INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE

TRABAJO
Fecha de realizacin del
informe: ..........................................................................................
DATOS DEL PERSONAL QUE INTERVIENE EN LA INVESTIGACIN:
PERSONAL QUE COLABORA EN LA
INVESTIGACIN: ..............................................................
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ENCARGADO DE LA INVESTIGACION:
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PERSONAS ENTREVISTADAS Y
CARGOS: ...............................................................................
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TESTIGOS DEL
ACCIDENTE: .................................................................................................
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FECHA DE LA
INVESTIGACIN: ............................................................................................
DEL LUGAR DE TRABAJO (CENTRO, DPTO., SERVICIO, UNIDAD O SECCIN):
NOMBRE: ...........................................................................................................................
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UBICACIN: .......................................................................................................................
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DIRECCIN: .......................................................................................................................
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LOCALIDAD /
PROVINCIA: ....................................................................................................
DATOS DEL ACCIDENTADO:
NOMBRE Y
APELLIDOS: ........................................................................................................
EDAD: ................................................................................................................................
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PUESTO DE
TRABAJO: ..........................................................................................................

ANTIGEDAD EN EL
PUESTO: ...............................................................................................
TIPO DE JORNADA
LABORAL: ...............................................................................................
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE:
FECHA DEL
ACCIDENTE: .......................................................................................................
HORA DEL
ACCIDENTE: ........................................................................................................
DA DE LA
SEMANA: .............................................................................................................
HORA DEL
TRABAJO: ...........................................................................................................
LUGAR EXACTO DEL
ACCIDENTE: .........................................................................................
...........................................................................................................................................
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TAREA QUE
REALIZABA: .......................................................................................................
...........................................................................................................................................
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ES UNA TAREA HABITUAL PARA SU
PUESTO?: .....................................................................
DESCRIPCIN CLARA DEL
ACCIDENTE: .................................................................................
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INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE

TRABAJO
CAUSAS INMEDIATAS (equipo o sustancia que lo
caus): .......................................................
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CAUSA BSICAS (motivos de que existan los actos y condiciones
inseguras): ..........................
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ACCIONES CORRECTORAS
PROPUESTAS: ..............................................................................
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CONSECUENCIAS:
ACCIDENTE CON BAJA:
Tipo de lesin /
gravedad: ....................................................................................................
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Fecha de baja / fecha de
alta: ...............................................................................................
ACCIDENTE SIN BAJA:
Tipo de lesin /
gravedad: ....................................................................................................
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MUERTE: ..........................................................................................................................
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DAOS MATERIALES:
Instalacin o equipo
afectado: ..............................................................................................
Coste
aproximado: ...............................................................................................................

-----------------------------------------------ENCARGADO DE LA INVESTIGACION