menracas, si conocan la Contal. Estamos iniciando
enimos trabajando
vencin de los Derechos
uno en Crdoba, estamos
con los nucleamientos
de las Personas con Disrealizando uno en Rosavinculados
a
las
carreras
ms
capacidad, si conocan
rio, en las Universidades
tradicionales
en
el
campo
de
la Declaracin de Almade Crdoba y Rosario, heAta, si conocan... buemos realizado cursos en
la salud mental, es decir, las
no, y as sucesivamenlas Universidades del NoFacultades de Psicologa, de
te. Y nos encontramos
reste, estamos en trmite
Medicina y de Trabajo Social.
con un desastroso resulpara realizar una capacitado, la absoluta mayotacin en la Universidad
ra de los estudiantes no
de Tucumn. Y as vamos
es que maneja o no maneja estos importantes
tratando por regin del pas de desarrollar estos
documentos, los desconoce, desconoce su exiscursos que permitan acercar las polticas pblitencia o al menos dice desconocer su existencia.
cas y presentar cules son las necesidades que
Porque uno despus va y pregunta a los profesoel Estado tiene de formacin del recurso humares o mira los programas y resulta que est, esno. Tratando de un poco movilizar a la Universitn en los programas pero el resultado es que el
dad para que la formacin de sus estudiantes se
graduado cuando sale los desconoce. Ms all de
vincule ms con la realidad de las necesidades y
que se vea en alguna clase, bueno a nosotros no
que en base a la epidemiologia y a las necesida-

107

E N T R E V I S TA

chner, en la tragedia del avin de la empresa Sol

y ahora frente a irrupcin de las cenizas volcnicas estamos trabajando en Villa de la Angostura,
estamos cerrando el informe final. Y en el verano realizamos una campaa, no como un dispositivo de emergencia, sino como un dispositivo de contencin desde el programa de alcohol,
por el tema de las noches en la zona de la costa..

nos sirve como Estado que durante seis aos de

cursada hayan tenido una clase sobre Alma-Ata,
lo que sirve que sea un eje de la formacin de un
mdico, que sea un eje, que la Atencin Primaria de la Salud sea un eje de la formacin, no que
haya tenido una clase. Que haya tenido una clase es no cambia nada.
SMyC: Varias veces te he escuchado en conferencias hablar de la problemtica de la formacin, en la Facultad de Psicologa, pareciera
que solo les interesa el trabajo privado, el consultorio y la perspectiva comunitaria es minoritaria.

SMyC:Y ese equipo cmo lo armaron?

Yago Di Nella: Ese equipo son miembros de
los distintos programas que mencion que los
fuimos tomando en funcin de sus conocimientos y fueron quedando afectados a la emergencia, no es un equipo especial, no es otro equipo, sino que son miembros de los equipos de los
programas existentes que se les dio una capacitacin especial, muy rpida, sobre la emergencia de la que se trataba. La ltima, en el caso de
Villa de la Angostura fue una formacin que le
dimos dos das antes de personas ya formadas
por otra parte, no es que estaban empezando
de cero digamos pero se les dio una formacin
muy especial sobre atencin de tragedias volcnicas, la capacitacin la imparti un miembro
de la OPS. Con el apoyo de la OPS, fue el Doctor Hugo Cohen que nos ayud en ese punto por
su experiencia en Centroamrica en erupciones
de volcanes, l haba trabajado mucho all, les
dio una capacitacin especfica en la atencin de
tragedias volcnicas o en la cuestin de emergencias vinculadas a erupciones volcnicas.

Yago Di Nella: Si fueran profesionales liberales

pero con formacin en atencin primaria no
sera tan preocupante. Que quiero decir con
esto, que se forme un profesional pensando
en el ejercicio liberal de la profesin pero maneja la estrategia de atencin primaria de la
salud, maneja los ejes de la intersectorialidad
y el enfoque de derechos, ya sera un avance,
se entiende. Pero que no sepa que es el Conocimiento Informado s me preocupa ms, porque no implica el eje ideolgico del ejercicio
de la profesin tanto como el desconocimiento del otro como un sujeto de derechos.
SMyC: Frente al problema de las cenizas volcnicas, la Direccin envi un equipo de abordaje psicosocial, cmo se desarroll esa actividad?
Yago Di Nella: Fueron cinco equipos, nosotros los bamos rotando semanalmente, en Villa
de la Angostura trabajamos fuertsimo. En realidad tiene que ver con este eje que mencion al
inicio de la inclusin de lo mental en todas las
polticas sanitarias. Cuando ocurre una tragedia
como sta nosotros inmediatamente ponemos
a disposicin un equipo para atencin de emergencias psicosociales, trabajamos en varias de
estas emergencias: en las exequias de Nstor Kir-

SMyC: Yo tengo una pregunta ms ligada al

tema adicciones. En primer lugar, cul es la
explicacin de que sea una Direccin Nacional
de Salud Mental y Adicciones?. En el sentido
de que las adicciones tienen que ver con problemas de salud mental.
Yago Di Nella: Y tiene que ver con la lgica de
presentar el problema de modo tal de que quede
explcitamente establecido que esta Direccin

108

nes es que se trata de una problemtica de salud

mental y por lo tanto reconociendo su especificidad como las tienen las enfermedades mentales cualquiera de ellas, atendiendo esa especificidad, el dispositivo de intervencin no tiene
por qu ser tan distinto. Lo que s nosotros defendemos es la inclusin sanitaria de la persona con una problemtica adictiva o de consumo.

incluye las adicciones. Uno puede pensar que

terminolgicamente es una aclaracin innecesaria pero no lo es si uno piensa en la historia de
la atencin de las adicciones en este pas, que ha
estado divorciada de las polticas de salud mental. Entonces quiero decir que la explicacin es
histrica antes que terminolgica o conceptual
SMyC: Y en ese sentido, en funcin de esta
respuesta, la pregunta es: cules son las propuestas concretas para el sector de la atencin
de adicciones que est tambin tildada como
comunidad teraputica o internacin?

SMyC: Y para esto lo digo un poco con la experiencia de hace unos cuantos aos, ya no s
si se hace as cuando trabaj en lo que era el
CONAF (Consejo Nacional de la Niez, Adolescencia y Familia) en su momento, muchos de los
dispositivos para la atencin de jvenes y adolescentes estaban financiados, subsidiados a
travs de CONAF (actual Secretara de Niez,
Adolescencia y Familia, SENAF), hacia casas
de internacin, lo que son las comunidades teraputicas. Entonces esta propuesta incluye
algn trabajo con los otros organismos para
desmontar ese dispositivo que esta tan sufrido

Yago Di Nella: La propuesta que nosotros hacemos es la misma que estamos haciendo para
las personas con padecimiento mental, justamente por esta idea de que se trata de problemticas que tienen su especificidad sin duda
pero que los dispositivos de intervencin no requieren sino la inclusin de esa especificidad
como cualquier otra, qu quiero decir, que el
hospital general est tan capacitado en su capaYago Di Nella: Lo que sucede es que comucidad logstica para atender a una persona con
nidad teraputica se le llama a cosas muy disintoxicacin alcohlica o con una intoxicacin
tintas: hay dispositivos que se les llama cocon cualquier otra sustancia como para atender
munidad teraputica y
a una persona con una
que son centros militacrisis aguda. Que un cenres y hay dispositivos a
tro de atencin comunilos que se les llama cotaria puede hacer trabajo
omunidad teraputica se le
munidad teraputica y
de prevencin y de atenllama a cosas muy distintas:
son granjas abiertas, es
cin ambulatorio como
hay
dispositivos
que
se
decir que es un proyeclo puede hacer para cualles llama as y son centros
to en realidad agrcoquier otra problemtila con un dispositivo de
ca. Y as sucesivamenmilitares y hay dispositivos
contencin y que son
te, es decir, que desde el
del mismo nombre que son
instituciones absolutapunto de la logstica no
granjas abiertas.
mente abiertas, en reavemos diferencia, y polidad es como una chader requerir una internacra. Bueno, y a las dos
cin, por supuesto, cualse les llama comunidades teraputicas, entonquiera de estas problemticas, como la requiere
ces yo primero quiero poner en crisis el concualquier otro padecimiento mental. Entoncepto, no porque este bsicamente en acuerdo
ces lo que estamos planteando para las adiccio-

109

E N T R E V I S TA

SMyC: Bueno, ya para terminar Cules seo en desacuerdo, sino porque ya se ha difumiran los desafos de la Direccin en funcin de
nado de tal forma que no es claro cuando uno
todas estas polticas de las que hablamos?
habla de una comunidad teraputica. Primero
Yago Di Nella: Los prximos desafos que
hay que separar esto, en segundo lugar nosotiene la Direccin Nacional pasan por establetros consideramos que el mejor lugar de tracer una Red Nacional de Atencin en conjunto
tamiento para una persona es la comunidad.
con la provincia y los municipios, estamos en
Esto no quiere decir, sin embargo, de que como
ese camino tanto en el primer como en el seen todo otro trastorno mental se requiera un
gundo y en el tercer niperiodo de internacin
vel de atencin en base
para que la persona pueal financiamiento que la
da sostenerse luego en
Direccin Nacional est
la comunidad. Pero con
os prximos desafos que
proveyendo a los distriese objetivo, el problema
tiene la Direccin Nacional
tos, a cada uno de los dises cuando la comunidad
pasan
por
establecer
una
tritos que estn intereteraputica reemplaza
Red
Nacional
de
Atencin
en
sados en desarrollar esta
a la comunidad de oripoltica. El primer nivel
gen y no hay ninguna esconjunto con la provincia y
claramente es a travs de
trategia para la devolulos municipios, estamos en
los CIC, el segundo nivel
cin a la comunidad sino
ese camino tanto en el primer
tiene que ver con fortaque simplemente es que
como en el segundo y en el
lecer el Hospital General
pase un tiempo en un lutercer
nivel
de
atencin
en
y el tercer nivel con los
gar de encierro. Ahora
base
al
financiamiento
que
dispositivos alternativos
bien, nosotros nos ena la cama monovalente,
contramos con comunila Direccin est proveyendo
es decir, las casas de medades teraputicas que
a los distritos.
dio camino, los centros
trabajan todo el tiemde da, los albergues nocpo para que la persona
turnos, etc. Todo esto
se inserte laboralmente,
conforma el principal desafo que es la accesise incluya educativamente, se capacite, se resbilidad a los servicios por parte de la poblacin.
tituya a la comunidad, que se sostiene en sus
El principal problema que tiene nuestro pas,
vnculos primarios, etc.. Entonces ah habra
y eso no lo decimos solo nosotros sino que los
que ver si cabe el nombre comunidad terapuorganismos internacionales, es la accesibilidad
tica al menos no en el mismo sentido de aquea servicios cercanos a la comunidad. Este es el
lla otra de funcionamiento militarizado que
principal desafo porque ese es el ms costoso,
tiene por nico objetivo tener encerrada a la
el ms complejo, el ms difcil, requiere un mepersona. Ah hay que introducir grises en este
diano y largo plazo. Ahora lo urgente es empepunto quiero decir, insisto en el mismo critezar a implementar la ley y que sean reconocirio y nosotros all nos ponemos en el lugar de
dos como sujetos de derechos las personas con
la ley, la Ley de Salud Mental, plantea que la inpadecimientos mentales, ese s es un corto platernacin es un ltimo recurso, admisible para
zo y tiene que ver con implementar la ley y su
aquellos casos en los que no hay otra alternatireglamentacin, que est prxima a salir y en
va menos restrictiva.

110

Yago Di Nella: La ley de drogas nos excede... y

s, si la tensiona. La ley de drogas tiene un problema bsico y es que acusa a la persona con padecimiento de su padecimiento, este sera el
punto bsico. Nosotros estamos por una descriminalizacin de las personas que tienen consumo de sustancias, que quiero decir con esto,
que lo que reclamamos es que el derecho de estas personas sea a ser atendidos no a ser encerradas. Entonces la criminalizacin confunde el
problema porque desplaza del eje sanitario al
eje criminal a una problemtica que claramente
es una problemtica sanitaria.

ese punto ah tenemos un objetivo ya de corto

plazo. Y el otro gran desafo es integrar la poltica de salud mental con la atencin de personas con problemtica de consumo. Romper esta
vieja bifurcacin que lleva incluso a estos casos
ridculos de los duales, los llamados duales,
cuando hoy en da es casi imposible encontrarse a una persona que no tenga una y la otra problemtica. Es decir, una persona con problemtica adictiva en la absoluta mayora de los casos
tiene un problema de trastorno mental y la absoluta mayora de las personas con trastornos
mentales tienen alguna problemtica de consumo, aunque ms no sean psicofrmacos. Hoy
en da plantear este carcter dual como si fueran dos asuntos distintos, que en algn caso
comparte ambas problemticas, es un absurdo y nosotros estamos muy comprometidos en
trabajar esto como una poltica nica para las
personas porque se trata de eso, de personas.
Los que hacemos esta separacin analtica somos los profesionales.

SMyC: Se puede hacer alguna propuesta en

relacin a la ley de drogas?
Yago Di Nella: Ah ya hay varias propuestas de
reforma a la ley de drogas. Yo creo que si no hubiera sido este ao un ao electoral ya hubiera
estado en el tapete. Yo creo que estamos en muy
buen camino para una modificacin de esa ley.
SMyC: Bueno, en nombre de la Revista y de la
UNLa queremos agradecer mucho toda la colaboracin brindada.

SMyC: Y la ley de drogas no tensiona la ley de

salud mental?

111

Ley 26.657: el desmontaje

del sistema represivo en salud mental

Leonardo Ariel Gorbacz

Diputado de la Nacin (MC), Autor de la Ley Nacional 26.657

Introduccin

Corporaciones profesionales, laboratorios,

corporacin judicial, medios de comunicacin
que instalan escenarios de miedo en la sociedad o amplifican miradas medicalizadoras de los
problemas mentales, negocios instalados a partir de las internaciones prolongadas, y podramos continuar, constituyen factores de poder
que organizan con precisin un sistema acorde
a sus propios intereses, cuando enfrente no hay
una poltica pblica que reorganice el campo de
acuerdo a los intereses populares.
El proceso de discusin de la Ley Nacional,
primero en Diputados y luego en Senadores, escenific esa discusin, poniendo a uno y otro
lado de la propuesta a actores que representan
intereses bien distintos:
Organismos de Derechos Humanos, asociaciones de usuarios y familiares, organiza-

En qu consiste la Ley de Salud Mental y las

polticas que se han comenzado a implementar
desde el Ministerio de Salud de la Nacin a partir de su sancin? En desmontar el aparato represivo que se ha montado, a travs de la historia, sobre las prcticas en Salud Mental. Ni ms
ni menos que eso.
Sea por decisiones polticas tomadas en su
momento por los gobiernos, o por ausencia de
ellas, se ha ido consolidando un sistema aceitadsimo de represin de las personas con padecimientos mentales. Porque est claro que la ausencia de decisiones polticas tomadas por las
autoridades no impide que el campo, en este
caso el de la salud mental, se organice en torno
a los poderes reales que lo atraviesan.

112

a) El Encierro,
b) La Judicializacin, y
c) La Medicalizacin

ciones de profesionales de diversas disciplinas, organismos estatales como la Secretara

de Derechos Humanos de la Nacin, y a mitad del proceso una flamante Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones cuyo titular,
Yago Di Nella, vino a reemplazar a un antecesor que prefiri ser portavoz de intereses corporativos antes que militar por una reforma
estructural del sistema.
Del otro lado, corporaciones mdicas que ya
se haban opuesto en la Ciudad de Buenos Aires
a la Ley 448, segundas y terceras lneas de la SEDRONAR (Secretaria de Programacin para la
Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico) organismo estatal todava afecto a polticas represivas en materia de
adicciones-, una curiosa Comisin Directiva de
la Asociacin de Terapistas Ocupacionales (que
por no saber interpretar el sentido de un inciso cometi un error histrico), y el Sr. Vicegobernador de San Luis Dr. Jorge Pellegrini, con la
paradoja de que su obra en Salud Mental en San
Luis puede considerarse legtimamente como
un antecedente de la Ley. Creo que no hay mucho ms que eso.
Un resultado aplastante en ambas cmaras
(unanimidad, con una sola abstencin no fundamentada del Senador por la UCR Nito Artaza) merece alguna mnima reflexin, despus
de cuatro audiencias donde todos pudieron decir lo suyo.
Una discusin semejante, 10 aos atrs, hubiese terminado al revs. La legitimidad de las
corporaciones para discutir las condiciones del
campo en el que intervienen les hubiese inclinado entonces la balanza de otra manera. Hoy, la
sola presencia de los usuarios y familiares avalando un proyecto de Ley que ayudaron, junto
a muchos otros, a construir, marc un destino
distinto.

a) El Encierro
El informe del CELS del 2006 no deja lugar a dudas: instituciones como el Borda o
el Moyano, con promedios de internacin de
alrededor de 10 aos, para dar solo el ejemplo de dos instituciones que todos conocen.
Diez aos de internacin de promedio! cuando ninguna patologa o crisis en salud mental
justificara internaciones ms all de los 30 o
60 das como mucho. Manicomios y colonias
en ms de la mitad de las provincias del pas,
25 mil personas en total segn ese informe en
la Argentina. Y todos los vejmenes habidos
y por haber: muertes no investigadas, abusos
fsicos y sexuales, salas de aislamiento, sobremedicacin, falta de tratamientos de rehabilitacin, etc.
Ese panorama, conviviendo con crecientes
experiencias liberadoras: iniciativas de radio,
arte, cooperativas de trabajo, externacin asistida, e incluso un movimiento militante de desmanicomializacin enfrentando activamente
esta situacin, fueron multiplicndose en todo
el pas sin terminar de sustituir el paradigma
dominante.
b) La Judicializacin
La justicia ha estado omnipresente en los servicios de salud mental, y lamentablemente el
resultado de ello no ha sido una mayor garanta para los usuarios, sino las ms de las veces el
mismo lmite a su propia autonoma.
Cuntas veces ha llegado a un servicio de salud mental una orden de internacin sobre una
persona que el propio equipo ha juzgado un exceso innecesario? Cuntas veces para revocar
esa decisin, se le exige al servicio de salud una
garanta de ausencia de peligrosidad que es un
imposible de garantizar, ya no respecto del paciente, sino tan siquiera del propio colega del
servicio? Cuntos das, o meses, se han prolongado indebidamente internaciones porque no
llega el alta judicial?.

Los tres pilares del sistema represivo

Uno podra, a fin de sistematizar y simplificar, dividir en 3 grandes ejes los problemas que
debemos enfrentar para desmontar ese aparato
represivo a que hacamos referencia:

113

L ey 2 6 . 6 5 7

Eso, sin hablar de la cantidad de personas

con declaraciones de incapacidad civil, decretadas judicialmente durante algn episodio agudo y que se eternizan, privando a la persona de
ejercer derechos para los que, a veces ni siquiera en ese momento agudo, estuvieron imposibilitados de ejercer: votar o casarse, por ejemplo.

la sociedad (los manicomios son un poco ms

difciles de defender), porque los nuevos medicamentos suelen ser ubicados rpidamente por
la mayora en el rubro de avances cientficos y,
por tanto, son bienvenidos.
El furor que produjo la medicalizacin de chicos bajo el rtulo de Dficit de Atencin con Hiperactividad es el ejemplo ms visible y tal vez,
uno de los ms cercanos.
As, el trpode encierro-judicializacin-medicalizacin, constituye la base de un sistema de
salud mental que funciona de modo represivo,
ya sea prolongando situaciones de privacin de
libertad, de restriccin abusiva de derechos o,
de manera ms sutil pero tal vez ms profunda,
aplastando la subjetividad en nombre de la eliminacin de los sntomas (no hay privacin ms
grave de la libertad que la privacin de la propia
subjetividad).

c) La Medicalizacin
El avance de la psicofarmacologa, que en algunos casos permite mejorar los tratamientos
en cuanto a la recuperacin de la capacidad de
autonoma de las personas y su inclusin social,
convive con la prescripcin abusiva de psicofrmacos impulsada por una industria que, una vez
que se agota el campo de la enfermedad para la
venta de sus productos, se dedica a patologizar
cualquier tipo de padecimientos, incluyendo las
crisis vitales normales del ser humano, para inducir a que sea la propia persona la que demande el qumico.
Una vez que se decide cul es el psicofrmaco cuya venta se quiere aumentar, se traza la estrategia (que incluye su difusin meditica, en
general dominical) para que la sociedad se convenza de que una serie de sntomas que la aquejan, forman parte de una nueva patologa descubierta recientemente para cuya resolucin
existe un psicofrmaco adecuado. Ni que hablar
del rol de los laboratorios en el desarrollo de las
investigaciones con que muchos mdicos estudian y se forman, o en el financiamiento de los
congresos donde se demuestran sus avances.
Dudo siempre del aumento inexplicado de determinados cuadros en las estadsticas: pueden
provenir de una determinada coyuntura sociocultural, es cierto, pero tambin de una estrategia de la industria que amplifica determinado
diagnstico que, en clave de negocios, es sinnimo de amplificar un mercado.
Digo, adems, que la medicalizacin, a diferencia del encierro, tiene mejor prensa en

El desmontaje
La Ley de Salud Mental no intenta ser ni el
principio ni el fin de nada. No es el principio
porque, como lo dijimos, los intentos por establecer acciones contrarias al statu-quo vienen de mucho antes: reconocen experiencias de
muchos aos, militancia incluyendo perseguidos y desaparecidos- y leyes locales. Ni es el fin,
porque un proceso poltico (la reforma en salud
mental no es otra cosa), no se hace de un da
para el otro ni queda resuelto solo por una ley.
Sin embargo, s podemos sostener que la ley
es una herramienta fundamental para avanzar
en el cambio.
En primer lugar, porque establece reglas de
juego distintas, cuyo cumplimiento se les impone a los actores del sistema, en particular a jueces y ejecutores de las polticas, pero tambin a
los trabajadores.
En segundo lugar, porque legitima aquellas
experiencias de inclusin social y defensa de la

114

puestos, hasta su sustitucin definitiva por los disautonoma que se venan realizando, muchas
positivos alternativos
veces al borde de la legalidad. Es que, efectivaEs decir: el cierre definitivo de los monovamente, la paradoja del trabajo en salud mental
lentes est expresado, pero no como un punto
es que para trabajar ticamente muchas veces
de partida, sino como un punto de llegada.
haba que hacerlo ilegalmente. Cuntas veces
Haber establecido el cierre como punto de
se ha dibujado un alta hacindola pasar por
partida hubiese sido una bomba de tiempo conpermiso de salida, para que una persona pueda
tra la propia ley y la reforma, porque hubiese
volver a su vida normal cuando todava pesa sopuesto a las personas internadas en una situabre ella una orden de internacin no levantada?
cin de salida impuesta y apresurada, sin un plan
Cuntas veces se ha evitado poner el acento en
ni alternativas para su atencin psico-social.
la gravedad de un cuadro, para evitar una orden
Pero el objetivo est, y es su sustitucin defide internacin que hubiese dinamitado de ennitiva. ste no es un tema menor, y aqu las retrada las posibilidades teraputicas de una persistencias son otras, y complejas.
sona que poda establecer un buen vnculo con
Durante el debate de la Ley, este punto era
el equipo de salud?
atacado, por derecha e izquierda, para decirY en tercer lugar, porque pone en agenda de Selo de una manera esquemtica. Algunos, criticretarios y Ministros un tema que casi nunca est
caban que la Ley no esen agenda, y habilita la
tableciera una fecha de
toma de decisiones polticierre y lo dejara abierto
cas necesarias para generar
como objetivo, una vez
los dispositivos que hacen
na vez que se decide cul
desarrollados los disposifalta para cambiar la bocha.
es el psicofrmaco cuya venta
tivos alternativos. Otros,
La Ley 26.657 puede
se
quiere
aumentar,
se
traza
en cambio, criticaban que
ser leda, de este modo,
la estrategia (que incluye
la Ley planteara el cierre
como una herramienta
de un sistema que ellos
al servicio del desmontasu difusin meditica, en
consideran imprescindije del aparato represivo
general dominical) para que
ble para algunos casos.
de la salud mental o, dila sociedad se convenza de
Lo curioso es que una y
cho de otro modo, al serque una serie de sntomas
otra posicin venan del
vicio del desmontaje de
que
la
aquejan,
forman
parte
mismo grupo de oposilos tres grandes problede
una
nueva
patologa
cin a la Ley.
mas que la aquejan.
Hemos sido rigurosos
Respecto al encierro,
descubierta recientemente
en sostener que no existe
la Ley tiene una definipara cuya resolucin existe
ningn caso que no puecin ms que clara: se
un psicofrmaco adecuado.
da ser atendido por otro
prohben habilitar nuetipo de dispositivos, invos manicomios, neuropcluyendo la internacin
siquitricos o instituciones
en los hospitales generales. Y hemos dicho, tamde internacin monovalentes, pblicos o privados.
bin, que los monovalentes tienden a crear las
Es decir, traza una raya. Qu hacemos con los
poblaciones que dependan de ellos y que justifique tenemos? La Ley tambin da una respuesquen su necesaria existencia.
ta: se deben adaptar a los objetivos y principios ex-

115

L ey 2 6 . 6 5 7

en salud mental, desplazada histricamente a

Algunos siguen sosteniendo que los monovainstituciones totales.
lentes son necesarios para la gente que no tiene
Respecto de la judicializacin, la ley procura
familia que lo acoja, desconociendo la existencia
una reduccin de su intervencin para focalizar
de alternativas superadoras como el acompaala accionar de la justicia en un punto preciso y
miento teraputico o las casas de convivencia.
exclusivo: la proteccin de la autonoma de las
Pero desconociendo tambin algo fundamental:
personas con padecimientos mentales.
no le vamos a pedir al sistema de salud que reEso ha requerido fortalecer el rol de la justicia
suelva los problemas sociales, pero s que al meen el proceso de control de las internaciones innos no los produzca. Y a nadie se le escapa que el
voluntarias, pero a su vez correrla de toda otra
funcionamiento de las instituciones totales demedida que no tuviera como objetivo proteger la
bilita los vnculos sociales y familiares hasta haautonoma de las personas. Por ello se ha estacerlos desaparecer.
blecido que las internaciones son decisiones del
Tambin nos han dicho que con esta propuesequipo de salud, no del poder judicial. Y tambin
ta atacbamos lo pblico, alentando as la desque las externaciones son decisiones del equipo
confianza nacida de las reformas de los 90, donde
tratante, que no requieefectivamente toda crtica
ren autorizacin judicial.
a una poltica pblica era
De modo que dejan de
un medio para justificar
existir las internaciones
su pase al sector de los nea apuesta es a que la interjudiciales, pero quedan en
gocios privados. Bajo ese
disciplina constituya un dique
pie las externaciones judicriterio deberamos mana
una
pretensin
de
abordar
ciales. En efecto, la justitener todas las polticas
desde
una
dimensin
prevacia ya no puede ordenarle
pblicas vigentes. Pero no.
a salud internaciones, pero
El recorrido que helentemente biolgica el pros puede ordenarle extermos hecho a partir de la
blema de la salud mental.
naciones, si considera que
sancin de la Ley con el
hay alternativas menos
objeto de difundir sus alrestrictivas de atencin
cances, nos han demosque la internacin sin consentimiento del asistido.
trado que la sustitucin del sistema centrado
En este punto, debemos entender que el rol de
en los monovalentes por un sistema basado en
la justicia civil (que prcticamente tiene un rol
la comunidad (atencin en los centros de salud,
mnimo o inexistente en otros campos de la sainternacin en hospitales generales, centros de
lud) debe focalizarse en controlar el uso de una
da, casas de medio camino, cooperativas de traherramienta poderosa, en un estado de derecho,
bajo, etc.) es uno de los puntos que ms resiscomo lo es la posibilidad de internar a alguien en
tencias encuentra, muchas veces provenientes
contra de su voluntad. Es un control de una esde sectores que defienden el espritu de la ley,
pecie de super-poder, comparable por ejemplo al
pero (y sta es una interpretacin) les cuesta
mecanismo de control de los Decretos de Necedesprenderse de las identificaciones instituciosidad y Urgencia. En un estado de derecho, ponales en que se han forjado como profesionales,
der privar a alguien de su libertad (ms all de
e incluso como militantes anti-manicomiales. Y
las razones loables), es un atributo que requieni hablar de las resistencias de los hospitales gere controles precisos y un debido proceso.
nerales a hacerse cargo de la atencin integral

116

fo que la historia nos propone: cumplir con una

Ley Nacional pero, ante todo, hacernos cargo de la
parte que nos toca en un proyecto de pas cuyo objetivo y fundamento central es la inclusin social.
Y hacernos cargo de una historia, de los actores fundamentales de esa historia, de los conocidos pero tambin de los annimos, que han
dado lucha en momentos mucho ms difciles y
menos propicios, pero que nos han dejado las
herramientas para poder hacerlo ahora.
La historia reciente nos ha demostrado que,
una vez recuperada la legitimidad de la poltica
para incidir y transformar la realidad, tareas que
parecan imposibles han sido posibles, an enfrentando grandes intereses y poderes establecidos: la ley de matrimonio igualitario, la reforma en el sistema de jubilaciones, son apenas dos
ejemplos claros de ello.
Digo esto porque en pocas de gran movilizacin social y poltica, el imposibilismo no es una
forma de realismo sino de conservadurismo.
El desmontaje del sistema represivo no se llevar a cabo de manera armnica. Tantos aos
de funcionamiento han creado institucionalidades complejas que funcionan inercialmente.
La aplicacin de la Ley ser un continuo romper y construir. Es tarea de cada uno de nosotros cuestionar cualquier tipo de intervencin,
poltica, judicial, administrativa o teraputica,
que bajo argumentos tutelares o proteccionistas avasallen los derechos o la autonoma de una
persona con padecimiento mental.
La militancia por el derecho al voto, la pelea
de los compaeros de La Plata acompaando a
una pareja de usuarios para que se puedan casar, los jueces como Mara Silvia Villaverde o
Graciela Iglesias, el Frente de Artistas del Borda, los pibes de los centros de estudiantes que
arman jornadas para difundir la Ley, y tantas
cosas ms, nos permiten ser optimistas.
Y la lucha de los que vienen remando desde
mucho antes, nos lo obligan.

Ahora bien, solo las lneas de fuerza de un sistema represivo explican que un control que deba orientarse al uso de una herramienta por
parte del profesional, haya ido transformndose
en un control sobre la vida del usuario del servicio, es decir, sobre la vctima potencial del uso
de esa herramienta.
Respecto a la medicalizacin, la apuesta es a que
la interdisciplina constituya un dique a una pretensin de abordar desde una dimensin prevalentemente biolgica el problema de la salud mental.
En este sentido la ley no solo ordena que los
servicios de atencin se constituyan de manera
interdisciplinaria, sino que el campo de las decisiones se democratice. No hay participacin que
no sea participacin en las decisiones. Por eso la
definicin del artculo 3 (la salud mental como un
proceso determinado por componentes histricos, socio-econmicos, culturales, biolgicos y psicolgicos)
no es vana: constituye el fundamento central del
conjunto de la Ley, y en particular de los artculos
que exigen la marca de la interdisciplina: la decisin de internar, la decisin de restringir derechos a travs de una declaracin de incapacidad
civil, la capacidad para conducir los equipos.
Esta verdadera democratizacin de los equipos de salud mental, que va de la mano con una
redistribucin del poder que incluye centralmente a los propios usuarios, ha sido sin dudas
la fuente de todas las resistencias al avance de la
Ley, como lo fue en su momento en relacin a la
Ley 448 de Ciudad de Buenos Aires.
Sin embargo la experiencia de muchsimos
equipos a lo largo y a lo ancho del pas constituyen, a su vez, el piso de experiencias sobre el
cual este aspecto de la Ley podr ir desarrollndose sin mayores dificultades.

Conclusiones
En resumen, enfrentamos como trabajadores y
militantes del campo de la salud mental un desa-

117

Introduccin a la Unidad de Letrados

Art. 22, Ley 26.657

Mariano Laufer Cabrera y Mara Teresa Lodieu

Por Resolucin de la Defensora General de la Nacin, del Ministerio Pblico de la Defensa,
N 558/2011 y N 841/2011, la Defensora General de la Nacin,
Dra. Stella Maris Martnez conform la Unidad de Letrados art.22 ley 26.657.

Para cumplir las funciones encomendadas,

esta Unidad de Letrados es coordinada por el Dr.
Mariano Laufer Cabrera, y est integrada por
abogados y equipos interdisciplinarios compuestos por mdicos psiquiatras, psiclogos y
trabajadores sociales.
La tarea de esta Unidad se encuadra en el
art. 22 de la Ley Nacional de Salud Mental, en
los Principios de Salud Mental de las Naciones
Unidas, y en las Reglas de Brasilia sobre Acceso a la Justicia de las Personas en Condicin de
Vulnerabilidad, y su objetivo consiste en brindar defensa tcnica para las personas mayores
de edad internadas involuntariamente por problemas de salud mental -que no se encuentren
bajo proceso de determinacin del ejercicio de
su capacidad jurdica- en instituciones de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
La Unidad de Letrados debe garantizar los derechos de los asistidos y contribuir a su externacin e integracin comunitaria, y para ello brin-

da un abogado defensor gratuito cuya accionar

permite cumplir lo establecido en la Ley de Salud Mental 26.657.
Se contempla as el derecho de estas personas
a ser escuchadas, pudiendo el abogado defensor,
acorde a la voluntad del asistido, oponerse a la
internacin, abreviar el tiempo de internacin
y/o solicitar una externacin.

Referencias bibliogrficas
Ley Nacional de Salud Mental N 26.657 (B.O.
32.041/10)
Resolucin DGN N 558/11 y Resolucin DGN N
841/11, Ministerio Pblico de la Defensa.
Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y
para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental,
adoptados por la Asamblea General de las Naciones
Unidas, Resolucin 46/119, 17 de diciembre de 1991.
Reglas de Brasilia sobre Acceso a la Justicia de las Personas en Condicin de Vulnerabilidad (Cumbre Judicial
Iberoamericana. Brasilia 4-6 de marzo 2008.

118

Entrevista al Dr. Mariano Laufer Cabrera,

coordinador de la Unidad de Letrados

Entrevista realizada por Mara Teresa Lodieu

Salud Mental y Comunidad

En base a lo consignado en la Resolucin DGN

558/11 y 841/11, la Unidad de Letrados
art.22 Ley 26.657 comenzara a operar a
partir del momento en que finalizara la etapa
de capacitacin intensiva para los abogados y
la contracin de profesionales. Esta etapa ya
se cumpli? La Unidad est operando?
Mariano Laufer Cabrera: Efectivamente, esa
etapa se cumpli, y se seleccionaron profesionales con experiencia y conocimiento en la temtica. Realizamos capacitaciones intensivas
con participacin del autor de la ley (ex diputado Lic. Leonardo Gorbacz), la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones, la Secretara
de Derechos Humanos de la Nacin, el INADI, la
Oficina Regional de Salud Mental de la OPS, jueces civiles de familia, defensores oficiales, organizaciones de la sociedad civil (como el CELS e
Intercambios), asociaciones de familiares (RED
FUV) y usuarios (APUSSAM: Asamblea Permanente de Usuarios de los Servicios de Salud

Mental), entre otros. La Unidad comenz a operar el 1 de agosto de 2011.

SMyC: Tuvieron ya intervencin en algunos
casos?
Laufer Cabrera: S, en muchos. Al da de hoy
(23 de septiembre) hemos intervenido en casi
300 casos, y durante el mes de agosto trabajamos en ms de 160 casos.
SMyC: En qu instituciones se encontraban
las personas internadas?
Por nuestra competencia legal, derivada de la
actuacin del Ministerio Pblico ante la Justicia Nacional, intervenimos en casos de personas internadas involuntariamente en el mbito
de la Ciudad de Buenos Aires. Entre el subsector pblico y privado, segn un trabajo de diagnstico previo, tenemos relevadas cerca de 40
instituciones que efectaran internaciones en la
Ciudad. Sin embargo, hasta el momento hemos

119

U nidad de L etrados

das, y trabajar para que no se prolonguen innecesariamente.

En efecto, en el mes de agosto, en la casi totalidad de laos casos (en un 94%) hemos logrado llegar a la persona internada dentro de los
3 primeros das en que se efecta la comunicacin de internacin a la Unidad, en un abordaje muy rpido.

recibido comunicaciones de internaciones involuntarias en 19 de ellas. Estimamos que an hay

una cifra negra importante, que se ir reduciendo en la medida que el futuro decreto reglamentario de la Ley de Salud Mental precise en
detalle la obligacin de la institucin de dar aviso inmediato a la defensa pblica.
Tambin, una vez creado el futuro rgano de
Revisin, seguramente a travs de las actividades de fiscalizacin, aumentar el control sobre
mayor cantidad de instituciones, y por ende, podremos brindar el servicio de defensa legal gratuita a ms personas internadas involuntariamente. Segn datos de nuestro primer mes de
trabajo, el 66% de las personas internadas involuntariamente se encontraba en instituciones
privadas. Pero estos nmeros son preliminares
y seguramente la tendencia real se ir descubriendo para final de ao.

SMyC: Qu actividades estn desarrollando

actualmente? Las personas internadas que
se conectaron con la Unidad de Letrados haban realizado anteriormente alguna demanda pidiendo la externacin?Cul era el motivo por el cul no se los externaba?

Laufer Cabrera: En esta etapa de implementacin de la ley nos dedicamos a hacer conocer cules son los derechos que
deben regir en una internacin involuntaria, tanto a las personas interna SMyC: Cuanto tiemn esta etapa nos
das, como a los equipos
po llevaban estando indedicamos a hacer conocer
tratantes y autoridaternados?
des de las instituciones.
cules son los derechos
Estamos transitando
Laufer Cabrera: Por
que deben regir en una
un perodo de difusin y
cuestiones de competeninternacin involuntaria,
conocimiento mutuo, de
cia y distribucin de tratanto a las personas
hacer saber a las personas
bajo al interior del Miinternadas, como a los
que pueden ejercer un denisterio Pblico de la
equipos tratantes
recho con el que no contaDefensa, nosotros coban antes, al menos no de
menzamos la actividad
y autoridades.
esta manera tan inmediarespecto de aquellas inta, y con un perfil despojaternaciones forzosas que
do de abordajes tutelares.
se produjeron desde el 1
Nosotros estamos para colaborar con el derecho
de agosto, con lo cual todos esos casos no llegaa la salud de las personas, pero tambin para gaban al mes de internacin. Para las internaciorantizar un derecho que no era vislumbrado sufines involuntarias preexistentes, el servicio de
cientemente, es decir, el derecho de esas personas
defensa legal es brindado por otras reas del Mia ser consideradas sujetos plenos de derecho con
nisterio Pblico. El objetivo de esta asignacin
capacidad de decidir sobre sus vidas, su derecho a
de competencia a la Unidad fue darle un perfil
ser odas, a defenderse legalmente, y a acceder a
de inmediatez e intervencin activa, a efectos
la justicia, al igual que cualquier otro ciudadano.
de controlar las internaciones en los primeros

120

 SMyC: Los casos en los que la Unidad de Letrados est interviniendo o ir a intervenir,
cmo se garantiza una externacin que brinde condiciones de vida adecuadas y factibles
para la persona a ser externada?
Laufer Cabrera: Creo que este es el principal
desafo que plantea la Ley, aunque no es una misin exclusiva de la Defensa Pblica, sino de todos los actores que deben intervenir en el campo de la salud mental.
En un primer nivel, el servicio asistencial que
lleva a cabo la internacin es el que desde ese momento debe planificar el trabajo para la futura externacin, por fortalecer los vnculos de la persona con su familia, con la comunidad, y en tratar
de armar las redes de contencin necesarias para
que la persona pueda sostenerse, y no requerir
de una nueva internacin si es posible evitarla.
A nivel poltico y ejecutivo, la autoridad de
aplicacin (local y nacional) tiene mucho campo
para desarrollar en esta lnea, mediante el impulso de todos los dispositivos alternativos, intermedios, comunitarios, que la ley exige para
sustituir la atencin manicomial, y aplicar realmente de forma excepcional la internacin.
La creacin del rgano de Revisin ser fundamental en este aspecto, pues podr impulsar
y exigir diversas polticas pblicas activas que
tiendan a este mismo objetivo.
En los casos en que la Unidad interviene, se
trabaja para controlar que la internacin forzosa realmente se justifique, para que sea lo ms
breve posible y luego pueda tranformarse en
una internacin voluntaria, o en una externacin, para que se respeten todos los derechos de
la persona internada y no se cometan abusos.
En el marco de esas acciones, y recordando
que nuestra competencia y objetivo principal es
asegurar la defensa de la persona mientras dure
su internacin forzosa, tambin acompaamos y
exigimos lo necesario para lograr condiciones adecuadas en el afuera, que faciliten la externacin.

Por eso, luego de que nuestro rol es comprendido, y que se genera confianza con las personas
internadas, all pueden empezar las demandas
de externacin. Antes de la ley, no exista tan
claramente un actor que trabajara directamente
para materializar las demandas de las personas
internadas forzosamente.
Sin embargo, al momento del primer contacto (que se da en las propias instituciones,
ya que hacemos visitas diarias a las instituciones) la principal peticin de nuestros defendidos no ha sido el reclamo de externacin inmediata, sino otro tipo de cuestiones
vinculadas al mejoramiento de las condiciones de internacin. En efecto, segn los registros del primer mes de actuacin, en el 33%
de los casos las personas expresaron su voluntad de ser externadas inmediatamente, mientras que la mayora, ms del 50%, no se opuso
a su internacin actual (recordemos que nos
encontramos por el momento ante internaciones breves). En este primer perodo observamos que muchos casos no se transforman
en tiempo oportuno en una externacin, en
razn de una prolongacin injustificada de la
internacin.
Y esto ltimo se da como consecuencia de la
falta de comprensin suficiente por parte del
servicio asistencial- sobre el nuevo criterio de
riesgo cierto e inminente para proceder a la
excepcin de la internacin forzosa, a la falta
de elaboracin rpida de un plan de tratamiento y externacin, a la falta de personal suficiente y la alta rotacin de los profesionales tratantes (pues en las clnicas privadas, por lo general,
los profesionales de la salud no pertenecen a la
institucin, sino que dependen de la obra social o prepaga, por lo que van rotando en distintos efectores y no hacen seguimientos diarios
de los pacientes a su cargo), y a la falta de trabajo con los lazos sociales de los pacientes, entre otros motivos.

121

U nidad de L etrados

SMyC: Tienen contactos intersectoriales

para posibilitar que la persona a ser externada ingrese a algn dispositivo (casas de convivencia, hospital de da, etc.) que cuente con
asistencia en salud mental?

lud mental, pblicos y privados. En muchos casos nuestras gestiones y peticiones se resuelven
de modo extrajudicial, plantendose directamente ante los efectores y equipos tratantes, y
logrndose su cumplimiento sin necesidad de
una orden judicial especfica.
Por lo dems, el contacto rpido con la situacin de internacin, y la labor interdisciplinaria de la Unidad (abogados, psiclogos, psiquiatras, trabajadores sociales), ha permitido incidir
en la adopcin de mejoras en las instituciones
y en los tratamientos, vinculadas a: evaluaciones e intervenciones teraputicas realizadas con
mayor celeridad y continuidad, mayor actividad
del rea de trabajo social de las instituciones, a
los fines de movilizar recursos en la comunidad
y lograr la re vinculacin con familias y lazos sociales; restriccin en la aplicacin de contencin
fsica y cese de tal medida ante la presencia e insistencia del abogado; cambio y suspensin de
medicacin excesiva; cese de la restriccin de visitas y llamadas telefnicas; internaciones de
menor plazo de duracin; mayor atencin a las
demandas de la persona internada, en especial,
en relacin a las solicitudes de externacin y
traslados; aumento de la informacin brindada
al paciente respecto de su tratamiento.
Somos conscientes que solo somos un actor
ms dentro de este campo, y que el verdadero
cambio en el paradigma de atencin, y la reforma integral del sistema de salud mental se mide
a mediano y largo plazo, y depende del trabajo
diario de todas y todos.

Laufer Cabrera: S, recin estamos comenzando nuestra labor, pero estamos avanzando en
detectar la mayor cantidad de recursos intersectoriales posibles para sugerir a los equipos tratantes y servicios asistenciales, para apoyar la
contruccin de redes comunitarias, y lograr que
la tasa de internacin sea lo ms baja posible.
Adems de los contactos con dependencias
gubernamentales y servicios socio-sanitarios,
nos interesa especialmente fomentar el desarrollo de vnculos con organizaciones de pares,
es decir, con asociaciones de familiares, y de
personas usuarias y ex usuarias de servicios de
salud mental, que han transitado por la experiencia de una internacin, y tienen mucho para
aportar y colaborar con las personas que actualmente deben vivir una situacin similar.
SMyC: Qu otras cuestiones quisiera agregar
o comentar sobre el trabajo de la Unidad?
Laufer Cabrera: Que si bien nuestra intervencin puede generar inicialmente resistencia en
algunas instituciones, en especial del sector privado, eso es parte de la adaptacin cultural que
todo nuevo paradigma conlleva. Es que en realidad nuestra actuacin puede colaborar para el
correcto funcionamiento de los servicios de sa-

122

Informacin
Salud Mental y Medicina de Familia:
trabajando juntos

Comunitario, sobre procesos de desinstitucionalizacin en pases de America Latina, y dirigir un Debate sobre Trastornos Mentales Severos en el Servicio
de Atencin Primaria. Estas actividades no agotan la
participacin de la Red Maristn, ya que varios de sus
miembros presentarn informes de investigaciones en
curso, conferencias y algunos talleres de reflexin.
Nuestra Universidad de Lans, a travs del Director
del Doctorado en Salud Mental Comunitaria, forma
parte del Comit Asesor de la Conferencia, junto a
otros miembros de la Red Maristn.

Conferencia temtica Granada- Espaa- 8 al 11 de

Febrero 2012
Convocan:
Asociacin Mundial de Psiquiatra - WPA
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra AEN
Red Maristn (Universidades de Londres, Inglaterra; Granada, Espaa; Nova de Lisboa, Portugal;
Universidad Nacional de Lans, Argentina; Universidad Mayor de San Simn, Bolivia; Universidad de
Londrina y Universidad Federal de Porto Alegre,
Brasil; Universidad de Concepcin, Chile).
Universidad de Granada, Espaa.
Asociacin Mundial de Psiquiatra Social
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria.
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad.
Gobierno de Espaa.

Se puede consultar todo lo referido a esta Conferencia

en: www.thematicconferencegranada2012.com
Para comunicarse o ampliar informacin, debe escribir a: info@thematicconferencegranada2012.com.es

Posgrados:
Doctorado en Salud Mental Comunitaria
El Programa de Doctorado en Salud Mental Comunitaria se realiza dentro de un convenio entre las ocho
universidades que componen la Red Maristan. De esas
universidades provienen los docentes encargados de
los doce seminarios del programa presencial y tambin algunos de los Directores de Tesis. Su dictado comenz en 2002 y cont con un importante subsidio de
la Unin Europea a travs de su Programa Amrica Latina Formacin Acadmica (Programa ALFA-UE). En
dos oportunidades, al comienzo y final de la primera
cohorte, este organismo formaliz una evaluacin del
Programa y lo calific dentro de su tem de Buenas
Prcticas en los proyectos de ALFA, con una elogiosa
evaluacin en su Pagina WEB. Igualmente fue evaluado por la Comisin Nacional de Evaluacin y Acreditacin Universitaria (CONEAU), acreditado y Categorizado A, la mayor Categora en posgrados.
A la fecha se desarrolla su cuarto ciclo. Han egresado de la parte presencial y se encuentran realizando
sus Tesis doctorales 56 alumnos (14 de otros pases y
42 de distintas provincias de Argentina), 7 ya han defendido su tesis y obtenido el Ttulo de Doctor (cinco
de Argentina y dos de Brasil y Bolivia), y tres ms han
presentado sus tesis y esperan su defensa ante un Jurado. Este programa de doctorado est contribuyendo
a que nuestro pas, junto a pases de A. Latina est logrando contar con un recurso profesional y de investigadores de primer nivel que sin duda facilitarn en sus
respectivos mbitos universitarios o de gestin la formacin de otros profesionales bajo esta orientacin.

Presidente: Dr. Pedro Ruiz - WPA

Presidente Comit Organizador: Dr. Francisco Torres Gonzlez.
Este conjunto de organizaciones, tanto de profesionales del campo de la Salud Mental como de la Medicina
Familiar, como la participacin de organizaciones de
usuarios, junto a instituciones universitarias y la participacin de organismos de Gobierno, obedece a una
propuesta conjunta que se esta desarrollando desde
hace aos en Europa y que pretende extenderse hacia
Amrica Latina, cual es de avanzar en una mayor integracin de los cuidados de Salud Mental con los brindados por la Medicina Familiar, encuentro que tiene
su lugar central en el primer nivel de atencin, esto
es, dentro de las estrategias de la Atencin Primaria
de la Salud.
Este es a su vez uno de los objetivos centrales de la reforma de la atencin psiquitrica, transferir en todo
lo posible los cuidados de salud mental desde el hospital psiquitrico hacia servicios comunitarios. Y es
tambin uno de los objetivos de la Red Maristn, de la
cual forma parte nuestra Universidad: desarrollar investigacin desde esta nueva perspectiva a la vez que
implementar formacin profesional del mayor nivel
en las universidades para afianzar esta nueva poltica en Salud Mental.
Entre las actividades de esta Conferencia, (Simposios, Talleres, Conferencias), la Red Maristn presentar tres Simposios, sobre Tratamiento Asertivo

123

INFORMACIN

ter en Salud Mental Comunitaria, y un nmero mayor

esta elaborando sus Tesis.
El carcter interdisciplinario de este programa ha logrado que entre sus alumnos haya Mdicos, Psiclogos, Trabajadores Sociales, Terapistas Ocupacionales,
Musico terapeutas, Abogados, Socilogos, Licenciados
en Comunicacin y Licenciados en Enfermera, composicin de profesiones que consideramos esencial
para la amplitud disciplinaria que tienen hoy las practicas de cuidados y promocin en Salud Mental.
El posgrado fue evaluado en dos oportunidades por
CONEAU y acreditado, obteniendo la Categora B. El
Programa y toda la informacin puede obtenerse en la
pagina web de la Universidad.

Dado que para cada ciclo se selecciona un grupo de

postulantes, la apertura de nuevos candidatos se realiza cada dos aos y una vez conformado un grupo
este realiza los seminarios presenciales. Los requisitos para la postulacin y admisin pueden ser consultados en la pgina Web de la Universidad.

Maestra en Salud Mental Comunitaria

El Programa de Maestra comenz en 1997, fue una
de las primeras actividades acadmicas de la Universidad Nacional de Lans. Al ao 2011 esta cursando
este posgrado la novena cohorte. Ms de veinte egresados se han graduado y obtenido su Titulo de Mags-

124

Secciones y pautas
El Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lans inicia una publicacin peridica en el rea de salud mental: Salud Mental y Comunidad. Nuestro objetivo es publicar artculos originales
del campo de la salud mental comunitaria.
Queremos profundizar y difundir los conocimientos
sobre este rea y favorecer el intercambio de experiencias comunitarias orientadas a la promocin de los derechos humanos y de la salud mental. Invitamos a los
investigadores, acadmicos, trabajadores del campo
de la salud mental y de los derechos humanos a participar de este emprendimiento.
Salud Mental y Comunidad adopta para su publicacin
las normas establecidas por el Manual de Estilo de la
APA (American Psychological Association) 6. Ed.
hppt://www.apastyle.org/

jos sern enviados a: saludmentalycomunidad@unla.

edu.ar

Notas finales
Refieren a comentarios que especifican o aclaran un
concepto o una idea expresada en el texto. Deben presentarse en forma numrica, entre parntesis y en orden correlativo. No deben presentarse a pie de pgina
sino como nota final.

Ilustraciones
Se aceptarn un mximo de cinco figuras o cuadros
en blanco y negro. Deben ser enviados en hoja aparte con su correspondiente ttulo, uno por hoja, en el
programa utilizado para su confeccin (excel, power
point o cualquier programa de uso generalizado) y se
organizarn correlativamente con numeracin arbiga. La informacin contenida en las ilustraciones no
debe duplicar o reiterar lo expuesto en el texto del artculo. Si se har uso de una figura o cuadro ya publicado, debe explicitarse la fuente y obtener el permiso
por escrito para su reproduccin.

Secciones
Artculos
Textos originales de investigacin tericos o de praxis del campo de la salud mental y comunitario. Las
investigaciones debern estar respaldadas por instituciones cientficas acreditadas.

Agradecimientos
Los autores podrn agradecer a aquellos que hayan colaborado en la elaboracin del texto a presentar. En
caso de contar con fuentes de financiamiento, debern ser explicitadas.

Debate
Ensayos, Conferencias, artculos que reflejan comentarios y opiniones de los autores.

Referencias bibliogrficas

Informacin
Informaciones de aconteceres diversos del campo de
la salud mental y comunitario.

La bibliografa citada y la bibliografa de consulta deben presentarse en hojas separadas del texto y acorde
a lo estipulado por el Manual de Estilo de la APA, 6.
ed. Deben presentarse en orden alfabtico.

Pautas para la presentacin del texto

Libro completo

Se aceptan nicamente textos escritos en lengua espaola. Deben presentarse a doble espacio, con letra Times New Roman 12, en hoja ISO A4, en Word (sistema operativo de Windows). Alineacin a la izquierda.
Las pginas no deben estar numeradas.
Primera pgina: el nombre del autor/es, ttulo de grado y de posgrado, institucin de pertenencia, correo
postal, correo electrnico de cada autor. Segunda pgina: ttulo del artculo, resumen en espaol e ingls,
tres a cinco palabras clave en espaol e ingls.
Resumen de doscientas palabras. El nmero total de
pginas no debe exceder las veinte pginas. Los traba-

Autor, A. (Ao). Ttulo del libro. Lugar: Editorial.

Minayo, M. C. S. (1995). El Desafo del Conocimiento.
Investigacin cualitativa en salud. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Captulo de un libro
Autor, A. (Ao). Nombre del captulo. En Ttulo del libro. Lugar: Editorial.
Goffman, E. (2004). Sobre las caractersticas de las
instituciones totales. En Internados. Ensayos sobre la
situacin social de los enfermos mentales. Buenos Aires: Amorrortu Editores.

125

PAU TA S

Revista profesional impresa

Carta de cesin de los derechos

de publicacin

Autor, A. (Ao). Ttulo del artculo. Ttulo de la revista, Vol (#), pp.
Shramm, F.R. (2009). Violencia y tica prctica. Salud
Colectiva. Vol 5 (1), 13-25.

Junto con el envo del trabajo se deber incluir una carta firmada por todos los autores con el mismo orden
de presentacin del artculo con los siguientes datos: a)
Nombre y Apellido de los autores; b) nombre completo
de la institucin de pertenencia de cada autor; c) autor
responsable del envo con su direccin postal, telfono
y correo electrnico; d) texto en donde se indique que
es un texto original que no ha sido publicado ni total ni
parcialmente y que no ha sido enviado en forma simultnea a otra publicacin; e) que en el caso de ser aceptado para su publicacin en la Revista ceden sus derechos
de publicacin a la Revista Salud Mental y Comunidad.

Revista profesional digital

Autor, A. (Ao). Ttulo del artculo. Ttulo de la revista, Vol (#), pp. doi: #
Herbst-Damm, K.L. & Kulik, J.A. (2005). Volunteer
support, marital status, and the survival times if the
terminal ill patients. Health Psychology, 24, 225-229.
doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225.

Revista en linea

Seleccin de trabajos

Autor, A. (Ao). Ttulo del artculo. Ttulo de la revista, Vol (#). Recuperado de URL
Tosta Berlinck, M. (2009). La Reforma Psiquitrica
Brasilea: perspectivas y problemas. Salud Mental.
Vol 32 (4), 265-267. Recuperado de http://redalyc.
uaemex.mx/pdf/582/58212276001.pdf

Todos los trabajos recepcionados sern evaluados en

una primera instancia por el Comit Editorial a fin de
determinar su adecuacin con los objetivos de la revista, con la poltica editorial y con las pautas editoriales. Los textos de la Seccin Artculos que se encuadren dentro de esta orientacin, sern enviados a un
sistema de pares evaluadores en forma annima para
su evaluacin. El resguardo de confiabilidad engloba
tanto a los autores como a los evaluadores.
El Comit Editorial y/o los evaluadores podrn proponer modificaciones al texto presentado, pudiendo los autores presentar nuevamente el texto para su evaluacin.
La revista se reserva el derecho a rechazar artculos
que no respondan a la poltica editorial o a las pautas
de presentacin.
Se enviarn tres ejemplares de la revista al autor responsable de los artculos publicados.

Peridico
Autor, A. (Ao, fecha). Ttulo del artculo. Ttulo del
peridico, pp.
Fava, A. et alt. (2009, febrero, 19). Una experiencia
desmanicomializadora. Pgina 12, 33-33.

Peridico en linea
Autor, A. (Ao, fecha). Ttulo del artculo. Ttulo del
peridico. Recuperado de URL
Galende, E. (2011, junio, 9). Amor fascista, amor
conyugal, amor romntico. Pgina 12. Recuperado de http://www.pagina12.com.ar/diario/psicologia/9-169714-2011-06-09.html

Departamento de Salud Comunitaria

Universidad Nacional de Lans

EDUNLa Cooperativa
29 de setiembre 3901
Remedios de Escalada Partido de Lans
Pcia de Buenos Aires Argentina
TEL. 54 11 6322-9200 int. 5727
edunla@unla.edu.ar

La fotocopia mata al libro y es un delito.

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