Disfagia = interdisciplinariedad

Principios generales de la
intervencin logopdica
en la disfagia

Logopedia
Higienista
dental

Medicina

Diettica
nutricin

Enfermera
PACIENTE

Fisioterapia

Carlos Vidal beda

Neuropsic.

Terapia
ocupacional

Hospital Provincial de Castelln

31-enero-2009

Psicologa

FAMILIA

Organizacin de la intervencin
Evaluacin
y diagnstico
Endoscopia
Videofluoroscopia

Toma de
decisiones
Eleccin del tipo
de dieta

Oral

Sin restricciones

Con restricciones

Intervencin
logopdica

Otras
intervenciones

No oral

Estrategias
compensatorias

Medicina y
enfermera

Sonda nasogstrica
Gastrostoma

Estrategias
teraputicas

Diettica y
nutricin

Uso de espesantes

Fisioterapia

Fcil masticacin

Psicologa
Neuropsicologa

Triturado

Terapia ocupacional

Evaluacin del proceso deglutorio y

diagnstico:
Evaluacin objetiva: endoscopia,
videofluoroscopia.
Evaluacin subjetiva: exploracin de
las estructuras implicadas en la deglucin
(pares craneales, estructuras orofaciales
y larngeas) en el momento en que se
produce y observacin de los sntomas.

Higienista dental

Endoscopia

Videofluoroscopia

Deglucin
normal.

Mtodo de exploracin clnica

volumen-viscosidad
(MECV-V)

Observar
Deglucin
patolgica
(aspiracin)

Signos de alteracin
de la seguridad:
Tos.
Cambios en la calidad
de la voz.
Disminucin del nivel
de saturacin de
oxgeno en sangre.

Signos de alteracin
de la eficacia:

Sello labial.
Residuos orales.
Deglucin fraccionada.
Residuos farngeos.

Tfno. Atencin al profesional Nestl: 900122567

Procedimiento
Introducir el bolo con jeringa desde abajo y
despacio. Decirle que lo mantenga en la boca
hasta que nosotros le digamos.
Tragar.
Abrir la boca y sacar lengua (observamos
posibles residuos orales).
Decir su nombre (observamos posibles cambios
en la voz).
Preguntarle si se nota residuo y dnde (posible
residuo farngeo).

Nctar

Lquido

Pudding

ALTERACIONES O SIGNOS DE SEGURIDAD

5 ml

10
ml

20
ml

5 ml

10
ml

20
ml

5 ml

10
ml

20
ml

Tos
Cambio de voz

Intervencin logopdica

Desaturacin Ox
ALTERACIONES O SIGNOS DE EFICACIA
5 ml

10
ml

20
ml

5 ml

10
ml

20
ml

5 ml

10
ml

20
ml

Sello labial
Residuo oral
Degl. fraccionada
Residuo farngeo

Objetivos especficos
(M. Casanovas)

Objetivo general:

Conseguir una deglucin segura y
eficaz.

Objetivos ms restringidos
En aquellos casos en que no sea posible
obtener patrones normales de alimentacin:

Dieta oral con restricciones de consistencias y
tcnicas compensatorias.

Dieta oral restringida con aporte calrico y/o hdrico
por gastrostoma.

Hidratacin y nutricin no oral, a ser posible con dieta
oral mnima recreativa.

Alcanzar un correcto estado nutricional e hidratacin

adecuada.

Evitar aspiraciones y complicaciones respiratorias.

Conseguir una alimentacin oral (e independiente en la
medida de lo posible). En caso de no ser as, aconsejar
otras vas de alimentacin no oral o combinada en
funcin de las necesidades de cada paciente.

Conseguir la mxima funcionalidad posible de la
deglucin.

Mejorar la calidad de vida del paciente.

Organizacin de la intervencin
A partir de la evaluacin y el diagnstico, se
decidir:

La prioridad de aquellas habilidades alteradas que
son requisito previo para la consecucin de otras.

La posibilidad de ingesta oral y con qu restricciones
y estrategias.
 En caso negativo, decidir tipo de alimentacin e
hidratacin no oral (infusin intravenosa, sonda
nasogstrica, gastrostoma).

Las tcnicas teraputicas para mejorar la funcin.

IMPORTANTE: Cada programa de RHB ser personalizado !!!

Principios generales
ELECCIN
DEL TIPO
DE DIETA
ORAL / NO ORAL

En funcin de

Riesgo y grado
de aspiracin

Estado nutricional
y mdico

Posibilidades de
rehabilitacin

Tiempo necesario
para realizar
cada comida

Aspectos a tener en cuenta:

Intervienen
en la
correcta
obtencin
de los
objetivos
de la RHB













Estado fsico del paciente.

Funcin respiratoria.
Estado cognitivo.
Estado de alerta.
Aspectos conductuales y
emotivos.
Grado de conciencia del trastorno
de la deglucin.
Capacidad de aprendizaje.
Grado de motivacin.
Grado de fatiga.
Soporte familiar y/o de los
cuidadores. Disponibilidad.
Deseos del paciente (gustos,
hbitos alimentarios,)

Modificacin de la intervencin en funcin de los

cambios  Realizar evaluaciones peridicas.

En enfermedades degenerativas adaptar la alimentacin
en funcin de la evolucin del paciente, garantizando
eficacia y seguridad.

Las estrategias de intervencin propuestas deben
reducirse slo a las necesarias.

Informar al paciente y a los familiares del programa de
intervencin y su justificacin. Potenciar colaboracin y
motivacin.

Posibles opciones

ADAPTACIN
VOLMEN Y
VISCOSIDAD
SEGUROS

REHABILITACIN

La aparicin de dificultades en alguno de estos puntos dificulta la puesta

en prctica ideal del plan teraputico y, por tanto, alcanzar el xito
deseado.

Tipos de rehabilitacin
INDIRECTA:
Sin alimento.
Entrenamiento de los
rganos de la
deglucin.
Ejercicios de
movilidad, fuerza y
precisin.
Material: saliva o
algn objeto de RHB
(NO alimento) que no
se tenga que deglutir.

DIRECTA:
Con alimento.
Prctica de deglucin
segura y eficaz.
Tcnicas posturales y
maniobras
compensatorias.
Material: alimentos en
pequeas cantidades.

Estrategias compensatorias
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Control del entorno.

Forma de administrar el alimento.
Tcnicas posturales.
Incremento sensorial.
Volmenes.
Consistencias.

Forma de administrar el alimento

Slo alimentar si se mantiene la conciencia y se conserva el
control bucal.

El paciente debe tragar su propia saliva.

Comprobar la existencia del reflejo de tos.

Alimentacin con paciencia y sin prisas.

Dar rdenes cortas, sencillas y concretas.

Disminuir el nivel de ansiedad:

Respetar el tiempo de comida.

Dar mensajes de confianza.

Mantener a una persona que supervise el proceso de la
comida.

Asegurar un ritmo de ingesta correcto (en caso de ingesta
compulsiva).

Utilizar utensilios especficos si es necesario (antideslizante,
tipo de vaso o cubiertos,).

Estrategias de intervencin
(Martinell Gispert-Sauch, M. 2002)

Compensatorias:

 No cambian necesariamente la fisiologa de la

deglucin  evitan la aparicin de aspiraciones y
facilitan la deglucin poco eficaz.
 No necesitan la participacin activa del paciente.
 Debe contarse con la colaboracin de un cuidador.
 Se utilizan en los inicios y en pacientes con dao
cognitivo.

Teraputicas:

 Cambian la fisiologa de la deglucin.

 Generalmente requieren la colaboracin del paciente
y cierto aprendizaje.

1. Control del entorno

El entorno debe facilitar la concentracin del
paciente.

Ambiente relajado.

Evitar ambientes ruidosos y llenos de estmulos
visuales y sonoros.

Adaptar el mobiliario para ayudar a que el
paciente mantenga una postura recta y
equilibrada a la hora de alimentarse.

Presentar la comida desde abajo.

En caso de hemiparesia presentar la comida por el mejor lado
y/o rotar la cabeza al lado afectado.

Esperaremos que vace la boca antes de seguir con otro bolo.

No usar jeringas de alimentacin sino cuchara, dado que la
presin que esta ejerce sobre la lengua sirve de estmulo
deglutorio.

No usar pajitas sino hay un muy buen control de la funcin.

Para la bebida, utilizar vasos bajos y anchos o mantener el
vaso lleno para evitar echar la cabeza hacia atrs.


Permitir autoalimentarse, si es posible, ya que llevar la mano

a la boca supone un estmulo ms para la deglucin.

Evitar alimentos peligrosos o de riesgo.

Tener en cuenta las dificultades cognitivas (adems de
motoras y sensoriales):

Falta de iniciativa.

Apraxia en el uso de los cubiertos.

Heminegligencia espacial, etc.

Prever el grado de ayuda o de supervisin necesario.

Se intentar dar la mayor cantidad de aporte calrico durante
los primeros 30 minutos (la fatiga puede favorecer
aspiraciones). No se debe alargar la comida ms de 45 min.

Tras la ingesta permanecer en sedestacin 30 min.

Informacin suficiente y repetida a los cuidadores.

Correcta higiene bucal tras la comida.

3. Tcnicas posturales

Pueden modificar las dimensiones del tracto laringofarngeo facilitando el paso del alimento al esfago.
Compensando las deficiencias deglutorias del paciente y
evitando aspiraciones.

Generalmente se utilizan durante un tiempo (1-2
meses), ejercitando la musculatura con la propia
actividad de comer, conjuntamente se sigue un plan de
tratamiento.

En algunos casos se aplicarn de forma permanente.

Permiten en muchos casos, mientras se realiza la RHB,
poder mantener una alimentacin oral sin
consecuencias.

Flexin anterior de la cabeza

(mentn-esternn)

Rotar la cabeza al lado lesionado

Objetivo:

Objetivo:

 Ayuda al ascenso y cierre

larngeos.
 Sella la parte posterior
entre la lengua y el paladar
 Aumenta el espacio
vallecular, forzando el
movimiento de la base de
la lengua hacia la pared
farngea.
 Ralentiza el paso del bolo
a este nivel.
 Estrecha la entrada a la va
area.
 Empuja la epiglotis hacia
atrs.

Aplicacin:
 Retraso en la activacin
del reflejo deglutorio.
 Movimiento base de lengua
reducido (residuo en
vallcula).
 Dficit de cierre y elevacin
larngeos.

 Favorece el cierre
gltico del lado rotado
por presin extrnseca
del cartlago tiroides.
 Permite el paso del
bolo a la hemifaringe
opuesta a la rotacin,
que es la ms fuerte.

Aplicacin:
 Cuando exista
debilidad en el cierre
larngeo por alteracin
unilateral de la laringe
/ paresia cuerda vocal.
 Paresia farngea
unilateral (residuo en
un lado de la faringe).

Mentn- esternn con rotacin lado

lesionado

Inclinar la cabeza al lado ms fuerte

Objetivo:

Objetivo:

 Combina los efectos de las

dos tcnicas anteriores.

Aplicacin:

 Retraso en la activacin
del reflejo deglutorio.
 Cuando exista debilidad en
el cierre larngeo por
alteracin unilateral de la
laringe / paresia cuerda
vocal.
 Paresia farngea unilateral
(residuo en un lado de la
faringe).

 Dirige el bolo hacia el

lado inclinado en la
cavidad oral (facilita la
masticacin) y faringe.
 Al acortar la distancia
disminuye la gravedad
sobre el bolo.

Aplicacin:
 Cuando exista dficit
sensitivo a nivel de
estructuras de la
cavidad oral.
 Paresia farngea
unilateral (residuo en
un lado de la faringe).

Flexin de la cabeza hacia atrs

Decbito lateral o supino (estirado plano)

Objetivo:

Objetivo:

 Facilita el trnsito oral

y farngeo as como el
cierre nasofarngeo.
 Evita la salida de
comida por la boca y/o
por la nariz.
 Aprovecha la fuerza
de la gravedad para
arrastrar el bolo.

Aplicacin:
 Cuando NO EXISTA
ningn compromiso a
nivel larngeo.
 Dficit de propulsin
lingual, de cierre labial
y/o nasofarngeo.
 Glosectoma.
 Disminucin
contraccin farngea.

Presin labio inferior

Pres. cartlago tiroides

Objetivo:

Objetivo:

 Mantener el cierre
labial evitando la
salida de alimento por
la boca.

Aplicacin:
 Cuando exista sello
labial ineficaz.

 Estimula la deglucin.
 Eleva la laringe.
 Ayuda al cierre gltico.

Aplicacin:

 Cuando exista apraxia

de la deglucin.
 Mal cierre gltico.

 Disminuye el efecto de
la cada del bolo por
gravedad hacia la
faringe evitando la
aspiracin de los
posibles restos de
comida que queden en
ella.

Aplicacin:
 Cuando no exista un
buen control de
manipulacin y
traspaso del bolo a la
faringe.

4. Incremento sensorial
La alimentacin aporta informaciones
trmicas, tctiles, olfativas y gustativas.

Estimulacin trmica:





Bolo fro (aumenta el tono).

Estimulacin con hielo del paladar
blando antes de comer.
Bolo caliente (disminuye el tono).
Tanto el bolo fro como el
caliente estimulan la deglucin.

Est. tctil:



Ejercicios de estimulacin
sensoriomotriz antes de comer.
Durante la ingesta, ligera presin
de la cuchara sobre la lengua al
colocar el bolo.
Gaseoso: refuerza la sensacin
en la boca.

Est. olfativa y gustativa:

utilizacin de olores y sabores
agradables al paciente.
 cido (estimula salivacin y
actividad lingual).
 salado (estimula salivacin y
deglucin).
 dulce (favorece salivacin
espesa).
 El sabor fuerte facilita el
reflejo de deglucin.

El aumento del volumen

del bolo.

5. Volmenes

Durante la evaluacin se
establecer el volumen de
alimento y lquido que el
paciente es capaz de deglutir
con seguridad.

Administrar en un principio
tanto slido como lquido con
cuchara, para ir
progresivamente modificando
el volumen y su modo de
presentacin.

Medidas aproximadas:
 Cuchara de caf: 25 ml
 Cuchara de postre: 5 ml
 Cuchara sopera: 10 ml
 Directamente del vaso: 20 ml

Aumento del volumen:

 Cuando la sensibilidad de la cavidad oral est
afectada.
 Estimula la propiocepcin y facilita la
activacin del reflejo deglutorio.

Reduccin del volumen:

 En trastornos de manipulacin y propulsin
del bolo.
 Es ms eficaz y seguro, previene
aspiraciones.

MASTICACIN
MUY FCIL

6. Consistencias

DIFCIL

FORMACIN DEL BOLO

MUY FCIL

En general:

Conseguir la mxima homogeneidad de los alimentos
para facilitar su cohesin y transporte.

Evitar alimentos de doble textura cuando hay poco
control oral del bolo y cuando no hay buena
proteccin de la va area.

Frec. Aumentar la densidad de los lquidos para
conseguir mayor seguridad, evitando penetraciones y
broncoaspiraciones.

Imprescindible el uso de espesantes y otros
productos que nos faciliten la textura adecuada para
cada caso.

FCIL

LQUIDO
NCTAR

LQUIDO

MUY FCIL

FCIL

SEMISLIDO
PUDDING

NORMAL

DIFCIL

SLIDO
SLIDODURO

SLIDO-BLANDO

Agua, zumos

Nctar de
melocotn

Pur (verduras,
patata)

Tortilla
francesa,
croquetas

Caf, soja,
leche

Nctar de
frutas
combinadas

Triturado fino

Tritur. grueso,
queso fresco

Pescado
desmenuzado

Verdura cruda

Sopas ligeras,
caldo

Nctar
verduras
(tomate)

Pudding,
yogurt

Verdura muy
cocida

Jamn serrano
sin grasa

Fruta cruda

Pltano,
quesitos

Legumbres
muy coc.
aplastadas

Arroz y pasta
muy cocidos

Pan tostado

Natillas, flan,
gelatina, helado

Fruta hervida o
al horno.

Pan de molde,
bizcocho,
huevos

Pan y cereales
integrales

Refrescos,
cerveza

Yogurt lquido

Carne picada,
Jamn York

Carne

* Viridiana Arreola

Estrategias teraputicas
ALIMENTOS DIFCILES DE MANIPULAR
ORALMENTE
Pegajosos: chocolate, patata.
Resbaladizos: guisantes, pasta.
No homogneos: arroz, ensaladas.
Mezcla de lquidos y slidos: sopa de pasta, que
deber sustituirse por cremas de textura
homognea.
 Los que desprenden agua al masticarse:
naranja.





A. Tono muscular y postura

El posicionamiento apropiado, la
estabilidad postural y la movilidad son la
base para la sincrona de los movimientos
orales, deglutorios y respiratorios que
intervienen en la ingesta.

A.
B.
C.
D.
E.
F.

Tono muscular y postura.

Estimulacin.
Hipersensibilidad a estmulos.
Ejercicios motores.
Ejercicios funcionales.
Maniobras deglutorias.

Se buscar:

Verticalidad y simetra,
utilizando correctamente
los apoyos o sujeciones
necesarios para
conseguirla (apoya
brazos, cojines, etc.).

Pies bien apoyados en el
suelo o en el reposapis
de la silla de ruedas.

Debe sentarse en el
fondo de la silla, pelvis en
posicin neutra y la
espalda recta o con una
ligera relajacin.

Corregir la extensin
anterior del cuello,
metiendo barbilla hacia
dentro.

Si el paciente est
encamado deber ser
posicionado con una
inclinacin de 60-80
grados.

Estimulacin tctil: masajes

B. Estimulacin

Se aplicaran tcnicas de inhibicin y de
facilitacin para mejorar los movimientos
orales y farngeos.

Estimulacin trmica

Aplicacin de hielo
breve en el msculo
que queremos
potenciar e
inmediatamente
despus pedir el
movimiento deseado
(ya que el efecto del
fro es muy corto).

Mediante estiramiento, cepillado, deslizamiento,

amasamiento, presin, tapping y vibracin
aplicados a la musculatura que se desee
trabajar.
 En hipertona: traccin suave y lenta en direccin
contraria a la que queremos obtener, soltando
suavemente, aplicacin de vibracin continuada y
prolongada.
 En hipotona: traccin enrgica en direccin
contraria a la que queremos obtener, soltando
enrgicamente, aplicacin de vibracin intermitente y
breve.

Estimulacin de reflejos orales normales

Aplicacin de hielo
larga (tratamiento de
Rood) en el msculo
que queremos relajar
e inmediatamente
despus realizar una
experiencia sensoriomotriz ( p.ej: al labio,
dando de beber con
un vaso).

HIPOTONA

Se trata de
favorecer la
aparicin de los
reflejos
imprescindibles
para la ingesta y
favorecer as la
deglucin

Estimulacin del reflejo de tos:

el paciente coge aire y lo
suelta o emite una vocal al
mismo tiempo que el logopeda
ejerce una presin intermitente
en los hombros hacia abajo.
Estimulacin del reflejo de
nusea.
Estimulacin del reflejo palatal:
toques en el paladar con
torondas fras con el fin de
elevarlo.
Estimulacin del reflejo
deglutorio: masaje con
torondas fras en los arcos
palatoglosos (tcnica de
Logemann).

HIPERTONA

C. Hipersensibilidad a estmulos

D. Ejercicios motores

Algunos pacientes (neurolgicos principalmente) pueden

presentar muecas, reflejos anormales (de mordida,
bsqueda) o hiperactivos (reflejo de nusea exaltado),
junto con hipertona.

Para la RHB o la mejora del tono y la

fuerza de la musculatura implicada en la
deglucin as como de la coordinacin, la
amplitud y la velocidad de los movimientos
del proceso de deglucin.

Realizaremos:

Desensibilizacin gradual mediante
presin firme empezando a distancia de
la cara y aproximndose gradualmente
a la boca, presin firme entre el labio
superior y la nariz. Parar si aparecen
respuestas patolgicas.

Estimulacin oral (encas, paladar,

lengua).

Se realizar estimulacin dirigida a

movimientos concretos, asistidos, praxias,
ejercicios con y sin resistencia.

E. Ejercicios funcionales

Realizaremos:

Faciales (expresin
de emociones).

Mandbula.

Cierre labial y tensin
bucal.

Movilidad lingual y
ejercitacin de la
base.

Velo del paladar.

Faringe.

Cuello.

Respiratorios.
Entrada va area
(apnea).

Aduccin de cuerdas
vocales.

Elevacin larngea.

Apertura del EES
(ejercicio de Shaker).

Con las precauciones pertinentes para cada

paciente, pueden realizarse ejercicios con
comida o determinados materiales para
observar la funcionalidad de la musculatura que
se ha ido trabajando con los ejercicios
anteriores:





Cohesin, manipulacin y propulsin del bolo.

Succin.
Masticacin.
Etc.

F. Maniobras deglutorias

Segn su objetivo:

Pretenden ejercer un control voluntario sobre

determinados aspectos de la deglucin.

Requiere la capacidad de seguir instrucciones
secuenciadas.

No estn indicadas a personas con afectacin cognitiva
o que se fatiguen fcilmente (requiere esfuerzo
muscular).

Pueden ser una solucin temporal hasta recuperar la
fisiologa normal.

Se inician con deglucin de saliva siguiendo las
instrucciones; una vez aprendida la maniobra y realizada
con facilidad se ir pasando progresivamente a su
utilizacin con alimentos.

Todas las maniobras se pueden combinar con las
distintas tcnicas posturales.

Proteger la va area y
Facilitar el paso del

favorecer el cierre
bolo rpidamente hacia
larngeo.
el esfago (evitando
que queden restos).
 Deglucin supragltica.

Deglucin supragltica

D. super-supragltica.

Objetivo:
 Conseguir el cierre
voluntario de la va area a
nivel de cuerdas vocales
antes y durante la
deglucin.
 La descomposicin en
rdenes sencillas asegura
la coordinacin
respiracin-deglucin que
suele faltar en el disfgico.

Desarrollo:
 Introducir el alimento en la
boca. Formar el bolo.
 Barbilla abajo. Coger aire.
 Detener la respiracin
(apnea).
 Tragar manteniendo la
apnea.
 Toser voluntariamente.
 Volver a tragar.
 Levantar la cabeza.

 Deglucin forzada.
 Maniobra de
Mendelsohn.
 Maniobra de Masako.

 D. super-supragltica.
 Resistencia frontal.

Objetivo:
 Conseguir el cierre
voluntario de la va
area mediante el
cierre de bandas
ventriculares,
movimiento anterior de
aritenoides y aumento
del espacio vallecular
antes y durante la
deglucin.

Desarrollo:
 Introducir el alimento en la
boca.
 Coger aire.
 Aguantar el aire (apnea)
muy fuerte empujando
hacia abajo.
 Tragar manteniendo la
apnea y la fuerza.
 Toser voluntariamente.
 Volver a tragar.
 Levantar la cabeza.

10

Resistencia frontal

Objetivo:

Deglucin forzada

Desarrollo:

 Provocar una accin

sinrgica de
contraccin de los
msculos hioideos y
una elevacin de la
laringe que contribuye
a una mayor
proteccin de las vas
respiratorias.

 Introducir el alimento
en la boca.
 Tragar al tiempo que
empuja con la frente
hacia delante contra la
mano del terapeuta.

Objetivo:
 Favorece la propulsin
del bolo y la
contraccin farngea.
 Elimina restos en
vallcula aumentando
el movimiento
posterior de la base de
la lengua.

 Ejercer una fuerza

muscular importante
en todos los msculos
de la boca y el cuello
con la intencin de
empujar la comida
hacia el esfago.
Se puede repetir varias
veces hasta conseguir
la propulsin completa
del bolo.

Maniobra de Mendelsohn

Maniobra de Masako

Objetivo:

Objetivo:

Desarrollo:

 Garantiza la seguridad de
la laringe al colocarse bajo
la lengua (disminuye el
riesgo de falsas vas).
 Propicia una mayor
duracin de la apertura del
EES al aumentar la
amplitud del ascenso
larngeo a partir de la
elevacin consciente y/o
manual de la laringe.

Desarrollo:

 Preparacin: trague saliva

notando el movimiento de
ascenso larngeo.
 Instruccin: al tragar,
cuando note la elevacin
de la laringe, mantngala
arriba durante unos
segundos.

 Facilita el movimiento
de base de lengua
hacia orofaringe y el
paso del bolo al
esfago.

Desarrollo:
 Morder el pice lingual
y tragar.
Puede realizarse sin comida
con el objetivo de reforzar el
movimiento de base lingual.

Conclusin

Existe RHB para la disfagia orofarngea.

Esta RHB consigue en muchos casos una
deglucin segura y eficaz que prolonga la
alimentacin oral.

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