HISTORIA

CLNICA

H. CLNICA
Los
centros
e
instituciones
utilizan
diferentes esquemas de
historia
clnica
que
varan de acuerdo a las
necesidades especficas.

Motivo
Motivo de
de
consulta,
consulta,
historia
historia de
de la
la
enfermedad
enfermedad oo
problema
problema

1.
1. Datos
Datos
filiativos
filiativos

H.
Clnic
a
Diagnosis,
Diagnosis,
pronstico
pronstico yy
recomendacio
recomendacio
nes
nes

Psicoanamnesi
Psicoanamnesi
ss personal
personal yy
familiar
familiar

Exploracin
Exploracin
del
del estado
estado
mentale
mentale
instrumentos
instrumentos
psicolgicos
psicolgicos
aplicados
aplicados

Primer bloque:
Datos de identificacin.

Nombre:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Nmero de hijos:
Nivel de instruccin:
Profesin:
Ocupacin:
Direccin Domiciliaria:
Familiar responsable:
Fuente de informacin:

Segundo bloque: Motivo de consulta

e Historia de la enfermedad
Condiciones de hospitalizacin: condiciones
fsicas y psquicas del paciente al momento de
la entrevista (slo acompaado, voluntario,
nivel de conciencia).
Motivo de consulta:
Enfermedad actual: aparicin de sntomas
actuales y forma de evolucin (tiempo,
duracin,
intensidad)
factores
desencadenantes.
Historia pasada de la enfermedad: apariciones

Tercer Bloque: A. Psicoanamnesis personal

(normal y patolgica)
B. Psicoanamnesis familiar (normal y
patolgica)
A.
Prenatal:
Natal:
Infancia:
Pubertad Adolescencia y juventud:
Madurez (adultez)
Mejor dividir en reas: acadmica-laboral, social-afectiva y
sexual
B.
Genograma (opcional):
Numero de hermanos
Historia de enfermedades familiares.
Relaciones familiares

Bloque cuatro exploracin del estado

mental y psicometra:
EEM
Conciencia.
Atencin.
Sensopercepciones.
Memoria.
Afectividad.
Pensamiento.
Voluntad.
Juicio y razonamiento
Inteligencia
Instintos
Hbitos
Juicio y razonamiento.
Psicometra:
Aplicacin de instrumentos especficos para cada caso

Bloque cinco: diagnstico,

pronstico y recomendaciones
Presuntivo:
Diferencial:
Definitivo:
Clnico,
como
de
personalidad.
Pronstico (opcional): posibilidades
de intervencin.
Recomendaciones