(DELIRIUM)

SERVICIO DE SALUD
DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

GUA PRCTICA
DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

SINDROME
CONFUSIONAL
AGUDO

Sndrome Confusional Agudo (Delirium)

"Gua prctica de diagnstico y tratamiento"
Edita:
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Imprime:
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Depsito Legal:
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SINDROME
CONFUSIONAL
AGUDO
(DELIRIUM)
Gua prctica
de diagnstico
y tratamiento
M Isabel Ruiz, Unidad de Psiquiatra de Enlace
Valentn Mateos, Servicio de Neurologa
Hctor Surez, Servicio de Medicina Interna II
Paz Villaverde, Servicio de Medicina Interna I
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS OVIEDO

NDICE
I- INTRODUCCIN

II- DESARROLLO GENERAL

- Concepto

- Fisiopatologa

10

- Factores Etiolgicos y Precipitantes

12

- Manifestaciones Clnicas y Pronstico

14

- Diagnstico

16

- Escalas de Valoracin

18

- Diagnstico Diferencial

19

- Prevencin y Deteccin Precoz

20

-Tratamiento Etiolgico

21

- Abordaje Ambiental

22

- Tratamiento Sintomtico

24

III- PROTOCOLO ABREVIADO DE INTERVENCIN

28

IV- ANEXOS

36
(7)

I - INTRODUCCIN
Doctor, el paciente de la habitacin X est confuso, ha pasado la noche muy
agitado, se ha arrancado la va y, adems,. Cualquier mdico hospitalario ha vivido
en ms de una ocasin la experiencia de llegar por la maana a su planta y encontrarse
con que el personal de Enfermera le informa que uno de sus pacientes ha pasado
la noche confuso y agitado. Esta situacin, adems, habr provocado la lgica alarma
entre los allegados del paciente que, seguro, nos demandarn una explicacin sobre
los motivos del empeoramiento sufrido por su familiar. Si la planta en cuestin es
quirrgica o si trabajamos en una Unidad hospitalaria dedicada al cuidado de pacientes
muy graves (UCIs y similares) esta situacin no ser nada excepcional. Tampoco lo
ser si en nuestra Unidad o Servicio tenemos un elevado porcentaje de pacientes
de edad avanzada.
Conocido el problema no nos queda ms opcin que actuar. Primero, para
intentar aclarar qu o cules circunstancias han hecho posible que una situacin como
la descrita se haya presentado. En segundo lugar para evitar, en la medida de lo posible,
que sta se agrave o que, incluso, interfiera con el problema mdico o quirrgico que
motiv el ingreso del paciente en nuestro hospital. No es infrecuente que en esta
fase diagnstico-teraputica los Servicios de Psiquiatra de Enlace, Medicina Interna
y Neurologa seamos llamados a intervenir en calidad de consultores. En unas ocasiones
(es el caso de Medicina Interna o Neurologa) ante las dudas diagnsticas que suscita
una situacin como la planteada. En otras (aqu Psiquiatra de Enlace suele ser la
opcin ms elegida) cuando lo que se busca es el tratamiento sintomtico del problema.
Seamos unos u otros los intervenientes no deja de ser cierto que la aproximacin
al problema suele ser bastante uniforme, tanto en lo que al abordaje diagnstico se
refiere como al planteamiento teraputico a seguir.
Estas experiencias son las que nos aconsejaron escribir este libro. En l
se exponen las directrices diagnstico-teraputicas que consideramos deben seguirse
ante una situacin tan frecuente en nuestros hospitales como es el Sndrome
Confusional Agudo. A lo largo de varios meses, mdicos de los Servicios antes
referidos hemos trabajado (revisin bibliogrfica, sectorizacin de los materiales y
discusin sobre los mismos, exposicin en sesiones clnicas) en la elaboracin de
este libro que, a modo de manual, pretendemos sea conocido y manejado por todos
los mdicos del Hospital Universitario Central de Asturias. Esperamos que su lectura
o consulta aporte las claves necesarias para abordar, con garantas de xito, al paciente
confuso. Si lo logramos, estimados compaeros, daremos nuestro tiempo por bien
empleado. Quedamos, por supuesto, receptivos a cualquier idea o sugerencia que
nos permita mejorar ulteriores ediciones.
Los autores,
(8)

II - DESAROLLO GENERAL
CONCEPTO:
El delirium, o sndrome confusional agudo (SCA), es un sndrome, y como
tal puede estar formado por varios sntomas y signos, siendo pues mltiples las formas
de presentacin, lo que dificulta el diagnstico. Ms que una enfermedad en si mismo,
representa una complicacin de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa
desapercibida y que generalmente es la que marca el pronstico, por lo que debe ser
descubierta y tratada, siendo pues el diagnstico etiolgico del delirium una urgencia
mdica.
La caracterstica clnica fundamental de este sndrome es una alteracin
en el nivel de conciencia y atencin (facultad del individuo de responder a estmulos
externos), acompaada de una disfuncin de las funciones cognoscitivas (memoria,
orientacin, percepcin, razonamiento), pudiendo acompaarse de cambios emocionales
(ansiedad, agresividad, hipomana), cambios autonmicos (sudoracin, frialdad) y
conductuales, todo ello de instauracin ms o menos aguda (horas o das), progresiva
y fluctuante a lo largo del da.
La importancia de este cuadro clnico se basa por un lado en su considerable
morbimortalidad, y por otro lado en su elevada incidencia dentro de pacientes
hospitalizados (en nuestro hospital cerca del 14% de las interconsultas de psiquiatra
en 2005), siendo el porcentaje de diagnsticos y consecuentemente tratamientos
correctos muy bajo.
Alteraciones en la conciencia (capacidad de responder a estmulos externos):
o Nivel de alerta:
Generalmente disminuida (somnolencia)
Menos frecuentemente aumentada
o Nivel de atencin, lo ms sensible:
Incapacidad para entender preguntas ms o menos complejas
Dificultad para cambiar la atencin hacia otra idea
Distraibilidad ante estmulos irrelevantes
Incoherencia en la expresin
Alteraciones en las funciones cognitivas:
o Orientacin: la desorientacin temporal suele ser el primer sntoma clnico
apreciado
o Memoria: sobre todo de fijacin (amnesia del episodio)
o Percepcin: falsas interpretaciones, ilusiones y alucinaciones
o Abstraccin
o Razonamiento
o Emocin
o Planificacin, funciones ejecutivas
o Lenguaje, praxias, gnosias
Alteraciones conductuales: agitacin, inhibiciin..
Instauracin aguda (de horas a das)
Fluctuacin a lo largo del da, empeorando sobre todo por la noche, estando
hiporreactivo o incluso asintomtico durante el da
Cambios emocionales y emociones inapropiadas: ansiedad, agresividad, hipomana
Cambios autonmicos
(5)

FISIOPATOLOGA
El delirium se caracteriza por una incapacidad del cerebro para responder
eficazmente a las demandas que se le efectan, siendo una respuesta a un dao cerebral,
fundamentalmente neuroqumico difuso (alteraciones metablicas, hormonales y de
neurotransmisores en todo el tejido cerebral) ms que anatmico (dao enceflico
directo). Sus mecanismos exactos son muy complejos, y aun no se conocen en su
totalidad.
Para que se produzca un delirium se precisan dos cosas, por un lado las
noxas o factores precipitantes (responsables ltimos del cuadro) y por otro lado un
individuo susceptible. No todas las personas tienen la misma facilidad para presentar
este sndrome, las hay ms o menos resistentes, esa resistencia viene determinada en
parte por la reserva cognitiva, concepto que hace referencia a los recursos cerebrales
disponibles. Dicha reserva cognitiva no es calculable, lo que si se puede hacer es
determinar que procesos disminuyen dicha reserva facilitando el desencadenamiento
de un sndrome confusional agudo (factores predisponentes).
Dichos factores predisponentes de mayor a menos intensidad son:
Demencia
Enfermedad grave (cncer en estadios terminales...)
Edad
Factores de riesgo vascular
Dficit nutricional / alteraciones metablicas
Alcoholismo
Dficit sensoriales
Catteres
Depresin
Antecedentes de delirium
Todos ellos de alta prevalencia entre los pacientes ingresados en un
hospital, lo que explica la alta incidencia de los cuadros de delirium. Per se no son
capaces de desencadenar el cuadro, y generalmente no son corregibles a corto plazo,
con lo que no se puede actuar sobre ellos para tratar de prevenir el SCA. Su utilidad
radica en que nos permiten determinar que pacientes son ms susceptibles de desarrollar
un delirium, extremando en dichos enfermos las medidas preventivas y estableciendo
un diagnstico (y un tratamiento) precoz cuando aparezca.

(10)

NEUROTRANSMISORES EN EL DELIRIUM
En el delirium frecuentemente existen alteraciones en los neurotransmisores,
responsables en parte de la clnica del mismo, y cuyo conocimiento nos puede ayudar
a determinar que frmacos estaran contraindicados y cuales pueden ser tiles como
tratamiento sintomtico.
La afectacin principal parece ser un dficit colinrgico central, responsable
de las alteraciones cognitivas y perceptivas, asimismo como de los dficits mnsicos,
alteraciones emocionales y disregulacin del ciclo sueo-vigilia. Por todo ello hay que
evitar el uso de frmacos anticolinrgicos (entre los que se encuentran amitriptilina,
clorazepato, clorpromacina [largactil], corticoides, codena, diacepan, fenobarbital,
levomepromacina [sinogan], ... entre otros).
Inversamente a la acetilcolina la dopamina est hiperfuncionante, siendo
responsable de la incapacidad de mantener la atencin. La mayora de neurolpticos
bloquean receptores dopaminrgicos, algunos estimulando secundariamente la produccin
de acetilcolina, por lo que son tiles.
La serotonina puede estar disminuida (sobre todo en el delirium alcohlico)
o aumentada (como en la encefalopata heptica), al igual que el GABA.
El glutamato suele estar aumentado, siendo el responsable, cuando ocurre, de la
persistencia del dficit cognitivo tras el cuadro agudo, ya que puede provocar muerte
neuronal (escitotoxicidad por glutamato).
Por ltimo tambin puede darse una hiperactividad de endorfinas, lo que explica el
grado de anestesia que ocurre durante el cuadro, que justifica la alta frecuencia de
autolesiones de los pacientes.

(11)

FACTORES ETIOLGICOS Y PRECIPITANTES

El delirium es plurietiolgico, prcticamente cualquier enfermedad o
intervencin grave puede desencadenar este sndrome sobre una persona susceptible,
es por ello que hay que considerarlo como un signo de alarma, ya que es un indicador
muy sensible de enfermedad aguda subyacente, sobre todo en el anciano. As ante un
paciente con delirium, una vez establecido dicho diagnstico sindrmico, hay que tratar
de llegar a establecer el diagnstico etiolgico concreto, lo que nos permitir un mejor
tratamiento y pronstico. No obstante no siempre hay un claro factor desencadenante,
muchas veces son mltiples los agentes implicados, ninguno de ellos especialmente
grave, o llamativo individualmente como para ser la causa, pero en conjunto y sobre
una persona susceptible pueden llegar a provocar el cuadro.
Prcticamente cualquier enfermedad moderadamente grave puede ser
responsable de un SCA, bien sea una infeccin, una alteracin inica, una alteracin
endocrina, patologa cardiaca, pulmonar, neurolgica, neoplsica, toma de frmacos
(incluso a dosis apropiadas), abstinencia a los mismos, especialmente opioides y
benzodiacepinas, consumo de txicos, aunque lgicamente algunas patologas suelen
estn ms implicadas:
a) Patologa SNC:
Convulsiones
Ictus
Encefalopata hipertensiva
Enfermedad degenerativa
Lesin ocupante de espacio
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Migraa complicada
Arteritis de la temporal
Hidrocefalia normotensiva
Meningoencefalitis y encefalitis
b) Alteraciones metablicas:
Fallo renal
Fallo heptico
Anemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Dficit de tiamina, cido flico y vit B12
Endocrinopata:
o Hipo e hipertiroidismo
o Hipo e hiperparatiroidismo
o Sndrome de Cushing
o Insuficiencia suprarrenal
Alteracin hidroelectroltica:
o Deshidratacin
o Hiper e hipocalcemia
o Hiper e hiponatremia
o Hiper e hipomagnesemia.
Alteracin equilibrio cido base
c) Alteraciones cardiopulmonares:
IAM
(12)

ICC
Arritmia cardiaca
Shock
Insuficiencia respiratoria
d) Enfermedades sistmicas:
Infecciones.
o Sepsis
o ITU
o Neumona
o Encefalitis
o VIH
o Neurosfilis
Neoplasias
Trauma grave
Privacin sensorial
Fiebre o hipotermia
Situacin postoperatoria:
o Dolor
o Anemia
e) Sustancias y toxinas (consumo
o abstinencia):
Alcohol
Anfetaminas
Cannabis
Cocana
Alucingenos
Opiceos
Fenciclidina
Sedantes
Hipnticos

d) Txicos:
Metales pesados
Anticolinesterasicos
Insecticidas rgano fosforados
CO y CO2
Fuel o solventes orgnicos
Envenenamiento
a) Frmacos:
Antidepresivos tricclicos
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Venlafaxina
Buspirona
IMAO
Litio
Benzodiacepinas
Opiceos
Neurolpticos y antipsicticos
Anticomiciales
Antiparquinsonianos
AINES
Corticoides
Cimetidina y ranitidina
Antihistamnicos H1
Digoxina
Quinidina
Propafenona
Betabloqueantes
Tiazidas
Espironolactona
Penicilinas
Quinolonas
Eritromicina
Aminoglucsidos
Nitroimidazoles
Tuberculostticos
Cloroquina
Aciclovir
Efavirez
Interferon
Clorambucil
Metotrexate intratecal
Citarabina intratecal
Ciclosporina
Azatioprina

(13)

MANIFESTACIONES CLNICAS Y PRONSTICO

De entrada es importante resaltar que las manifestaciones clnicas suelen
cursar con un sustrato comn con independencia de la etiologa subyacente. Las
principales manifestaciones clnicas se encuentran recogidas en los propios criterios
diagnsticos del SCA establecidos en el DSM-IV, donde se precisa comienzo agudo
con fluctuaciones en el curso del da, capacidad reducida para mantener o dirigir la
atencin, pensamiento desorganizado y evidencia de enfermedad mdica o neurolgica
subyacente.
La instauracin de los sntomas suele ser rpida, generalmente en horas o
das. Si es brusca debe presuponerse una etiologa vascular cerebral. Un dato caracterstico
(y que puede inducir a un error de apreciacin al explorador no experimentado) es
que son muy frecuentes las fluctuaciones a lo largo de un mismo da, con lo que una
exploracin aislada en un momento dado puede no revelar toda la trascendencia clnica
del cuadro, siendo imprescindible, por tanto, obtener informacin evolutiva de
losacompaantes y del personal de enfermera. Esta combinacin de comienzo agudo
y curso fluctuante, junto con un nivel de conciencia alterado es tan tpica del SCA que
facilita, en s misma, su distincin de otras entidades, como la demencia.
El sntoma cardinal, presente en todos los casos, es el trastorno de la atencin. El
paciente se distrae con facilidad puesto que los estmulos externos llaman su atencin
de forma indiscriminada (uno trivial puede conseguir ms atencin que uno importante)
por lo que es muy difcil conseguir su cooperacin para obtener una historia adecuada.
Las respuestas verbales suelen ser incoherentes y ponen de manifiesto, adems, una
alteracin del juicio crtico y del razonamiento. El paciente hiperactivo responde a
cualquier estmulo externo sin discriminacin alguna, mientras que en el hipoactivo
existe una capacidad de respuesta al medio muy reducida.
La memoria se encuentra alterada en todas sus formas, es decir, en el
registro, retencin y recuerdo (en especial de lo reciente). Caractersticamente, tras
la recuperacin, los pacientes quedan con cierto grado de amnesia del episodio. Esta
dificultad para registrar y para recordar condiciona, de forma secundaria, que el paciente
rellene sus lagunas mnsicas con informacin errnea (confabulacin).
La orientacin es defectuosa. Los pacientes estn confusos. Primero se altera la esfera
temporal y, si el proceso evoluciona, se afectar tambin la orientacin espacial. Es
caracterstico que confundan lo familiar con lo no familiar (la habitacin del hospital
con su casa) y que, al mismo tiempo y de forma un tanto paradjica, no reconozcan a
sus familiares como tales, sino que los perciban como extraos o incluso como
impostores.
Son frecuentes los trastornos perceptivos, bien sea como simples ilusiones
o, en los casos ms serios, en forma de alucinaciones (ms frecuentes en el SCA
hiperactivo). Existe de forma constante, una disrupcin del ritmo sueo-vigilia.
Durante el da es habitual la somnolencia y, por el contrario, durante la noche aparece
insomnio, con frecuencia acompaado de un mayor grado de confusin y agitacin.
En las formas hiperactivas suelen constatarse signos de hiperactividad simptica
(taquicardia, sudoracin, congestin facial, midriasis e hipertensin arterial). Esto es
especialmente llamativo en los casos de alcoholismo crnico en abstinencia (delirium
tremens) o tras la supresin de medicaciones tranquilizantes o hipnticas tomadas de
forma crnica, dato ste que debe indagarse siempre al realizar la historia clnica,
especialmente en ancianos (muchos de ellos no consideran a la pastilla para dormir
como una medicina y no nos indicarn su consumo crnico a menos que se lo
preguntemos expresamente).
(14)

PRONSTICO
En principio, el SCA es un trastorno transitorio. El pronstico, y la
mortalidad, estn en relacin con la gravedad de las patologas subyacentes y el
tratamiento oportuno de las mimas. Si se corrige la causa primaria la evolucin del SCA
suele ser hacia la remisin ad integrum en un plazo que oscila entre das y varias
semanas. En otras ocasiones, en especial en pacientes aosos con algn grado de
deterioro cognitivo previo, la recuperacin no es completa y el paciente sale del delirio
con una merma de su situacin basal previa evolucionando con posterioridad hacia una
situacin de demencia establecida.

(15)

DIAGNSTICO
Debemos recordar que el SCA es una entidad an infradiagnosticada en
nuestros hospitales, posiblemente infravalorada (y por ende no estudiada en profundidad)
y, con frecuencia, incorrectamente tratada. Un mejor conocimiento del mismo ha de
conducir a una deteccin precoz y a la instauracin de un tratamiento encaminado a
solucionar el problema y reducir sus complicaciones.
No existe un test especfico para establecer el diagnstico del SCA. Aqu,
como en otras muchas reas de la Medicina, es esencial realizar una anamnesis exhaustiva
que, junto con la observacin cuidadosa del comportamiento (a pie de cama), permitirn
establecer el diagnstico. Los estudios complementarios irn dirigidos a filiar la etiologa
responsable subyacente.
Comenzaremos indagando, entre los familiares o allegados, las circunstancias
de aparicin de los sntomas, la forma de inicio y evolucin seguida hasta el momento
de consulta, los posibles factores precipitantes o predisponentes, la utilizacin o
exposicin a frmacos o txicos, el estado cognitivo previo del paciente (el principal
factor de riesgo para el desarrollo de un SCA es la demencia subyacente), etc.
La aproximacin inicial al paciente suele hacerse preguntndole su nombre
y cmo se encuentra. De sus respuestas inferiremos una primera impresin. Mientras
los pacientes ms encefalopticos pueden requerir estmulos auditivos y tctiles intensos,
los agitados reaccionan con hiperrespuesta (incluso con violencia) a cualquier estmulo
ambiental.
El diagnstico deber establecerse por los profesionales responsables del
paciente (mdicos y enfermeras), actuando como consultores los Servicios necesarios
en funcin de la etiologa primariamente sospechada.
El reconocimiento precoz de un SCA, la correcta identificacin de las
causas precipitantes y el establecimiento ms adecuado de las pautas teraputicas,
mejora el pronstico de los pacientes dado que una vez establecido el cuadro ste
incrementa las complicaciones mdicas y en ocasiones puede establecerse un dao
cerebral permanente con deterioro cognoscitivo irreversible.
El personal de las salas de hospitalizacin donde estn ingresados pacientes
de riesgo sobre los que se realizan de forma habitual, tcnicas diagnsticas o teraputicas
potencialmente favorecedoras de este proceso, debern estar muy sensibilizados y
adiestrados en la deteccin precoz del mismo, lo que sin duda redundar en un mejor
pronstico del paciente, en el acortamiento de su estancia media y en una mayor
eficiencia del servicio.
El diagnstico sigue siendo bsicamente clnico, aunque el estudio EEG
permite ver un patrn de ondas lentas expresivo del dao metablico cerebral, no
obstante esta prueba es sensible pero es poco especfica. En el caso de Delirium Tremens
el EEG muestra una actividad rpida.
Debemos hacer un diagnstico en dos tiempos; el primero encaminado
a reconocer la situacin como un SCA, y el segundo a establecer o identificar la causa
o causas potencialmente responsables del mismo.
1.- Diagnstico neuropsicolgico. Est dirigido a constatar la existencia
de alteraciones en la atencin y en la concentracin. As son tiles el test de repeticin
de dgitos (Digit Span Test), los test de sustraccin de nmeros (p. ej.: ir restando de
7 en 7 partiendo de 100) o los de identificacin de una letra determinada en una sopa
de letras. El Mini-Mental test (anexo 1) generalmente est alterado (en el 30% de los
pacientes por debajo del punto de corte de 23) aunque su mayor problema es que, por
s solo, no permite hacer una distincin entre un SCA y una demencia. La escala para
estado confusional de Strub y Black facilita evaluar peridicamente a estos pacientes
(16)

y su puntuacin total permite establecer una correlacin con la intensidad del cuadro
(anexo 2).
2.- Diagnstico clnico. La exploracin general debe ir guiada a identificar
las patologas subyacentes (hepatopata, nefropata, infeccin,...). Por su parte la
exploracin neurolgica nos permitir concluir si el SCA es debido a una lesin cerebral
focal, y en tal sentido se valorarn los signos menngeos, el lenguaje, la campimetra,
la indemnidad de las vas motoras o sensitivas, etc. En los pacientes en los que el SCA
est motivado por una causa sistmica (txica o metablica) no existirn, habitualmente,
signos neurolgicos anormales, salvo mioclonas, temblor o asterixis.
3.- Estudios complementarios:
a) Anlisis de sangre (hemograma, glucemia, iones, vit B12 y cido flico, funcin
renal, funcin heptica, y funcin tiroidea. Amoniemia (en caso de patologa
heptica), gasometra arterial y deteccin de txicos si procede. Niveles
plasmticos de frmacos - litio, anticonvulsivos, digoxina,... -.
b) Analisis de orina (sedimento y urinocultivo).
c) Estudio radiolgico de trax y EKG.
d) Puncin lumbar.: debe realizarse ante todo paciente con signos menngeos,
cuadro febril sin foco, o SCA de causa no aparente.
e) TC craneal. Dirigida a descartar patologa estructural (hematoma subdural,
infartos estratgicos).
EEG. Puede ser de ayuda en algunos casos al constatarse patrones EEG
caractersticos (ondas trifsicas en la encefalopata heptica, PLEDs en algunos estados
confusionales crticos del anciano, etc.).
Los criterios diagnsticos mas utilizados por los Psiquiatras son los
establecidos por la APA (Asociacin Americana de Psiquiatra) en el Manual de Diagnstico
y Estadstica de los Trastornos Mentales.
CRITERIOS OPERATIVOS PARA EL DIAGNSTICO DE DELIRIUM (DSM-IV)
A) Dificultad para mantener la atencin ante estmulos externos y para dirigir la
atencin de forma apropiada a estmulos nuevos.
B) Pensamiento desorganizado que se manifiesta a travs de un lenguaje vago,
irrelevante e incoherente.
C) Al menos dos de los siguientes sntomas:
- Alteraciones del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el da.
- Desorientacin en tiempo, espacio y persona.
- Aumento o disminucin de la actividad motora.
D) Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo
(Habitualmente horas o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da.
E) Cualquiera de los siguientes:
Demostracin a travs de la Historia, del examen fsico y de las pruebas
de Laboratorio de una causa orgnica especfica que se estima
etiolgicamente relacionada con la alteracin.
En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiolgico
orgnico si la alteracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno
mental no orgnico.

(17)

ESCALAS DE VALORACIN DIAGNSTICA DEL DELIRIUM

No existe un test especfico para establecer el diagnstico de SCA., y se
han utilizado varios mtodos que van desde algunos sencillos, rpidos y prcticos al
alcance del personal mdico y de enfermera de las diferentes unidades hasta otros
ms complejos que requieren el concurso de personal ms especializado.
El ms utilizado en nuestro medio es el MINI EXAMEN COGNOSCITIVO
que ofrece informacin sobre el deterioro cognoscitivo pero que no permite diferenciar
entre el Delirium y la Demencia. No reconoce si la implantacin del proceso es agudo
o crnico y no establece el Diagnostico de Delirium per se. Una escala inferior a 25
puntos en esta prueba puede significar un cierto grado de deterioro.
La inatencin como factor clave en el diagnstico de Delirium se puede
valorar directamente mediante "test cortos de atencin": series de siete, nombrar al
revs los das de la semana, deletrear palabras al revs, recitar los meses del ao etc.
Un mtodo que puede ser utilizado por profesionales en las unidades de hospitalizacin
y que no requiere la presencia de personal especializado es el CAM (Confusin
Assessment Method) (Anexo 3) que adems tienen la ventaja de poder ser realizado
en poco tiempo. Relativamente fcil de manejar tiene una especificidad del 90-95% y
una sensibilidad del 95-100%. Representa un algoritmo para el establecimiento del
diagnstico si el paciente presenta cambios en su estado mental, con inicio agudo, curso
fluctuante, y alteraciones en la atencin, mas uno de los siguientes: pensamiento
desorganizado y alteraciones del nivel de conciencia.
Para valorar la evolucin la ya mencionada Escala para el estado confusional
(Strub y Black) (Anexo 2) y ms especializada la Escala de valoracin de sntomas de
delirium de Trepacz 1988 (adaptacin castellana de Bulbena y cols. 1996) (Anexo 4).
Para evaluar la gravedad hay que tener en cuenta la fluctuacin de sntomas y elegir
fracciones de tiempo que puedan aportar cambios significativos.
En los casos de deprivacin alcohlica puede utilizarse la escala CIWAAr (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale-r) (Anexo 5) que valora
la gravedad del sndrome de abstinencia alcohlica y se ha mostrado eficaz en demostrar
que pacientes precisan tratamiento farmacolgico activo y cmo ajustar las dosis de
tratamiento segn los sntomas.

(18)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La presentacin aguda y el carcter fluctuante son determinantes a la
hora de establecer el diagnstico diferencial con otros procesos psiquitricos semejantes.
Los principales cuadros con los que hay que realizar un diagnstico diferencial son:
- La demencia: Ambos presentan alteraciones cognitivas y fallos de
memoria pero en la demencia el paciente se encuentra alerta y sin alteracin de
conciencia a diferencia del delirium. En la demencia el inicio es insidioso, por lo que
es importante recoger informacin sobre sus sntomas previos al ingreso y en su
evolucin se mantiene o empeora el deterioro cognitivo.
- Episodio depresivo mayor: un delirium hipoactivo puede confundirse
fcilmente con una depresin con inhibicin importante. La disminucin del nivel de
conciencia y la variabilidad de sntomas en el da no estn presentes en la depresin.
- Los episodios psicticos agudos: En los que predomina la ideacin
delirante, manteniendo un curso estable sin alteracin de la conciencia y con una
alteracin parcial de la atencin ms en la lnea de la hipervigilancia.
- Otros: En pacientes que toman Neurolpticos hay que pensar en un
Sndrome Neurolptico maligno si aparece fiebre, rigidez e hiperactividad autnoma
sobre el delirium. As mismo el Sndrome serotoninrgico (Delirium, mioclono,
hiperreflexia, diaforesis y temblor) puede aparecer en pacientes que estn tomando
antidepresivos ISRS solos o asociados con agentes serotoninrgicos como selegilina
o dextrometorfano, o con algunos mrficos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DELIRIUM

DELIRIUM

PSICOSIS
DEMENCIA Aguda
Funcional DEPRESIN

Comienzo

Agudo

Insidioso

Subagudo

Subagudo

Curso en 24 horas

Fluctuante

Estable

Estable

Estable

Conciencia

Alterado

Vigil

Vigil

Vigil

Orientacin

Alterado

Alterada

Intacta

Intacta

Memoria

Deterioro

Deterioro

Conservada

Conservada

Atencin

Dficit grave

Dficit parcial

Dficit parcial

Dficit grave

Baja Frecuencia

Frecuentes

Frecuentes

Delirios y alucinaciones Frecuentes

(19)

PREVENCION Y DETECCIN PRECOZ

Un primer paso en la intervencin sobre el trastorno confusional agudo
son las medidas preventivas que puedan disminuir la frecuencia, intensidad y efectos
sobre el paciente (morbi-mortalidad, reaccin emocional al recuerdo del episodio)
y socio- sanitarios (prolongacin de la hospitalizacin, intervenciones complementarias).
Algunos trabajos en ancianos hospitalizados demuestran la eficacia de utilizar protocolos
de intervencin sobre factores de vulnerabilidad y precipitantes, siguiendo este modelo
algunos autores proponen los siguientes pasos:
1-DETECTAR PACIENTES DE RIESGO teniendo en cuenta:
La historia del paciente:
- Cuadros de delirium previo.
- Consumidor activo de alcohol: en estos casos, dado que se va a suspender dicho
consumo esta indicada una pauta de tratamiento preventivo con distraneurine (dosis
en funcin del grado de dependencia, por ejemplo 1-1-2) o benzodiacepinas. (anexo 6)
- Consumidor activo de benzodiacepinas: tenerlo en cuenta a la hora de programar
tratamiento sustitutivo.
- Pacientes ancianos: con deterioro de funciones superiores, deshidratacin, desnutricin,
dficit de audicin o visin
- Enfermedad grave: Cncer en situacin terminal, Pacientes con quemaduras, lesin
cerebral, S I D A
- Ciruga mayor: cardiotomizados, cadera o trasplantes
Los factores ambientales:
- Inmovilidad o actividad disminuida (contencin mecnica)
- Catteres venosos o urinarios
- Privacin de sueo
- Aislamiento social
- Estrs intenso.
Los factores farmacolgicos:
- Tratamiento con ms de tres frmacos sobre los que tena el paciente al ingreso.
- Frmacos especficos que pueden causar problemas: BZD, anticolinrgicos, narcticos.
- Ajuste farmacolgico en pacientes crticos tras sedacin (pacientes que salen de la
UVI, paso de va IV a oral)
2- CUANTIFICAR LA VULNERABILIDAD de aquellos que se consideren de riesgo:
Factores de vulnerabilidad
- Alteracin de agudeza visual.
- Enfermedad grave
- Deterioro cognitivo previo: MMSE < 24 (seria deseable disponer de un mini mental
basal / al ingreso).
- Deshidratacin: empeoramiento de la funcin renal con predominio de la urea,
sequedad de mucosas y signo del pliegue positivo.
Cada factor 1 punto: riesgo bajo (0), intermedio (1-2), alto (3-4)
(20)

Factores precipitantes
- Adicin de 3 o ms frmacos en las ltimas 24-48 horas desde el ingreso.
- Eventos yatrognicos: por procedimientos diagnsticos, teraputicos o algn otro
dao durante la hospitalizacin.
- Uso de catter urinario
- Uso de restricciones fsicas
- Malnutricin: nivel de albmina inferior a 3gr/l.
Cada factor 1 punto. Riesgo bajo (0), intermedio (1-2), alto (3-5)
(Modificado de Inouye SK et al. JAMA 1996)
3-INTERVENIR:
A- Si el riesgo es bajo: monitorizar los factores precipitantes
B- Si el riesgo es moderado y alto:
- Aplicar el protocolo de intervencin sobre los factores de riesgo de Delirium. (Anexo 7)
- Monitorizar la aparicin de delirium mediante el CAM-S.
- Valorar su evolucin en caso de aparicin mediante la Escala para el estado confusional
(Strub y Black) o CIWA-Ar si riesgo de abstinencia alcohlica.
TRATAMIENTO ETIOLGICO:
El Delirium es un cuadro grave que supone una urgencia mdica cuyo
pronstico vital y funcional est en relacin con la etiologa y la rapidez y adecuacindel
tratamiento instaurado. Hay que valorar a diario el estado fsico y la aparicin de
complicaciones, ya que es un cuadro de sintomatologa fluctuante .
1 - Tratar factores etiolgicos especficos y las complicaciones que vayan surgiendo.
2- Medidas generales:
a- Retirar las medicaciones que no se consideren imprescindibles, teniendo en cuenta
los efectos de retirada brusca.
b- Proporcionar un adecuado aporte de lquidos y alimentos.
c- Garantizar los mtodos de control del dolor adecuados.
d- En caso de trastornos respiratorios hay que aportar un suplemento de oxgeno,
para evitar el efecto de la hipoxemia sobre SNC

(21)

ABORDAJE AMBIENTAL:
Algunos estudios han constatado la relacin entre las intervenciones
ambientales y la mejora de la sintomatologa .
Apoyo y orientacin
1. Reducir el miedo del paciente y aumentar su sensacin de control cognitivo sobre
la situacin, mediante informacin clara, fcilmente comprensible y regular sobre la
enfermedad, su estancia en el hospital, atencin mdica que precisa y pruebas que vayan
a efectuarse.
2. Mantener regularidad en los cuidadores: personal sanitario lo ms constante posible.
3. Facilitar la comunicacin entre el paciente, la familia y el personal sanitario.
4. Implicar a la familia y cuidadores en promover sentimientos de seguridad y orientacin,
mediante el acompaamiento continuado, favoreciendo la utilizacin de medios de
contencin menos restrictivos.
5. Informar a la familia sobre el proceso del paciente presentndolo como una complicacin
y asegurando que el paciente no se est volviendo loco. Implicarles en la supervisin
estrecha del paciente.
6. Proporcionar tranquilidad al paciente cuando desaparece el sndrome confusional
ayudndole a comprender la situacin que ha vivido.
7. Recordar verbalmente datos del da, hora, localizacin e identidad de los miembros
del equipo y familiares.
8. Proporcionar referencias para orientarse: Iluminacin de la habitacin, reloj, calendario
o grficos con el programa del da. Facilitar la rutina diaria en lo posible. Mantener en
la habitacin objetos familiares del paciente.
9. Proporcionar radio o TV para relajar o ayudar al paciente a mantener un contacto
con el mundo exterior.
Estimulacin ambiental adecuada
1. Entorno sencillo, sin objetos innecesarios que permitan un espacio adecuado entre
las camas, incidiendo en los elementos de seguridad del paciente: situaciones que pueden
facilitar accidentes o autoagresiones
2.Valorar el uso de habitacin individual, evitar juntar pacientes con delirium y estmulos
sensoriales extremos.
3. Evitar el uso de jerga mdica en presencia de los pacientes que puedan favorecer
ideas paranoides.
4. Asegurar una adecuada luminosidad: luz indirecta nocturna que disminuya las
percepciones equivocadas.
5. Controlar la sobreestimulacion: excesivo ruido y estmulos ( visitas, actividad del
personal sanitario.)
6. Mantener una temperatura estable.
7. Proporcionar correccin rpida si el paciente malinterpreta el entorno. No contradecir
a los pacientes con delirio establecido.

(22)

Evitar estmulos no placenteros

1. Conseguir un adecuado nivel de analgesia, administrando las medicaciones segn un
horario regular, no a demanda del paciente.
2. Asegurar los ciclos sueo-vigilia con actividad diurna y evitando interrupciones
durante el sueo, minimizando procedimientos y tareas nocturnas en UCI.
3. Evitar las restricciones fsicas. Sujecin mecnica slo cuando sea imprescindible,
realizada correctamente y reevaluando al paciente a menudo.
4. Utilizar ejercicios de relajacin para reducir la ansiedad y el estrs causado por la
inmovilidad o la respiracin asistida.
Compensar los deficits sensoriales, mantener la competencia funcional
1. Identificar y corregir alteraciones sensoriales: gafas, audfonos, prtesis dentales.
2. Proporcionar papel y lpiz, tablero alfabtico o mtodo alternativo de comunicacin
(guio de ojos, movimiento de dedos) en el caso de que el paciente no pueda verbalizar
sus necesidades o preocupaciones.
3. Minimizar los efectos de una inmovilizacin prolongada: protocolos de movilizacin
activa y pasiva

(23)

TRATAMIENTO SINTOMTICO
Administrar medicacin psicoactiva slo en el caso de ser estrictamente
necesario, en delirium asociado a insomnio, ansiedad o ante trastornos de conducta
que supongan riesgo para el paciente u otros, cuando las anteriores medidas han sido
insuficientes. Usar preferiblemente la va oral y a la dosis mnima requerida. Vigilar la
funcin respiratoria, constantes vitales y nivel de conciencia.
NEUROL
Neurolpticos:
Teniendo en cuenta la relacin entre los sistemas de neurotransmisin
ms frecuentemente implicados, dopaminrgico y colinrgico, los neurolpticos son los
frmacos de eleccin.
Haloperidol
Es el ms utilizado por su breve vida media, sus escasos efectos
anticolinrgicos, cardiovasculares y sobre la funcin respiratoria y disponibilidad por
va parenteral.
Puede ser administrado por va oral, im., iv, incluso subcutnea en pacientes
terminales. Por va im. e iv su potencia es el doble que por va oral, teniendo la va im
una accin ms prolongada. Por va iv se recomienda monitorizacin cardiaca.
Los efectos secundarios ms frecuentes son los extrapiramidales (discinesia, distona,
acatisia o parkinsonismo) y los ms graves cardiovasculares (alteraciones de la conduccin
cardiaca y taquiarritmias ventriculares) ms frecuentes en va iv y el sndrome neurolptico
maligno (empeoramiento tras el tratamiento, fiebre, sntomas extrapiramidales, CK
elevada en plasma, leucocitosis alta, mioglobina en orina), potencialmente mortales.
Asimismo disminuye el umbral convulsivo.
Dosis:
- Delirium leve-moderado: Haloperidol 1-5 mg como dosis inicial y pautar 3-6 mg/24,
en dos tomas, la mayor por la noche 1-5 mg/2h hasta conseguir el control y despus
distribuir la dosis durante las 24 h. En 2-3 tomas con mayor dosis en la nocturna. En
ancianos ajustar las dosis a la mitad. Mantener de 3 a 5 das e iniciar el descenso hasta
suspender.
- Alteracin conductual grave: Haloperidol parenteral (im., iv, sc.)
- Ancianos: 2,5-5 mg/30- 60 min. (hasta control de los sntomas)
- Adulto: 2,5-5 hasta 10-20/ 30 min. (hasta control de los sntomas)
- Dosis media 30 mg/da dosis mxima 100mg 60 mg si se combina con BZD.
Si hay insuficiencia heptica se debe reducir a la mitad.
Tiapride (tiaprizal): Neurolptico con potencia antipsictica dbil. Se recomienda
en casos de hepatopata grave o insuficiencia respiratoria: 2 Amp. im. cada 4-8 horas.
Neurolpticos atpicos
Su accin antagonista sobre los receptores 5HT2A favorece la liberacin
de dopamina en las vas mesocortical y nigroestriada ocasionando una mejora de los
sntomas cognitivos y menos sntomas extrapiramidales.
- Risperidona (risperdal): es de eleccin dentro de este grupo y el nico
aceptado en el tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 aos.
(24)

Destaca por su rapidez de accin, ausencia de efectos anticolinrgicos y baja

incidencia de efectos secundarios a las dosis recomendadas. La ausencia de
preparados parenterales limita su utilizacin en pacientes agitados. Dosis de 0,250,5 2 veces al da 0,25- 0,50mg cada 4 h.
- Olanzapina (zyprexa): Podra utilizarse en el delirium de pacientes neoplsicos
por sus efectos sobre el apetito con incremento del peso y sobre el estado de
nimo , presentando peor respuesta en >70 aos, con antecedentes de demencia,
metstasis cerebrales, hipoxia y delirium hipoactivo. Dosis de 2,5-5mg principalmente
por la noche, pudiendo incrementarse hasta 20 mg.
- Quetiapina (seroquel): Indicado en los cuadros de delirium y agitacin
asociados a enfermedades subcorticales (Enfermedad de Parkinson y demencia
por VIH), por sus escasos sntomas extrapiramidales. Empezar por dosis de 25 mg.
Benzodiacepinas
Por sus efectos negativos sobre la cognicin, solo estaran indicados en
casos de delirium relacionados con cuadros de abstinencia por alcohol (protocolo de
tratamiento hospitalario de deprivacin alcohlica. (Anexo 6) u otros sedantes (semivida
plasmtica larga por mayor margen de seguridad y menor potencia de abuso):
Diacepan (Valium) 10-20 mg/ 2h o clorazepato dipotsico (Tranxilium)
15-30/2h. Tambin cuando interese elevar el umbral convulsivo como adyuvantes de
los neurolpticos cuando sea recomendable usar dosis bajas o se busque incrementar
la accin ansioltica o sedativa.
Loracepam (Orfidal) En ansiedad intensa pueden asociarse a los
neurolpticos a dosis iniciales bajas 0,5-1 mg, teniendo en cuenta que pueden agravar
el deterioro cognitivo en personas con demencia y producir agitacin paradjica y
desinhibicin.
Midazolan (Dormicum) De accin rpida (4-20 min.), vida media 2,5
h. Eficaz para el control de la agitacin aguda especialmente en los pacientes neurolgicos.
Puede ser til tambin cuando es necesario realizar algn estudio diagnstico que
requiera la inmovilidad del paciente (administrar diluido iv lento hasta lograr el grado
de sedacin necesario, siempre con flumacenil disponible). Debe administrarse durante
un corto perodo de tiempo. Se ha asociado con alto riesgo de deprivacin cuando se
suspende y con agitacin paradjica cuando se usa en pacientes con deprivacin por
sedantes. Sus metabolitos pueden acumularse en hepatopata y causar toxicidad. Dosis
de 2,5 -5mg (im. o iv) repetir a la hora si se precisa. Vigilar depresin respiratoria.
Clonacepn (Rivotril): En posible etiologa neurolgica o riesgo de
crisis epilpticas, tambin en abstinencia de alcohol o benzodiacepinas. 1-2mg como
dosis inicial, pautando 2-6 mg/da, en tres tomas, la mayor por la noche. Si agitacin 12 mg im. repitiendo a la hora.
Otros frmacos
Clometiazol (Distraneurine): En Delirium tremens 1-3 caps como
dosis inicial y pautar 3-8 caps/24 h, en tres-cuatro tomas, la mayor por la noche.
(25)

B-bloqueantes (VGr Sumial): cuando la hiperactividad simptica es

muy florida (muy tpico en los delirium tremens). Comenzando con dosis bajas:
propanolol 10mg/12h vo.
TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES
Hepatopata: usar dosis ms bajas de neurolpticos, a ser posible tiapride.
Insuficiencia respiratoria: evitar los frmacos sedantes, usando preferentemente
neurolpticos no sedativos como el haloperidol.
Alcohlicos: usar de base clormetiazol o benzodiacepinas, asociando neurolpticos
solo si presenta sntomas psicoticos.
Epilpticos: usar dosis ms bajas de neurolpticos.

(26)

III- PROTOCOLO
ABREVIADO DE
INTERVENCIN

CONCEPTO
El Sndrome confusional agudo (delirium) es un sndrome con mltiples
formas de presentacin.
Representa una complicacin y una urgencia del proceso mdico-quirrgico
cuyo origen puede pasar desapercibido.
Supone una alteracin global del estado mental, manifestado en la
perturbacin de la conciencia, atencin y funciones cognitivas que se traduce en un
deterioro de la capacidad para procesar correctamente la informacin del entorno, al
que el paciente responder con alteraciones de conducta.
(Pelegrin C., Marta J. Abordaje prctico del Delirium 2004)
MODELO MULTIFACTORIAL DE DELIRIUM

- Deshidratacin, dilisis
- Polifarmacia
- Abuso de Psicoactivos
- Estrs ambiental
- Privacin de sueo
- Uso de hipnticos

Precipitante leve

- Antecedente personal
- Paciente sano

- Hipoxemia

BAJO

- Dficit multisensorial

Vulnerabilidad

- Riesgo vascular
+
- Dficit nutricional

BAJA

- Edad avanzada

- Estancias UCI
RIESGO

- Enfermedad grave

Factores precipitantes
- Ciruga mayor, dao cerebral o sepsis

Precipitante grave o mltiple

ALTA

- Demencia

ALTO

Factores predisponentes

ENFERMEDADES ASOCIADAS AL DELIRIUM

Enfermedades
Alteraciones metablicas: Alteraciones
cardiopulmonares sistmicas:
Fallo renal.
Infecciones.
Convulsiones.
IAM.
Fallo heptico.
- Sepsis.
Ictus.

Anemia.
- ITU.
Encefalopata hipertensiva. Hipoxia.
ICC.
- Neumona.
Enfermedad degenerativa. Hipoglucemia.
- Encefalitis.
Lesin ocupante de
Dficit de tiamina, cido
Arritmia cardiaca. - VIH.
flico y vit B12.
espacio.
- Neurosfilis.
Endocrinopatia.
Hematoma subdural.
Neoplasias.
Shock.
- Hipo e hipertiroidismo.
Hemorragia
Trauma grave.
- Hipo e hiperparatiroidismo.
Privacin
subaracnoidea.
- Sd de Cushing.
sensorial.
Migraa complicada.
- Insuficiencia suprarrenal.
Insuficiencia
Fiebre o
Arteritis de la temporal. Alteracin hidroelectroltica: Respiratoria.
hipotermia.
- Deshidratacin.
Hidrocefalia
Situacin
- Hiper e hipocalcemia.
normotensiva.
postoperatoria:
- Hiper e hiponatremia.
Meningoencefalitis y
- Dolor.
- Hiper e hipomagnesemia.
encefalitis
- Anemia.
Alteracin equilibrio cido base.
Patologa SNC:

(28)

SUSTANCIAS ASOCIADAS AL DELIRIUM

Sustancias y toxinas Txicos
(consumo o abstinencia)
Alcohol.

Metales pesados.

Anfetaminas.

Anticolinesterasicos.

Cannabis.

Insecticidas
Organofosforados.

Cocana.
Alucinogenos.

Frmacos
Antidepresivos
tricclicos.
Inhibidores recaptacin
de serotonina.
Venlafaxina
Buspirona
IMAO
Litio
Benzodiacepinas.
Opiaceos.
Neurolpticos y
antipsicoticos.
Anticomiciales.
Antiparquinsonianos.
AINES.
Corticoides.
Cimetidina y ranitidina.
Antihistamnicos H1.
Digoxina
Quinidina.
Propafenona.
Betabloqueantes.

CO y CO2.
Opiaceos.

Fuel o solventes
orgnicos.

Fenciclidina.

Envenenamiento.

Sedantes.
Hipnticos.

CARACTERSTICAS CLNICAS
- Instauracin aguda
- Fluctuacin
- Alteracin del nivel de conciencia:
Alerta
Atencin (es el sntoma cardinal)
- Alteraciones en las funciones cognitivas:
Memoria
Orientacin
Percepcin
Abstraccin, razonamiento, planificacin
Funciones ejecutivas
- Cambios emocionales
- Cambios autonmicos
- Alteracin del ritmo sueo-vigilia

(29)

Tiazidas
Espironolactona.
Penicilinas.
Quinolonas.
Eritromicina.
Aminoglucosidos.
Nitroimidazoles.
Tuberculostaticos.
Cloroquina
Aciclovir.
Efavirez
Interferon.
Clorambucil.
Metotrexate intratecal.
Citarabina intratecal.
Ciclosporina.
Azatioprina.

TIPOS DE PRESENTACIN
HIPOACTIVO (confusin): Con bajo nivel de conciencia y disminucin de la
actividad psicomotora. Ms frecuente en los ancianos. Predomina en etiologa metablica.
HIPERACTIVO (agitacin psicomotriz): Con aumento de la alerta y con
inquietud o agitacin psicomotriz. Mas frecuente asociado a efectos anticolinrgicos
o deprivacin de frmacos y txicos.
MIXTO: Demuestra el carcter fluctuante, es la forma ms frecuente.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON DELIRIUM
Evaluacin General

Exploracin bsica

Historia clnica
Exploracin fsica y neurolgica
Constantes vitales
Revisin de evolucin y registros mdicosanitarios: medicacin vs. comportamiento,
evaluacin de registro de anestesia, REA

Bioqumica: electrolitos, glucosa, albmina,

urea, creatinina, calcio, magnesio, fosfato, AST,
ALT, bilirrubina y fosfatasa alcalina
Hemograma completo
Gasometra arterial
Sedimento de orina
ECG y Rx de trax

Estado Mental:

Exploracin adicional
Entrevista y exploracin mental
Valoracin cognoscitiva (MEC)
Instrumentos de deteccin C AM-S
Escala de severidad de delirium (ESCALA
PARA EL ESTADO CONFUSIONAL DE
STRUB Y BLACK, CIWA-Ar)

Urinocultivo y antibiograma
Hemocultivos y Serologas
Nivel plasmtico de medicamentos y txicos
Puncin lumbar
EEG, TAC o RNM

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DELIRIUM

DELIRIUM

PSICOSIS
DEMENCIA Aguda
Funcional DEPRESIN

Comienzo

Agudo

Insidioso

Subagudo

Subagudo

Curso en 24 horas

Fluctuante

Estable

Estable

Estable

Conciencia

Alterado

Vigil

Vigil

Vigil

Orientacin

Alterado

Alterada

Intacta

Intacta

Memoria

Deterioro

Deterioro

Conservada

Conservada

Atencin

Dficit grave

Dficit parcial

Dficit parcial

Dficit grave

Baja Frecuencia

Frecuentes

Frecuentes

Delirios y alucinaciones Frecuentes

(30)

INTERVENCIONES EN EL DELIRIUM
1-PREVENCIN Y DETECCIN PRECOZ
A- DETECTAR PACIENTES DE RIESGO valorando:
La Historia del paciente:
- Cuadros de delirium previo.
- Consumidor activo de alcohol o BZD
- Pacientes ancianos
- Enfermedad grave
- Ciruga mayor
Los factores ambientales:
- Inmovilidad o actividad disminuida (contencin mecnica)
- Catteres venosos o urinarios
- Privacin de sueo
- Aislamiento social
- Estrs intenso.
Los factores farmacolgicos:
- Asociar ms de tres frmacos sobre los que tena el paciente al ingreso.
- Frmacos especficos: BZD, anticolinrgicos, narcticos.
- Ajuste farmacolgico en pacientes crticos tras sedacin
B - CUANTIFICAR LA VULNERABILIDAD de los pacientes de riesgo:
Factores de vulnerabilidad
- Alteracin de agudeza visual.
- Enfermedad grave
- Deterioro cognitivo previo: MMSE < 24 (seria deseable disponer de un mini
mental basal / al ingreso).
- Deshidratacin: empeoramiento de la funcin renal con predominio de la urea,
sequedad de mucosas y signo del pliegue positivo.
Cada factor 1 punto: riesgo bajo (0), intermedio (1-2), alto (3-4)
Factores precipitantes
- Adicin de 3 o ms frmacos en las ltimas 24-48 horas desde el ingreso.
- Eventos yatrognicos: por procedimientos diagnsticos, teraputicos o algn
otro dao durante la hospitalizacin.
- Uso de catter urinario
- Uso de restricciones fsicas
- Malnutricin: nivel de albmina inferior a 3gr/l.
Cada factor 1 punto. Riesgo bajo (0), intermedio (1-2), alto (3-5)
(Modificado de Inouye SK et al. JAMA 1996)

(31)

C- INTERVENIR:
Si el riesgo es bajo: monitorizar los factores precipitantes
Si el riesgo es moderado y alto:
- Aplicar el protocolo de intervencin sobre los factores de riesgo.
- Monitorizar la aparicin de delirium mediante el CAM-S ,
- Valorar evolucin con la Escala para el estado confusional (Strub y Black) y CIWAAr en abstinencia alcohlica.
2- TRATAMIENTO ETIOLGICO
- Valorar a diario el estado fsico y la aparicin de complicaciones por ser fluctuante.
- Tratar los factores especficos y complicaciones que vayan surgiendo.
- Medidas generales:
- Retirar medicaciones que no sean imprescindibles.
- Adecuado aporte de lquidos y alimentos.
- Control del dolor adecuado
- Oxigeno si precisa para evitar hipoxemia sobre SNC
3 - ABORDAJE AMBIENTAL
Apoyo y orientacin: de cara a reducir el miedo del paciente y aumentar su sensacin
de control sobre la situacin:
Mediante informacin clara y frecuente de cada intervencin.
Regularidad de cuidadores.
Implicando a familiares y cuidadores para favorecer contencin y orientacin.
Informando a la familia sobre el proceso y al paciente tras el mismo.
Recordando verbalmente datos.
Proporcionando referencias para orientarse y mantener contacto con el exterior.
Estimulacin ambiental adecuada: que facilite la seguridad del paciente:
Incidir en elementos de seguridad.
Evitar juntar pacientes con delirium y usar jerga mdica delante de ellos.
Asegurar adecuada luminosidad y temperatura.
Evitar sobre-estimulacin.
Corregir malinterpretacin del entorno.
Evitar estmulos no placenteros:
Adecuado nivel de analgesia
Favorecer ciclos sueo-vigilia
Evitar restricciones fsicas.
Tcnicas para reducir la ansiedad.
Mantener la competencia funcional y compensar los deficits
Corregir alteraciones sensoriales.
Favorecer comunicacin alternativa cuando est limitada la verbal.
Protocolos de movilizacin activa y pasiva.
(32)

4 - TRATAMIENTO SINTOMTICO
A- CONSIDERACIONES GENERALES
- Administrar medicacin psicoactiva slo en el caso de ser estrictamente necesario,
en delirium asociado a insomnio o ante trastornos de conducta de riesgo, cuando
el resto de medidas han sido insuficientes.
- Usar preferiblemente va oral y a la dosis mnima requerida
- Vigilar la funcin respiratoria, constantes vitales y nivel de conciencia.
B- MANEJO SINTOMTICO DEL DELIRIUM
PAUTA

Con agitacin aguda/grave

Delirium sin agitacin grave

Haloperidol parenteral (i.m., i.v., s.c.)

- Ancianos: 2,5-5 mg/30 a 60 min.
- Adulto: de 2,5-5 mg hasta 10-20 mg cada
30 min. hasta control.
- Dosis mxima 100 mg/ da o 60 mg
combinado con BZD.
- Compromiso heptico: 1/2 dosis.
+/Midazolam 2,5 mg/ repetir a la hora si
se precisa (i.m.,i.v.,s.c.)
- Mximo 72 horas.
- Vigilar depresin respiratoria

Haloperidol oral:
- 1-2 hasta 5 mg/ 2h v.o., hasta control
(ancianos 0,3- 0,5 mg).
Mx. 100 mg/da

+/BZD

Risperidona:
- Desde 0,25-0,5 mg/ 12 h., hasta cada
4 horas. Dosis media 1-2 mg/da. Mx.
4mg/ da
Olanzapina:
- 2,5-5 mg por la noche, puede aumentar
hasta 20 mg
Quetiapina: 25-50 mg / 4h.

PAUTA DE MANTENIMIENTO:
- 8-24 h. despus de completar la pauta
inicial.
- Preferible va oral.
- 1/2 de dosis de ataque en 3 tomas/ da
(> noche).
- Disminuir a los 4-5 das. Progresivo 25%/
cada da. Mas rpido si somnolencia o
Ef. 2.
- Pasar a risperdal 0,5-2 mg/da si riesgo
de parkinsonismo.

CASOS ESPECIALES:
- Insuficiencia heptica y
respiratoria: Tiapride 2amp/4-8 h.
- Enfermedades subcorticales:
Quetiapina
- Enfermedades neurolgicas
(Ictus y TCE): procurar evitar
Neurolpticos.
(33)

C- TRATAMIENTO DEL DELIRIUM TREMENS

PAUTAS GENERALES

VITAMINOTERAPIA:
- 100mg/da tiamina (i.v, im), 3 das
+ vit. B y ac. Flico

- Asegurar permeabilidad vas areas

FLUIDOTERAPIA:
- Hidratacin + correccin de
desequilibrio electroltico

- Descartar complicaciones mdicas: Rx

Trax, EEG, considerar TAC, puncin
lumbar y cribado de txicos

- Proteccin del paciente y personal

- Clometiazol 1-2 cmp/8h

PREVENCIN

- Diazepam 5-10/ 8h
SINTOMTICO

PAUTA FIJA:
* Diazepam:
- 10-20 mg/8h + 10-20mg/1-2h segn
sntomas
- mantener 48h, descenso de 25%
diariamente.
* Clorazepato dipotsico:
- 25-50mg/8h.
* Lorazepam (enfermedad heptica):
- 2 mg/8h. + 2 mg
* Clometiazol:
- 2 comp/ 6h. + 2comp/2h (mx. 20
comp/da)

TRATAMIENTO DE CHOQUE:
* Diazepam:
- 10-20 mg/2h iv hasta lograr sedacin.
* Clorazepato dipotsico:
- 15-30 mg/2h iv hasta sedacin
* Lorazepam:
- 1-2/ 1-2h v.o., s.l. hasta sedacin

OTROS:
* ALUCINACIONES, AGITACIN
GRAVE:
- Haloperidol 1-2 Amp iv. im.,sc.
- Tiapride 200-800 mg/da (3 tomas)
* HIPERACTIVIDAD SIMPTICA:
- betabloqueantes (atenolol 50-100 mg/d,
propanolol 10 mg/ 12 h, incrementar
segn respuesta)
(34)

D- TRATAMIENTO EN DESINTOXICACIN ALCOHLICA

FRMACO

DOSIS

OBSERVACIONES

DIAZEPAM
(Valium)

30-80 mg/da

De eleccin en crisis comiciales.

CLORAZEPATO
DIPOTSICO
(Tranxilium)

15-200 mg/da

til en casos de desintoxicacin hospitalaria

LORACEPAM
(Orfidal, Idalprem)

3-15 mg/da

Recomendable en insuficiencia heptica

CLOMETIAZOL
(Distraneurine)

3-9 comp/da
disminuir en 8 das

No recomendable en insuf. Heptica grave

TIAPRIDE
(Tiaprizal)

600-1200 mg/da

til en insuficiencia respiratoria.

(Alcohol. En: Consenso de la SEP sobre diagnstico y tratamiento del alcoholismo y otras
adicciones. Octubre 2003)

(35)

IV - ANEXOS

ANEXO 1
MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo y cols. 1979-85)
Instrumentos de evaluacin para los trastornos mentales orgnicos
Paciente
Orientacin
Dgame el da _______ fecha _______mes _______ estacin _______ ao _____ (5)
Dgame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ____________
provincia __________________________ nacin _________________________ (5)
Memoria de fijacin
Repita estas 3 palabras: peseta caballo manzana
(repetirlas hasta que las aprenda)

(3)

Concentracin y clculo
Si tiene 30 euros y me va dando de 3 en 3:
Cuntas le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____
Repita estos nmeros: 5 9 2 (hasta que los aprenda).
Ahora hacia atrs:_____. - _____ - _____
Memoria
Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo: Qu es esto? Repetirlo con el reloj
Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros
Una manzana y una pera son frutas verdad?
Qu son el rojo y el verde? ________ Qu son un perro y un gato? ________
Coja este papel con la mano derecha, dblelo, y pngalo encima de la mesa
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase ___________________________________________________
Copie este dibujo

(5)
(3)
(3)
(2)
(1)
(2)
(3)
(1)
(1)
(1)

Puntuacin total (35)

Nivel de conciencia (marcar): _________________________________
Alerta Obnubilacin Estupor Coma
(37)

APLICACIN E INTERPRETACIN DEL MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO

INSTRUCCIONES
1. Orientacin: Seguir las indicaciones del test (un punto cada respuesta correcta).
2. Fijacin: Repetir claramente cada palabra en un segundo. Se le dan tantos puntos
como palabras repite correctamente al primer intento. Hacer hincapi en lo que
recuerde, ya que ms tarde se le preguntar.
3. Concentracin- Clculo: Si no entiende se le puede animar un poco, como mximo
reformular la pregunta como sigue: Si tiene 30 pesetas y me da 3 Cuntas le quedan?;
y a continuacin siga dndome de 3 en 3(Sin repetir la cifra que l d). Un punto por
cada sustraccin correcta, exclusivamente.
Repetir los dgitos lentamente: 1 segundo cada uno, hasta que los aprenda. Despus,
pedirle que los repita en orden inverso y se le da 1 punto por cada dgito que coloque
en posicin inversa correcta.
4. Memoria: Segn instrucciones del test, dando amplio margen de tiempo para que
pueda recordar, pero sin ayudarle. (Un punto cada palabra recordada).
5. Lenguaje y construccin: Segn las instrucciones, puntualizando que:
. Leerle la frase despacio y correctamente articulada. Para concederle 1 punto tiene
que ser repetida a la primera y correctamente articulada, un fallo en una letra es
0 puntos en el item.
Semejanzas: Para darle un punto en verde-rojo tiene que contestar inexcusablemente:
colores. Para la semejanza perro-gato la contestacin correcta exclusiva es animales
o bichos.
. En las rdenes verbales, si coge el papel con la mano izquierda es un fallo en ese
apartado. Si lo dobla ms de dos veces es otro fallo. Cada una de las partes de la
orden ejecutada correctamente es un punto, hasta un mximo de 3.
. Para los test de la lectura y escritura, pedir al paciente que se coloque sus gafas,
si las usa, y si es preciso escribir la orden y los pentgonos en trazos grandes en
la parte posterior del papel ,para que los vea perfectamente. Se le conoce un punto
si, cierra los ojos sin que se le insista verbalmente.
Recalcar antes, dos veces como mximo, que lea y haga lo que pone en el papel.
. Para escribir una frase, instruirle que no sea su nombre. Si es necesario puede
drsele un ejemplo, pero insistiendo que tiene que escribir algo distinto. Se requiere
sujeto verbo y complemento para darle 1 punto.
. Figuras: La ejecucin correcta (1punto) requiere: Cada pentgono tiene que tener
exactamente 5 lados y 5 ngulos y tienen que estar entrelazados entre s, con dos
puntos de contrato.
6. Nivel de conciencia: Consideramos este parmetro un continuo. Cruzar la lnea con
una marca al nivel que mejor represente el estado de lucidez de la paciente.
El puntaje total (suma de los parciales) es de 35.
(38)

ANEXO 2
ESCALA PARA EL ESTADO CONFUSIONAL DE STRUB Y BLACK
1.- Nivel de conciencia
Da
Noche

Letargia leve
Letargia moderada
Dormido
Despierto
Agitado

1p
2p
0p
1p
2p

2.- Desorientacin
Tiempo
Espacio
Persona

1p
2p
3p

3.- Inatencin
Leve
Moderada
Acusada

1p
2p
3p

4.- Incoherencia en la conversacin

Leve
Moderada
Acusada

1p
2p
3p

5.- Pseudopercepciones
Identificaciones errneas
Ilusiones
Alucinaciones

1p
2p
3p

6.- Comportamiento
Inquietud
Agitacin
Paranoia

1p
2p
3p

7.- Conducta inapropiada

Tranquila
Agitada

3p
5p
(39)

ANEXO 3
ENTREVISTA DE DETECCION DEL DELIRIUM: CAM-S

CAM-S
Primera parte (entrevista)
A. Preguntar al cuidador ms cercano (familiar y/o enfermera):
A1. Ha observado algn cambio en el comportamiento del paciente en las
ltimas 24 horas? (valorar cambios conductuales y/o mentales

SI

NO

A2. Estos cambios varan a lo largo del da? (valorar fluctuaciones en el curso
del da)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

B. Preguntar al paciente:
B1. Dganos cul es la razn por la que est ingresado aqu.
Cmo se encuentra actualmente?
Dejar que el paciente hable durante un minuto.
El paciente es incapaz de seguir el curso de la conversacin y de dar explicaciones
claras y lgicas?.

B2. Dgame: el da ____, la fecha ____, el mes _______, la estacin del ao

_______y el ao en que estamos ahora__________.
Hay ms de una respuesta errnea?

B3. Dgame el hospital(o el lugar)_____, la planta (o el servicio) la ciudad

_____, la provincia _____ y el pas ______.
Hay ms de una respuesta errnea?

B4. Repita estos nmeros : 5-9-2 -----, ahora reptalos hacia atrs
La respuesta es errnea?

(40)

CAM-S
Segunda parte

2.

El paciente presenta un cambio en el estado mental basal de inicio agudo

y curso fluctuante a lo largo del da.

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Para responder basarse en Item A.1 y A.2).

3.

El paciente presenta dificultad para mantener la atencin, se distrae

fcilmente.
Para responder basarse en tem B.1 y B.4

4.

El paciente presenta un pensamiento desorganizado.

Se valorar positivamente si en algn momento de la entrevista se observa
dificultad en organizar los pensamientos reflejada en:
n
Frecuentes cambios de tema
n
Comentarios irrelevantes
n
Interrupciones o desconexiones del discurso
n
Prdida de la lgica del discurso (discurso confuso y/o delirante)
Para responder basarse especialmente en tem B.1.

5.

El paciente presenta alteracin del nivel de conciencia:

Se considerar alteracin de conciencia a cualquier alteracin de la capacidad
de reaccionar apropiadamente a los estmulos..
n
n
n
n
n

Vigil (conciencia normal)

Hiperalerta (vigilante, hiperreactivo)
Somnoliento (se duerme con facilidad)
Estupor (responde a estmulos verbales)
Coma (responde a estmulos dolorosos)

Para responder basarse en tem B.1- B.2 Y B.3

Algoritmo: El instrumento ser positivo para Delirium si en esta segunda parte
son positivos los dos primeros tems y el tercero o el cuarto.
DELIRIUM:

SI

NO

(41)

ANEXO 4
ESCALA DE CUANTIFICACION DEL DELIRIUM: DRS
DRS-R-98
c Trepacz 1998
Nombre del paciente: ___________________________ Da: ____/____/____ Hora: _________
PUNTUACION DE GRAVEDAD: _______

PUNTUACIN TOTAL: ______

tem de gravedad
Ciclo sueo-vigilia

Puntuacin
0 1 2 3

Alteraciones de la percepcin

Delirios

Labilidad afectiva

Lenguaje
Curso del pensamiento
Agitacin motora

0
0
0

1
1
1

2
2
2

3
3
3

Retardo psicomotor

Orientacin

Informacin adicional
q siestas
q slo alteracin nocturna
q inversin noche-da
Tipo sensorial de ilusin o alucinacin:
q auditiva
q visual
q olfatoria
q tctil
Forma de la ilusin o alucinacin:
q simple
q compleja
Tipo de delirio:
q persecucin q grandiosidad
q somtico
Forma:
q poco sistematizado
q estructurado
Tipo:
q ira
q ansiedad
qtristeza-disforia
q hipertimia q irritabilidad
Intubado, mutismo, etc. q
Intubado, mutismo, etc. q
En contencin q
Tipo de contencin:
En contencin q
Tipo de contencin:
Fecha:
Lugar:
Persona:

Atencin
Memoria a corto plazo

0
0

1
1

2
2

3
3

Memoria a largo plazo

Capacidad visoespacial

0
0

1
1

2
2

3
3

tem diagnstico
Forma de inicio de los sntomas

Puntuacin
0 1 2 3

Fluctuacin de la severidad de
los sntomas
Patologa mdica

2
(42)

q Nmero de ensayos hasta memorizar los tems

q Capaz de recordar con ayuda
q Sealar si es capaz de recordar con ayuda
q Sealar si es incapaz de utilizar las manos

Informacin adicional
q Sealar si los sntomas pueden pertenecer
a otra psicopatologa
q Sealar si hay sntomas que slo aparecen
durante la noche
Enfermedades implicadas:

ANEXO 5
Escala CIWA-Ar
Nauseas y vmitos
0:Sin nauseas ni vmitos
1:Nauseas leves sin vmitos
2
3
4:Nauseas intermitentes con esfuerzos secos
5
6
7:Nauseas constantes y vmitos

Alteraciones tctiles
0:Ninguna
1: Muy leve sensacin (punzante, ardiente,
cosquilleo,)
2:Idem suave
3:Idem moderado
4:Alucinaciones moderadas
5:Alucinaciones severas
6:Alucinaciones extremas
7:Alucinaciones continuas
Alteraciones auditivas
0:Ninguna
1:Muy leves sonidos secos o capaces de
asustar
2:Idem leves
3:Idem moderados
4:Alucinaciones moderadas
5:Alucinaciones severas
6:Alucinaciones extremas
7:Alucinaciones continuas
Alteraciones visuales
0:Ninguna
1:Muy leves
2:Leves
3:Moderadas
4:Alucinaciones moderadas
5:Alucinaciones severas
6:Alucinaciones extremas
7:Alucinaciones continuas
Cefalea
0:No presente
1:Muy leve
2:Leve
3:Moderada
4:Moderadamente severa
5:Severa
6:Muy severa
7:Extremadamente severa
Orientacin y funciones superiores
0:Orientado y puede sumar
1:No puede sumar, indeciso en la fecha
2:Desorientado temporalmente (<2 das
calendario)
3:Mayor desorientacin temporal (>2 das)
4:Desorientacin espacial y/o en persona

Temblor
0:Sin temblor
1:No visible, puede sentirse en los dedos
2
3
4:Moderado con los brazos extendidos
5
6
7:Severo, incluso con los brazos no extendidos
Sudor
0:No visible
1:Palmas hmedas
2
3
4:Sudor en la frente
5
6
7:Empapado
Ansiedad
0:No ansioso
1:Ligeramente
2
3
4:Moderado
5
6
7:Ataque agudo de pnico
Agitacin
0:Actividad normal
1:Algo hiperactivo
2
3
4:Moderadamente inquieto
5
6
7:Cambio continuo de postura
(43)

ANEXO 6
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL SNDROME DE
DEPRIVACIN ALCOHLICA
1. No debe utilizarse alcohol etlico en el tratamiento de la abstinencia.
2. El tratamiento farmacolgico se basa en administrar BDZ o clometiazol (3-8 comp/24 h.)
3. Se aconseja el empleo de la escala CIWA-Ar para valorar la gravedad de los sntomas
de abstinencia.
4. Si se ha pasado la escala se aconseja el tratamiento basado en los sntomas:
Administrar Diazepan10 mg/ h v.o. mientras CIWA-Ar>10.
Aplicar escala cada hora, si la puntuacin es <10 no dar medicacin, dndola de
nuevo cuando aparezcan sntomas o en su defecto cada 6 horas.
Se puede usar cloracepato con el mismo criterio en dosis de 15 mg.
No administrar dosis alguna si el paciente est con bajo nivel de conciencia.
5. Si no se pasa escala es preferible el programa fijo de tratamiento:
10-20 mg de diacepam, segn respuesta clnica, cada 6 horas durante 48 horas vo.
Pautar dosis adicionales de 10-20 mg cada 1-2 horas segn sntomas.
Descender un 25% de la dosis diariamente hasta la resolucin completa.
6. En caso de convulsiones se puede emplear diacepam 10 mg iv. para su control.
Considerar asociar antiepilpticos. Si hay antecedentes se aconseja tratamiento sedante
independientemente de la gravedad de los sntomas, segn el programa de dosis fija.
7. En enfermedad heptica grave o mayores de 65 aos se aconseja utilizar oxacepam
30 mg/ hora o Loracepam 1mg/ hora junto con la escala para ir ajustando la dosis.
8. Considerar el uso de neurolpticos en caso de alucinaciones importantes o sntomas
delirantes: haloperidol 1-2 amp (iv., im.,sc.) o tiapride 200-800 mg. vo dividido en 3
dosis.
9. Considerar el uso de betabloqueantes (atenolol 50 mg, propanolol 10 mg...), solo en
caso de hiperactividad simptica importante, especialmente en pacientes con enfermedad
coronaria.
10. Administrar tiamina a todos los pacientes (1 amp. im./da, 3-4 das) y magnesio a
aquellos en que se compruebe dficit (1 gr./ 6-12 h iv,2 das)
11. En Delirium tremens utilizar va iv iniciando con diacepam a dosis 10 mg/ hora hasta
control, teniendo flumacenil disponible y controlando nivel de conciencia.
(44)

ANEXO 7
PROTOCOLO DE INTERVENCIN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
DE DELIRIUM
- Alteracin cognitiva: * Protocolos de orientacin: calendario, reloj, folleto informativo
con nombre del facultativo, presentacin del personal e
informacin sobre las intervenciones a realizar.
Informacin clara, concisa y regular sobre su estancia y
enfermedad.
Implicar a familia y cuidadores en promover sentimientos de
seguridad y orientacin.
Actividades de estimulacin cognitiva: discusin de hechos
actuales, juegos de palabras, peridico, radio
Evitacin de frmacos que pueden incrementar la alteracin
cognitiva.
- Deprivacin de sueo: * Protocolo de sueo no farmacolgico: evitar siestas,
incrementar actividad diurna, evitar sobreestimulacin vespertina,
bebidas templadas (tila o leche).
Reforzamiento del sueo: estrategias para reducir el ruido en
la unidad (clave en las UCIs, tambin la luz) y programar ajustes
que permitan el sueo (horario de medicaciones o
procedimientos).
Revisar frmacos que contribuyan a alterar el sueo.
- Inmovilidad:

* Temprana movilizacin: deambulacin o ejercicios de movilizacin

3 veces al da.
Minimizar el uso de equipos e inmovilizacin (catteres urinarios,
parenterales, bombas..o contencin mecnica).

- Alteracin de la visin: * Ayuda para mejorar la visin: gafas o lupas, equipos

adaptados (iluminacin, libros con letras grandes, timbres de
llamada fluorescentes) y reforzar su uso.
- Alteracin auditiva: * Audfonos porttiles, eliminar tapones de cerumen, establecer
tcnicas especiales de comunicacin, con diario refuerzo de estas
adaptaciones.
- Deshidratacin:

* Reconocimiento temprano de la deshidratacin y restauracin

de volumen (fomentar y controlar la ingesta oral de fluidos)

(Modificada de Inouye SK. N Eng J Med 1999)

(45)

BIBLIOGRAFA
1.

American Psychiatric Association. DSM IV TR. Manual diagnstico y estadstico de

los trastornos mentales. Ed. Masson, 2002.

2.

American Psychiatric Association. Gua Clnica para el Tratamiento del Deirium,

en Gias Clnicas para el Tratamiento de los Trastornos Psiquitricos, Ed. Ars
Mdica, Barcelona 2003.

3.

Brown T. M., Boyle M. F.. ABC of psychological medicine: Delirium. BMJ 2002;
325:644-647.

4.

Bulbena A, Corrons C, Amors G, Martn-Santos R, Anguiano B. Escalas de delirium

y orientacin. Adaptacin castellana del Delirium Rating Scale y de la Orientation
Scale. Rev. Gerontologa 1996; 6: 245-254.

5.

Crespo M.D., Martn M.J. Psicofarmacologa del delirium. En: Lozano M, Ramos J. A.
Utilizacin de los psicofrmacos en psiquiatra de enlace. Masson. Barcelona.2001

6.

Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in
mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment
method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286(21):2703-10.

7.

Folstein M., Caplan LR.: Delirium. En: Brandt T, Caplan LR, Dichgans J, Diener HC,
Kennard C. Eds. Neurological Disorders. Course and treatment. Academic Press.
San Diego. 1996; 237-244.

8.

Formiga F., Marcos E., Sole A., Valencia E., Lora-Tamayo 5 y Puyol R. "Sindrome
Confusional agudo en pacientes ancianos ingresados por patologa mdica". Rev.
Cln. Esp. 2005; 205 (10); 484-8

9.

Gonzlez M, de Pablo J, Fuente E, Valds M., , Peri JM, Nomdedeu M, Instrument

for detection of delirium in general hospitals: adaptacin of the confusion assessment
method.Psychosomatics, 2004; 45 (5):426-31.

10. Gonzlez Tuges M.. Delirium: adaptacin de un instrumento de deteccin y evaluacin

del pronstico vital asociado. Tesis Doctoral. Universitat de Barcelona 2003.
11. Hernndez Lahoz C.: Sndrome Confusional Agudo. En: Codina Puiggros A. ed. ELA.
Madrid 1994; 85-87.
(46)

12. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly
patients: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA
1996;275:852-7.
13. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RL. Clarifying
Confusion: The Confusion Assessment Method. A new method for detection of
delirium. Ann Intern Med 1990; 113: 941-948.
14. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford
TR, et al. A multicomponet intervention to prevent delirium in hospitalized older
patients. N Eng J Med; 1999; 340(9): 669-76.
15. Inouye S K.. Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006; 354:1157-1165
(Corrected in N Engl J Med 2006:354(15):1655.
16. Korreavar JC, van Munster BC, de Rooij SE. Risk factors for delirium in acutely
admitted elderly patients; a prospective cohort study. BMC Geriatrics 2005; 5:6-13.
17. Lipowski ZJ.: Delirium (Acute Confusional States). JAMA 1987; 258:1789-1792.
18. Marta J., Marta E., Pelegrn C.,Ramos C., Abordaje prctico del Delirium (Sndrome
confusional). Masson, Barcelona 2004.
19. Meagher JM. Delirium: optimizing management. BMJ 2001; 322: 144-150.
20. Mendez MF., Gershfield DN.: Delirio. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM,
Jankovic J. Eds. Neurologa Clnica. Diagnstico y tratamiento. Cuarta Edicin.
Elseiver Espaa. Madrid, 2005: 29-40.
21. Monte R., Raburiel R.,Casariego E.J. Tratamiento hospitalario del sndrome de
deprivacin alcohlica. Servicio de Medicina Interna. Hospital Xeral de Lugo. 2004.
22. Milden SL, Carbone LA, Borus JF, Fife A, Fricchione GL, Orav EJ. Predictors and
outcomes of delirium. Gen Hosp. Psychiatry 2005; 27:209-214.
23. Milisen K., Esteeman E., Foreman. Early detectin and prevention of delirium in older
patients with cancer. European Journal of Cancer Care 2004; 13:494-500.
24. Mingote J.C., Holgado P.M. Delirium . Madrid, Diaz de Santos.2003

(47)

25. Okeeffe ST, Mulkerrin EC, Nayeem K, Varughese M, Pillay I. Use of serial minimental state examinations to diagnose and monitor delirium in elderly hospital
patients. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 867-870.
26. Pelegrn C., Ramos C.,Marta J., Marta E. Delirium. En: Lozano M., Gobernado J.M.
Psiquiatra de enlace. Neurologa.Neurociencias Pfizer 2004.
27. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric
Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl): 1-20, 1999
28. Ribera Casado J. M. "El Sindrome Confusional Agudo: un sindrome geriatrico al
alza". Rev. Clin. Esp. 2005; 205 (10): 469-7.
298.Protocolo de Evaluacin y tratamiento del Delirium. Instituto clnico de Neurociencias.
Hospital Clnico Universitario de Barcelona. 2005.
30. Rockwood K., Bhat R.. Should we think before we treat delirium?. Internal Medicina
Journal 2004; 34:76-78.

31. Taylor D., Lewis S.: Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:742-751.
32. Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium. Psychiatry
Res 1988; 23: 89-97.
33. Valds M, de Pablo J, Campos R, Farr JM, Girn M, Lozano M, et al. El proyecto
multinacional europeo y multicntrico espaol de mejora de calidad asistencial en
psiquiatra de enlace en el hospital general: el perfil clnico en Espaa. Med Clin
(Barc) 2000; 155: 690-694.
34. Weber J.B., Coverdale J. H. and Kunik M. E.. Delirium: current trends in prevention
and treatment. Internal Medicine Journal 2004; 34_115-121.

(48)