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CANCER DE

OVARIO
Seminario 26/06/15
CIMH-I

Generalidades
EEUU

Chile

6to Ca en frecuencia
2do Ca ginecolgico
en frecuencia,
posterior al ca de
endometrio

9na causa de muerte


por cncer en mujeres
3er Ca ginecolgico en
frecuencia, posterior al
de
mama
y
cervicouterino
Tasa de sobrevida a 5
ao

Mujeres < 45 aos : 70%


Mujeres de 70 aos: 20%

Generalidades
Incluye

lesiones primarias que nacen de


estructuras normales dentro del ovario,
y secundarias desarrollndose en otra
parte del cuerpo.

Primarias Epiteliales, Clulas


germinales, Estromales (de cordones
sexuales), y variantes.
Secundarias Metstasis (endometrio,
mama, colon, estmago, crvix).

Factores de riesgo
Nuliparidad
Infertilidad
Menarquia temprana
Menopausia tardia
Hereditarios (BRCA1 BRCA 25-10%
CA)

Clasificacin histolgica
Frecuencia segn tipo histologico

Epitelial
Celulas
germinales
Cordones
sexuales y
estroma
gonadal

Tipo epitelial
(70%)
Clulas germinales
(30%)
Cordones sexuales
y estroma gonadal

Subdivision tipo epitelial


Derivado
del
epitelio
celmico

Cistoadenocarcinoma seroso

85-90%

Adenocarcinoma de cl claras

Adenocarcinoma seroso
Adenocarcinoma mucinoso

Tumor de Brenner maligno


Tumor mixto mesodrmico
Carcinoma indiferenciado

Subdivision tipo germinal


Derivado
de clulas
germinale
s

Teratoma inmaduro

4%

Tumor del seno endodrmico

Disgerminoma
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Gonadoblastoma
Tumor mixto de cl germinales

Subdivisin estroma gonadal


Derivado
del
estroma
gonadal
especfico
5-10%

Tumor de la granulosa
Tecoma maligno
Tumor de Sertoli-Leydig
Ginandroblastoma
Tumor de cl lipdicas

Otros
Derivado
del
estroma
gonadal no
especfico

sarcoma
linfomas

2%
Metastsic
os
5-10%

Tumor de Krukenberg (desde intestino)


Mama
Endometrio
Linfomas extragonadales

Cncer ovario epitelial


(CaOE)
Incluido en el programa GES

Cncer de Ovario Epitelial


Origen:

epitelio celmico
Representa 85% de los tumores de ovario
Incidencia aumenta con la edad: 50%
casos ocurren en mayores de 65 aos
(promedio 50a).
Carcinoma
epitelial es una de las
malignidades
ginecolgicas
ms
frecuentes en el mundo: 7 causa de
muerte.

Factores de riesgo
Raza

Menarquia precoz

Menopausia tarda

C Mama (BRCA)

Factores exgenos:
dieta rica en grasas,
tabaquismo, alcohol
y
sobrepeso/obesidad.

Factores
conductuales:
tabaquismo

Factores protectores
Menarquia tarda

Multiparidad

Uso de ACO por ms


de 5 aos

Salpingectoma,
salpingooforectoma,
salpingoligadura e
histerectoma

Factores pronsticos
Favorables
Edad menor a 40 aos
Estado I, localizado

Desfavorables
Edad avanzada
Estado III- IV
Tumor indiferenciado o poco
diferenciado

Alto grado de diferenciacin


Volumen tumoral residual
menor a 1 cm

Residuo tumoral subptimo (mayor a 2


cm)
Metstasis a distancia fuera del
abdomen

Contexto Dg
Son

relevantes:

tamao tumoral
(mayor a 4 cm)

tipo histolgico
del
adenocarcinoma

metstasis a
distancia

presencia de
compromiso
ganglionar

compromiso del
espacio vasculolinftico

Sospecha diagnstica CaOE


Asintomtico en etapas iniciales
En etapas avanzadas se manifiesta con dolor
abdominal o plvico que se atribuye a otras
patologas (GI), por lo que se conoce como el gran
simulador
Sintomatologa aparece cuando hay compresin de
vsceras o diseminacin intraabdominal

SINTOMA
S

Sensibilid Especifici
ad %
dad %

%
ETAPA
I

%
ETAPA
III

Sntomas inespecficos
35
68

% DEL
TOTAL I
IV

Dolor
abdominal/
pelviano

17-64

70-95

Distensin
abdominal

22-86

53-99

18

60

47

Autopalpaci
n del tumor

16-33

99-100

29

13

Poliaquiuria

11-43

78-97

17

16

13

40

13

Hallazgo

57

Sangrados

13-20

96-99

13

Anorexia

14-39

70-98

12

OTROS: Flebotrombosis, Dispareunia, Fiebre, Rectorragia,


Constipacin, Baja de peso (Asociados principalmente a etapa III).
EN 50% DE LOS CASOS HAY ASCITIS Y
TUMOR ABDOMINAL/PLVICO PALPABLE

70% de las mujeres presenta sntomas al


menos 3 meses previos al dg
35% los presenta en los 6 meses previos
Casi 70% presenta enfermedad extendida
al momento del dg

Evaluacin: examen ginecolgico; se


puede incluir Eco TV y medicin del
marcador srico CA125.

DERIVACIN en APS
PREMENOPAUSICA

POSTMENOPAUSICA

Edad en torno a los 50 aos


preguntar por presencia de sntomas especficos en ltimos 12 meses
EXAMEN FSICO
Ascitis:

SI/NO

Tumor anexial nodular


o fija:

SI/NO

Ascitis:

SI/NO

Evidencia metstasis
abdominal o a
distancia:

SI/NO

CA 125:

Muy elevado

CA 125:

elevado

Eco abdominal y
plvica:

masa anexial
complejo o slido

Eco abdominal y
plvica:

masa anexial
complejo o slido

Tumor anexial slido o complejo asociado a CA


125 muy elevado o ascitis o evidencia
metstasis abdominal y/o a distancia

Tumor anexial slido o complejo asociado a CA


125 elevado o ascitis o evidencia metstasis
abdominal y/o a distancia

LA PRESENCIA DE UNO DE LOS INDICADORES ES CAUSAL DE REFERENCIA


AL ESPECIALISTA

Dg Diferencial
Megacolon
Retencin vesical
Mioma uterino
Quistes paraforos
Quiste simple de ovario
Abscesos
C colon
tero bicrone
Embarazo ectpico

Exmenes de utilidad

bHCG
AFP
CEA
Eco

abdominal y
pelviana

Confirmacin Diagnstica

Por anatoma patolgica, sea por histologa


o por citologa

Etapificacin es quirrgica

Por laparotoma exploradora o laparoscopa.


Se recomienda la clasificacin FIGO.

La etapificacin final debe proceder del


comit gineco-oncolgico

Clasificacin FIGO
Este

sistema se basa en los resultados de la ciruga


para determinar:

Extensin del tumor primario (T),


La ausencia o presencia de metstasis a los ndulos
linfticos (N)
La ausencia o presencia de metstasis a distancia (M).

Una

vez que se han determinado las categoras T,


N y M de una paciente esta informacin se combina
para determinar la etapa, expresada en nmeros
romanos, desde la etapa I hasta la etapa IV.

Clasificacin FIGO
Etapa I
El cncer est creciendo solamente dentro del ovario (u
ovarios). No se ha propagado a rganos ni tejidos en el
abdomen o la pelvis, ganglios linfticos ni a lugares
distantes.
Etapa IA (T1a, N0, M0): el cncer se ha desarrollado en un
ovario, y el tumor est restringido al interior del ovario. No
hay clulas malignas en ascitis o en lavado peritoneal.
Etapa IB (T1b, N0, M0): el cncer est presente en ambos
ovarios, pero no en sus superficies externas. No hay
clulas malignas en ascitis o en lavado peritoneal.

Clasificacin FIGO
Etapa I

Etapa IC (T1c, N0, M0): el cncer est presente en uno o


ambos ovarios, y tiene cualquiera de las siguientes
caractersticas:

IC1: La cpsula que rodea el tumor se rompi durante la


ciruga, lo que podra permitir que las clulas cancerosas se
derramen hacia el abdomen y la pelvis.
IC2: El cncer se encuentra en la superficie exterior de al
menos uno de los ovarios o la cpsula se rompi antes de la
ciruga
IC3: En el examen de laboratorio se encontraron clulas
malignas en ascitis o en lavado peritoneal.

Clasificacin FIGO
Etapa II
Tumor que compromete uno o ambos ovarios con
extensin a la pelvis (bajo el borde de la pelvis sea) o
carcinoma peritoneal primario.
Etapa IIA (T2a, N0, M0): El cncer que se origin en los
ovarios se ha propagado, o ha invadido, al tero, o a las
trompas de Falopio o a ambos rganos
Etapa IIB (T2b, N0, M0): El cncer se ha extendido hacia
otros rganos cercanos en la pelvis, como la vejiga, el
colon sigmoide o el recto.
Etapa IIC Extensiones plvicas o implantes (estadio IIA o
IIB) con clulas malignas en ascitis o lavados peritoneales.

Clasificacin FIGO
Etapa III
Tumor que compromete uno o ambos ovarios con implantes
peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o
retroperitoneales tumorales.
Etapa IIIA1 (T1 o T2, N1, M0): el cncer se encuentra en uno
o ambos ovarios, y pudo haberse propagado hacia rganos
cercanos en la pelvis. Se encuentran reas de propagacin
del cncer en los ganglios linfticos retroperitoneales, pero
no existen otras reas de propagacin del cncer.

Etapa IIIA1(i): las reas de propagacin del cncer en los ganglios


linfticos miden 10 mm (milmetros) de ancho o menos.
Etapa IIIA1(ii): las reas de propagacin del cncer en los ganglios
linfticos miden ms de 0 mm de ancho.

Clasificacin FIGO
Etapa III

Etapa IIIA2 (T3a2, N0 o N1, M0): el cncer se


encuentra en uno o ambos ovarios, y pudo haberse
propagado hacia rganos cercanos en la pelvis.
Compromiso extra plvico microscpico con o sin
linfonodos retroperitoneales
Etapa IIIB (T3b, N0 o N1, M0): el cncer se encuentra
en uno o ambos ovarios, y pudo haberse propagado o
crecido hacia rganos cercanos en la pelvis.
Metstasis peritoneal macroscpica ms all de la
pelvis de 2 cm o menos en su mayor dimensin, con o
sin metstasis retroperitoneales.

Clasificacin FIGO
Etapa III

Etapa IIIC (T3c, N0 o N1, M0): el cncer se encuentra


en uno o ambos ovarios, y pudo haberse propagado o
crecido hacia rganos cercanos en la pelvis.
Metstasis peritoneal macroscpicas extrapelvicas (o
fuera de la pelvis) de ms de 2 cm en su mayor
dimensin o metstasis a los ganglios linfticos
regionales incluye extensin a la cpsula heptica,
esplnica, sin incluir compromiso de su parenquima.

Clasificacin FIGO
Etapa IV
(Cualquier T, cualquier N, M1) Tumor que
compromete uno o ambos ovarios con metstasis
a distancia (fuera del abdomen) excluyendo
metstasis peritoneales.
Etapa IVA:Derrame pleural con clulas
neoplsicas (citologa positiva).
Etapa IVB: Metstasis a rganos extrapelvicos
(incluye: linfonodos inguinales o fuera de la
cavidad abdominal). Metstasis que
comprometen parnquima heptico son etapa
IVB.

Tratamiento
concepto de residuo tumoral
Corresponde al dimetro mayor del ndulo de
mayor tamao que queda en la cavidad
abdominal, luego de una ciruga citorreductora.
Concepto que ha sufrido cambios en el tiempo.

Residuo tumoral ptimo: Ausencia de lesin


macroscpica visible.

Objetivos ciruga
Etapificacin quirrgica obligatoria y
realizada por un gineclogo onclogo.
Finalidad de toda citorreduccin es la
citorreduccin ptima
Debe quedar por escrito el xito de la
citorreduccin

Manejo quirrgico
Exploracin abdominal completa, citologa, HT+ SOB, con
Etapificacin biopsia rpida

quirrgica

Ciruga

Conservadora: solo en casos de presentacin


unilateral, compromiso local y el resto del abdomen
biopsia do negativo (estadios tempranos)
Ciruga total: criterio de cito reduccin optima

Tratamiento segn etapa


Ia y Ib grado 1
ciruga
exclusiva.

Ia-b 2-3,Ic
ciruga y
Quimioterapia

IIa, b y c en
adelante
ciruga
citorreductora
y
Quimioterapia

Recidiva
Evaluar en
comit para
decidir ciruga
y
quimioterapia
y/o
radioterapia
paliativa.

Sobrevida a 5 aos

Seguimiento

Examen
Fsico

Radiografa
Trax

Ca 125 y TAC

Papanicolaou

c/3 meses el
1er ao
c/6 meses el
2do ao
Anual

c/3 meses el
1er ao
c/ 6 meses
aos
posteriores

c/3 meses el
1er ao
c/ 6 meses
aos
posteriores

Anual

Factores pronsticos
Estado Figo al diagnstico
Tipo histolgico y grado de
diferenciacin.
Residuo tumoral.

TUMORES DE CLULAS
GERMINALES

GENERALIDADES
2-3% de todas las neolpasias malignas de
ovario.
Propio de pacientes jvenes (raro despus
de la segunda dcada de la vida).
Por lo general se diagnostican en etapa I,
por lo que se asocian a buen pronstico.
Ascitis (20%), ruptura (20%).
Tratamiento quirrgico conservador.

TIPOS
Disgerminoma.
Tumor del seno
endodrmico.

Carcinoma
embrionario.
Poliembrioma.

Teratoma inmaduro.
Tumores mixtos.

Coriocarcinoma
no gestacional.

DISGERMINOMA
Neoplasia

maligna de clulas germinales ms


frecuente, incluido pacientes con disgenesia
gonadal.
Compromiso bilateral (10%).
Macroscpicamente son tumores de tamao
variable, superficie blanco-griscea, lobuladas tipo
esponjosas (fleshy).
Microscopa: clulas germinales primitivas
dispuestas en forma de cordones. Mitosis no
relevante.
Dg frecuente al momento de la cesrea.

TUMOR DE SENO
ENDODRMICO
Segundo

tumor en frecuencia.
Crecimiento acelerado en muy corto perodo
de tiempo, unilateral por lo general.
Superficie externa lisa.reas internas grisceas
con abundante necrosis y hemorragia. Slidoqusticos internamente.
Cuerpos de Schiller-Duval (capilar central
rodeado por tejido conectivo y clulas
columnares en la perisferia.
AFP (+), no siempre.

TERATOMA INMADURO
Representa

+/- 3% de todos los teratomas.


Por lo general, son unilaterales y de aspecto
slido.
Hemorragia y necrosis presente al corte.
Tejido inmaduro est compuesto de tejido glial
inmaduro (clulas azuladas redondas
focalmente organizadas en rosetas y tbulos).
Grado tiene implicancia en pronstico.
Diseminacin extraovrica: etapificacin
implica biopsias peritoneales.

DIAGNSTICO
Anamnesis.

Examen fsico.

Marcadores tumorales:
Antgeno carcino-

Alfa-feto protena.

LDH.

HCG.

embrionario.

Imgenes:
ECO.

TAC.

CLNICA
Dolor

abdominal junto con masa


palpable (85%).
Dolor abdominal de inicio sbito (10%)
causado por torsin, ruptura o
hemorragia (TSE).
Distensin abdominal (35%).
Fiebre (10%).
Sangrado vaginal (10%).

TRATAMIENTO
Ciruga

conservadora.
Similar procedimiento al descrito en
tumores de origen epitelial.
Citorreduccin mxima.
Ciruga al finalizar QMT no claro su rol.
Salvo excepciones, todas las pacientes
deben ser sometidas a QMT por elevado
riesgo de recurrencia.
Diferentes drogas, 3-4 ciclos.

Sobrevida a 5 aos