Capitulo 10 Sistema respiratorio Primordio respiratorio Desarrollo de la laringe Problemas con orientacién clinica Los 6rganos del tracto respiratorio inferior (laringe, traquea, bronquios y pulmones) comienzan a formarse durante la cuarta semana del desarrollo.a Primordio respiratorio El sistema respiratorio aparece inicialmente en forma de una protrusién medial, el surco laringotraqueal, localizado en el suelo del extremo caudal de la faringe primitiva (fig. 10-1B y CG; v. fig. 10-3A). Este primordio del Arbol traqueobronquial se desarrolla caudalmente al cuarto par de bolsas faringeas. El endodermo que reviste el surco laringotraqueal da lugar al epitelio pulmonar y a las gldndulas de la laringe, la traquea y los bronquios. El tejido conjuntivo, el cartilago y el misculo liso de estas estructuras se desarrollan a partir del mesodermo esplacnico que rodea al intestino primitivo anterior (v. fig. 10-44). Se indican los arcos faringoos Cerebro ‘Aborturas de las boisas faringeas en la faringe primtva Estomodeo Médula espinal B Diverticulo Sitio Primondio laringotaqueal del sureo_Stesélago tnsingouaquest Tumotacién Primer lingual media Figura 10-1 A, Visi6n lateral de un embrién de 4 semanas donde se ilustra la relacidn existente entre el aparato faringeo y el sistema respiratorio en desarrollo. B, Seccién sagital de la mitad craneal delembrion. C, Seccién horizontal del embri6n; se ilustra el suelo de la faringe primitiva y la localizacién del surco laringotraqueal. Hacia el final de la cuarta semana, el surco laringotraqueal muestra una evaginaci6n (protrusion) formando un diverticulo laringotraqueal (yema pulmonar) similar a una bolsa que se localiza centralmente respecto a la parte caudal del intestino primitivo anterior (figs. 10-1B y 10-2A). A medida que este diverticulo aumenta en longitud, queda rodeado por el mesénquima esplacnico (tejido conjuntivo embrionario primitivo) y su extremo distal aumenta de tamafio y da lugar a una yema respiratoria globular; esta yema respiratoria es el esbozo tinico a través del cual se origina el Arbol respiratorio (fig. 10-2B). > oS Enno Dao Nesoaemo pee wi lanngotaqinl . Zo Nive Nil al Ni F-descaéao estén € saci F A \ 8 | \ c Overod Esstogo ma spratoa Yermas brormuaies Ianonavea! aman Fangs Pleque baauecesalince Plagues tisorados teas * a l Co ~ee bo oP tmmnes ge r te suo Tabi lanngoragueal eguecesotiq Figura 10-2 Fases sucesivas en el desarrollo del tabique traqueoesofagico durante la cuarta y quinta semana. Aa G, Visiones laterales de la parte caudal de la faringe primitiva; se demuestra el diverticulo laringotraqueal y la particidn del intestino primitivo anterior en el es6fago y el tubo laringotraqueal. D a F, Secciones transversales ilustrando la formacién del tabique laringotraqueal y el modo como se separan el tubo laringotraqueal y el esdfago en el intestino primitivo anterior. Las flechas indican los cambios celulares debidos al crecimiento. Al poco tiempo, el diverticulo laringotraqueal se separa de la faringe primitiva; sin embargo mantiene su comunicacién con esta estructura a través del estrecho laringeo primitivo (fig. 10-2C). En el diverticulo laringotraqueal aparecen pliegues traqueoesofagicos que se aproximan entre si y se fusionan formando una particién, el tabique traqueoesofagico (fig, 10-2D y E) hacia el final de la quinta semana, Este tabique divide la porcién craneal del intestino primitivo anterior en una parte ventral, el tubo laringotraqueal (el primordio de la laringe, la tréquea, los bronquios y los pulmones), y una parte dorsal (el primardio de la orofaringe y del eséfago) (fig. 10-2F). La abertura del tubo laringotraqueal en la faringe se convierte en el estrecho laringeo primitive (figs. 10-2C y 10-3B a D). La expresién de los factores de transcripcién NKx2.1 (ventral) y Sox2 (dorsal) es clave para el patrén de diferenciacidn dorsal-ventral y para la separacién entre la trdquea y el esdfago.a Desarrollo de la laringe El revestimiento epitelial de la laringe procede del endodermo del extremo craneal del tubo laringotraqueal. Los cartilagos de la laringe se desarrollan a partir de los correspondientes a los pares cuarto a sexto de los arcos faringeos. Los cartilagos laringeos proceden del mesénquima que deriva de las células de la cresta neural. El mesénquima del extremo craneal del tubo laringotraqueal prolifera con rapidez y origina tumefacciones aritenoides bilaterales (v. fig. 10-3B). Estas tumefacciones crecen hacia la lengua, convirtiendo la abertura de tipo hendidura, la glotis primitiva, en un estrecho laringeo con forma de «T» y reduciendo la luz de la laringe hasta convertirla en una estrecha hendidura (fig. 10-3C). — kaieo cago — dela kenga ee )_~ eonmapondarte alnpigets — fiend hipotsingea — _ Binet ‘arin ~ Cuero arco angeo __Tanetuesones Suro tigre! tenes A _ Rae cog ea engon ——_ _— Sues taming ita — Eigse —_ pean ~~ rats otatengin ~ Exec ingeo—— como o ~ eringeas Figura 10-3 Fases sucesivas en el desarrollo de la laringe. A, A las 4 semanas. B, A las 5 semanas. C, Alas 6 semanas, D, A las 10 semanas. El epitelio que reviste la laringe pracede del endodermo, Los cartilagos y los misculos de la laringe proceden del mesénquima correspondiente al cuarto y sexto pares de arcos faringeos. Se pueden observar los cambios de configuracidn del estrecho laringeo que pasa de ser una abertura similar a una hendidura a ser una zona de paso con configuracién en «T» a medida que prolifera el mesénquima adyacente a la laringe en desarrollo. El epitelio laringeo prolifera rapidamente y genera una oclusién temporal de la luz de la laringe. La recanalizaci6n de la laringe ocurre normalmente hacia la semana 10. Los ventriculos laringeos se forman durante este proceso de recanalizacién. Los recesos correspondientes a los ventriculos Jaringeos estén limitados por pliegues de la mucosa que se convierten en las cuerdas vocales y en los pliegues vestibulares. La epiglotis se desarrolla a partir de la parte caudal de la eminencia hipolaringea, una prominencia que se debe a la proliferacién del mesénquima en los extremos ventrales del tercer y cuarto arco faringeos (fig. 10-3B a D). La parte rostral de esta eminencia forma la protrusién posterior (la parte faringea) de la lengua (v. cap. 9).Dado que los misculos laringeos se desarrollan a partir de los mioblastos correspondientes al cuarto y sexto par de arcos faringeos, estan inervados por las ramas laringeas de los nervios vagos (par craneal [PC] X) que inervan estos arcos (v. tabla 9-1). El crecimiento de la laringe y la epiglotis se produce con rapidez durante los primeros 3 afios después del nacimiento, Al cabo de este perfodo de tiempo, la epiglotis ha alcanzado su forma del adulto. Atresia laringea La atresia laringea es una malformacién congénita infrecuente que se debe a la falta de recanalizacién de la laringe, con obstruccién de la via respiratoria superior fetal, en lo que constituye el sindrome de obstruccién congénita de la via respiratoria superior. Distalmente a la zona de la atresia (bloqueo) o la estenosis, las vias respiratorias muestran dilatacién y los pulmones estén aumentados de tamaiio y rellenos de Ifquido; el diafragma est aplanado o invertido, y se observan ascitis, hidropesia (acumulacién de Ifquido seroso en los espacios intracelulares, con edema grave) 0 ambos en el feto. La atresia incompleta (membrana laringea) se debe a la recanalizaci6n incompleta de la laringe durante la semana 10. La membrana laringea se forma en el nivel de los pliegues vacales y da lugar a una obstruccién parcial de la via respiratoria. E] tratamiento consiste en la dilatacién endoscépica de la membrana laringea.a Desarrollo de la traquea Durante su separacién respecto del intestino primitivo anterior, el diverticulo laringotraqueal forma la tréquea y dos evaginaciones laterales, las yemas bronquiales primarias (fig. 10-2C; v. figs. 10-7A y 10-8). El revestimiento endodérmico del tubo laringotraqueal distal a la laringe se diferencia hacia la formacién del epitelio y las glandulas de la traquea, y hacia la formacién del epitelio pulmonar. El cartilago, el tejido conjuntivo y los misculos de la traquea proceden del mesénquima esplacnico que rodea al tubo laringotraqueal (v. fig. 10-4). ‘“ _- Fpitelo pees, arttago oO —— en desarroto ~ — Tojo conjunvo A * Endoserme 8 ‘entrionario \ (mesénquima) Luz de a tdguon Tojo _—eanjniove _——Cantiago tanta Sepia Figura 10-4 Secciones transversales a través del tubo laringotraqueal con ilustracién de las fases progresivas en el desarrollo de la tréquea. A, 4 semanas. B, 10 semanas. C, 11 semanas (esquema correspondiente a la microfotografia que aparece en D). Se puede observar que el endodermo del tubo laringotraqueal da lugar al epitelio y las glandulas de la traquea, y que el mesénquima que rodea al tubo forma el tejido conjuntivo, el misculo y el cartilago. D, Microfotografia de una seccin transversal de la tréquea en desarrollo, a las 12 semanas. (D, Tomado de Moore KL, Persaud TVN, Shiota K: Color Atlas of Clinical Embryology, 2.* ed. Filadelfia, WB Saunders, 2000.) Fistula traqueoesofagica Se observa una fistula (una conexidn anémala) entre la traquea y el esdfago en 1 de cada 3.000-4.500 recién nacidos vivos (figs. 10-5 y 10-6); su incidencia es mayor en los lactantes de sexo masculino. En mis del 85% de los casos, la fistula traqueoesofagica (FTE) se asocia a atresia esofagica. La FTE se debe a la division incompleta de la parte craneal del intestino primitivo anterior en las partes respiratoria y esofagica durante la cuarta semana. La fusion incompleta de los pliegues traqueoesofagicos da lugar a la aparicién de un tabique traqueoesofagico anémalo y a una fistula entreTa tréquea y el eséfago. Teéquea, Figura 10-5 Cuatro variantes principales de la fistula traqueoesofagica (FTE). Las posibles direcciones del flujo del contenido se indican mediante flechas. La atresia esofagica, ilustrada en A, se asocia a FTE en més del 85% de los casos. B, Fistula entre la tréquea y el es6fago. C, El aire no puede alcanzar el esdfago distal ni el estémago. D, El aire puede alcanzar el esdfago distal y el estémago, y tanto el contenido esofagico como el contenido gastrico pueden introducirse en la tréquea y los pulmones. - E n u c) Figura 10-6 A, Fistula traqueoesofagica (FTE) en un feto de 17 semanas y sexo masculino. El segmento superior del es6fago finaliza de forma ciega (sefalado). B, Radiografia con contraste obtenida en un recién nacido con FTE, Se puede observar la comunicacién (flecha) entre el eséfago (E) y la tréquea (7). C, Radiograffa en un caso de atresia esofgica y FTE. El saco esofagico proximal ciego es claramente visible. Se puede observar la presencia de aire en la parte distal del tracto gastrointestinal (GI), lo que indica la presencia de una FTE. También se puede observar un catéter venoso umbilical. (A, Tomado de Kalousek DK, Fitch N, Paradice B: Pathology of the Human Embryo and Previable Fetus. Nueva York, Springer-Verlag, 1990. B, Por cortesia del doctor Prem S. Sahni, anteriormente en el Department of Radiology, Children’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada. C, Por cortesia del doctor $.G. Robben, Department of Radiology, Maastricht University Medical Centre, Maastricht, Holanda.) La FTE es la malformacién congénita mds frecuente del tracto respiratorio inferior. Hay cuatro variantes principales de la FTE (v. fig. 10-5). En la variante ms habitual, la parte superior del esfago finaliza de forma ciega (atresia esofagica) y su parte inferior se une a la trdquea en la proximidad de la bifurcacién de ésta (v. figs. 10-5A y 10-6). Las otras variantes de esta malformacion se ilustran enla figura 10-SB a D. Los lactantes con el tipo mas habitual de FTE y con atresia esofagica no pueden realizar la deglucién, de manera que a menudo eliminan abundante saliva en reposo y presentan una regurgitacién inmediata de la leche cuando se les alimenta. El contenido gastrico e intestinal también puede presentar reflujo desde el est6mago a través de la fistula, hacia la traquea y los pulmones. El reflujo de dcido y, en algunos casos, de bilis puede dar lugar a una neumonitis (inflamacién de los pulmones) con compromiso respiratorio. El polihidramnios (v. cap. 7) se asocia a menudo a atresia esofagica. El exceso de liquido amnidtico se debe a que dicho liquido no puede alcanzar el estémago y el intestino para su absorcién y su transferencia subsiguiente a través de Ja placenta hasta la sangre de la madre para su eliminacién. Hendidura laringotraqueoesofagica De manera infrecuente, la laringe y la parte superior de la tréquea no se separan completamente respecto al esdfago, lo que da lugar a una conexién permanente de longitud variable entre estas estructuras que suelen estar separadas. Los sintomas de esta malformacién congénita son similares a Jos de la FTE y se deben a la aspiracién pulmonar; no obstante, la afonia (ausencia de voz) es una caracteristica distintiva. Estenosis y atresia traqueales La estenosis y la obstrucci6n (atresia) de la traquea son malformaciones congénitas infrecuentes que se suelen asociar a alguna de las variantes de la FTE. Los cuadros de estenosis y atresia se deben posiblemente a una particién irregular del intestino primitivo anterior en el esdfago y la traquea. En ocasiones hay una membrana de tejido que obstruye el flujo de aire (atresia traqueal incompleta). La atresia o agenesia de la traquea es un problema mortal. Diverticulo traqueal (bronquio traqueal) Esta malformacién congénita consiste en una proyeccién ciega y similar a un bronquio que parte desde la trquea. La evaginacién puede finalizar en un tejido con aspecto similar al del pulmén normal, formando un Idbulo traqueal del pulmén. El divertfculo traqueal puede dar lugar a infecciones recurrentes y a dificultad respiratoria en los lactantes.a Desarrollo de los bronquios y los pulmones El esbozo respiratorio se desarrolla en el extremo caudal del diverticulo laringotraqueal durante la cuarta semana (fig. 10-2B). Este esbozo se divide al poco tiempo en dos evaginaciones, las yemas bronquiales primarias (figs. 10-2C, 10-7A y 10-8). Dichas yemas crecen lateralmente en los canales pericardioperitoneales, que son los primordios de las cavidades pleurales (fig. 10-7B). Al poco tiempo se desarrollan las yemas bronquiales secundarias y terciarias. Canal poricarsopertonoal Proura viscoral Ploura parietal Triquea Mesodeimo e=plécnico —_Mesodermo somético A B Yernas bronguiales secundarias _Cavidad pleural Figura 10-7 Hlustraciones del crecimiento de los pulmones en desarrollo y del mesénquima esplacnico adyacente a las paredes mediales de los canales pericardioperitoneales (cavidades pleurales primitivas). También se muestra el desarrollo de las capas de la pleura. A, 5 semanas. B, 6 semanas. Junto con el mesénquima esplacnico que las rodea, las yemas bronquiales se diferencian hacia la formacién de los bronquios y sus ramificaciones en los pulmones. Al comienzo de la quinta semana aumenta de tamaiio la conexion de cada yema bronquial con la traquea, de manera que se forman los primordios de los bronquios principales (v. fig. 10-8). Bronquio principal derecho Bronguio principal inquiondo 2edas (26 eas Mesénquima, Yomas bronquisles 42 dias “=f . : a } : Bronquio principal izquierdo. c Daent Priordo de las yemas bronquiles secundarias Figura 10-8 Fases sucesivas en el desarrollo de las yemas bronquiales, los bronquios y los pulmones. El bronquio principal derecho embrionario es ligeramente mas largo que el izquierdo y tiene unaorientacién més vertical. Esta diferencia se mantiene en el adulto y, en consecuencia, es mas probable que un cuerpo extraiio se localice en el bronquio principal derecho que en el izquierdo. Los bronquios principales se subdividen en bronquios secundarios con formacién de las ramas lobares, segmentarias e intrasegmentarias (v. fig. 10-8). En el lado derecho, el bronquio lobar superior da lugar a la aireacion del Idbulo superior del pulm6n, mientras que el bronquio inferior se subdivide en dos bronquios, uno correspondiente al Jébulo medio del pulmon derecho y el otro correspondiente al lébulo inferior. En el lado izquierdo, los dos bronquios secundarios llevan a cabo la aireacin de los Jébulos superior e inferior del pulmén izquierdo. Los bronquios segmentarios, que son diez en el pulmén derecho y ocho o nueve en el pulmén. izquierdo, comienzan a formarse hacia la séptima semana. A medida que tiene lugar este proceso, el mesénquima adyacente también se divide. Los bronquios segmentarios junto con la masa de mesénquima adyacente forman los primordios de los segmentos broncopulmonares. Hacia la semana 24 existen aproximadamente 17 niveles de ramificacién y se han desarrollado los bronquiolos respiratorios (fig. 10-98). Después del nacimiento todavia se generan siete niveles adicionales de ramificacién, Estadio alveolar (entre la semana 32 y los 8 aos de oda)