TRASTORNO POR

HIPERACTIVIDAD Y DFICIT
DE ATENCIN

Sntomas esenciales del

TDAH
Dficit

de atencin.
Hiperactividad.
Impulsividad.

Sntomas esenciales del

TDAH
Un

grado inapropiado de inatencin y/o

hiperactividad-impulsividad que causa
problemas y es incoherente con el nivel de
desarrollo, y que est presente antes de los
siete aos de edad.

Sntomas esenciales del

TDAH. Caractersticas
Deben

ser ms graves que los de otros nios de la

misma edad.
Deben ser ms graves que los de otros nios del
mismo nivel de desarrollo.
Deben estar presentes en varios entornos distintos
(familia, escuela, etc).
Deben ser fuente de problemas graves en la vida
cotidiana.
Cambiarn con la edad y pueden durar toda la vida.

Sntomas esenciales...pero
tambin tienen ventajas
Abiertos

a nuevas ideas.
Se entusiasman.
Llenos de energa.
Bromistas.
Pueden ser muy inteligentes.

Nacimiento de un concepto
1902.

George Still describe sntomas

parecidos al TDAH.
1932. Kramer y Pollnow describen el
trastorno hipercintico.
1937. Bradney uso la bencedrina para el
trastorno hipercintico.
1954. Panizzon creo el metilfenidato.
1962. Daos y disfuncin cerebral mnima.

Nacimiento de un concepto
1980.

Deficit de atencin con o sin

hiperactividad.
1987. Trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (DSM_IIIR).
1992. La CIE-10 distingue un trastorno
hipercintico.
1994. DSM_IV actualiz los criterios
TDAH/TDA.

Clasificacin de TDAH/THC

DSM-IV TR.
CIE-10.

Clasificacin del TDAH.

El TDAH...
No

es como la tuberculosis, la epilepsia o la

malaria (entidades categricas con sntomas claros
que permiten establecer el diagnstico).
Se parece ms a la hipertensin o al sobrepeso
(entidades dimensionales con un espectro de
sntomas).
Se puede padecer en mayor o menor grado; los
lmites no son claros; sin embargo,su clasificacin
es de tipo categrico.

Epidemiologa. Tasas de
prevalencia
Las

tasas de prevalencia dependen de las

diferencias en:
La muestra.
Las fuentes de informacin.
Los instrumentos aplicado.

El mejor clculo basado en los criterios actuales

del DSM-IV situa la prevalencia entorno al 25%.

Etiologa. Hiptesis
Gentica

conductual.
Gentica molecular.
Factores biolgicos adquiridos.
Neuroanatoma.
Neuroqumica.
Neurofisiologa.
Neuropsicologa.
Entorno psicosocial.

Etiologa. Gentica conductual

Estudios

familiares

Mayor prevalencia del TDAH y otros trastornos

psiquitricos en los familiares de los pacientes.

Estudios de adopciones
Mayor prevalencia del TDAH en los padres
biolgicos frente a los adoptivos.
Estudio de gemelos

Concordancia para los sntomas del TDAH: MZ>DZ

Etiologa. Gentica molecular

Los

genes asociados con las manifestaciones

del TDAH incluyen: los genes
transportadores y receptores de la dopamina
y el gen transportador de la serotonina.
A pesar de una asociacin significativa con
el TDAH, las magnitudes del efecto son
pequeas (menos del 5% de la varianza).

Etiologa.Factores biolgicos
adquiridos
La

exposicin intrauterina al alcohol o

nicotina.
Nacimiento muy prematuro y bajo peso al
nacer.
Trastornos cerebrales (encefalitis,
traumatismo cerebral).
Alergias alimenticias.

Etiologia.Neuroanatoma
Menor

tamao cerebral (ax 4%): lbulo frontal

derecho (ax 8%).
Menor tamao ganglios basales (ax 6%).
Normalizacin 18 aos.
Menor tamao del cerebelo (ax 12%). Ms
pronunciado 18aos
Las diferencias volumtricas se manifiestan sobre los
6 aos, se correlacionan con la gravedad, no guardan
relacin con el tratamiento o no farmacolgico, no
guardan relacin con comorbilidades.

Etiologa.Neuroqumica
(dopamina y noradrenalina)
Teoras

basadas en la farmacoterapia

Metilfenidato: inhibidor de la recaptacin de la

dopamina (noradrenalina), afecta sobretodo el

cuerpo estriado.
La atomoxetina: inhibidor de la recaptacin de
la noradrenalina, aumenta la noradrenalina en la
corteza prefrontal, pero no en el nucleo
accumbens/estriado.

Etiologa.Neurofisiologa
Menor

metabolismo/flujo sanguneo en:

lbulo frontal, corteza parietal, el cuerpo
estriado y el cerebelo.
Mayor flujo sanguneo/actividad elctrica
en la corteza sensoriomotora.
La activacin de otras redes neuronales.
Dficits en la focalizacin neuronal.

Etiologa.Neuropsicologa
Alteracin

de la funcin ejecutiva:

Inhibicin (motora, cognitiva y emocional).

Planificacin.
Memoria de trabajo.
Fluidez lingstica.
Atencin selectiva y sostenida.
Flexibilidad cognitiva o control de las interferencias.
Estos hallazgos no son especficos del TDAH

Etiologa. Factores
psicosociales
Inestabilidad

familiar.
Conflictos de pareja.
Trastornos mentales en el padre o la madre.
Carencia de una educacin parental
competente.
Una relacin padre/madre-nio negativa.
Nivel socioeconmico bajo (??).

Comorbilidad
Muy

frecuentes (ms del 50%): TND o TC

Frecuentes (hasta el 50%): Trastornos especficos del
aprendizaje, trastorno por ansiedad, trastorno del
desarrollo de la coordinacin.
Menos frecuente(hasta el 20%): Trastorno por tics,
trastorno depresivo.
Infrecuentes: espectro autista, retraso mental.
Ms del 85% de los pacientes presentan al menos
una comorbilidad y aproximadamente el 60% de
los pacientes tienen al menos dos comorbilidades.

Implicaciones. El TDAH es...

Frecuente.
Incapacitante.
De

etiologa multifactorial.
Una carga para el indivduo, la familia y la
sociedad.
Complicado por problemas adicionales en la
mayora de los casos.
Es importante detectar y tratar el TDAH
precozmente.

Cuadro clnico.Dficit de
atencin
A menudo

no presta atencin suficiente a los

detalles o incurre en errores por descuido en las
tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
A menudo tiene dificultades para mantener la
atencin en tareas o en actividades ldicas.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla
directamente.

Cuadro clnico.Dficit de
atencin
A menudo

no sigue instrucciones y no
finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones en el lugar de trabajo.
A menudo tiene dificultad para organizar
tareas y actividades.
A menudo evita , le disgustan las tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido.

Cuadro clnico.Dficit de
atencin
A menudo

extrava objetos necesarios para

tareas o actividades.
A menudo se distrae fcilmente por
estmulos irrelevantes.
A menudo es descuidado en las actividades
diarias.

Cuadro clnico.Hiperactividad
A menudo

mueve en exceso manos y pies, o

se remueve en su asiento.
A menudo abandona su asiento en la clase o
en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en
situaciones en que es inapropiado hacerlo.

Cuadro clnico.Hiperactividad
A menudo

tiene dificultades para jugar o

dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio.
A menudo est en marcha o parece que
tenga un motor.

Cuadro clnico.Impulsividad
A menudo

precipita respuestas antes de

haber sido completada la respuesta.
A menudo tiene dificultades para guardar su
turno.
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros.
A menudo habla en exceso.

Cuadro clnico.Sntomas
esenciales
Duracin:

los criterios sintomatolgicos deben

haber persistido al menos durante los 6 ultimos
meses.
Edad de comienzo: algunos sntomas deben haber
estado presentes antes de la edad de 6-7 aos.
Ubicuidad: algn grado de disfuncin debida a los
sntomas deben haber estado presentes en dos
situaciones o ms (escuela, trabajo, casa, etc.).

Cuadro clnico.Sntomas
esenciales
Disfuncin:

los sntomas deben ser causa de una

disfuncin significativa (social, acadmica, etc.).
Discrepancia: los sntomas son excesivos en
comparacin con otros nios de la misma edad y
CI.
Exclusin: los sntomas no se explican mejor por
la presencia de otro trastorno mental.

Cuadro clnic.Nios pequeos

(1-3 aos)
Variacin

temperamental, alteraciones de la
regulacin y una adaptacin social limitada,
en combinacin con la interaccin del nio
con el padre/madre.

Cuadro clnico.Pre-escolares
(3-6 aos)
Menor

intensidad y duracin en el juego.

Inquietud motora.
Problemas e implicaciones asociados:
Desarrollo de dficits.
Conducta negativista desafiante.
Problemas de adaptacin social.

Cuadro clnico.Alumnos de
primaria
Se

distraen con facilidad.

Inquietud motora.
Conducta impulsiva y perturbadora.
Problemas e implicaciones asociados:

Trastornos especficos del aprendizaje.

Comportamiento agresivo.
Baja autoestima.
Repeticin de clases/cursos.
Rechazo por sus compaeros.
Relaciones familiares alteradas.

Cuadro clnico.Adolescentes
(13-17 aos)
Dificultad

para planear y organizarse.

Dficit de atencin persistente.
Reduccin de la inquietud motora
Problemas asociados:

Conducta agresiva, antisocial y delincuente.

Problemas con el alcohol y drogas.
Problemas emocionales.
Accidentes.

Cuadro clnico.Adultos
Sntomas

residuales.
Problemas asociados:
Otros trastornos mentales.
Conducta antisocial/delincuencia.
Falta de xito en la carrera acadmica y

profesional.

Valoracin.Padres, cuidadores
Motivo

de la consulta.
Antecedentes:
Antecedentes durante el embarazo y parto (en

particular exposicin al alcohol y nicotina).

Desarrollo psicosocial.
Enfermedades somticas.

Valoracin.Padres, cuidadores
Psicopatologa/rastornos

comrbidos:

TDAH.
Trastorno negativista desafiante, trastorno de la

conducta.
Depresin, trastornos por ansiedad.
Trastornos especficos del aprendizaje.
Trastorno por tics.
Trastornos del espectro autista.
Trastornos del sueo.

Valoracin.Padres, cuidadores
Funcionamiento

psicosocial: en la familia,
en el colegio, con los compaeros.
Funcionamiento familiar:
Antecedentes familiares.
Estrs familiar.
Prcticas educativas de los padres.
Relaciones entre el padre, la madre y el nio.

Valoracin.Paciente
Puntos

fuertes y competencias.
Afrontamiento de la vida diaria.
Percepcin de los sntomas de TDAH.
Otros problemas (TND, torpeza y
problemas emocionales).
Funcionamiento psicosocial.

Valoracin.Observacion
conducta

Puede no apreciarse:
En entornos muy
estructurados
En situaciones nuevas
En actividades interesantes
En atencin individual
En contexto controlado y
supervisado
Con recompensas
frecuentes

Empeora tpicamente:
En situaciones no
estructuradas.
En actividades repetitivas.
Situaciones aburridas.
Cuando hay muchas
distracciones.
Con mnima supervisin
Cuando se requiere
atencin sostenida.

Valoracin.Informacin a
terceros
Entrevistas

con enfermera/profesores en
guardera-escuela.
Conducta e informes sobre el desarrollo del
nio (guardera, escuela).
Boletines de notas/informes del
colegio/cuadernos escolares.
Apuntes del mdico/informes de terapia.

Valoracin.Exploracin fsica
Talla,

peso, circunferencia ceflica, TA, frecuencia cardiaca.

Anomalas (sdr. Alcohlico fetal).
Vista, audicin.
Coordinacin motriz.
Cuando se precisa para el DD:

Estado neurolgico.
EEG/neuroimagen.
Evaluacin gentica.
Estudios metablicos.
ECG, analiticas.

Valoracin.Pruebas
psicolgicas
Test

de planificacin (Torre de Londres).

Test de memoria ejecutiva (self-order pointing).
Tests de inhibicin (tarea de detencin de
respuesta).
Fluidez (pruebas de fluidez verbal).
Alternancia de respuesta (parte B del test del
trazado).
EDAH.
C.I. (no siempre)

Valoracin.Conclusiones
El

TDAH es un trastorno heterogneo con distintos

grados de dficit de atencin, hiperactividad e
impulsividad.
A menudo se asocia el TDAH con trastornos como el
TND, el trastorno por tics, trastorno por ansiedad,
trastorno depresivo o dislexia.
El TDAH requiere una valoracin detallada del nio por
parte de una serie de disciplinas (psiquiatra, psiclogo,
etc) para evaluar los perfilas de funcionamiento
conductual, cognitivo, emocional y social.

Valoracin.Conclusiones
Es

fundamental considerar el DD.

Los planes de evaluacin tambin deben incluir un
mdulo de funcionamiento familiar.
La valoracin debe llevar a planes teraputicos
que son multimodales por necesidad e incluyen
ante todo la psicoeducacin, as como la
psicofarmacologa, terapia conductual y familiar.

Valoracin.Conclusiones
Pueden

hacer falta otras terapias adicionales

para discapacidades del aprendizaje, otros
trastornos psiquitricos y problemas
neuropsicolgicos.
LA VALORACIN REQUIERE
EXPERIENCIA Y PERICIA, PACIENCIA
Y TIEMPO.

Tratamiento
Tratamiento

multimodal:

Psicoeducativo.
Psicoteraputico.
Psicofarmacolgico.

Psicoeducacin y
psicoterapia.Padres
Fortalecer

la relacin positiva con el hijo.

Establecer normas claras.
Elogiar al hijo a menudo y sin retraso.
Constancia con las normas, consecuencias
positivas y negativas.
Preveer problemas.
No intentar ser perfecto.
Permanecer relajado.

Psicoeducacin y
psicoterapia.Profesores
Conocer

los recursos teraputicos para

recomendar a los padres.
Establecer contacto y compartir informacin con
el terapeuta.
Determinar el n y la colocacin de los alumnos
problemticos dentro del aula.
Dar lecciones estructuradas y variadas.
Fortalecer relacin positiva con el nio.
Establecer normas claras.

Psicoeducacin y
psicoerapia.Profesores
Elogiar

al nio a menudo y sin demora.

Constancia con las normas, consecuencias
positivas y negativas.
Ayudarle con el auto-manejo.
Considerar la posibilidad de ayudar al nio
separado del resto de la clase, en las transiciones
de una actividad a otra.
Mantener un contacto estrecho con los padres del
alumno.

Psicoeducacin y
psicoterapia.Mdicos
Preguntar

a padres, nios y otros cuidadores

acerca de sus opiniones sobre el problema y
su solucin.
Informar a todas las partes acerca del
TDAH y los problemas asociados.
Educar a todos los implicados sobre las
distintas intervenciones que se pueden
elegir.

Psicoeducacin y
psicoterapia.Mdicos
Desarrollar

un plan teraputico
conjuntamente.
Aconsejar a padres y profesores sobre como
actuar con el paciente en la vida diaria.
Introducir materiales de autoayuda.
Desarrollar posibilidades para organizarse y
de autocontrol con los nios mayores y
adolescentes.

Psicofarmacoterapia
Posologa

de estimulantes de corta
duracin: metilfenidato.
Normalmente 10-50 mg/da.
Dosis diaria como promedio de 35 mg/da.
Dosis mxima diaria de 60mg/da.
Normalmente 2-3 dosis/da.
1 dosis al dia suele ser insuficiente.

Psicofarmacoterapia
Estimulantes

de larga duracin:

Ventaja de una nica dosis al da.

El efecto dura entre 7 y 12 horas.
Liberacin bifsica con el tiempo.
Los efectos son comparables a los de frmacos
de accin de corta duracin con mltiples
tomas.
Comienzo de eficacia clnica similar a los
estimulantes con una accin de corta duracin.