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    Odontopediatria Empleo de clorhexidina en las avulsiones dentarias del nifio. Revisién y actualizacién de conceptos y procedimientos Oscar Martin Arroyo*, Joaquin de Nova Garefu** y Blena Barberia Leache*** Enel presente articulo se expone una revisién de la bi- bliografia acerca de dos temas de gran importancia en ‘odontopediatria: la avulsion dentaria y el papel que de- sempeiia la clorhexidina en las mismas. Ast mismo, se describen algunas de las caracteristicas de esta sustan- cia y se plantea un protocolo de actuacién para los ca~ sos de avulsién en los que se utiliza este antiséptico. (Quintessence 2001; 14: 93-98) Introduecién La traumatologia dentaria es una de las afecciones més frecuentes del paciente en crecimiento. Precisamente por esta alta frecuencia, por el compro- iso del germen del diente permanente sucesor y por la posible afeccién del paquete vasculonervioso responsi ble de aportar un suministro nutricional al diente, no de- hemos restar importancia a este tipo de lesiones. La existencia de infeccién en el rea periodontal pue- ‘de producirse por dos vias. La primera proviene del ex- terior y se debe a la contaminaciGn de la superficie radi- ‘cular que contacta con el medio externo. La segunda, originada por el propio diente, aparece como consecuen- cia de la necrosis pulpar producida por el traumatismo, En cualquiera de estos dos casos, la persistencia de in- feecién local hace que nuestro tratamiento tenga una alta probabilidad de fracaso. “Licenciado en Odoniologia. Facultad de Odontologia, Universidad Complutense de Maid ‘= Protesor titular de Odontopeitria, Facultad de Odontoogta. Universi Complutense de Madrid ‘»*Cateratca Facultad de Odontologia, Universidad Complutense de Madrid. Directora del Programa de Atencién Odontoligica a Pi entes.en Edad Infanti CCorrespondenca: Dr. Oscar Matin Aroyo. Francisco Alonso, 25.28290 [Las Mates. Maid Coen electnico: omartina@nfomed ental com “6 ‘También conocida con el nombre de exarticulacién, ta avulsién dentaria se caracteriza por ser la lesin traumi- tica que cursa con la rotura de la totalidad de tas fibras periodontales, lo que permite la salida del diemte del al- veolo. Como es comprensible, el aporte vascular y nervioso del diente esti totalmente comprometide, por To que un actuacién répida, adecuada y prudente es imprescindible para la obtencidn de unos resultados satisfatorios. En general y aunque Barret, en 1997, comenta que no existe ningin protocolo de actuacién en humanos {que haya sido estudiado prospectivamente, podemos ac- tuar de dos formas. Actuacién en denticién temporal La principal limitacién que se presenta a la hora de tra- tar una lesi6n traumiética en un diente temporal es la cer- ceanfa de su/sus rafzraices respecto al germen del suce- sor permanente en formacién. El peligro de lesién es muy importante, por lo que el beneficio de reimplantar un diente temporal en su alveolo no compensa el dato ‘que podamos ocasionar al susttuto permanente? Un estudio Hlevado a cabo por Holan,en 1992 en una ‘muestra de 117 incisivos centrales demuestra que la apa- ricién de anomalias en un diente permanente cuando Este est en formacién es dos o incluso tres veces supe- rior si su antecesor temporal ha sufrido un traumatismo 6 se ha intentado conservar mediante tratamientos endo- déncicos en comparacién con aquellos dientes tempora- les que no han tenido traumatismo algun o en los que la terapia a seguir ha sido la extraccién para evitar la in- feecién’ (tra razén de peso para no reimplantar un diente tem- poral tras su avulsién es el gran riesgo de anguilosis que se corre, con la consiguiente afeccién de los mecani mos de recambio dentario que conlleva, Estos factores hacen que nuestra actuacién en el trata- rmiento de un diente temporal avulsionado se limite a Quintessence (ed. esp) Volumen 14, Numero 2, 2001 9. Odontopediatria adoptar una serie de medidas higiénicas para evitar la infeccién del lecho alveolar (y, por tanto, del germen permanente) y favorecer la cicatrizacién de las heridas, as{ como el mantenimiento del espacio en los casos en los que la pérdida haya sido temprana, Actuacién en denticién permanente Uno de los factores determinantes en esta situacién (apar- te del grado de maduracién radicular) que debe tenerse en cuenta siempre es la contaminacién que se haya podido producir tanto en la superficie radicular como del alveoto. Una situacién de infeccién en el perispice de un diente reimplantado resulta nefasta para la regeneracién del liga- ‘mento periodontal, incluso en los casos en los que la rafz no estuviese formada completamente y en los que la re- vvascularizaci6n tenga probabilidades de producirse. El perfodo de tiempo que la superficie radicular ha esta- do expuesta al medio exterior es también determinante para la viabilidad de las eélulas del ligamento periodontal, y el perfodo de tiempo ideal para efectuar el reimplante del diente no debe ser superior a los 15 min segtin Andersson’ ‘Como en estas situaciones es muy dificil no superar este margen de tiempo, lo importante es hacer saber al paciente emo debe manejar el diente y cémo mantener- To hidratado’ No se debe manejar el diente por la superficie radicu- lar, sino tinicamente por la corona por el peligro de le- sionar més las células del ligamento periodontal. Tam- bién deberemos indicar a los pacientes que acudan urgentemente a la consulta con el diente sumergido en uno de los siguientes medios de transporte: medio para cultivo celular, suero fisiol6gico, leche, saliva o agua. El tiempo maximo estimado para la correcta conser- vacién del diente en uno de estos medios se encuentra cn torno a las 2h. Un estudio realizado por Andersson’ demuestra que el diente reimplantado tras una hora desde su avulsién se comporta de igual manera que otro reimplantado inme- diatamente en lo que a reabsorcién radicular y anquilosis se refiere, siempre que el diente haya estado continua- mente hidratado y el ligamento periodontal se encuentre intacto (lo que en general es bastante dificil por el mane- {jo del diente, por su limpieza, etc.). También destaca este autor que el estimulo masticatorio en el periodo de recu- petacién maximiza el érea de recuperacién periodontal y minimiza la posibitidad de anquilosis, asf como ta impor- tancia de utilizar una profilaxis antibitica para prevenir la reabsorcién de causa inflamatorio-infecciosa, La sistemética de actuacién més frecuentemente propues- ta para el tratamiento de estos casos sera la siguiente 94 cuitessencoe. e¢p) Volumen 14, Nomero 2, 2001 1. Limpiar la raiz sin frotarlaierigndola con suero fi- siolégico y mantener el diente hidratado sumergiéndolo cen uno de los medios anteriormente mencionados mien- tras preparamos el alveolo. 2. Imigar el alveolo con suero fisiol6gico para elimi nar el codgulo formado y los posibles restos de contami nacin residual teniendo muy presente que nunca debe- remos legrarlo para limpiarlo, ya que destruirfamos las fibras periodontales del lecho. 3. Reimplantar el diente manualmente con una ligera presiGn, 4, Asegurar Ia correcta posicién dentaria mediante el registro radiol6gico. 5. Colocar una férula semirrfgida durante 7-10 dias. 6. Destacar al paciente la importancia de mantener tuna correcta higiene para evitar la infeccién retrégrada a partir de 1a placa bacteriana, asi como recomendar la utilizacién de colutorios que contengan clorhexidina, 7. Valorar la necesidad de administrar una profilaxis antiteténica, 8. Implantar cobertura antibidtica a altas dosis duran- te, como minimo, una semana, ‘Transcurrido el periodo de ferulizacién, planearemos una segunda visita en Ia que: 1. Realizaremos el tratamiento pulpar en los casos en los que el dpice estuviera cerrado, Este procedimiento izard antes de la retirada de la férula y se rellena- +n los conductos con hidréxido de calcio. 2, Retiraremos la férula con cuidado para no producir ppequefios traumatismos y lesionar las fibras periodon- tales. Debe destacarse que Dumsha'”, en 1995, estudié en monos la ventaja de utilizar hidréxido, de calcio en estos, casos en ver. de puntas de gutapercha para prevenir la reabsorcién extema de la raiz. El resultado de este expe- rimento fue que no habia diferencias significativas en los indices de reabsorcién entre los dientes obturados con hidrxido de calcio con los obturados con gutaper- cha, y que s6lo en ciertas reas de la raiz se desencade- 1G un proceso de reabsorcidn de causa inflamatoria En los casos en los que el spice no estuviera completa- ‘mente formado planificaremos una serie de visitas de re visién para controlar la revascularizacién", Estas revisio- nes incluirén, necesariamente, controles radiograficos. Contraindicaciones del reimplante dentario Aunque el reimplante dentario es el tratamiento ideal a seguir en los casos de avulsi6n de un diente permanente, existen ciertas situaciones en las que no estd indicada « cesta actuaciGn, Estas situaciones, siguientes: -n resumen, serfan las 1. Fractura conminuta del lecho alveolar. 2, Razones ortodsncicas. 3. Periodo extraoral muy largo. 4, Dientes con caries extensas, 5. Enfermedad periodontal avanzada, En general, puede afirmarse que el pronéstico de un reimplante dentario tras su avulsiGn depende de los si- ‘Buientes factores: 1. Tiempo de permanencia fuera de la boca. 2. Condiciones de transporte del diente. 3. Grado de contaminacién o infeccién de la zona. Las reabsorciones radiculares como complicacién is frecuente Hay que destacar que, una ver. reimplantado el diente y aunque nuestra actuacién haya sido correcta, es muy fre- cuente que se produzca una reabsorcién externa de la rafz”, Esta reabsorcién puede ser de tres tipos*. Reabsorcién de superficie Es una lesi6n autolimitante asociada a ta regeneracién normal del cemento en la que no existe lesi6n inflamato- ria del ligamento periodontal. Se caracteriza por la apa- ricidn de pequefias reas de reabsorciGn superficial que pueden Hegar a afectar a 1a dentina. Se debe a las lesio- nes ocasionadas durante la avulsién o durante el reim- plante donde el contacto mecénico directo afecta a cier- tas direas de la rafz, También aparece en dreas en las que se ha producido necrosis del ligamento periodontal 0 se han lesionado los cementoblastos. Aunque es muy diff il identificar esta lesién radiograficamente debido a su reducido tamafio, a veces pueden apreciarse pequeiias cavidades en la superficie radicular rodeadas de un espa- cio periodontal normal. No es un proceso de reabsorcién en si mismo, sino de reparacién de un tejido caleificado fisicamente lesionado, Anquilosis dentoalveolar y reabsorcién de reempl ‘Se origina cuando el rea de afeccién del ligamento pe- riodontal es superior que en el caso anterior. En la repa- racién el codgulo sanguineo que aparece en e! espacio periodontal es reemplazado paulatinamente por trabécu- las 6seas procedentes de la pared alveolar en lugar de fi- bras periodontales. El proceso termina con la fusién del ‘cemento al hueso alveolar, 1o que provoca una reabsor- ccidn de Ia rafz dentaria debido a que los procesos nor- Odontopediatria males de remodelacién del hueso afectan también al diente, Radiogréficamente desaparece el espacio perio dontal y no se observa radiolucidez cereana a la zona de reabsorciGn. Esta lesign puede reconocerse al tercer 0 ‘cuarto mes tras el reimplante, aunque normalmente la evidencia de anquilosis se detecta al aio, Clinicamente el diente aparece inmévil, en infraoclusién y el sonido a Ja percusidn es superior respecto a los adyacentes sanos. Reabsorcién inflamatoria Es una lesi6n inflamatoria en la que se eabsorbe la total dad del diente. Histol6gicamente se acompafa de un infil trado inflamatorio del ligamento periodontal con linfoc tos, células plasmaticas, polimorfonucleares y tejido de tgranulaciOn, En ocasiones se pueden apreciarlagunas de Howship y células multinucleares. Esta lesion se debe a «que las pequefias cavidades de reabsorcidn produc so- bre la superficie radicular se comunican con la pulpa por medio de los tibulos dentinarios. Si esta pula esté necr tica 0 es reemplazada por una obturacign del conducto ra-

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