Proteccin pupo-dentinaria

*Objetivos:
-Conocer los factores que causan dao pulpo-dentinario.
-Materiales y tcnicas utilizadas en proteccin pulpo-dentinaria.
-Concepto de recubrimiento pulpar indirecto (dressing).
-Recubrimiento pulpar directo cuando por caries, perforacin o trauma hay
exposicin pulpar.
*Causas del dao pulpar:
1. Irritantes fsicos.
2. Irritantes qumicos.
3. Irritantes bacterianos.
El dao pulpar es principalmente iatrognico, es decir, causados por nosotros
(controlable). Nosotros somos capaces de producir ms dao que las caries
mismas, por lo que debemos ser cuidadosos y concientes.
El odontoblasto es una clula lbil, es decir, fcilmente destructible. Adems la
clula que lo reemplaza no es igual, ya que no tiene la misma capacidad de
formar dentina.
Cuando hay dao pulpar, el cual es irreversible, veremos que:
-Desaparece la capa de odontoblastos.
-Desaparece la predentina.
-Hay infiltrado inflamatorio.
-Vasodilatacin.
-Necrosis de la PD. desvitalizacin.

1.-Irritantes Fsicos:
-Calor friccional principalmente por el uso de fresas de alta velocidad.
-Deshidratacin principalmente por el uso de la turbina sin agua. El spray
de la turbina debe ser abundante, para que no se genere calor.
-Profundidad de la preparacin debemos tener cuidado con la profundidad
de la preparacin , hay que ser lo ms conservador posible, ya que al acercarnos
ms a pulpa, cortamos ms la prolongacin odontoblstica y aumentamos la
permeabilidad dentinaria.

-Presin no se debe trabajar con presin fuerte y constante con la turbina,

debe ser suave e intermitente.
-Contraccin de polimerizacin puede daar la pulpa por presin o mov. de
fluidos. Tpico en polmeros.
-Trauma por sobrecontacto que podemos producir nosotros mismos si
hacemos mal una obturacin, por lo que es importante chequear la oclusin.
Todos estos factores pueden ser controlados por nosotros, por lo que hay que
tener conciencia para disminuir los daos.
La fresa es un instrumento de corte, por lo que debe estar nueva (en buenas
condiciones).
*Factores que generan calor friccional:
-Velocidad de corte al la velocidad, el dao por friccin o
deshidratacin.
-Refrigeracin debe ser abundante.
-Presin de corte debe ser suave e intermitente.
-Tcnica de fresado Intermitente.
-Estado del instrumental.

2.-Irritantes Qumicos:
-Antispcticos y limpiadores cavitarios.
-cidos y adhesivos dentinarios.
-Material de restauracin y proteccin (conductores elctricos metales).

3.-Irritantes Bacterianos:
-Por eliminacin incorrecta de caries dejar caries.
-Contaminacin del barro dentinario (dentina molida mezclada con agua, saliva
y mo).
-Filtracin marginal toda restauracin tiene cierto grado de filtracin
marginal en menor o mayor grado, lo que permite el paso de fluidos, iones,
toxinas y protenas que pueden daar la pulpa.

Al hablar de dentina, deberamos hablar de complejo pulpo-dentinario, ya que

la dentina se conecta con la pulpa a travs de los tbulos dentinarios, dentro
de los cuales encontramos:
-Las prolongaciones del odontoblasto.
-Fluido equivalente al plasma que comunica el interior con el exterior.
La PD es un tejido vivo, por que todo lo que yo pueda hacer sobre l va a tener
reaccin en la pulpa. Ej: movimientos de ortodoncia, recibir retenedor de una
prtesis, etc.
Las PD responden slo con dolor, por las terminaciones nerviosas libres
(inervacin terminal) que ellas tienen:

-Fibras A:

-Vienen de ramilletes nerviosos mielnicos por lo que tienen alta

velocidad de conduccin.
-Rodean la capa de odontoblastos.
-Llegan ahasta el 1er tercio de la dentina.
-Son las 1eras en responder .
-Son las encargadas de producir dolor dentinario, el cual se caracteriza por
ser:
-Provocado.
-Cuando cesa el estmulo, cesa el dolor.
-Agudo.
-Inmediato.
-Muy bien localizado.
-La pulpa no tiene mucho dao.

-Fibras C:
-Son amielnicas, y por lo tanto, mucho ms lentas en cuanto a
conduccin.
-Son ms resistentes a la hipoxia, es decir, soportan por ms tiempo la hipoxia
que las A,. Por eso es posible encontrar en caries penetrante donde la PD se ve
desvitalizada, fibras C vivas, lo que produce que un diente no vital puede doler.
-Son las encargadas de producir el dolor pulpar, el cual es:
-Espontneo.
-Puede ser pulstil.
-Mal localizado o irradiado.
-Apagado poco intenso, pesado y crnico.

-Slo es agudo cuando hay absceso del cuerno.

Dentro de la dentina hay una matriz fibrilar con colgeno tipo I que ayuda en la
adhesin.
A medida que la pulpa envejece, la respuesta frente a las caries, perde
capacidad defensiva y reparativa llega a necrosis con ms facilidad.
Los movimientos de ortodoncia, bruxismo, trauma, etc., se producen cambios
fibrticos en la pulpa (envejece tempranamente) las fibras, la
vascularizacin, el tejido mesenquimtico (clulas) se capacidad de
responder frente a las caries (defensiva y reparativa).
*Tipos de dentina:
-Predentina.
-Dentina intertubular.
-Dentina peritubular.

Dolor:
-Depende de muchos factores como edad, nivel socioeconmico, estado
emocional, experiencia anterior con el dolor, etc.
-Es individual cada persona tiene distinto umbral.
*Teoras del dolor:
1. Las fibras nerviosas libres llegan al lmite amelodentinario, por lo que el
estmulo las afecta directamente. Esta teora se descart por que al aplicar
anestesia debera ceder el dolor, pero esto no fue as.
2. Trasnduccin por el odontoblasto el cual acta como un recetor y
transuctor, luego se comunica con las neuronas mediante sinapsis. Esta teora
se invalid por que no se encontraron neurotransmisores en las sinapsis de esa
zona.
3. Teora hidrodinmica el estmulo provoca movimiento de lquidos dentro
del tbulo, lo que estimula a los odontoblastos. Esta es la ms aceptada, pero
hay un problema porque duele la PD al aplicar un a sonda caliente en el LAD si
no hay movimiento de fluidos?.

 Profundidad de las cavidades:

Cavidad
Superficial
Media
Profunda

Profundidad (mm)
Hasta 0.5 del LAD
Entre 0.5 2 del LAD
Ms de 2 del LAD

% de dentina remanente
75 o ms
50
25 o menos

El grosor del esmalte es de:

-En los surcos y fosas 1 mm aprox.
-En las cspides 3 mm aprox.
*Disposicin de las caries:

En esamalte:

-Las caries proximales de esmalte tienen su base hacia afuera y su vrtice

mirando hacia dentro (LAD).
-En las caries oclusales (de surcos) en esmalte, el vrtice mira hacia oclusal y
la base hacia la dentina (LAD).

En dentina:

En cambio en dentina la presentacin es siempre igual el vrtice hacia la

pulpa y la base hacia el esmalte (LAD) y siempre se abre en el LAD.
*La seleccin del material se base en:
-D(x) pulpar.
-Permeabilidad dentinaria.
-Edad del paciente.
-Profundidad de la cavidad.
-Oclusin.
Las extensiones preventivas y las cavidades de Black ya no se hacen. Ahora se
debe intentar conservar al mximo el tejido dentario remanente y slo eliminar
la carires, ya que no existe ningn tipo de material que reemplace al tejido
dentario, slo son parches.
Al hacer una preparacin biolgica:
-Se debe seguir la anatoma de la cmara pulpar.
-Se debe mantener la anatoma de la cara oclusal.
-El piso debe ser paralelo a la cara oclusal, o sino no habra la misma
distancia a la cmara pulpar en todo el piso.

-En caninos es importante respetar la curvatura de la PD.

Materiales de proteccin pulp-dentinaria:

1. Selladores dentinarios.
2. Forros cavitarios (linners).
3. Bases cavitarias.

1.-Selladores dentinarios.
*Funciones:
-Aislamiento qumico y elctrico.
-Sellado de la dentina impide el movimiento de fluidos disminuye la
sensibilidad dentinaria.
-Barrera antibacteriana.
-Disminuye la sensibilidad dentinaria.
-Disminuye el galvansimo.
-Disminuye la microfiltracin marginal.
-Inhibe el paso de iones metlicos.
*Tipos:
-Barnices no se usan porque para que sellen es necesario poner 3 4 capas y
adems es soluble.
-Sistemas adhesivos dentinarios.

2.-Forros cavitarios (linners):

Grosor de 0.5 mm, si tiene ms pasa a ser base.
*Funciones:
-Aislamiento qumico y elctrico.
-Barrera antibacteriana.
-Induccin de la reparacin pulpar (CaOH).
-Accin germicida y bacteriosttica (sobre todo con CaOH)
-Disminuye la sensibilidad dentinaria.
-Disminuye el galvanismo.

*Tipos:
-Vidrio Ionmero.
-Dycal (CaOH) se usa dycalero fino porque se dispensa en porciones
pequeas (gotitas), se mezcla con el mismo dicalero. Se aplica en el fondo no en
las paredes de la cavidad. Se toca el fondo y a partir de el se va esparciendo
en el resto del piso de la cavidad. Se debe limpiar el dycalero entre pasada y
pasada para no formar pelota o grumo en este instrumento (lo que aumentara
su volumen) un dycalero grande obliga a aplicar dycal en las paredes de la
resaturacin. Adems el dycalero debe estar seco.
Puede darse que la cavidad tenga dos planos de piso, el forro cavitario (dycal)
slo se utiliza en el pano ms profundo de la cavidad.

3.-Bases cavitarias:
*Funciones:
-Aislamiento qumico y elctrico.
-Actividad antibacterina.
-Aumenta la resistencia.
-Sustitucin de la dentina perdida.
-Disminuye el volumen del material restaurador.
-Induce la reparacin pulpar.
*Tipos:
-Vidrio Ionmeros.
-Fuji corresponde a un cido ms una base.
-Cemento de fosfato hoy se est dejendo de utilizar, por que no tiene
tantas ventajas como el VI.
La dentina esclertica no se debe eliminar, se debe dejar siempre. Para ello el
dentista debe trabajar en dentina siempre a baja velocidad y manualmente
para mantener sensibilidad tctil.
-Dentina afectada por caries
-Dentina esclertica
-Dentina sana

ms blanda
ms dura

Las amalgamas necesitan de grosores mnimos par que posean resistencia

mecnica.
-Ciertas cavidades tienen socavados lo que hace que el piso sea disparejo
(tenga dos niveles), en este caso no se debe extender toda la cavidad a la
profundidad del socavado, sino que se llena de bases para nivelar el piso y luego
poner la amalgama, para as lograr mxima conservacin.
-En las caras proximales tambin se deben poner bases.
*Inactivacin de caries dentinaria:

1.-Proteccin pulpar indirecta (dressing):

Consiste en limpiar, eliminar parte de la caries (tejido nectrtico) y
poner aislamiento (base). As se logra disminuir la cantidad de mo y as la pulpa
se pueda defener. Es decir, consiste en aislar la pulpa y darle la oportunidad de
recuperarse y sanar.
Se realiza siempre y cuando lo sntomas revelen dolor dentinario y no pulpar, es
decir si tenemos una pulpitis con dolor espontneo, no la podremos hacer.
*Objetivos:
-Aislacin pulpar al sellar la cavidad.
-Impide microfiltracin de noxas.
-Eliminacin de nichos ecolgicos de mo cariognicos.
-Impide la llegada de nutrientes a los mo.
-Da tiempo a la pulpa para reaccionar.
-Permite retirar la dentina cariada con mayor facilidad al deshidratarla.
-Favorece la capacidad de respuesta pulpar.
-El cemento tiene propiedades bactericidas.
*Tipos:
-Cemento de xido de Zn Eugenol es analgsico y bactericida.
-Cemento de xido de Zn Eugenol mejorado.
*Procedimiento para realizar el recubrimiento indirecto:
-Se utiliza sin anestesia.
-Con fresa de diamante o carbide (baja velocidad) y/o con cuchareta de caries,
se retira el tejido afectado en cantidad suficiente para darle retencin al
cemento temporal, dejndolo el tiempo que nos demoremos en tratar la pieza.
-Eliminacin parcial de la caries, no llegar a dentina sana porque es sin
anestesia y dolera.

-Restauracin temporal con cemento oxido de Zn eugenol, mejorado.

-Control posterior tratamiento definitivo.
Es como una curacin provisoria que evaluar en las siguientes sesiones (1-2
meses).
Luego de 1 2 meses saco el cemento provisorio y se elimina la dentina daado
infectada, la cual esta evidentemente diferenciable de la sana, ya que sale con
mayor facilidad.

2.-Proteccin pulpar directa:

Debe haber exposicin pulpar para poder realizarla.
Razones para efectuarla:
-Fractura (accidente).
-Perforaciones por error del dentista.
*Se debe considerar:
-D(x) previo cuando la PD estaba sana es ms favorable.
-Tamao de la exposicin mientras ms pequea, ms favorable.
-Edad del paciente a mayor edad, menos favorable porque disminuye su
capacidad de recuperacin.
-Eliminacin de la caries si hay caries lo ms probable es que haya que
hacer endodoncia.
-Aislamiento del campo si no aislo aumenta la probabilidad de infeccin, lo
que es menos favorable.
-Sellado marginal aislar la pulpa de estmulos externos.
Se debe hacer lo antes posible.

CaOH:
-Es el nico que induce reparacin pero no se sabe por que, lo nico que se sabe
es que tiene pH alcalino (pH de 10 11) y que no entrega Ca para la formacin
del puente dentinario sino que este viene de la sangre y de la saliva.
-El CaOH fraguable (con agua destilada) es la primera opcin en la proteccin
pulpar directa, o sino usar el no fraguable y sino poner la base.
-Hay que controlar a largo plazo (1 3 aos) para ver si hay reagudizacin, y no
llegar a endodoncia.
-Su objetivo es que se forme dentina reparativa que es distinta funcional y
estructuralmente de la dentina normal.

-Bajo el recubrimiento se puede formar un puente de dentina reparativa (ms

permeable que la 2aria) que sera lo ms favorable, pero a veces esto no ocurre
y se forma un puente fibroso.