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Laringitis crup y estridor

E. Daz Carrin
Pediatra EBAP. Centro Salud Bermejales. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

La laringitis aguda (o laringotraqueobronquitis o crup) es una enfermedad aguda viral, que

afecta con preferencia a nios de corta edad, y cuyos sntomas son: tos ronca, afona o
disfona y estridor inspiratorio, que empeora durante la noche y que puede acompaarse de
fiebre de intensidad leve-moderada. La laringitis es con diferencia la causa ms frecuente
de obstruccin de la va area superior en la infancia. Excepcionalmente, conduce a una
obstruccin grave de la va respiratoria superior. El diagnstico es fundamentalmente
clnico, es habitual que en la mayora de los casos el tratamiento sea ambulatorio. El
diagnstico diferencial debe realizarse con la epiglotitis y traquetis bacteriana: excepcional
en nuestro medio, aunque potencialmente grave. Los corticoides en diferentes vas de
administracin constituyen el pilar bsico para el tratamiento de esta patologa.
Laringitis-diagnstico; Tratamiento.

LARYNGITIS CROUP AND STRIDOR

Acute laryngitis (or laryngotracheobronquitis or croup) is an acute viral illness, which affects
with preference to males of short age. Symptoms are cough ronca, afonia or disfonia and
inspiratory stridor, that worsens during the night and that can accompany of fever of slight
intensity-moderated. Laryngitis is with difference the most frequent cause of obstruction of
the aerial road upper in the infancy. Exceptionally evolve to a severe obstruction of the
respiratory upper way. The diagnosis is mainly clinical, and it is usual that in most cases the
treatment is ambulatory. Differential diagnostic has to be done with epiglottis and bacterial
tracheitis. Steroids administered by different ways constitute the basic pillar of treatment.
Laryngitis-Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2009;XIII(5):468-476

CONCEPTO

Inflamacin de las vas respiratorias

altas, no siempre limitada a la mucosa
de la laringe, sino acompaada de alteraciones inflamatorias, edema, espasmo
y acmulo de secreciones en las partes
adyacentes superior, inferior del aparato respiratorio.

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La laringitis es con diferencia la causa

ms frecuente de obstruccin de la va area superior en la infancia. Constituye aproximadamente el 20% de las urgencias respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias peditricos, precisando
hospitalizacin el 1-5% de los pacientes.
A pesar de que la mayora de estos cuadros son leves, es una patologa potencialmente grave, provocando en ocasiones
una obstruccin severa de la va area.
El trmino laringitis puede ser encontrado en la literatura, como: crup, laringo-

traqueobronquitis y laringitis subgltica.

Todos ellos describen un cuadro clnico
caracterizado por: afona, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria.
Existen fundamentalmente dos entidades responsables de este sndrome:
la laringotraqueobronquitis aguda viral
(LAV), tambin denominado crup viral, y
la laringitis espasmdica o crup espasmdico. Desde el punto de vista prctico clnico, es de escaso valor diferenciarlas, ya que el tratamiento de ambas
no difiere.
CLASIFICACIN

El trmino laringitis incluye crup, laringotraqueobronquitis viral y laringitis

subgltica espasmdica.
Atendiendo a diferentes criterios, las
clasificaciones clnicas de la laringitis son

las que a continuacin se describen, si

bien en la literatura habitual en el trmino
laringitis incluye crup, laringotraqueobronquitis, y laringitis subgltica.
Anatmicas
Epiglticas (epiglotitis).
Vestibular (a menudo de tipo clnico
espasmdico).
Gltica (catarral, alrgica o diftrica)
Subgltica (laringitis aguda estenosante habitual).
Laringotraquetis (laringitis infecciosa
subgltica).
Laringitis abscesificante.
Etiolgicas
Viral: v. parainfluenza, v. influenza,
adenovirus, echovirus, Coxsackie
Bacteriana (diftrica y no diftrica):
neumococo, estafilococo.

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Alrgica: alimentos, medicamentos,

insectos e inhalantes.
Espasmdicas: inflamacin viral con
especial predisposicin constitucional.
Mecnica: cuerpos extraos.
Qumicas: inhalacin de gases txicos, ingestin de custicos.

Clnica
Laringitis catarral banal.
Laringitis estenosante aguda.
Crup diftrico.
Laringitis bacterianas.
Laringotraquetis.
Laringotraqueobronquitis.
Epiglotitis.
Edema de glotis y laringoespasmo.
ETIOLOGA

La causa ms comn de laringitis es

por agente viral.
La causa ms comn de laringitis es
por agente viral (60-75%): fundamentalmente por mixovirus (virus parainfluenza tipos 1y 3, influenza A y gripe). Las laringitis agudas vricas pueden complicarse por
sobre infeccin especialmente en adultos
debido a agentes bacterianos ente los que
destacan: neumococo, Haemophilus influenzae tipo b y estreptococo hemoltico.
EPIDEMIOLOGA

Afecta a nios de corta edad, con

preferencia estacional de otoo.
La laringitis aguda viral afecta a nios
de corta edad, 3 meses a 3 aos, con mayor incidencia en el segundo ao de la vida. Predominio en varones con relacin
nios/nias de 2:1.
Respecto a su presentacin estacional,
se relaciona con la mayor incidencia del
agente etiolgico: virus parainfluenza tipo
1, agente etiolgico ms comn, es ms
prevalerte en la comunidad en otoo. En invierno, se registra otro pico de incidencia,
de menor intensidad al anterior, motivado
virus influenza A, VRS y virus parainfluenza
tipo 3. Los casos espordicos que suceden
en primavera y verano suelen relacionarse con virus parainfluenza tipo 3 y, en menor medida, con rinovirus y adenovirus.

PATOGENIA

Disminucin de la luz traqueal causado por edema e inflamacin de la regin infragltica larngea, junto a incremento de secreciones a ese nivel.
Se produce un edema de la mucosa
y submucosa de la porcin subgltica de
la va respiratoria superior, que resulta ser
la ms estrecha en el nio. Esto, sumado a un aumento de la cantidad y viscosidad en las secreciones, provoca una disminucin de la luz traqueal. Inicialmente,
esta obstruccin puede compensarse con
taquipnea. Si la obstruccin aumenta, el
trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo el paciente agotarse. En esta fase
de insuficiencia respiratoria, aparece hipoxemia e hipercapnia.

Grado II:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin
supraesternal o intercostal o subcostal).
Grado III:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud,
sudoracin, polipnea), disminucin
del murmullo pulmonar.
Grado IV: fase de agotamiento.
Disfona, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis; aparente
disminucin de la dificultad respiratoria

DIAGNSTICO

El diagnstico de laringitis aguda es

clnico.

CLNICA

Trada tpica del crup: tos perruna,

afona y estridor de predominio inspiratorio.
De forma habitual, existen sntomas catarrales previos de 24 a 72 horas de evolucin. De forma ms o menos brusca y generalmente de noche, aparece la trada tpica del crup: tos perruna, afona y estridor
de predominio inspiratorio, con una secuencia caracterstica; en primer lugar, aparece la tos metlica con estridor inspiratorio intermitente. Posteriormente, el estridor
se hace continuo, con empeoramiento de
la tos, pudiendo aparecer tiraje subcostal
e intercostal y aleteo nasal. La agitacin y
llanto del nio, as como el decbito, agravan la sintomatologa, por lo que el nio suele preferir estar sentado. La intensidad de
la tos es de caracterstica fluctuante, puede variar en cortos perodos de tiempo. El
cuadro clnico del crup presenta duracin
de 2-3 das, aunque la persistencia de tos
en las semanas siguientes es frecuente;
adems, los sntomas suelen empeorar por
la noche. En ocasiones, se asocia a fiebre,
que suele ser de intensidad leve.
Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente escala:
Grado I:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo.

El diagnstico de laringitis aguda es

clnico, con su trada caracterstica, y no
suele ofrecer dificultades. En pruebas complementarias, la radiografa ntero-posterior de cuello, en el caso de laringitis aguda viral (LAV). Se puede observar una estenosis subgltica, signo descrito como:
en punta de lpiz o en reloj de arena,
en el 50-60% de los casos. En la radiografa lateral del cuello, podr observarse la sobredistencin de la hipofaringe durante la inspiracin. El laboratorio no es
muy significativo. Los gases en sangre podrn evidenciar hipoxemia e hipercapnia.
El hemograma no suele ofrecer alteraciones significativas. La identificacin del
agente viral no suele practicarse, excepto para estudios epidemiolgicos. El aislamiento del agente responsable se obtiene con frotis de hipofaringe, trquea y
lavados nasales (Tabla I).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Cuadros supraglticos/subglticos
(Tabla II).
Laringitis espasmdica o estridulosa
(crup espasmdico o falso crup)
De origen generalmente alrgico, puede ser una reaccin de hipersensibilidad
a una infeccin previa, por lo general al
virus parainfluenza. Es un estado inflamatorio de la mucosa laringo-traqueal sin

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TABLA I.
Escala de
Taussig

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Estridor
Entrada de aire
Color
Retracciones
Conciencia

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No
Normal
Normal
No
Normal

Mediano
Leve disminucin
Normal
Escasa
Decado

Moderado
Disminuido
Normal
Moderada
Deprimida

Intenso/ausente
Muy disminuido
Cianosis
Intensa
Letargia

Atendiendo a los criterios clnicos de la escala de Taussig, las laringitis se dividen en:
1- Laringitis leve: Taussig < 5
2- Laringitis leve-moderada: Taussig 5-7.
3- Laringitis moderada: Taussig 7-8.
4- Laringitis grave: Taussig > 9.

TABLA II.
Diagnstico
diferencial
cuadros
supraglticos/
subglticos

Prdromos
Inicio
Fiebre
Aspecto txico
Estridor
Voz
Disfagia
Babeo
Postura preferente
Pronstico
Necesidad de intubacin

Supraglticos (EA)

Subglticos

No
Brusco
Elevada
S
Sordo, inspiratorio continuo
Amortiguada
S
S
Sentado
Grave
Habitual

Catarro de vas altas

Gradual
S/no
No
Muy ruidoso
Ronca
No
No
No
Normalmente leve
Excepcional

edema, sobre la cual la presencia de espasmos, de contracturas larngeas nocturnas provoca los accesos de tos y el
estridor.
De inicio brusco, nocturno, en nios
previamente sanos, sin sntomas catarrales en das previos, con la trada clnica caracterstica de tos perruna, afona-disfona y estridor. Por la maana mejora o desaparecen los sntomas, pero
suelen ser de carcter repetitivo. Tambin, asocian ronquera. En casos repetidos de este cuadro, hay que plantear
que se pueda tratar de una manifestacin respiratoria de una enfermedad por
reflujo gastroesofgico. Como refieren
diversos autores, las laringitis ppticas
mejoran al disminuir el RGE y, por ello,
estara indicado en ste el tratamiento
con omeprazol/ranitidina.

470

Traquetis bacteriana
Enfermedad infecciosa aguda de vas
respiratorias altas con edema subgltico y secrecin purulenta. La traquetis
bacteriana suele ser causada en su ma-

yor parte por el Staphylococcus aureus

y tiende a aparecer despus de una reciente infeccin viral de las vas respiratorias altas. Este padecimiento afecta en su mayora a los nios pequeos,
posiblemente debido a que su pequea
trquea fcilmente se obstruye con la inflamacin.
Los nios afectados suelen presentar una alteracin grave del estado general, con aspecto sptico, fiebre alta,
insuficiencia respiratoria, estridor y presencia de secreciones purulentas en la
trquea. A diferencia del crup de etiologa viral, no responde al tratamiento convencional (adrenalina, corticoides) y, si
no se trata, puede comprometer la vida
del paciente.
La introduccin de la vacunacin frente a Haemophilus influenzae tipo b ha hecho desaparecer prcticamente la epiglotitis en el mundo occidental y por ello,
la traquetis bacteriana ha adquirido una
mayor relevancia en el diagnstico de los
cuadros agudos de dificultad respiratoria
de vas altas.

La prioridad teraputica ante un posible caso de traquetis bacteriana se centra en mantener permeable la va area y,
para ello, en la mayora de los pacientes
se hace necesaria la intubacin endotraqueal, asociada o no a ventilacin mecnica invasiva. La cobertura antibitica
debe dirigirse hacia los microorganismos
ms frecuentes: S. aureus (35-75%), H.
influenzae (6-40%), Streptococcus alfahemoltico (0-40%) y Streptococcus del
grupo A (0-29%). Adems, algunos virus,
como la parainfluenza e influenza, tambin se han identificado en las secreciones traqueales, considerndose en esos
casos la traquetis como la sobreinfeccin
bacteriana de una lesin provocada inicialmente por virus
Si bien, la morbi-mortalidad de este
cuadro ha descendido de manera significativa en los ltimos 30 aos, se han descrito complicaciones, como: parada cardiorrespiratoria con encefalopata hipxico-isqumica secundaria, convulsiones,
neumotrax, neumona, estenosis subgltica, bacteriemia y sndrome de shock
txico.
Epiglotitis
Corresponde a una infeccin localizada del cartlago epigltico y zona circundante. Produce una grave inflamacin
de la epiglotis que acta como vlvula en
la inspiracin. Su consecuencia ms importante es la capacidad de provocar una
obstruccin severa e incluso total de la va
area superior, pudiendo causar la muerte. El agente etiolgico ms clsico es H.
Influenzae tipo B; tras la vacunacin masiva frente a este germen, ha reducido notablemente su incidencia, especialmente
en los nios menores de 5 aos. S. betahemoltico y S. aureus, son agentes etiolgicos a considerar. Debido al efecto vacunal, queda por ver la evolucin histrica de esta enfermedad.
En la clnica, lo habitual es que se trate de un varn de 2 a 4 aos de edad que
presenta, en cualquier momento del ao,
una historia de 6 a 12 horas de fiebre elevada y disfagia. La odinofagia, ms frecuente en nios mayores y adultos, se
observa en el 85% de los casos. De forma relativamente rpida, se instaura dificultad respiratoria, que hace que el paciente adopte una postura hacia adelante,

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con el cuello en hiperextensin y la boca abierta con la lengua fuera, presentando una postura clsicamente llamada: "en trpode". Se muestra ansioso e inquieto. Es tpico el babeo, aunque no
constante, pudiendo faltar en la mitad de
los casos. Al contrario que en las laringitis agudas, el estridor inspiratorio no es
tan ruidoso, sino de tono bajo y hmedo,
y es rara la tos. La evolucin de estos pacientes puede ser fulminante.
TRATAMIENTO

Los glucocorticoides, tratamiento de

eleccin de las laringitis agudas por va
oral, nebulizada o parenteral.
En los procesos de laringitis leves,
suelen ser procesos benignos que no requieren medidas teraputicas. En las laringitis ms graves s existe consenso en
el uso de corticoides y adrenalina nebulizada, aunque contina el debate sobre la dosis y posologa de ambos frmacos.
Recordar que la nebulizacin de sustancias en el tratamiento de las laringitis
agudas precisa de un flujo de aire de 4-6
litros por minuto, para favorecer el depsito de las mismas en la laringe.
Es importante destacar la importancia
de evitar en las laringitis situaciones que
incrementan y facilitan la agitacin del nio, pues esto conduce a un empeoramiento de la sintomatologa (estridor, tos
perruna). Se recomiendan medidas que
tranquilicen (estar en brazos de los padres) durante la exploracin y tratamiento de esta patologa.
Humedad ambiental
Medida teraputica muy extendida
en la prctica clnica habitual, con escasa evidencia cientfica que justifique su
empleo. Los mecanismos que tratan de
explicar su beneficio en esta patologa
son la humidificacin y con ello aclaramiento de las secreciones, siendo discutible su efecto sobre el edema larngeo. Se aplica mediante aerosoles de
suero fisiolgico (5 ml de suero fisiolgico nebulizado con 2 a 5 litros/min). No
existe consenso actual sobre esta actuacin e incluso se han evaluado los resultados de la evolucin clnica tras reti-

Laringitis
viral

Laringitis
espasmdica

Epiglotitis
aguda

Traquetis
bacteriana

Absceso
retrofarngeo

Edad

6 m-3a

2-6 a

2-5 a

2-10 a

>5 a

Prdromos

Catarro de
vas altas

No

No en vas
altas

Catarro
agudo

Faringitis
aguda

Inicio

Gradual

Brusco

Brusco

Variable

Lento

Disfagia

+/-

+/-

+++

+/-

+++

Fiebre

+/-

No

Elevada

Elevada

Variable

Estridor

+++

++

++

+++

Babeo

No

No

+++

+/-

+++

Postura

Normal

Normal

Sentado

Variable

Variable

Radiografa

Estenosis
subgltica

Estenosis
subgltica/
normal

Supraglotis
agrandada

Irregularidades Retrofaringe
subgltica
ensanchada

rada de esta medida teraputica, sin objetivarse mayores ingresos hospitalarios

o evoluciones ms trpidas; s parece
existir acuerdo entre los autores, en no
administrar: si su aplicacin incrementa
la agitacin del nio, y en nios con cuadro de broncoespasmo asociado al crup,
pues la humedad puede intensificar al
primero.
Corticoides
La eficacia de los corticoides en el tratamiento de las laringitis en sus diferentes
modalidades de administracin (oral, intramuscular o nebulizada) ha sido demostrada en diferentes estudios comparados con el uso del placebo:
Disminuye la intensidad de la clnica
del paciente.
Disminuye el nmero de visitas a urgencias/ingresos hospitalarios.
Disminuye el uso de adrenalina nebulizada.
No se ha demostrado una eficacia teraputica superior en la asociacin de corticoides orales/intramusculares, junto a inhalados.

Corticoide sistmico
La dexametasona oral en dosis nica es la pauta de eleccin, por eficacia
y seguridad conocida. Su efecto mximo
se produce a las 6 horas; sin embargo,
se registran mejoras clnicas a las 1-2
horas de su administracin. Referente a
la dosis a emplear, oscila desde 0,15
mg/kg, en laringitis leve, a 0,6 mg/kg en
los casos ms graves. En estudios com-

parativos en la va de administracin, los

resultados determinan que los efectos
son similares va oral frente a la intramuscular, con preferencia pues a la primera si la tolerancia oral de nio se encuentra conservada.
En comparacin con otros corticoides,
la dexametasona tiene un efecto antiinflamatorio muy potente, de vida media prolongada (36-54 horas), sin efecto mineralocorticoide. En laringitis leves, por su vida media prolongada, estara indicada
una dosis nica. En los casos graves, se
puede repetir la dosis cada 12-24 horas.
En un ensayo aleatorio en nios con laringitis leve se determin que exista una
mejora clnica ms rpida, menos repeticin de consultas y menor estrs en los
padres cuando los pacientes eran tratados con dexametasona.
La dexametasona oral en suspensin
no se encuentra comercializada, pero puede realizarse como frmula magistral por
farmacia y disponer de sta en diferentes
centros de atencin primaria y servicios
de urgencias peditricos (protocolo laringitis del grupo de vas areas). S se encuentran disponibles, comercializados,
comprimidos de dexametasona 1 mg. Machacados con 10 ml de agua, se crea una
solucin magistral a razn: 0,1 mg dexametasona/1 ml solucin.
Es esta falta de comercializacin de
la dexametasona en suspensin la que
justifica el uso habitual de prednisolona, a pesar de que no exista ningn ensayo clnico publicado con este frmaco; se extrapola la evidencia de otro corticoide (dexametasona) en el tratamien-

TABLA III.
Diagnstico
diferencial de la
obstruccin va
area superior
en el nio

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TABLA IV.
Tratamiento
comparativo de
frmacos
empleados

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Farmacocintica

Adrenalina
nebulizada

2h

Budesonida
nebulizada

2-3 h

Efecto

Habitual

Mxima diaria

Pauta

Inicio

Duracin

3 ml diluidos
en 2 ml de SSF

3 nebulizaciones con
intervalos entre
dosis de 20 min

Dosis
nica

10-30 min

2h

Nula

2 mg en 2 ml
SSF

Dosis
nica

1-2 h

24 h

Dexametasona

36-54 h

25

Nula

0,15-0,3
mg/kg/d

8 mg

Dosis
nica

2-6 h

36-72 h

Prednisolona

18-36 h

Baja

1 mg/kg/d

60 mg

Cada 12 h
3 das

2-6 h

12-36 h

to de laringitis. La dosis a administrar de

prednisolona se calcula a razn de equivalencias de actividad glucocorticoide:
0,8 mg de dexametasona equivalen a 5
mg de prednisolona. No est claramente definida la duracin y el intervalo entre dosis. La pauta de 3 das se recomienda segn la vida media de la dexametasona. La dosis estimada y de uso
comn es de 1 mg/kg/d. S est demostrada su utilidad administrada durante las
siguientes 24 horas tras extubacin en
laringitis grave, al disminuir el riesgo de
reintubacin.

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Dosis

Actividad
Actividad
Vida media glucocorticoide mineralcorticoide

Corticoides inhalados
Existen numerosos estudios que demuestran un efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de
la laringitis leve y de la moderada, y de
apoyo en la grave. Su mecanismo de accin se debe a que disminuye la permeabilidad vascular inducida por las bradicininas, disminuye el edema de la mucosa, estabiliza la membrana lisosmica
y reduce as la reaccin inflamatoria.
La dosis de administracin es fija, independientemente del peso/edad: 2 mg
diluidos en 2 ml de suero fisiolgico, a flujos bajos (2-6 litros/minuto), con efecto beneficiosos entre 2-4 horas despus de su
administracin y con persistencia de algn efecto beneficioso en las primeras 24
horas tras su administracin. Los beneficios que se consiguen con su administracin son: mejora de la sintomatologa
inicial, tiempo de estancia en urgencias y
reduce la necesidad de uso de adrenalina nebulizada, con reduccin en la tasa
de hospitalizacin.

Recordar que la nebulizacin de sustancias en el tratamiento de las laringitis

agudas precisa un flujo de aire de mximo 6 litros por minuto, para favorecer el
depsito de las mismas en la laringe.
Se ha considerado el tratamiento ideal en las laringitis por la rpida reduccin
de la inflamacin larngea y los nulos o mnimos efectos sistmicos que producen.
En diferentes estudios, se ha realizado una
comparativa entre budesonida nebulizada frente a dexametasona en nios con
laringitis virales, con resultado de efectividad clnica equivalente entre ambas. Dado el bajo coste de la dexametasona (100
veces menor) y la mejor tolerancia va oral
versus nebulizada (sta incrementa la agitacin del nio), la dexametasona debera considerarse como de eleccin, en el
tratamiento de laringitis. Contrasta, sin embargo, este resultado con la prctica clnica, por la mayor accesibilidad habitual
a la budesonida nebulizada frente a la dexametasona.
Se ha comparado budesonida frente
adrenalina, ambas por va inhalatoria en
laringitis moderadas-graves, con resultados similares entre ambas, siendo ms
precoz el alta, y con evolucin ms favorable en los tratados con budesonida. Considerando que el coste entre ambas es similar, la budesonida nebulizada debe considerarse como de primera eleccin en
estos pacientes.

Adrenalina
La adrenalina estara indicada en los
casos moderados-graves de laringitis aguda: produce mejora clnica de los sntomas, aunque no acorta la estancia hospi-

talaria, ni el curso de la enfermedad. Considerada como medida teraputica previa a la intubacin.

Es, por tanto, til en el tratamiento
de las laringitis graves tras administrar corticoides oral/nebulizado, y considerada
como medida teraputica previa al ingreso hospitalario.
Su mecanismo de accin final es por
disminucin del edema de la mucosa larngea; produce una estimulacin de los
alfa-receptores en las arteriolas precapilares con disminucin final de la presin
hidrosttica. Tras su administracin, su
efecto rpido comienza a los 10 minutos
con pico mximo a las 2 horas.
La dosis a administrar de L-adrenalina es 3 mg (3 ml de adrenalina
1:1.000 diluidos en 2 ml de suero fisiolgico) con flujos bajos (4-6 l/min) para
que las partculas de gran tamao se depositen en la laringe. Dosis mxima, administrar una nebulizacin cada 30 minutos en tres tandas, durante un perodo de 90 minutos. Si tras esta medida teraputica no se consigue mejora clnica del paciente, se proceder a valorar
ingreso en cuidados intensivos para intubacin del paciente.
La adrenalina produce una discreta mejora clnica de los sntomas, que
desaparecen a las dos horas. No se
aconseja administrar adrenalina nebulizada si no es posible un perodo de observacin, y sin aadir corticoides sistmicos, por la posibilidad de presentarse nuevamente la situacin inicial del
nio. Es el llamado efecto rebote de
adrenalina, por el que la situacin clnica puede volver a ser la misma que al

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inicio. Es aconsejable un perodo de observacin tras su administracin de unas

6 horas, antes de proceder al alta hospitalaria. Si se administra conjuntamente a la dexametasona, se acorta este perodo de observacin hospitalaria a 3-4
horas, por reducir las necesidades de
adrenalina en los pacientes afectos de
laringitis moderadas-graves. Previamente
al alta, valorar: ausencia de estridor, buena ventilacin y coloracin, y haber recibido una dosis de dexametasona a razn de 0,6 mg/kg.

Oxigenoterapia
Debe ser administrado en aquellos nios con trabajo respiratorio moderado y/o
hipoxemia (SAT O2 < 92%). ste debe estar humidificado para evitar aire seco, y
facilitar as la fluidificacin de las secreciones de la va area por lo que su administracin con mascarilla con efecto
Venturi es de eleccin, permitiendo la administracin simultnea de frmacos si se
precisa.
Heliox
El heliox es un gas metablicamente
inerte, no txico, que resulta de la combinacin de helio (70-80 %) con oxgeno (2030%). Posee menor viscosidad y menor
gravedad especfica que el oxgeno puro
lo que permite flujos laminares, con menores turbulencias y menor resistencia a
travs del tracto respiratorio. Se administra con mascarilla ajustable.
Su efecto, se ha demostrado, que es
tipo transitorio, cuyo efecto slo se mantiene mientras se administra: reduce la resistencia de la va area y disminuye el trabajo respiratorio, hasta que tratamientos
definitivos (corticoides y adrenalina) actan en disminuir edema de base. Debera, pues, utilizarse en tratamiento de la laringitis refractaria, siempre combinada con
glucocorticoides y adrenalina. Este tratamiento est an poco extendido en nuestro pas salvo en determinadas unidades
de cuidados intensivos que si presentan
una dilatada experiencia con este compuesto.
Antimicrobianos
No est indicado el tratamiento antimicrobiano emprico en nios con crup larngeo ya que en su mayora correspon-

1. Tranquilizar al nio y evitar procedimientos molestos o dolorosos que no sean

necesarios. Procurar que el nio se encuentre cmodo, en brazos de sus padres
2. No se debe explorar oro-faringe si el nio no colabora, puede empeorar
3. Si la laringitis es leve, tranquilizar a la familia y explicar el cuadro. Recomendar
medidas generales de ambiente hmedo y fro. As con antiinflamatorios no
esteroides. Realizar valoracin individual del paciente si precisa dosis nica de
dexametasona oral, 0,15 mg/kg: disminuirn la tos y la afona, junto a la ansiedad
familiar

TABLA V.
Manejo del nio
con laringitis en
atencin
Primaria

4. En caso de laringitis moderada administrar una dosis de dexametasona oral a

dosis: 0,3 mg/kg
5. Si la laringitis es grave (cianosis, alteracin del nivel de conciencia) se proceder a
derivar a centro hospitalario. Previamente al traslado se estabilizar al paciente
administrando una dosis de dexametasona oral a 0,6 mg/kg y L-adrenalina
nebulizada 3 mg (3 ml de adrenalina1:1.000 y 2 ml de fisiolgico) con oxgeno a
flujos bajos (4-6 l/min.), para que las partculas de gran tamao se depositen en la
laringe. La mejora tras la administracin de adrenalina es inmediata, pero de
duracin aproximada de 2 horas, que puede revertir a su situacin original. No
debe administrarse sin asociar corticoides orales
6. Si existe broncoespasmo asociado debe aadirse salbutamol inhalado

1 Dificultad respiratoria moderada: episodios de apneas o cianosis, trabajo

respiratorio intenso, dificultad para la alimentacin
2. Afectacin del estado general, somnolencia o agitacin
3. Gran ansiedad familiar o incapacidad para un cuidado y vigilancia correctos
en el domicilio

den a procesos virales. Slo se emplean

en los procesos de traquetis bacteriana
y epiglotitis, que sospecharemos en caso
de afectacin grave del estado general,
con fiebre alta y estridor de tono bajo apagado. En este caso el antibitico emprico de eleccin debe cubrir fundamentalmente el Staphylococcus aureus y, menos frecuentemente, el Haemophilus Influenzae, dada su menor incidencia por
la cobertura vacunal (valorar esta posible
etiologa en nios no vacunados).

Intubacin endotraqueal
La intubacin endotraqueal se basa
en criterios clnicos del paciente: dificultad respiratoria grave y progresiva, cianosis, alteracin del nivel de conciencia,
agotamiento y fracaso de respuesta tras
a la administracin de dexametasona a
dosis altas y adrenalina nebulizada.
Es recomendable la intubacin naso
traqueal, con empleo de tubo de menor
tamao (0,5-1 mm) de lo que corresponde a la edad del paciente.
Se valorar la extubacin del nio: afebril, sin presencia de secreciones abun-

TABLA VI.
Indicaciones de
ingreso
hospitalario

dantes en la aspiracin y fuga de aire alrededor del tubo. Estos datos suelen objetivarse a las 48-72 horas.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.***

Aizpura Galdeano P, Ruiz-Canela Cceres J, Garca Vera C. Tratamiento del

crup en el nio con corticoides. Rev Pediatr Aten Primaria 2004; 6: 633-8.

Interesante trabajo en el que se demuestra la

mejora como los glucocorticoides en diferentes vas de administracin, reducen los
sntomas y scores de gravedad de las laringitis, as como del nmero de visitas a servicios de urgencias, y el uso de adrenalina nebulizada.
2.***

Ausejo M, Senz A, Pham B, Moher D,

Chalmers TC, Kellner JD, et all. The effectiveness of glucocorticoids in treating
croup: meta-analysis. West J Med 1999;
171(4): 227-32.

Dexametasona y la budesonida son efectivos

para disminuir los sntomas del crup, en las horas posteriores al tratamiento. Demuestra que
se reduce el tiempo de estancia hospitalaria en
pacientes tratados con glucocorticoides en diferentes vas de administracin. Destaca a igualdad de efectividad en diferentes modalida-

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des de administracin, es recomendable la

va oral por la mejor tolerancia del nio.
3. *** Callen Blecua M, Pascual Prez JM y
grupo de Vas Respiratorias. Protocolo de Laringitis. El pediatra de Atencin Primaria y la Laringitis AgudaCrup. Protocolo del GVR (publicacin
P- GVR-5) [citado 1 abril 2009]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm.
Los Protocolos y Documentos Tcnicos del Grupo de Vas Respiratorias tienen como objetivo
aportar informacin relevante, de forma concisa, clara y til para la prctica diaria del pediatra de atencin primaria. En este protocolo
de laringitis, procede anlisis actualizado en
diagnstico, frmacos y pauta de administracin. Muy recordable su lectura.
4.**

Cordero E, Alcntara JD, Caballero J,

De la Torre, J, Girn JA, Lama C et al.
Clinical and therapeutic management of
respiratory tract infections. Consensus
document of the Andalusian Infectious
Diseases Society and the Andalusian
Family and Community Medicine Society]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;
25 (4): 253-62.
Grupo de trabajo con anlisis de las diferentes
patologas infecciosas del aparato respiratorio;
diagnstico, tratamiento y algoritmo de actuacin en las laringitis.
5.***

Cuervo Valds JJ, Carreazo Pariasca

NY. En nios con laringitis aguda una
dosis de dexametasona oral es ms eficaz que una de prednisolona. Evid Pediatr. 2006; 2: 83.
En nuestro medio contamos con la dificultad
del uso de la dexametasona en solucin, sera
pues, importante poder determinar qu dosis
de prednisolona u otros corticoides debemos
utilizar para obtener la misma respuesta que
con la dexametasona, de modo que podamos
tratar mejor y ms eficazmente.
6.***

Garca R, Fbrega J. Evidencias sobre

el tratamiento de la laringitis aguda.
An Pediatr Contin 2005; 3 (3): 177-79.
Revisin sistemtica y meta anlisis, para determinar la eficacia de tratamiento con corticoides administrados en diferentes modalidades (oral, intramuscular, nebulizada) en nios
con laringitis agudas.
7.***

474

Garca FJ, Moreno D. Laringitis. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos de

la AEP. Espaa: AEP; 2001. p. 139-47.

Revisin completa con visin global sobre epidemiologa,clinica,diagnstico diferencial y revisin sistemtica tratamiento laringitis agudas.
8.***

Geelhoed GC, Macdonald WBG. Oral

dexamethasone in the treatment of croup:
0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6
mg/kg. Pediatr Pulmonol 1995; 20: 3628.
El objetivo de este estudio es comparar la eficacia de la dexametasona en dosis nica a diferente dosis en las laringitis. Concluye que,
a dosis menores de dexametasona, es igual de
eficaz en la mejora clnica y tiempo de recuperacin, hospitalizacin, que a dosis ms altas de la misma.
9.***

Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB.

Efficacy of a small single dose of oral
dexamethasone for outpatient croup: a
double blind placebo controlled clinical
trial. BMJ. 1996; 313 (7050): 140-2.
Estudio comparativo de reconsultas e ingresos hospitalarios posteriores en dos grupos:
1 grupo tratado con placebo; 2 grupo tratado con dexametasona oral en dosis nica
a razn de 0,15 mg/kg. El resultado del estudio es que el nmero de reconsultas e ingresos hospitalarios es significativamente menor
en el grupo segundo tratado con dexametasona.
10.*

Marcos Alonso S, Molini Menchn N, Rodrguez Nez A, Martinn Torres F, Martinn Snchez JM. Traquetis bacteriana: una causa infecciosa de obstruccin
de la va area que hay que considerar
en la infancia. An Pediatr (Bar) 2005; 63
(2): 164-68.
Anlisis del diagnstico diferencial entre las
laringotraqueobronquitis virales, con la epiglotitis y la traquetis bacteriana. Analiza los diferentes casos de traquetis bacteriana, destaca la importancia de esta clnica en los crup
de origen bacteriano. Descripcin de estas
dos patologas a considerar en el diagnstico
diferencial de un nio con crup y fiebre. Recomendaciones en el tratamiento, etiolgico
segn agente causal, as como de soporte
vital del nio.
11.*** Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Family Practice 2007; 24 (4): 295-301.
En esta revisin, se demuestra que no existe
evidencia significativa para recomendar el uso
de humedad ambiente en el manejo de laringitis leves-moderadas.

12.*** Rittichier KK, Ledwith CA. Outpatient treatment of moderate croup with dexamethasone: intramuscular versus oral
dosing. Pediatrics. 2000; 106: 1344-8.
En ste estudio se realiza una comparativa
de la evolucin clnica en laringitis moderadas
en pacientes tratados con dexametasona oral
frente a intramuscular. El resultado es que no
existen diferencias significativas en la evolucin de los sntomas en pacientes tratados con
dexametasona oral vs. intramuscular, con recuperacin similar y aconsejando, pues, su uso
oral.
13.*** Russell K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo Segura M, Johnson D, Hartling L et al. Glucocorticoides para el crup (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008. Nmero 4. Oxford:
Update Software Ltd. [citado 1 Abril 2009]
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
Revisin sobre el tratamiento de laringitis, en
el que se demuestra que el uso de corticoides
en las laringitis reduce las necesidades de otros
frmacos, y acorta las estancias hospitalarias,
y el nmero de reconsultas a los servicios de
urgencias.
14.*** Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone
versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial. Archives of
Disease in Childhood 2006; 91: 580-3.
Estudio para determinar si una dosis nica oral
de prednisolona es igual de eficaz que una dosis nica oral de dexametasona (dosis equivalente) en el tratamiento de nios con laringitis
aguda leve y moderada. Una nica dosis de
prednisolona oral es menos eficaz que una sola dosis oral de dexametasona en la atencin
mdica en los nios con crup de leve a moderada.
15.** Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG,
Larkin GL, Baezar M, Wilkerson MD,
et al. A randomized comparison of helium-oxigen mixtrure (Heliox) and racemic epinephrine for treatment of moderate to severe croup. Pediatrics. 2001;
107: 96.
Estudio comparativo del efecto aditivo de una
mezcla del helio-oxgeno (Heliox) y epinefrina
racmica. Concluye que en pacientes con crup
moderado-severo los resultados son similares
al emplear adrenalina aislada frente asociacin
de sta junto al heliox.

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Caso clnico
Acude a nuestra consulta de atencin primaria, en el medio rural, a unos
60 minutos del hospital de referencia,
varn de 2 aos, con cuadro de dificultad respiratoria progresiva de 3 horas de evolucin. Refiere presentar sntomas catarrales de 2 meses de evolucin tras haber iniciado escolarizacin

en guardera, intensificado en los das

previos, al cuadro actual. En sus antecedentes personales: primer hijo de embarazo controlado y tolerado. Parto espontneo. Bien inmunizado segn calendario vacunal vigente. Hospitalizado
al 2 mes de vida por cuadro de bronquiolitis VRS (+), con cuadros de broncoespasmos recurrentes posteriores,
por lo que fue diagnosticado de asma
del lactante a los 12 meses de vida, en
tratamiento de fondo con budesonida

inhalada con cmara expansora con dosis de 200 g/12 horas, que contina
en la actualidad.
En la exploracin destaca: AEG, buena coloracin con estridor moderado en
reposo, tiraje leve-moderado, hipoventilacin leve y sibilancias espiratorias. Tolerancia al decbito. Sin sialorrea. Agitacin durante la exploracin que cede
en brazos de los padres.
T axilar: 38,5o; cardiaca: 180 spm;
F. respiratoria: 60 rpm; SAT O2 > 95%.

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ALGORITMO
DIAGNSTICOTRATAMIENTO
DE LARINGITIS
EN PRIMARIA

VALORACIN INICIAL

LEVE (< 6 Taussing)

Tos, estridor con el llanto y/o
en reposo, sin trabajo respiratorio, buena ventilacin

MODERADA (7-8 Taussing)

Estridor moderado en reposo, tiraje
leve-moderado, hipoventilacin leve.
Sat O2> 95%

GRAVE (> 9 Taussing)

Estridor en reposo, tiraje e hipoventilacin moderada-grave.
SAT O2<95%

En asmticos si hay bronco espasmo aadido aadir salbutamol inhalado

Medidas habituales
(ambiente fro-hmedo)

Dexametasona: 0,15 mg/kg en

dosis nica (segn intensidad
de tos) oral

ALTA

Dexametasona 0,3 mg/kg en

dosis nica oral o budesonida
inhalada

Mejora

ESTABILIZAR DERIVAR:
Dexametasona 0,6 mg/kg
v.o., i.m. o i.v.
+
L Adrenalina nebulizada 3 ml
(1:1.000)/2 ml fisiolgico
+
Budesonida inhalada

Sin mejora
Mejora

Obs 3.4 h

Adrenalina L nebulizada

Obs 3, 4 h

Mejora

Como alternativa a la dexametasona

v.o., valorar otro corticoide oral
(prednisona o prednisolona
1 mg/kg/da durante 3 das)

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Sin mejora

Sin mejora

Mantener en observacin; valorar

ingreso hospitalario

Intubacin
(Ingreso en UCI)