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Solicitud para la incorporacion de estudiantes al Seguro Facultativo

del Regimen del Seguro Social


DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellido Parterno

Apellido Materno:

Nombre (s):

Especialidad

Num. Control

Semestre

Fecha de Nacimiento:
Sexo:

MASCULINO

Lugar de Nacimiento
FEMENINO

CURP

Direccin:
Ciudad

C.P.

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