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Manual de Evaluacion e Intervencion en Pacientes Adultos Con Disfagia Consecuentes Con Acv.
Manual de Evaluacion e Intervencion en Pacientes Adultos Con Disfagia Consecuentes Con Acv.
DIPLOMADO DISFAGIA
UNIVERSIDAD CES
ASESOR CIENTIFICO:
MARA EUGENIA LPEZ YRMANOS, Fonoaudiloga Universidad del Valle
Cali, Terapia Miofuncional para el manejo de hbitos oro faciales y deglucin
atpica - Coral Gables- Miami, Special Fellow en desrdenes de la comunicacin
referidos a disfagia, foniatra y estudio de video fluoroscpico de la deglucin Birmingham - Alabama
ASESOR METODOLGICO:
LUIS GONZALO ALVAREZ SNCHEZ, Bacterilogo y Laboratorsta clnico,
especialista en Bioestadstica, Magister en Epidemiologa, docente Facultad de
Medicina y de la Facultad de Odontologa Universidad CES.
MEDELLN, COLOMBIA
2009
TABLA DE CONTENIDO
TITULO
1. ANTECEDENTES
2. JUSTIFICACION
3. OBJETIVO
5. DEFINICIONES
5.1. Definicin de ACV.
5.1.1. ACV Hemorrgico.
5.1.2. ACV Izqumico.
5.2. Sintomatologa.
5.2.1. Sntomas Generales.
5.2.2. Sntomas Especficos en ACV de Tallo Cerebral.
5.3. Complicaciones de ACV.
5.4. Definicin de Deglucin.
6. FASES DE LA DEGLUCIN.
6.1. Fase Pre-Oral.
6.2. Fase Oral.
6.3. Fase Farngea.
6.4. Fase Esofgica.
6.5. Disfagia.
7. EVALUACION FONOAUDIOLOGICA Y DIAGNOSTICA DE LA DISFAGIA.
7. EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICA PRUEBAS OBJETIVAS.
7.1. Videofluoroscopia de la Deglucin.
7.2. FEES.
8. TRATAMIENTO DE DISFAGIA
8.1. Maniobras de alimentacin.
8.2. Tcnicas Posturales de Alimentacin
8.3. Movilizacin de reja costal.
8.4. Movilizacin de Tejidos Blandos.
8.5. Tipos de Dietas.
8.6. Espesantes.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ANEXOS
ANTECEDENTES
Concepcin Jimnez Rojas, Ana Isabel Corregidor Snchez, Carmen Gutirrez Bezn, Capitulo
53.
JUSTIFICACION
Ibd.
Como el ACV puede presentarse en diferentes lugares del cerebro, este manual,
se enfoca especficamente en el ocurrido en el Tallo, pues sus caractersticas
neurolgicas demuestran dificultades motoras, sensitivas o mixtas en procesos
comunicativos, pero especficamente en alteraciones en el proceso de deglucin.
Por lo tanto es una necesidad que existe a nivel social y profesional en el cual el
Fonoaudilogo debe tener conocimientos amplios para poder intervenir en esta
patologa, de ah surge la importancia de crear un manual donde se describe paso
a paso que se debe hacer al enfrentarse con un paciente de stas caractersticas,
pues en el medio no existe una gua clara que recopile evaluacin, diagnstico y
tratamiento que lleve al profesional a desempear mejor su labor en esta rea
especfica.
OBJETIVOS
4. DEFINICIONES
Un vaso sanguneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado por un cogulo
de sangre y se denomina accidente cerebrovascular isqumico.
4.2 SINTOMATOLOGA
Depresin de la conciencia
Ataxia troncular, de miembros o de la marcha 6
Adems, El ACV que afecta el tallo cerebral es el ms grave de todos, porque hay
demasiadas funciones reunidas en un campo muy pequeo. Resultan afectados
los prpados, movimiento de los ojos, sensibilidad de la cara, audicin, deglucin,
respiracin, pulso y tensin arterial', enfatiza Krivoy.
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/disfagia.p
df. 15-08-09. a las 11:51 a.m.
4.4.1.2 Fase oral: En la que la lengua empuja el bolo alimenticio hacia la faringe.
Es voluntaria, la lengua es el msculo lder, el pice se apoya en las rugas
palatinas y los dientes se ocluyen en posicin centro. La mandbula se ubica en
descenso y ligeramente separada del maxilar superior, los labios estn en
contacto pasivo, el velo del paladar hacia abajo y en contacto con el dorso de la
lengua. La saliva y el bolo alimenticio van atrs por la elevacin de la parte media
de la lengua hacia el paladar, el tiempo de trnsito es 1 segundo9.
4.4.1.4 Fase esofagica: permite el trnsito del bolo desde el esfago hasta el
estmago. Se presenta la apertura del esfnter esofgico superior, dilatacin y
vaciamiento esofgico, apertura y cierre del esfnter inferior o cardias.10 Tiempo
de trnsito de 1 a 20 segundos, vara con la edad.11
4.5 DISFAGIA
16-100%
27%
Enfermedad de Parkinson:
50%
48-100%
Poblacin general:
16-22%
52-82%
Enfermedad de Alzheimer:
84 %
Accidentes cerebrovasculares:
70 %
60 %
Esclerosis Mltiple:
44 %
Miastenia Gravis:
46%13
13
Elliot JL. Swallowing disorders in the elderly: A guide to diagnosis and treatment. Geriatrics 1988; 43 (1):
95-113.
Chorane Library 2002. Interventions for dysphagia in acute stroke. Bath P, Smithard DG
7.2 FEES
Esta es una prueba que utiliza un tubo especial para observar la deglucin. Se
puede utilizar con bebs, nios o adultos. Se coloca un pequeo tubo flexible, que
contiene una cmara en uno de sus extremos, se inserta a travs de la nariz del
paciente, unos pocos centmetros para mostrar la imagen de su garganta. El tubo
con cmara est conectado a una pantalla y grabadora de video para poder grabar
la imagen. El paciente se sienta en una silla normal. Un doctor o terapista de
lenguaje opera la cmara. Se da de comer al paciente diferentes tipos de
alimentacin lquido y slido, tintada con color para que se vea claramente (el
color est hecho especialmente para la comida) y se toma la imagen de la
garganta mientras que el paciente est comiendo. El proceso entero est grabado
en el video para que pueda ser visto despus.
La razn principal para hacer esta prueba es para ver si hay aspiracin cuando la
comida se baja por la va equivocada. Si est bajando incorrecto, la terapista
intentara a averiguar el porque y ayudar a decidir cual es la mejor manera de
comer para el nio. La terapista puede hacer cambios en cuanto a la posicin del
nio, la manera utilizada para dar la comida (por cucharita, vaso, pitillo, etc.) o el
tipo de comida dado (lquidos, purs, slidos, etc.). La prueba dura 20-40 minutos.
Los resultados deben estar disponibles de inmediato pero el doctor y la terapista
tambin pueden revisar la grabacin en ms detalle en el futuro.
8. TRATAMIENTO DE DISFAGIA
Existe una compleja relacin entre la nutricin y el sistema nervioso central, que
incide en varios aspectos como la percepcin organolptica y de placer, la
regulacin del apetito, los procesos mecnicos de masticacin y deglucin, la
postura, equilibrio, coordinacin y la regulacin del bolo alimenticio entre otros.
22
LINGUAL: Se utiliza con el espejo larngeo No. 0-1, sumergido en un vaso con
hielo. Se realiza pidiendo al paciente que abra la boca y se inicia deslizando el
espejo desde el pice por todo el dorso de la lengua hasta la parte ms posterior
de la lengua o hasta donde el paciente tolere. Se realiza de cada lado y en el
centro. La respuesta se evidencia a travs de la contraccin de la lengua o el
reflejo nauseoso.
PALATAL.: Se pide al paciente que abra la boca, con el dedo ndice se inicia
estimulacin tctil desde la lnea media en alvolos deslizando el dedo hacia la
parte posterior observando la respuesta del paciente.
Si hace extensin de
Facilitar la masticacin:
Se practicar con trozos grandes de alimento, por ejemplo frutas o galletas,
con lo que se facilitar el movimiento del maxilar.
La formacin del bolo se puede promover con muchos de los ejercicios citados,
ya que son facilitadores de dicho paso.
Tratamiento de la deglucin:
Iniciar con ejercicios de presa y succin de una gasa humedecida con caldo o
zumo. Para ello, se sujetar la gasa entre la porcin ventanal de la lengua y los
alvolos de los incisivos superiores e inferiores. La lengua deber quedar
oculta tras los dientes y se ejercitarn sus movimientos de distal a proximal con
los sonidos: t, g, d, k.
No se debe hipe reestimular
Nunca introducir toda la cuchara en la boca, ni apoyarla en los dientes para
vaciarla.
8.1.2 Maniobras de Deglucin en la Etapa Oral. Movimientos reducidos de la
base de la lengua.
Deglucin supragltica: detener la respiracin antes y durante la deglucin
(provoca el cierre gltico) y toser seguidamente para limpiar la faringe
Cabeza hacia atrs: la gravedad ayuda a limpiar la cavidad oral.
Mentn hacia abajo: aumenta el espacio vallecular, conduce la base de la
lengua y posteriormente la epiglotis. (Retraso en la respuesta farngea y
movimientos de la base de la lengua reducidos.)
- Por disminucin de la tensin geniana: flexin de la cabeza hacia el lado
sano, presionando el lado dbil.
-
23
postura
se
recomienda
para
pacientes
con
movilidad
reducida
24
http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_protocolo=15#t3
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology
1999; 116: 455-478, Zambrana N. El mantenimiento de las orientaciones logopdicas en el paciente con
disfagia orofarngea de origen neurognico. Rev Neurol 2001; 32(10): 986-989.
25
Managing Dysphagia. An Instructional Guide for the Client and Family. Clients Handbook. Eating
Techniques. By Brad Hutchings, M.A., CCC-SLP. Pp. 11
1.
2.
Una mano arriba del pecho, otra abajo con costilla contraria, la de arriba baja y la
otra sube.
3.
hace balanceo.
5.
6.
7.
8.
Estirar los labios fuertemente como si fuera a decir la /i/, sostener por un
segundo.
Encoger los labios juntos, sostener por un segundo. (Una vez que estos labios
se cierren o se contraigan, ir aumento gradualmente la duracin del ejercicio de
10 a 30 segundos, 10 veces por da).
Labios cerrados dentro de la boca, halar lentamente mientras el paciente trata
de mantenerlos juntos.
Labios cerrados mientras se sonre, recoger y presionar juntos. Al mismo
tiempo, tratar de abrir los labios con sus dedos.
Atar un botn fuertemente, colocar entre los dientes y los labios. Halar
suavemente mientras el paciente lo sostiene.
Ejercicios linguales:
Managing Dysphagia. An instructional guide for the cliente and family. By Brad Hutchins, M.A., CCCSLP. Copyright 1991 by Marianjoy Rehabilitation Hospital and Clinics. Pp. 16-19.
8.5.3 Dieta:
A continuacin se
Alimentos permitidos
Leche (2 a 4 pocillos)
Frutas (2 o ms pocillo)
Pan o cereal. (4 )
Carne (6 onz.)
Grasas (moderadas)
Sopas
8.5.3.2 Dieta de Disfagia, Nvel II: Esta dieta incluye alimentos suaves con
lquidos espesantes. Donde los lquidos no son tolerados y son prohibidos. Sin
embargo algunos como las sopas deben ser espesados en licuadora con pur de
papas y las malteadas con helados. Si los lquidos no son tolerados el paciente se
puede deshidratar fcilmente, por lo tanto es importante al menos darle dos
pocillos de lquido entre cada comida.
Las carnes se pueden moler para darle mejor consistencia. Desde que el paciente
tenga dificultad con productos secos, se le puede aadir salsas a las carnes y a
las papas.
Lista de alimentos para La Dieta II:
Grupos de Alimentos
Alimentos Permitidos
Leche ( 2 pocillos)
sencillo,
frutas,
con
Alimentos Restringidos
con
helado,
pudines.
Verduras
Pur
de
vegetales, Arvejas,
maz,
esprragos,
frijoles,
coliflor,
apio,
cebollas.
Frutas (2 o ms) 1 ctrica Nctares,
o vitamina C.
de frutas.
Pan o cereal
tostadas,
galletas
pancakes,
Huevos
fritos,
duros,
molida,
pescado,
queso,
no
cebolla,
atn,
carne
apio
pollo,
jamn,
ni
pavo,
queso
cottage.
Sopas
Sopas
espesas
en Sopa espesa
cremas, licuadas
Grasas
carne y papas.
Dulces
Pudines,
gelatina, Pastel,
helado, sherbet.
galletas,
coco,
nueces, pasas.
8.5.3.3 Dieta de Disfagia Nivel III: Este nivel incluye alimentos suaves con
lquidos delgados. Las carnes molidas en un procesador de alimentos, tienen
mejor consistencia
Grupos de Alimentos
Alimentos Permitidos
Alimentos
Restringidos
Leche ( 2 pocillos)
Leche,
yogurt, Ninguno
malteadas
Vegetales(2 pocillo)
Frutas
(2,
1 ctrico o Tarros
vitamina C)
brcoli,
esprragos, coliflor.
de
bananos,
naranjas, y semillas.
toronjas, jugos.
Panes y cereales (4)
remojado
en
macarrn,
tostadas
francesas,
pancakes, waffles.
Carnes/huevos
atn,
jamn,
crackers,
Todas,
licuadas
si
tienen
vegetales
carne.
Dulces/postres(moderado) Gelatina,
Todas
Ninguna
8.5.3.4 Dieta de Disfagia, Nivel IV: Este nivel es una dieta regular esencialmente
con carnes cortadas en pedazos
pequeos.
8.6 ESPESANTES
27
Dysphagia (Swallowing Disorders). A manual for use by familias, Ander the Direction of a SpeechLanguage Pathologist. Pp. 9-15-
Infecciones de orina.
Infecciones respiratorias.
Podremos utilizar los espesantes aadidos a los jugos, leche, al agua, etc.
Tambin suele ser muy til el uso de agua gelificada. Estos productos pueden
adquirirse en farmacias.
Las gelatinas suelen ser un aporte de lquido muy fcil de preparar y adems
aportan protenas.
Estar pendiente de que deglute regularmente, sin que guarde residuos en las
comisuras.
Controlar que las prtesis dentarias estn bien y su colocacin sea correcta.
Estimular al paciente para que note los olores y los colores de los alimentos.
En caso de que no haya control de cuello y/o el tronco, sostener el cuello para
que no lo tire hacia atrs. Mantener el control de la mandbula estando cerrada
mientras tiene el alimento dentro de la boca.
Para evitar que el paciente muerda la cuchara, se evitar que entre en contacto
con los dientes.
Registrar las cantidades tanto de alimento como de agua que el paciente ingiere.
Consignar el nmero de aspiraciones que realiza durante las comidas o cualquier
dificultad que se presente, exceso de salivacin, atoramientos, rechazo de los
alimentos, tos, carraspera, etc.
Una vez est establecido el paciente con sus tcnicas y posturas compensatorias,
puede pedrsele una visita peridica a la nutricionista para que contine
incrementando alimentos a la dieta balanceada que podamos ajustar a los
ejercicios28.
Debemos tener en cuenta que: El aporte calrico debe ser incrementado conforme
vayan mejorando las funciones deglutorias. Se podr realizar incrementos de la
siguiente manera:
Aumentando la cantidad de alimento consumido a lo largo del da.
28
CONCLUSIONES:
No encontramos en nuestro medio, un manual para la disfagia, que nos facilite
un detalle analtico de la evaluacin, diagnstico, intervencin y rehabilitacin a
nivel fonoaudiolgico, consecuentemente los profesionales que utilice este
manual, deben tener un entrenamiento formal en las alteraciones de la
deglucin, con el fin de evitar riesgos en la salud del paciente.
El apropiado uso del manual nos recomienda en su aplicacin la exigencia de
disponer de un equipo interdisciplinario, para poder realizar un abordaje
adecuado al paciente, por las diferentes caractersticas que presenta e indicar
que alternativa es la ms adecuada para mejorar su dificultad.
Este manual facilita y efectiviza la labores de entrenamiento en el manejo
profesional, en el rea de la disfagia., al facilitar no solo evala al paciente en
el proceso de la deglucin sino que lo mira de una manera integral teniendo en
cuenta aspectos como son los signos y sntomas de la disfagia, la respuesta
motora a estmulos sensoriales, la postura y el tono muscular, sin dejar de un
lado el nivel de conciencia que es importante mirarlo en un paciente que ha
sufrido un accidente cerebro vascular.
Finalmente, el uso consistente y apropiado consignados en este manual
ofrecen un esquema orientativo teraputico, en el cual incluye desde un
estmulo sensorial trmico, hasta una modificacin en la postura corporal
para la alimentacin, en el tipo de dietas o en las vas alternas de alimentacin
para mejorar el proceso de deglucin y la calidad de vida del paciente.
ANEXO N 1
GUA DE EVALUACIN E INTERVENCIN EN PACIENTES ADULTOS CON
DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ACV.
ANAMNESIS.
DATOS PERSONALES:
Fecha evaluacion: dd/mm/aa ___/____/____
Nombre:___________________________________________ edad:______
Telfono:_________
celular:__________
Direccin:_________________________
Diagnostico
clnico:___________________________________________________
Motivo
consulta:___________________________________________________
de
Cuanto tiempo
Porque la ha utilizado
posicin
para alimentarse
los
alimentos
horario
utiliza
consume
Que
utensilios
de alimentacin
Alimentos preferidos
alimentacin tiene
Derrame de alimento
Ahogo ___
Acumula la comida en
mejillas, en que lado
Vomito ___
Sale
del
espontneamente
Cambia el color de su
piel
requiere ayuda
Cambios en su voz
Aumento
salivacin
de
Cuanto tiempo
Porque la ha utilizado
Si
es
traqueostomia Si
ya
fue
no Si hay secreciones en
decanulado
exceso
y cada cuanto
es aspirado
Si la tos es eficiente El
para
eliminar
secreciones
paciente
las oclusiones
la fenestrada
traqueostomia
Es estable en su estado
peso
nutricional
de
medicacin
la consume
alimentacin.
alergias respiratorias.
respiratorios frecuentes,
cules:
Ronca
Irritabilidad
Fatiga
Depresin
Trastornos en el sueo
9. Problemas anatmicos
Hemiparesia
o Cuadriparesia
o Alteraciones
en
hemiplejia
Cuadriplejia
columna vertebral
Poli traumtico
Asimetra Corporal
Vrtigo o tinitus
la
Lado dominante
en Alteracin en la marcha
movimientos oculares
maxilar
superior
inferior,
o bilateral.
puentes
dentales
Asimetra facial
Nistagmos
Tic facial.
-Simtrica_____-Asimtrica____
Columna
-Desviacin_____normal____
Cervical____Dorsal___Lumbar____Otros______
Cadera:
-Desviacin______Normal______
FACIAL
Parlisis Unilateral_____Bilateral_____Normal_____
LABIAL
Retraccin____Protrusin____Resistencia______ Compresin____.
Lateralizaciones: Izquierda____Derecha____ Elevacin____
LENGUA
Empuje
de
mejillas_____
Resistencia_____
Superior____-
Inferior____Protrusin_____Retraccin_____ Acanalar_____
MANDIBULA
Abrir_____Cerrar____Lateralizacin_____
Estado de Higiene Oral: _____________________________
DENTICION
Prtesis: Superior_____Inferior_____
Oclusin:
Mordida
Normal____
Borde
Borde____Mordida
invertida____Mordida Cruzada_____.
ATM
Apertura_____Cierre_____Sonido al abrir_____
Dificultad para cerrar_____Dolor_____
PALADAR
VELOFARIN
GE
Soplo_____ Succin_____
Elevacin______Tos_____Carraspera____
LARINGE
ANEXO N 3.
ESCALA DE GLASGOW Para evaluar el nivel de conciencia
ANEXO N 4.
PRUEBA DE DEGLUCIN CON COLORANTE AZUL
1.
2.
3.
Ocluya la cnula.
4.
5.
6.
Evaluar una consistencia por da: Lquido espeso (yogurt), lquido claro
(agua o jugo de mango) y compota.
7.
8.
9.
Se realizan 3 repeticiones.
10.
11.
12.
13.
14.
Verifique cada 15 minutos por una hora para observar si hay derrame de
azul por traqueostomia.
15.
RECOMENDACIONES:
ANEXO N 5.
AUSCULTACIN CERVICAL:
Luego se le pide que trague saliva para escuchar el paso de la saliva por
la laringe y los sonidos que realiza al elevar la laringe.
RECOMENDACIONES:
ANEXO N 6.
MINI MENTAL TEST
Voy a hacerle algunas preguntas y darle algunos problemas para resolver. Por
favor intente responder lo mejor que pueda.
EVALUACION DE LA ORIENTACION:
-
En que ao estamos.
Que da es hoy.
Diga que hora son. (no debe mirar el reloj y la margen de error son 30
minutos).
En departamento estamos.
EVALUACION DE LA MEMORIA
Usted le explicar que debe repetir las palabras que se le nombrarn: (un punto
por cada respuesta adecuada). Usted puede repetirle la secuencia hasta 5 veces
de manera espaciada, hasta que el paciente los aprenda y tiene 20 seg. para
responder.
Casa
Mesa
Arbol
correcta un punto.
Dgale que ejecute la orden que usted ha escrito en un papel CIERRE LOS
OJOS. Un punto por la respuesta.
EVALUACION DE LA HABILIDAD: Le dar un punto si ejecuta adecuadamente
la orden. Usted le dir copie el diseo que se adjunta. Nota todos los ngulos
tienen que estar presentes. Debe realizarlo en 30 seg.
INTERPRETACION
24 30 NORMAL
20 23 LIGERO
10 19 MODERADO
0 9 SEVERO