UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
MEDICINA I

HISTORIA CLNICA HOSPITAL

BELN DE TRUJILLO
I.
ANAMNESIS
Fecha: 03/06/2015
1. FILIACIN
Nombres y apellidos:
Edad:
Gnero:
Etnia:
Estado Civil:
Religin:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Fecha y lugar de nacimiento:
Procedencia:
Domicilio:
Persona responsable:
Fecha de ingreso:
N de cama:

Hora: 10:45 a.m.

Tipo: directa y confiable

W. S. O.
23
Femenino
Mestiza
Soltera
Catlica
Secundaria incompleta (2do ao)
Ama de casa
01/01/1991 en Huamachuco
Trujillo
Alto Trujillo
Cecilia Segura (hermana)
30/05/15 emergencia y 02/06/15 hospitalizacin
Medicina A cama N 203

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1. Datos Biogrficos:
Paciente nacida en parto eutcico sin complicaciones aparentes. Es la ltima de 6 hermanos (4
mujeres y 2 hombres). Fue criada en una familia nuclear funcional. Sus padres se dedicaban a
la agricultura y ganadera en Huamachuco. Refiere que siempre mantuvo buenas relaciones
interpersonales con todos los miembros de su familia.
Realizo sus estudios primarios hasta su 2do de secundaria en Huamachuco. Refiere que
durante su etapa escolar fue una alumna regular y sociable pero por falta de medios econmicos
no culmin su secundaria. A los 19 aos, manifiesta que se muda a la ciudad de Trujillo con una
de sus hermanas para oportunidades de trabajo, refiere que se desempe como vendedora de
ropa en el mercado mayorista durante un ao aproximadamente. Actualmente la paciente no
trabaja. Indica que inicio su vida sexual a los 22 aos y viaja de vez en cuando a Huamachuco.
2.2. Modo de Vida Actual:
a. Hogar y Familia: La paciente vive con sus padres.
b. Vivienda: Reside en una casa alquilada de material noble, de 1 piso, distribuida
en reas de cocina, bao, sala comedor, 4 dormitorios; con los servicios bsicos
de luz, desage y agua potable disponible solo por una hora en las maanas. El
recojo de basura es cada 3 das.
c. Situacin Econmica: Define su economa como baja, no da un dato
aproximado del ingreso de sus padres.
d. Actividades sociales: Gusta de salir con sus amigas y practicar vley
espordicamente.
e. Mascotas: niega
f. Hbitos nocivos:
TABACO: Niega.

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ALCOHOL: Afirma. Solamente en actividades sociales.

CAF: Niega.
DROGAS: Niega.
g. Sueo: Duerme 10 horas aproximadamente, refiere que normalmente no
presenta problemas para conciliar el sueo.
h. Higiene: Refiere buena limpieza y aseo personal.
2.3. Hbitos alimenticios:
Desayuno: avena, pan con mermelada, mortadela, palta o huevo.
Almuerzo: arroz, menestra, pollo o gallina, pescado 2 veces por semana y consume pocas
verduras y frutas.
Cena: Repite un plato similar a la comida del almuerzo o solamente consume un t
acompaado con pan.
Valores nutricionales aproximados al da: Kcal: 1931 Carbohidratos: 201.65 Proteinas: 72.2
Grasas: 29.4
2.4. Da rutinario de su vida:
La paciente se despierta 7:00 a.m. se asea, prepara el desayuno el cual lo toma a las 8:00 a.m.,
luego de esto lava, asea la casa y va al mercado a comprar vveres, prepara el almuerzo y come
a la 1:00 p.m., luego descansa 1 o 2 horas viendo televisin posteriormente sale de casa, visita a
sus hermanos. Entre las 8:30 9:00 p.m. cena y se va a descansar hasta quedarse dormida a
las 10:00 p.m.
3. MOLESTIAS PRINCIPALES
Poliartralgias, fiebre y odinofagia
4. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 8 meses
F.I:
Insidioso
C: Progresivo
8 MESES a.e: Paciente refiere que durante la noche presenta dolor leve 3/10 EVA que empieza
localizado en ambas manos, simtrico a predominio de articulaciones interfalngicas. No se
asocia a otras manifestaciones. No se automedic. Manifiesta que opta por guardar reposo en
cama. Al despertar por las maanas, indica que el dolor en ambas manos contina y que se
acompaa de rigidez de 2 horas aprox., que se mantiene de intensidad leve durante el da.
Durante la realizacin de sus labores domsticas como el cocinar, barrer, y por las noches los
sntomas se agravan.
6 MESES a.e: Paciente refiere que los sntomas empeoran gradualmente con el pasar de las
semanas con un patrn ascendente que continu con los brazos, codos y llega aumentar a
intensidad moderada 6/10 EVA al llegar a los hombros. Para aliviar los sntomas se automedica
con Dolocordralan (diclofenaco/paracetamol). Indica que ante tratamiento los sntomas
disminuyen levemente pero q no desaparecen.
4 MESES a.e: Paciente refiere que el patrn de irradiacin continu hasta llegar a la pelvis
piernas y rodillas 5/10 EVA que limitaba su capacidad de marcha, motivo por el cual decide
acudir al servicio de emergencia del Hospital Natividad de Huamachuco en donde es
hospitalizada. Refiere que es dada de alta despus de 3 das con diagnstico de Anemia y
tratamiento con Hierro (Venofer) y Naproxeno por 5 das. Paciente indica que ante tratamiento
los sntomas disminuyen pero que no desaparecen.
3 MESES a.e: Paciente refiere que durante la noche, a los sntomas anteriores se continuaron,
comprometiendo en ese entonces a columna lumbar y llegando hasta las articulaciones de los
tobillos. Adems; menciona que se agrega cefalea de duracin de 20 min aprox. localiza en el

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holocrneo, dolor pulstil de intensidad moderada. Manifiesta que se desencadena debido a la

intensidad de sus mialgias. Adems de mareos con visin borrosa y nuseas. Manifiesta que
para aliviar sus sntomas consume Dolocordralan. Refiere que ante tratamiento los sntomas se
alivian permitindole dormir.
1 mes a.e: Paciente refiere que al despertar por la maana presenta dolor 7/10 EVA en todas las
articulaciones anteriormente mencionadas de manera simultnea provocando una incapacidad
marcada, Aparece adems odinofagia ante productos slidos y lquidos a predominio de slidos
el cual le obliga a deglutir lento y despacio los alimentos y lquidos, motivo por el cual acude al
servicio de emergencia de la clnica Peruano-Americana en donde recibe tratamiento: Tramadol
IM. Paciente indica que ante tratamiento sus sntomas se alivian parcialmente
4 DIAS a.e: Paciente refiere que al despertar por la maana presenta cuadro doloroso de
intensidad 8/10 E.V.A que compromete nuevamente a las mismas articulaciones. Adems, un
nuevo episodio de cefalea pulstil y de moderada intensidad, enrojecimiento e hinchazn de
ambos ojos y sensacin de alza trmica no cuantificada. Motivo por el cual acude al servicio de
emergencia del HBT en donde es hospitalizada.
Paciente adems refiere que desde hace 6 aos aproximadamente presenta episodios de
eritema, no pruriginoso, distribuido en el rostro, mejillas y nariz asociado a la exposicin
solar. Adems, ante el frio intenso presenta coloracin morada en dedos de ambas manos
y pies que cede en aprox. 1 h.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Deposiciones: Conservada 1 diaria

Diuresis: Conservada 3 veces/da,

color amarillo.
Sueo: Disminuido, 4 horas diarias.

5.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hermanos: Referidos como sanos.
Padres: Referidos como sanos.
6.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades de la infancia: DESCONOCE

Vacunas: REFERIDAS COMO COMPLETAS
Enfermedades no quirrgicas, hospitalizaciones previas: NIEGA
Operaciones: NIEGA
Accidentes: NIEGA
Traumatismos: NIEGA
Fracturas: NIEGA
Transfusiones de sangre: NIEGA
Ultimo control oftalmolgico: FEBRERO DEL 2015
Ultima Rx pulmonar: NIEGA
Alergias: DETERGENTES
Eliminacin de parsitos: NIEGA

7.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:

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General: Niega: disminucin de la sed, prdida de peso Afirma: fatiga. Malestar general
Piel y Anexos: Niega: prurito, equimosis, petequias, seborrea. Afirma: Sequedad de
piel y palidez.
Sistema piloso: Niega: cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis.
Uas: Niega: fragilidad, deformaciones.
Sistema linftico: Niega: hipertrofia ganglionar localizada o generalizada, signos
inflamatorios, supuracin.
Celular subcutneo: Afirma: presencia de edema en manos y piernas.
Cabeza: Niega: traumatismos Afirma: cefalea
Ojos: Niega: diplopa, escotomas, lagrimeo. Afirma: refiere enrojecimiento e inflamacin
de ojo izquierdo.
Odos: Niega: tinnitus, zumbidos, dolor, secreciones.
Nariz: Niega: deterioro del sentido olfatorio, epistaxis, obstruccin, prurito, estornudos,
dolor.
Boca: Niega: dolor, infeccin, lceras, prtesis, inflamacin de encas, lengua o dientes.
Faringe-laringe: Niega: trastornos en fonacin, estridor larngeo.
Cuello: Niega: rigidez, bocio, tumoraciones.
Mamas: Niega: tumoraciones.
Respiratorio: Niega: disnea, dolor retroesternal, tos, esputo, hemoptisis, cianosis,
exposicin ocupacional, tuberculosis pulmonar, asma, neumona, pleuritis.
Cardiovascular: Niega: angina, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema,
palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensin, claudicacin
intermitente, flebitis, lceras, trastornos de venas y arterias.
Gastrointestinal: Afirma: odinofagia, disfagia Niega: regurgitacin, pesadez,
balonamiento, ardor epigstrico, nuseas, vmitos, hematemesis, melena, dolor
abdominal, diarrea, estreimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de
laxantes o anticidos, prurito anal, sangrado rectal.
Urinario: Niega: dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, clculos,
nefritis, infeccin.
Genitales: Niega: dolor, inflamacin, secreciones, enfermedades venreas,
tumoraciones, lceras.
Msculo-esqueltico: Afirma: dolor en pequeas y grandes articulaciones. Niega:
hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo, luxaciones, fracturas.
Sistema Nervioso: Niega: convulsiones, parlisis, temblor, deterioro de sensibilidad,
memoria o sensorial. Afirma: mareo
Emocional: Refiere: incomodidad por el dolor, espera efecto del tratamiento. Niega:
pensamientos suicidas.

II.

EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL:

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Signos vitales:

Temperatura: 36.8C temperatura axilar derecha.

Pulso: 72 pulsaciones por minuto en arteria radial izquierda.
Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto.
Presin Arterial: 100/60 mmHg en brazo izquierdo.

Somatometria:
No evaluada.
ASPECTO GENERAL:

Paciente mujer de 23 aos de edad, que aparenta su edad cronolgica, con signos de
malestar y dolor articular generalizado, ventilando espontneamente. En regular estado
nutricional y de hidratacin, en decbito dorsal de forzada, sin facies caractersticas,
orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y colaboradora a la
entrevista.

Piel: De color triguea, normotrmica, plida (+/+++) de turgencia y elasticidad

conservada, buena higiene.

Uas: superficie dorsal ligeramente convexa, duras, lisas y de grosor uniforme, lnula
blanca, lecho ungueal rosado y sin lesiones. Llenado capilar de 1 segundo.

Pelo: Buena higiene; color negro, cantidad, textura y distribucin, de acuerdo con su
edad, sexo y raza.

Linfticos: No se palpan ganglios linfticos.

TCSC: Volumen disminuido, de distribucin ginecoide.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA: en lnea media, firme y en posicin hacia delante.

Conjuntiva bulbar: Transparente. Enrojecida en el ojo izquierdo

Esclera: Blanca

Cornea: lisa, transparente, de curvatura convexa.

Iris: color marrn oscuro, de forma circular.

Crneo: mesocfalo, simtrico.

Ojos: ejes de la mirada simtricos, movimientos oculares conservados.
Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda.

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Nariz: simtrica, de forma piramidal, orificios nasales permeables, mucosas nasales

rosadas, vibrisas presentes.

Odos: pabellones auriculares derecho e izquierdo son de igual tamao y forma.

Boca: labios gruesos, secos, de color rosado, simtricos tanto en reposo como en
movimiento, comisuras labiales conservadas.

Lengua: color rosado, hmeda, de movilidad limitada.

CUELLO
Forma corta, delgada, posicin central, movilidad conservada.
Tiroides: no palpable.

MAMAS:
No evaluadas.

TORAX Y PULMONES:

Inspeccin: Trax simtrico, dimetro anteroposterior es menor al dimetro transversal,

respiraciones regulares en ritmo, amplitud y profundidad. No se observan tirajes ni
circulacin colateral.

Palpacin: Frmito vocal conservado en ambos hemitrax. Indoloro a palpacin en

ambos hemitrax, as como costillas, arcos costales y esternn. No masas, ni
pulsaciones, ni deformaciones, ni movimiento anormal.

Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares.

Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular, respiracin broncovesicular y

bronquial sin alteraciones. No soplos. Sin ruidos patolgicos agregados.

CARDIOVASCULAR
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Palpacin: No se palpa choque de punta.

Percusin: matidez en rea cardiaca conservada, desde la 3ra costilla a la 6ta costilla
izquierda.

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, de tono e intensidad leve. No ruidos cardiacos

sobreaadidos: no roce pericrdico, no ruido de galope, no soplos.

VASOS SANGUNEOS:
Pulso temporal, carotideo, braquial, radial, tibial posterior y pedio presentes, sincrnicos,
de frecuencia y amplitud conservada.

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ABDOMEN:

Inspeccin: Abdomen plano, piel de color similar al resto del cuerpo. Sin presencia de
circulacin colateral, ni masas. Cicatriz umbilical central invertida.

Auscultacin: ruidos hidroareos activos y conservados.

Percusin: timpanismo conservado. Matidez heptica en cuadrante superior derecho a

nivel del reborde costal. Altura heptica a nivel de LMCD: 10cm y a nivel de LPED: 4cm.
Borde superior heptico: en 5 espacio intercostal derecho
Palpacin: no dolor a la palpacin superficial o profunda, no masas palpables

ANO Y RECTO: NO EVALUADO

APARATO GENITOURINARIO: NO EVALUADO

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Huesos:
Simtricos, prominencias seas de superficies lisas, sin ndulos ni masas.

Msculos:

Inspeccin: Simtricos con masa muscular conservada.

Palpacin: dolor a la palpacin superficial y profunda en todos los grupos

musculares.

Columna: alineada, central. Presencia de dolor a la palpacin en apfisis espinosas,

movimiento limitado.

Extremidades

Miembros Superiores:

Hombros:
Inspeccin:

Simtricos, proyectados hacia adelante, de igual color al resto

del cuerpo, masa muscular conservada.
Palpacin:

Dolor a la palpacin, movimientos activos y

pasivos disminuidos. No presenta crepitaciones.

Codos:
Inspeccin:

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Simtricos, de color similar al resto del cuerpo, ausencia de

edemas, ndulos o tumoraciones.
Palpacin:

Dolor a la palpacin superficial y profunda. Movilidad activa y

pasiva disminuida.
Manos:
Inspeccin:

Simtricas, de color similar al resto del cuerpo con presencia de

edema en ambas manos, ausencia de ndulos o tumoraciones. Sin
deformaciones.
Palpacin:

Dolor a la palpacin superficial y profunda, movimientos activos

y pasivos disminuidos.
Muecas:
Inspeccin:

Simtricas, de color similar al resto del cuerpo, ausencia de

edemas, ndulos o masas.
Palpacin:

Dolor a la palpacin superficial y profunda, movimentos

disminuidos.

Miembros Inferiores: Simtricos, de volmen muscular conservado.

Rodillas:

Inspeccin:

Color similar al resto del cuerpo, ausencia de edemas, ndulos o

tumoraciones.

Palpacin:

Dolor a la palpacin superficial y profunda, movimentos activos y

passivos disminuidos. Presenta crpitos en rodilla izquierda.
Tobillos:

Inspeccin:

Color similar al resto del cuerpo con presencia de edema en

ambos tobillos. Ausencia de ndulos o tumoraciones. Sin deformaciones.

Palpacin:

Dolor a la palpacin superficial y profunda, movimentos activos y

pasivos disminuidos.
Pies:

Inspeccin:

Color similar al resto del cuerpo.

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Palpacin:

Dolor a la palpacin superficial y profunda, movimentos

limitados.

SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia sin alteraciones, orientado en tiempo, espacio y persona, sin facies
caracterstica, lenguaje claro y preciso, escala de Glasgow de 15 puntos.

REFLEJOS:

REFLEJOS PATOLGICOS:
R. PLANTAR: NORMAL
HOFFMAN: NEGATIVO

BABINSKY: NEGATIVO
REFLEJOS CUTNEOS:
CLONNUS: NEGATIVO
R. ABDOMINAL
NORMAL

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
REFLEJOS MUCOSOS:
R. BICIPITAL: NORMAL
R. CORNEAL:
NORMAL
R. TRICIPITAL: NORMAL

R. ROTULIANO: NORMAL


FUNCIN SENSITIVA
CONSERVADA

COORDINACIN:
SIMETRA: PRUEBA NDICE-NARIZ Y TALN-RODILLA: CONSERVADO
DIADOCOCINESIAS: PRUEBA DE PALMA DORSO: CONSERVADO

SIGNOS MENNGEOS:
RIGIDEZ DE NUCA: NEGATIVO
KERNING: NEGATIVO
BRUDZINSKI: NEGATIVO

PARES CRANEALES:

Par I (olfatorio): no evaluado.

Par II (ptico): Campos visuales conservados.
Par III (oculomotor), par IV (troclear), par VI (abducens): movimientos oculares
conservados, reflejo palpebral y de acomodacin presente.
Par V (trigmino): porcin sensitiva de la cara conservada, porcin motora de msculos
masticadores conservada.
Par VII (facial): porcin motora conservada.
Par VIII (vestbulo coclear): Agudeza auditiva a la voz cuchicheada conservada.
Par IX (glosofarngeo), Par X (neumogstrico): pasaje de saliva conservado.
Par XI (espinal): movilidad conservada de los msculos esternocleidomastoideo y
trapecio.
Par XII (hipogloso): lengua rosada, hmeda con presencia de papilas gustativas y
movilidad conservada.

DATOS BSICOS

MUJER 23 AOS
DOLOR ARTICULAR MLTIPLE
DOLOR MUSCULAR DIFUSO
EDEMA ARTICULAR
FIEBRE
DX DE ANEMIA
CEFALEAS
NAUSEAS
VISIN BORROSA
MAREOS
DOLOR PARA DEGLUTIR
RIGIDEZ ARTICULAR MATUTINA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

ERITEMA FACIAL CON EL SOL

CAMBIO COLORACIN CUTNEA DEDOS DE MANOS Y PIES CON EL FRO
HINCHAZON Y ENROJECIMIENTO DE LAS CONJUNTIVAS

PROBLEMAS DE SALUD

POLIARTRALGIA
EDEMA ARTICULAR
ANEMIA
POLIMIALGIAS
SINDROME FEBRIL
CEFALEA
SINDROME EMETICO
FOTOSENSIBILIDAD CUTNEA
RIGIDEZ ARTICULAR MATUTINA
FENOMENO DE RAYNAUD
ERITEMA FACIAL
DISFAGIA/ODINOFAGIA
CONJUNTIVITIS INESPECFICA

HIPOTESIS DIAGNOSTICO:

H1: LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 13)

H2: ARTRITIS REUMATOIDE (1, 2, 3, 5, 9)
H3: ESCLERODERMIA (1, 9,10, 12)

PLAN DIAGNOSTICO:

H1: ANA, HEMOGRAMA COMPLETO, CONTEO PLAQUETARIO, EX ORINA, EKG,

ANTI-DSDNA

H2: F. REUMATOIDEO, ANTI PCC, VELOC. ERITROSED. Y PCR, HEMOGRAMA

COMPLETO

H3: HEMOGRAMA COMPLETO, PANEL INMUNOLOGICO