Captulo

Cardiologa Invasiva
y Hemodinmica
Dr. Manuel Abeytua Jimnez
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

1. INTRODUCCIN
1.1. Antecedentes
El comienzo de la hemodinmica se remonta a 1844, cuando Claude Bernard introdujo catteres en vena y arteria yugulares del caballo y los avanz
hasta ventrculos derecho e izquierdo respectivamente. Werner Forssmann en
1929 se autointrodujo por diseccin de vena braquial derecha un catter y por
va retrgrada lleg hasta arterias pulmonares, realizndose este procedimiento en varias ocasiones. En 1949, Hellens y colaboradores tomaron por primera
vez las presiones de capilar pulmonar en vez de la presin venosa central en
vena yugular. La importancia de la presin en capilar pulmonar, equivalente a
la presin media de aurcula izquierda sigue siendo de gran utilidad en la Sala
de Hemodinmica para el clculo de gradiente mitral y rea valvular, y para
obtener las presiones y resistencias pulmonares. En la Unidad Coronaria se
emplea para monitorizacin de pacientes despus de infarto agudo de miocardio (IAM).
El cateterismo retrgrado en humanos hasta alcanzar el ventrculo izquierdo fue
realizado por Zimmerman en 1950 por diseccin de la arteria braquial.
La tcnica de puncin percutnea de arteria femoral fue realizada por Seldinger
en 1953 y es la que utilizamos cotidiana y rutinariamente en los cateterismos izquierdos, fundamentalmente en la coronariografa. La coronariografa selectiva fue hecha
por primera vez por Sones en 1959, aunque l utilizaba la diseccin de arteria braquial.
An hay algunos laboratorios de hemodinmica que practican la diseccin de
la arteria braquial en los cateterismos cardacos, pero ha quedado relegada para los
casos en que existe enfermedad arterial perifrica severa y no es conveniente la puncin de la arteria femoral, o no es posible.

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1.2. Equipo de hemodinmica

En cuanto a personal, requiere dos enfermeras, uno o dos tcnicos de rayos, y
el cardilogo especialista en Hemodinmica.
Tcnicamente, el equipo de rayos X consta de un generador de rayos X de alto
voltaje, un intensificador de imgenes, pantallas de escopia para visin de imagen en
tiempo real, y el registro de dichas imgenes, que puede hacerse en cine de 35 mm,
en video de alta resolucin, y/o en digital. Hoy da la tcnica digital es necesaria para
realizar cateterismos intervencionistas, sobre todo la angioplastia coronaria en que se
requiere la visin inmediata y mantenida de la imagen, para ver el resultado de la
intervencin y poder tomar decisiones adecuadas inmediatas.

1.3. Tcnica de abordaje

En el cateterismo izquierdo se utiliza la va arterial, y el estudio puede incluir:
coronariografa, ventriculografa izquierda, valoracin de vlvulas mitral y aorta y
enfermedades de la aorta. La va de acceso arterial ms utilizada es la puncin femoral derecha, pudindose puncionar tambin en miembro superior las arterias radial,
braquial y axilar. Para diseccin slo se emplea la braquial. En el cateterismo derecho pueden puncionarse las venas femoral, braquial, baslica y yugular interna, siendo la femoral tambin la ms utilizada en Hemodinmica.

1.4. Tipos de cateterismo e indicaciones

Los cateterismos pueden ser diagnsticos o teraputicos.
Prcticamente todas las cardiopatas pueden ser diagnosticadas mediante cateterismo cardaco, pero debemos valorar el balance riesgo-beneficio antes de indicar
una prueba cruenta en un paciente, ya que la mayor parte de las cardiopatas pueden ser diagnosticadas por otros medios. En las valvulopatas, miocardiopatas,
enfermedades del pericardio y de la aorta, el diagnstico debe basarse en la historia
clnica, exploracin y ayudarse de otras tcnicas, como el ecocardiograma (ECO). El
cateterismo se realizar cuando exista discordancia entre la clnica y los hallazgos de
las otras tcnicas diagnsticas; tambin antes de realizar una valvuloplastia, para
valorar los resultados inmediatos. A continuacin veremos qu nos puede aportar un
estudio hemodinmico diagnstico en las diferentes patologas cardacas.

2. CATETERISMOS DIAGNSTICOS
2.1. Valvulopatas
Como en otras patologas cardacas, el ECO evita indicar muchos cateterismos no
slo para el diagnstico de la valvulopata, sino tambin para valorar su evolucin y
poder indicar el momento adecuado de la correccin valvular quirrgica o percutnea.
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Globalmente el ECO valora bien las estenosis valvulares. Las insuficiencias puede a
veces sobrevalorarlas, por lo que en estos casos, si los datos no son concordantes con la
clnica, se indicar la valoracin hemodinmica (1). Esto ocurre con mayor frecuencia
en regurgitaciones moderadas de pacientes a los que se les va a corregir otra valvulopata, y es preciso tener el diagnstico exacto para actuar o no sobre la otra vlvula.
La Hemodinmica aporta datos por registro de presiones (Tabla 1a), por clculos
hemodinmicos (Tabla 1b) y por angiografa.
Tabla 1a .-Registro de presiones en Hemodinmica: Valores normales en mmHg.

Onda "a"

Onda "v"

Pr.Sstlica Pr.Diastlica Pr.Media

A.D.

2-10

2-10

V.D.

15-30

0-6

Art.P.

15-30

3-12

9-16

PCP

2-10

5-15

3-12

V.I.

100-140

3-12

Ao

100-140

60-90

70-105

A.I.

2-10

5-15

3-12

(Pr.= Presin; A.D. = Aurcula derecha; V.D. = Ventrculo derecho; Art.P.= Arteria pulmonar; PCP= Capilar pulmonar; V.I.= Ventrculo izquierdo; Ao= Aorta; A.I.= Aurcula izquierda).

Tabla 1b.- Valores normales de Hemodinmica.

Gasto Cardaco = 4.5 - 6 l/min.

Indice Cardaco = 2.5 - 4.2 l/min.=m2
Presin
Resistencia =
Gasto cardaco
2.1.1. Valvulopata mitral
2.1.1.1. Estenosis mitral
Por manometra tendremos el gradiente transvalvular diastlico entre aurcula y
ventrculo izquierdos y calculando el gasto cardaco por consumo de oxgeno (Fick),

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obtendremos el rea mitral (Tabla 2 ). Desde el punto de vista funcional es importante
tener en cuenta que cuando el rea sea superior a 2 cm2, el paciente no presentar sntomas, y prcticamente representa un hallazgo de las tcnicas diagnsticas, por lo que
puede hablarse de estenosis anatmica pero no funcional. Entre 1,5 y 2 cm2, la estenosis ser ligera, con sntomas clnicos nicamente ante esfuerzos muy intensos. Entre 1 y
1,5 cm2 la estenosis ser moderada y los sntomas variarn entre distintos pacientes,
pues los sntomas dependern tambin de otros factores, como nivel de resistencia de
los capilares, o el tipo de esfuerzos realizados, pues ante esfuerzos continuados o intensos, la presin en aurcula izquierda aumentar, transmitindose a capilar pulmonar y
posteriores esfuerzos, aunque ligeros, podrn desencadenar los sntomas, por partir de
una situacin basal peor. Por debajo de 1 cm2, la estenosis producir sntomas prcticamente siempre, aunque hay pacientes que minimizan los sntomas, o reducen progresivamente su actividad fsica y creen estar menos sintomticos.
Tabla 2.-Area valvular mitral en cm2.

Orificio normal

4-6

Estenosis
Anatmica
Ligera
Moderada
Severa

2-4
1.5 - 2
1 - 1.5
<1

En la estenosis mitral hay otro factor que influye en la diferente sintomatologa,

y es la mayor proteccin alveolar al paso de fluidos, debido a un engrosamiento del
mismo, que se produce segn la enfermedad se cronifica y va aumentando la hipertensin pulmonar. La hipertensin pulmonar puede enmascarar los sntomas de la
valvulopata mitral, pero as mismo hace que la ciruga tenga mayor mortalidad, y
que las presiones pulmonares no sean reversibles tras la correccin quirrgica o percutnea de la estenosis mitral.
En las estenosis valvulares, el gradiente, gasto cardaco y rea valvular estn
estrechamente relacionados entre s (tabla 3). El parmetro que da una informacin
ms correcta de la vlvula, es el rea. Con un gasto cardaco bajo, tendremos
pequeos gradientes, pero el rea valvular puede estar muy reducida.
Tabla 3.

Area Valvular =

Flujo Valvular (cc.seg)

K Gradiente (mmHg)

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Gradiente

Area Valvular
Gasto Cardaco

Tabla 3. (cont.)

Por angiografa, en la estenosis mitral podremos observar el engrosamiento y

retraccin de la las cuerdas tendneas, y el desplazamiento del msculo papilar hacia
el anillo mitral adems de la existencia de calcio valvular.
Sin embargo, puede decirse que en la estenosis mitral, todos los datos pueden
ser obtenidos por Ecocardiografa-doppler, por lo que el cateterismo nunca debe ser
indicado para el diagnstico de una estenosis mitral.

2.1.1.2. Insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral es valorada en Hemodinmica de 1 a 4 segn aumente su
grado de severidad. Se valoran al inyectar contraste en la cavidad ventricular izquierda,
y observar su paso retrgrado a aurcula. En condiciones normales, sin extrasstoles, y sin
inyectar muy cerca de la vlvula mitral, no debe existir ningn grado de regurgitacin.
Grado I:
Cuando hay paso de contraste durante la sstole, pero la cavidad auricular
izquierda no llega a rellenarse en toda su silueta. El grado de esta insuficiencia
es ligero, y sin ninguna repercusin hemodinmica..
Grado II:
El paso de contraste durante la sstole rellena la cavidad auricular izquierda en
todo su contorno, pero con menor intensidad que el contraste de la cavidad
ventricular izquierda. Esta insuficiencia es grado moderado.
Grado III:
La aurcula izquierda se opacifica con la misma intensidad que el ventrculo, en
tres sstoles ventriculares.
Grado IV:
La aurcula se opacifica igual que el ventrculo en una sola sstole ventricular.
Los grados III y IV son severos.
La gravedad de la insuficiencia mitral no tiene buena correlacin con la clnica.
Puede existir una insuficiencia severa, con adaptacin auricular y ventricular,
mediante dilatacin progresiva con buena tolerancia clnica. Desde el punto de vista
angiogrfico, no debe esperarse a que el volumen ventricular se dilate excesivamente, pues una correccin quirrgica posterior conllevara un riesgo de mortalidad muy
elevado. Si el ndice de volumen telediastlico es mayor de 100 ml/m2, el ndice de
volumen telesistlico es mayor de 50 ml/m2, y/o la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es menor del 55%, la ciruga debe ser planteada, independientemente de la clase funcional del paciente (2).

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2.1.2. Valvulopata artica

2.1.2.1. Estenosis artica
El orificio valvular normal (Tabla 4) es menor que el mitral, ya que el flujo de
sangre es ms rpido a nivel valvular artico. Por manometra tendremos el gradiente entre aorta y ventrculo izquierdo. En general, gradientes pico a pico superiores a 70 mmHg son severos, pero estar en funcin del gasto cardaco segn se ha
indicado previamente.
Tabla 4.- Area valvular artica en cm2.

Orificio normal

2,6 - 3,5

Estenosis
Ligera
Moderada
Severa
Crtica

> 1,2
0,9 - 1,2
0,7 - 0,9
< 0,7 (<0,4 cm/m2)

Estenosis severas pueden cursar con pacientes asintomticos, por adaptarse el

ventrculo izquierdo a grandes sobrecargas de presin, hipertrofiando su potente
msculo. Cuando la estenosis sea severa y el paciente presente clnica de mareos,
sncope, insuficiencia cardaca o arritmias, deber indicarse la ciruga. Cuando la
estenosis sea crtica, la ciruga estar indicada independientemente de los sntomas,
por el riesgo de muerte sbita que tienen estos pacientes.
Por angiografa, y por simple escopia, podemos visualizar el calcio artico que
en muchas ocasiones acompaa a la estenosis artica. Sin embargo, el calcio no es
sinnimo de gravedad, aunque parece que las estenosis articas calcificadas progresan a severas con ms rapidez, por lo que estos pacientes deben tener mayor vigilancia mdica. El seguimiento de estos pacientes, adems de clnico, deber ser ecocardiogrfico, valorando el rea artica.
La aorta ascendente torcica elongada, tampoco es especfica de la estenosis
artica, pues se da en la hipertensin arterial, y en arteriosclerosis difusa de la aorta.

2.1.2.2. Insuficiencia artica

Los grados de insuficiencia son los mismos que en la mitral (Tabla 4), teniendo
en cuenta que el contraste es inyectado en la raiz de la aorta, la regurgitacin se valorar en 4 grados comparando el llenado ventricular tras la regurgitacin en distole,
de la misma forma que en la insuficiencia mitral.

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2.1.3. Valvulopata tricspide

2.1.3.1. Estenosis tricspide
La estenosis adquirida es mucho ms infrecuente que a nivel mitral y artico.
Tiene siempre origen reumtico, y siempre estar tambin afectada la vlvula mitral.
Por manometra obtenemos el gradiente diastlico entre la aurcula y el ventrculo
derechos.

2.1.3.2. Insuficiencia tricspide

La valoramos inyectando contraste en la cavidad ventricular derecha y observamos el paso de contraste en sstole a la aurcula derecha. Los grados de insuficiencia son iguales que en la mitral.

2.1.4. Valvulopata pulmonar

La vlvula pulmonar no presenta estenosis adquirida, siendo siempre de origen
congnito y puede valorarse en hemodinmica por manometra. Angiogrficamente
se visualiza la vlvula atrfica. El ECO ha suplido esta tcnica la mayora de las
veces. La insuficiencia se produce tras endocarditis infecciosa, siendo actualmente
la drogadiccin por va endovenosa la principal causa.

2.1.5. Prtesis valvulares cardacas

La sustitucin de una vlvula por una prtesis es un tratamiento paliativo de las
enfermedades valvulares graves, por lo que se indican por
Grado funcional: cuando el paciente se encuentra en grado III a IV por insuficiencia cardaca.
Riesgo de mortalidad: Estenosis artica crtica.
Funcin ventricular: En las insuficiencias valvulares, con pocos sntomas y
deterioro de la funcin ventricular.
Todas las prtesis, sean biolgicas o mecnicas, precisan cuidados especiales,
incluyendo profilaxis antibitica siempre que el paciente vaya a someterse a
pequeas intervenciones quirrgicas, o padezca infecciones virales.
Las bioprtesis no producen ruido, no precisan por s mismas anticoagulacin
oral con dicumarnicos a no ser que lo requieran por estar en fibrilacin auricular y
haya dilatacin de cavidades; tienen el inconveniente que tienden a la fibrosis y calcificacin desde el 4 5 ao de la ciruga, de tal forma que a los 15 aos han fallado el 55% en posicin mitral y el 50% en la artica (3). Esta degeneracin produce
tanto estenosis como insuficiencia y es ms rpida en los pacientes jvenes.
Las prtesis mecnicas, actualmente constan de un anillo como soporte y un
disco o dos medios discos en su interior que se abren con el paso de la sangre. Siem61

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pre precisan anticoagulacin oral para prevenir la trombosis. Hacen ruido metlico
como el tictac de un despertador, al que el paciente suele adaptarse bien. Como ventaja es que no presentan degeneracin y resisten ms el paso del tiempo.

2.2. Miocardiopatas
Tanto la hipertrfica, la restrictiva como la dilatada, debern ser diagnosticadas
clnicamente y por ECO. Solamente en la dilatada, para descartar el diagnstico de
idioptica o por enfermedad coronaria, ser conveniente realizar la coronariografa,
pues el ECO no distingue entre ambas (4), y las alteraciones segmentarias de la contraccin en el ventrculo izquierdo pueden darse tambin en las idiopticas.

2.3. Otras patologas cardacas

2.3.1. Enfermedades del pericardio
La hemodinmica diagnostica la constriccin, observando una igualacin de
presiones diastlicas en todas las cavidades. El ECO es una tcnica superior. En
casos de duda entre la constriccin crnica y la miocardiopata, para la hemodinmica es tambin muy difcil hacer el diagnstico diferencial, pues las presiones diastlicas ventriculares pueden estar elevadas e igualadas tanto en la constriccin crnica como en las miocardiopata. Las pruebas dinmicas de sobrecarga de volumen o con inotropos pueden conseguir un diagnstico diferencial, obteniendo cuando se trata de una miocardiopata la diferenciacin de presiones
diastlicas ventriculares derecha e izquierda; pero el no conseguirlo, no descarta
la miocardiopata.

2.3.2. Diseccin de aorta

Aunque la angiografa tiene gran sensibilidad, distinguiendo la verdadera y la
falsa luz, y observando un "flap" diagnstico que separa ambas luces, tambin el
ECO y el scanner son resolutivos.

2.3.3. Embolismo pulmonar

La clnica y la gammagrafa pulmonar son diagnsticas,por lo que no debiera
realizarse la angiografa para el diagnstico de esta patologa,teniendo riesgo la
inyeccin de contraste en las arterias pulmonares de un paciente grave por embolismo de pulmn. Sin embargo, el cateterismo es solicitado en ocasiones por problemas logsticos de realizacin de una gammagrafa pulmonar ventilacin-perfusin.
En dichos casos, la hemodinmica es diagnstica, observndose con nitidez el rbol
pulmonar, y las posibles obstrucciones trombticas.

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2.3.4. Coronariografa
La coronariografa es hoy da la nica tcnica que nos permite visualizar las
arterias coronarias en todo su recorrido. Ofrece informacin sobre las estenosis y
oclusiones coronarias. Es el mtodo diagnstico de referencia de la enfermedad
coronaria. En la enfermedad coronaria difusa puede minimizar las estenosis al poder
perder el dimetro de referencia normal. Otras tcnicas, como el ECO intracoronario, pueden aportar mayor precisin al permitir visualizar el vaso coronario cortado
transversalmente en toda su profundidad.
Las estenosis coronarias pueden ser valoradas por relacin porcentual de los
dimetros de referencia entre el vaso sano y el mnimo dimetro del vaso enfermo.
Con este mtodo, la severidad comienza en la estenosis del 70%, que es como se realizaba hasta que se comenz a emplear la digitalizacin de imagen, hacindose
ahora por automatismo de bordes; con este mtodo, las estenosis significativas
comienzan en el 50%. Es decir, lesiones informadas por valoracin de dimetros
igual al 70 %, son equivalentes a lesiones del 50% por automatismo de bordes.
La coronariografa estar indicada en la angina estable, cuando un paciente se
plantee mejorar la calidad de vida, o cuando las pruebas detectoras de isquemia, sealen alto riesgo por positividad precoz (en la ergometra o en el ECO de estrs), o por
amplio territorio en riesgo (estudio isotpico), o la aparicin de arritmias graves
durante el estrs en dichas pruebas. La aparicin de angina inestable puede ser tributaria de coronariografa, aunque tambin puede intentarse tratamiento mdico, y si la
angina se estabiliza, actuar segn respuesta del paciente a las pruebas de isquemia.
La ventriculografa izquierda realizada durante la coronariografa nos proporciona informacin sobre la funcin sistlica tanto global como segmentaria. Valorar
la funcin ventricular tiene gran inters en los pacientes coronarios. Una fraccin de
eyeccin (FE) disminuda es por s sola un factor de mal pronstico (Tabla 5).
Tabla 5.- Fraccin de eyeccin en %

Normal
Ligera
Moderada
Severa

55
40 - 44
30 - 39
< 30

3. CATETERISMOS TERAPUTICOS
El cateterismo teraputico o intervencionista en estenosis valvulares y sobre
todo en la enfermedad coronaria ha cambiado la perspectiva de las indicaciones
de cateterismo, amplindolas de forma importante. Hoy da el intervencionismo
percutneo en hemodinmica es una alternativa al tratamiento quirrgico, y tambin al mdico.
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3.1. Valvuloplastias percutneas

3.1.1. Estenosis mitral

Se realiza por puncin de vena femoral y desde la aurcula derecha se atraviesa el
tabique interauricular, debiendo pasar el baln de dilatacin a ventrculo izquierdo, y a
nivel de la vlvula mitral se hincha el baln para abrir la vlvula. Las presiones pulmonares debern descender, aumentando el gasto cardaco. La aparicin de una onda "V"
alta es signo de insuficiencia mitral post-valvuloplastia. Pueden utilizarse dobles balones
tipo bifoil, o el de Inoue con forma de dibolo al comienzo del hinchado, hasta que abre
la vlvula (Fig 1). Ambos han mostrado resultados similares.

Fig 1. Arriba: el baln Inoue comienza a hincharse distalmente; en el medio: Se observa la forma
de dibolo del Inoue; Abajo: se hincha todo el baln, abriendo la vlvula.

Las indicaciones de valvuloplastia mitral dependen de varios factores:

Estenosis mitral severa.
Score mitral por ECO inferior a 8.
Que no exista insuficiencia mitral moderada o severa.
El score mitral no es por s una contraindicacin absoluta, pero segn es mayor,
hay menos porcentaje de xito y las complicaciones son ms frecuentes, sobre todo
la insuficiencia mitral post-valvuloplastia.
Se considera resultado ptimo cuando se obtiene un 25% ms de rea valvular,
o la estenosis pasa a ser ligera, es decir con rea superior a 1,5 cm2, y sin aumento
de grado la insuficiencia mitral.
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Bien elegidos los casos y con experiencia adecuada, los porcentajes de xito son
superiores al 90%. Dichos resultados a corto plazo son al menos tan eficaces como
la comisurotoma mitral quirrgica (5,7) conservando a medio plazo resultados
superponibles a la ciruga (7,8).

3.1.2. Estenosis tricspide

Al ser esta valvulopata mucho menos frecuente que la estenosis mitral, la valvuloplastia de la tricspide es infrecuente en nuestro medio. Las indicaciones y resultados son similares a los de la valvulopata mitral. En esta vlvula se emplea el doble
baln, por ser mayor el anillo tricuspdeo.

3.1.3. Estenosis artica

El objetivo es conseguir un rea superior a 1 cm2. Los resultados en esta vlvula han sido desalentadores, por ser una tcnica con riesgo de mortalidad en
pacientes muy sintomticos y cuando tiene xito, hay reestenosis en ms del 50% de
los pacientes a los 6 meses (9), por lo que se realiza en escasas ocasiones, slo en condiciones especiales de contraindicacin quirrgica en pacientes en muy mala situacin clnica o con otras patologas que la contraindiquen.

3.1.4. Estenosis pulmonar

La estenosis pulmonar es siempre de etiologa congnita. Se realiza la valvuloplastia percutnea con buenos resultados.

3.2. Intervencionismo coronario percutneo

3.2.1. Angioplastia coronaria transluminal percutnea
3.2.1.1. Indicaciones
En 1978, Gruentzig (10) comunic los primeros casos de angioplastia coronaria
transluminal percutnea (ACTP). Desde entonces el intervencionismo coronario se
indica y realiza de forma progresiva. Las primeras indicaciones de Gruentzig, fueron
lesiones nicas en nico vaso enfermo, proximales, sin calcio y de corta longitud.
Actualmente se realiza intervencionismo percutneo en casi todo tipo de lesiones:
multivaso, varias lesiones en un vaso, con angulaciones severas, lesiones en el lugar
de ramificaciones importantes, lesiones calcificadas, oclusiones totales siempre que
no sean muy crnicas, etc. Actualmente se realizan ms intervenciones coronarias
percutneas que quirrgicas. En nuestro pas (11) el nmero de intervenciones coronarias percutneas realizadas en 1996 fue de 15.009, un 21% ms que el ao anterior.
La ampliacin de las indicaciones ha tenido 3 causas fundamentales:
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a) La mayor experiencia adquirida en el intervencionismo por los cardilogos
y el personal sanitario.
b) El avance tcnico en nuevos materiales, como guas dirigibles de distinto
soporte y mejor memoria plstica, catteres ms pequeos con luz ms
amplia y balones de dilatacin de bajo perfil.
c) Nuevos dispositivos: Stent y rotablator fundamentalmente.
A pacientes con lesin orgnica coronaria significativa segn se ha explicado en
el apartado de coronariografa, puede indicarse la ACTP, pudiendo diferir las indicaciones de un equipo cardiolgico a otro, pues hay pacientes que pueden ser tratados mdicamente slo, o con revascularizacin, ya sea percutnea o quirrgica. Est
admitido que deber indicarse la revascularizacin cuando la angina de pecho o la
isquemia demostrada tengan mala respuesta al tratamiento mdico y las arterias
coronarias sean adecuadas para la intervencin. En cada caso se estudiar al paciente, el tipo de lesin y los lechos distales para realizar la indicacin de revascularizacin percutnea o quirrgica.
Las lesiones coronarias se han clasificado (12) por su complejidad, siendo los
resultados mejores y las complicaciones menos frecuentes con lesiones menos
complejas. Las lesiones "Tipo A" concntricas, de fcil acceso, de longitud
menor de 10 mm,etc. De "Tipo B", excntricas, con tortuosidad moderada,, angulacin de 45 a 90 grados, en el ostium coronario, etc. Las de "Tipo C", lesiones
difusas, tortuosidad y calcificacin severas, lesin ocluda con ms de 3 meses de
cronicidad, ramas colaterales comprometidas en la lesin y sin poder revascularizar, etc. Aunque globalmente sigue vigente hoy da esta clasificacin que fue
hecha cuando la tcnica de ACTP era realizada slamente con baln de dilatacin, actualmente los resultados son mejores debido a los avances tcnicos, a la
experiencia y a los nuevos dispositivos como stent y rotablator, por lo que el
nmero y complejidad de lesiones abordables ha aumentado y mejorado los
resultados.

3.2.1.2. ACTP con baln

Fue la tcnica inicial y sigue emplendose en prcticamente todos los procedimientos de intervencin percutnea, sola o apoyada por otros dispositivos, sobre
todo el stent. El mayor inconveniente del baln es la reestenosis de la lesin dentro
de los 6 primeros meses, que ocurre en cerca del 40% de las lesiones.
Las oclusiones agudas durante el procedimiento ocurran del 3 a 5 %. Hoy da
se tratan en su mayora con el implante de un stent y son muy raros los pacientes
que precisan ciruga urgente por complicacin en hemodinmica.
Las reestenosis dentro de los 6 primeros meses plantea un problema laboral
importante, pues a pesar de un buen resultado inicial, no podemos estar seguros que
no vaya a producirse la reestenosis. Si el paciente no tiene una profesin de riesgo
como subir a andamios o circular por carretera, puede tener reincorporacin precoz laboral, ya que caso de producirse la reestenosis, no debuta con oclusin aguda
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e infarto agudo de miocardio sin que antes produzca sntomas de angina de pecho.
Si el paciente tiene profesin de riesgo, es mejor que espere un mnimo de tres meses
para hacer una ergometra y si persisten las dudas, realizar coronariografa de control a los 6 meses. Tambin pueden ser valorados estos pacientes con ECO de estrs,
que puede ser repetitivo. Las reestenosis pueden ser tratadas percutneamente, con
baln, stent o rotablator segn los casos.

3.2.1.3. Nuevos dispositivos de ACTP

Al no ser la ACTP con baln eficaz en todo tipo de lesiones coronarias, como
las calcificadas. ostiales y de injertos de vena safena, y para intentar resolver las complicaciones agudas y las reestenosis, se disearon nuevos dispositivos para intentar
resolver estos problemas:
a) STENT:
Es una malla o helicoide metlico que se adosa por fuera a un baln de
ACTP y se implanta en la arteria coronaria. Se comenzaron a emplear (13)
para resolver complicaciones agudas de la ACTP con baln como la diseccin y la oclusin aguda. Se ha mostrado muy til para dichos eventos. Al
lograr un dimetro luminal mayor, con mnima estenosis post procedimiento, las reestenosis a los 6 meses han disminudo al 20% menos, por lo que
se utiliza tambin en lesiones tratadas con xito parcial con ACTP de baln
y actualmente se emplea tambin de forma electiva. El nmero de stent por
procedimiento en ACTP ha aumentado de forma muy importante. En 1996
en nuestro pas se implant stent en el 47% de todas las intervenciones percutneas coronarias, y dicho nmero contina en aumento (11). Cuando un
stent se reestenosa puede volver a ser tratado con ACTP con baln o con
rotablator intra stent.
b) ROTABLATOR:
Consta en su extremo distal de una oliva con incrustaciones de polvo de diamante que gira a 180.000 revoluciones por minuto, pulverizando la placa y
rechazando las partes blandas. Es muy eficaz para tratar lesiones calcificadas,
que con baln es ms fcil producir diseccin. Se comienza por olivas
pequeas, de 1,5 mm y se va aumentando su tamao. Se puede o no finalizar con baln o con implante de stent.
c) ATEROTOMO DIRECCIONAL DE SIMPSON:
Es un cilindro hueco con una ventana de 10 mm donde se aloja una cuchilla
que gira a 2.000 r.p.m., siendo eficaz en lesiones blandas, con trombo. Precisa vasos gruesos, superiores a 3 mm. parara poderse emplear. Se utiliza
muy poco por haber presentado reestenosis no inferiores al baln, y por
poder ser reemplazado por el stent.
d) LASER:
Muy poco empleado hoy da por haber tenido muchas reestenosis y precisar
equipo complejo y caro.
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4. REINCORPORACIN A LA ACTIVIDAD DESPUS DE UN

CATETERISMO
En la puncin de arteria femoral se pueden emplear introductores de distintos
French (F) ( 1 F = 0.33 mm). Los ms frecuentes van de 5 a 8 F, y con los rotablator
se pueden alcanzar hasta 10 F. Ello tiene importancia para la recuperacin del
paciente. Si el introductor ha sido de 5 6 F, las complicaciones son muy poco frecuentes, y a los pocos das el paciente puede llevar una vida normal. Con 7 8 F,
antes de 7 das no deber caminar a paso rpido, y se ser ms prudentes si se han
empleado 9 10 F. Cuando el cateterismo se hace por brazo, no hay limitacin para
la marcha y la recuperacin es ms rpida por estar el brazo sometido a menos tensin y porque por brazo se emplean habitualmente los catteres ms finos.
Tras una valvuloplastia mitral con xito, con descenso de presiones pulmonares, con apertura de la mitral por encima de 1.5 cm2, la incorporacin a la actividad
ordinaria puede ser a los pocos das del alta hospitalaria siempre que no haya problemas locales en la puncin venosa, que son muy infrecuentes.En la valvuloplastia
mitral, la puncin arterial se realiza con catteres 5 6 F.
Si el intevencionismo ha sido ACTP, depender del xito alcanzado. Tambin
segn que la revascularizacin haya sido completa o incompleta, y de la patologa
que haya motivado el ingreso del paciente, con IAM, angina estable o inestable:
Si la ACTP ha sido con excelente resultado, revascularizacin completa y el
paciente no ha padecido IAM, puede reincorporarse a su actividad ordinaria en
escasos das, siempre que no sea de riesgo fsico. Si ha padecido IAM, no hay normas establecidas pero depender de la extensin del IAM y de la funcin ventricular residual. Si la actividad fsica no es importante y el IAM ha sido pequeo, puede
reincorporarse a su actividad en el plazo de una semana. Muchas veces la falta de
incorporacin est mediatizada por el problema psquico que queda a un paciente
tras un IAM. Si la revascularizacin ha sido incompleta o el IAM muy extenso, no
se recomendar la incorporacin a un trabajo con gran actividad fsica.

BIBLIOGRAFA
1. Slater J, Gindea AJ, Freedberg RS, et al. Comparison of cardiac catheterization and Doppler echocardiography in the decision to operate in aortic and mitral
valve disease. J Am Coll Cardiol 1991;17:1026-36.
2. Crawford MH, Souchek J, Oprian CA, et al. Determinants of survival and left
ventricular performance after mitral valve replacement. Circulation 1990:81:1173-81.
3. Sugimoto JT, and Karp RB. Homografts and cyropreserved valves.In Crawford,F.A.(ed.):Cardiac Surgery: Current Heart Valve Prostheses. Vol 1. Hanley and
Belfus, Philadelphia, 1987,pp.295-316.
4. Daz RA, Nihoyannopoulos P, Athanassopoulos G, and Oakley CM. Usefulness of Echocardiography to differentiate dilated cardiomyopatthy from coronaryinduced congestive heart failure. Am J Cardiol 1991; 68:1224-7.
68

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

5. Turi ZG, Reyes VP, Raju BS, et al. Percutaneous balloon versus surgical closed
commissurotomy for mitral stenosis. A prospective, randomized study. Circulation
1991;83:1179-85.
6. Patel JJ, Shama D, Mitha AS et al. Balloon valvuloplasty versus closed commissurotomyfor pliable mitral stenosis: A prospective hemodynamic study. J Am
Coll Cardiol 1991:18:1318-22.
7. Reyes VP, Raju BS, Wynne J et al. Percutaneous balloon versus valvuloplasty
compared with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. N Engl J Med.
1994;331:961-7.
8. Hung JS, Chen MS, Wu JJ et al. Short and long-term results of catheter balloon percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Am J Cardiol 199;67:854862.
9. Bashore TM, Davidson CJ, and the Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators: Follow-up recatheterizaton after balloon aortic valvuloplasty. J Am Coll Cardiol 1991;17:1188-95.
10. Grentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med.
1979;301:61-68.
11. Serra A, Zueco J, Elzaga J y Garca E. Registro de la Seccin de Hemodinmica y Cardiologa Intervencionista del ao 1996. Rev Esp Cardiol 1997;50:833842.
12. Ryan TJ, Faxon DP, Gunnar RM, et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty - A report of the ACC/AHA Task Force on assessment
of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures. J Am Coll Cardiol
1988;12:529-45.
13. Schatz RA. A View of vascular stents. Circulation 1989; 79:445-57.

69