Declaracién de Salud Vida Grupo EEE PACIFICOVIDa seguros de vida No deje preguntas sin contestar NP de Poza Nombre dela Empresa Fecha de Ingreso a Pz ‘Ap. Paterno ‘Ap. Materno _— Fecha de naciminto | Sexo Estado Cha Estatira | Paso Documenta de denied Domiciio dal Solctanto Teléfono de wabaio Suelo o Panta ‘Suma Asegurada No deje preguntas sin contestar Declaracién de Salud de la persona por asegurar. sl . éTiene algtin defecto fisico? Indicarlo. gaere . Se encuentra Ud, actualmente en buen estado de salud? . LHa aumentado o disminuido considerablemente su peso en los ultimos 2 afios? Motivo. . cHa padecido o padece de alguna enfermedad? Indicarlo. . éLe han detectado algtin tumor 0 se ha sometido ha alguna prueba para descartar cancer? oo0o000 Oooo 2 OBSERVACIONES: Cualquier respuesta afirmativa de las preguntas 2 al 5, indique a continuacién: Enfermedad © Dolencia Fecha de Diagnéstico Estado Actual Observaciones: EL SOLICITANTE DECLARA QUE LAS INFORMACIONES SUMINISTRADAS Y CONTENIDAS EN LA PRESENTE DECLARAGION SON VERIDICAS, ECONOCIENDO QUE LAS MISMAS CONSTITUYEN LA BASE DEL CONTRATO DE SEGURO Y QUE UNA DECLARACION FALSA IMPLICA LANULIDAD DE LA COBERTURA DE ACUERDO AL ART. N* 376 DEL CODIGO DE COMERCIO, AUTORIZANDO EXPRESAMENTE A CUALQUIER MEDICO TRATANTE A ROPORGIONAR A EL PACIFICO VIDA COMPANIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, INFORMACION DOCUMENTADA DEL TRATAMIENTO Al. QUE HAVA ‘SIDO SOMETIDO SIN LIMITACION ALGUNA. Fooha: Firma del Solicitante Favor de consign la fra del ONL. & pacirico Oficina Principal Av. Arequipa 660 Lima 1 Ferd (G11) 3301155 F (S11) 330-4603 pacifico@vida compe Whttpz/www.pacficoseguros.com