Servicio de Salud

Metropolitano Oriente
Hospital del Salvador
Servicio de Obstetricia
y Ginecologa

TRABAJO DE
PARTO
Dr.Jos Lattus Olmos

Trabajo de parto
Por qu expulsa el tero humano al feto en un lapso de
280 a 284 das, luego de haberlo albergado y haberle
facilitado un medio de desarrollo ptimo?

Cmo se desencadena el proceso del parto, en que se

burla este mecanismo de proteccin, y lo convierte de un
msculo hueco inactivo, que serva hasta entonces de
incubadora, en un rgano motor de alto rendimiento?

Trabajo de parto
Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre,
rompa sus ataduras y se liberaba de su
prisin.
Mauriceau: La distensin de la fibra
muscular , provocada por el crecimiento
fetal, desencadena la iniciacin del trabajo de
parto.

Determinismo del Parto

Teora de la oxitocina

Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P.

La diabetes inspida no se asocia a embarazo prolongado
La hipofisectoma en animales no interfiere con el inicio T de P.
La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta
La oxitocina no atraviesa la placenta

Apoya la teora:
Las propiedades oxitcicas de la oxitocina como agente farmacolgico
al final del embarazo.
La concentracin de receptores para oxitocina aumenta al trmino y
durante el parto. Tambin aumentan los niveles en el LA.

Mecanismo de la oxitocina para inducir

Contracciones uterinas
DAG

PK-C

PIP2
PLC

GDP

GTP

AMPc

AMP
IP3

Na++

OT - R
G

PG

Ca ++

OT

Ca++

Ca++extracelular

Feto
y
placenta

OT
PROGESTERONA

Amnios

ESTROGENOS

OT

Corion

PG

OT
OTR

PG

Decidua
OT

Miometrio

OTR
Canales Na

PGR

Receptores de oxitocina
La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la
concentracin de receptores.
La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E 2.
La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de
vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia.
La OT probablemente regula sus propios receptores con un
Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en
etapas tardas.
Los receptores de OT estn disminuida en las pacientes con
grandes dosis de OT o tiempo prolongado de induccin

Determinismo del Parto

Teoria de la supresin de la Progesterona
Progesterona
Estradiol
Cortisol

Hiptesis del sistema de comunicacin

entre rganos.
Madre
Feto
Seal (PG)

Parto

Determinismo de Parto
Papel del feto en el inicio del parto
Hipotlamo
Hipfisis

ACTH

SSRR

Placenta

Progesterona
Estradiol
Oveja

Cortisol

P
a
r
t
o

Prostaglandinas
PGE2
PGF2

Determinismo de Parto
Amnios

F
E
T
O

Liquido
Amnitico

PGE2

Seal
(orina)

Corion
PGE2

Decidua
PGE2
PGF2

PGDH
Ac Araquidonico

Ca

PAR T O

Fosfolipasa

PGDH

Determinismo del parto

Uterotoninas

Uterotrofinas

Fase 0
Preludio
Sin respuesta contrctil

Fase 1

Fase 2

Preparacin
para el parto

Trabajo de
parto

Preparacin
uterina
para el parto

Inicio del parto

Recuperacin

Parto Activo
Involucin uterina
(3 etapas del parto) Lactancia

Inicio T de P.
Concepcin

Fase3

Recup. Fert.

Expulsin del feto

Fase 0
Entre la fecundacin y la semana 35
Hay relajacin activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa
calcio del citoplasma de las clulas del msculo liso uterino.
Hay produccin de estrgenos que promueven la sntesis de
conexina y formacin de gap junction entre las clulas del
miometrio. Tambin la sntesis de receptores de oxitocina.
Predomina la progesterona que inhibe la produccin de
puentes y receptores de oxitocina y estimula la sntesis de
enzimas degradantes de OT y PG
No hay contraccin uterina y el cuello esta duro y cerrado.

Fase 1
Entre las semanas 36 y 40
Disminuye el efecto de la progesterona.
Empieza a predominar el estrgeno: aumentan las PG y los
puentes entre miocitos y los receptores de OT.
Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que
son ms intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por
lo que este ltimo es tirado hacia arriba y adelgazado
formndose en su lugar el segmento inferior.
Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino
lo que lo reblandece.

Fase 2
Semana 40
Las contracciones alcanzan mxima intensidad y
frecuencia.
El cuello se abre
Las contracciones ocurren con una triple gradiente
descendente.
Todo esto produce un verdadero estrujamiento del
contenido.

Teoras sobre el inicio del parto

Aumento de las Uterotoninas

Oxitocina
Prostaglandinas
Endotelina -1 (ET-1)
Factor de agregacin plaquetaria (FAP)
Producen intensa Contraccin del msculo liso uterino, son producida por la
placenta y las membranas fetales, su concentracin en el LA y plasma materno es
mayor en la fase 2 que en fase 1.

Disminucin de los factores de relajacin uterina :

Progesterona . Bloque la transcripcin de los genes de Conexina y ET-1 . Al
final de la gestacin el miometrio produce FTC -1 que antagoniza a la
progesterona.

Disminucin de
Cifras ineficaces
la sensibilidad
de ag. Uterotnicos miometrial
Razn P4 /E2
OT
CRH (libre)
Citocinas
PG
PTHrP

GJs
Receptor de OT
Receptor de PG
sensibilidad NO
Conductos
Ionicos

Cifras eficaces
de ag. uterotonicos
Razn P4 /E2
OT (local, sist)
Eicosanoides
CRH (libre)
Citocinas
ET
PTHrP

Aumento de
la sensibilidad
miometrial
GJs
Receptor de OT
Receptor de PG
Reactividad a
CRH
Sensibilidad NO

Sostenimiento
del embarazo

QUIETUD MIOMETRIAL

ACTIVACION MIOMETRIAL

Cambios tempra
previos al trabajo
de parto

Inicio T de P

Trabajo de parto
y parto inevitable

Trabajo de parto
y parto establecido

Gap Junction
Puentes celulares
(-) Sntesis
Progesterona
Inhibidores de la
de sntesis de
Prostaglandinas
Prostaciclina

(+) Sintesis
Estrgenos
Prostaglandinas
PGE2
PGF2

Tromboxanos
Endoperoxidos

Propiedades del msculo liso

Tiene un grado de acortamiento mayor que el msculo
estriado
Las fuerzas se ejercen en cualquier direccin
Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo
largo de las clulas lo que permite mayor acortamiento y
capacidad de generar fuerzas.
Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite la
adaptacin direccional de la fuerza expulsiva que lleva
finalmente al parto.

Contraccin
Cadena ligera de Miosina
CLM - Kinasa

Ca++

Cadena ligera de la Miosina - P

Actina
Actomiosina -P
ATP

ATPasa

ADP

Ca++

La energa qumica se convierte en fuerza y el msculo se contrae

Relajacin
CLM - fosfata

1.- Actomiosina - P

2.- CLM - Kinasa

+AMPc

Actina + Miosina
Cadena ligera de
la Miosina

CLM- P - Kinasa

Protein Kinasa
AMPc dep.

3.- Secuestro del Calcio

(-)
PGE2
PGF2

Aumentan el Caii

Cuello Uterino
Composicin
Msculo liso ( 25% - 6%)
Colgeno
Tejido conectivo
La sustancia fundamental
Glucosaminoglicanos
Dermatan sulfato
Ac. Hialurnico

Con la maduracin cervical se producen cambios en el

colgeno y tej. Conectivo. Asi con la maduracin, la
flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las
concentraciones de colgeno y protenas.

Maduracin cervical
1.- Destruccin del colgeno
2.- Alteracin de las cantidades relativas de
los diversos glucosaminoglicanos
Casi a trmino hay un importante aumento del
ac. hialurnico (retiene agua),junto a una
disminucin del dermatan sulfato cervical.

Factores reguladores de la
Contraccin y maduracin
cervical
Las prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al reticulo
sarcoplasmico aumentando al concentracin citoslica de
calcio.
Activan la Kinasa que cataliza la fosforilacin de la miosina
necesaria para la interaccin miosina fosforilada-actina.
Las prostaglandinas E2 y F2 actuan originando puentes
celulares miometriales.
Las E2 y F2 inducen los cambios de maduracin cervical.

Perodos del parto

I. Borramiento y dilatacin
II. Expulsin del feto
III. Desprendimiento y expulsin de la
placenta.

Caractersticas de las
Contracciones uterinas
Son dolorosas por:
Hipoxia de las clulas del miometrio
Compresin de los ganglios nerviosos en el
cuello y segmento inferior
distensin del cuello durante la dilatacin
distensin del peritoneo suprayacente.

Son involuntarias
Marcapaso cercano a unin uterotubarica

Triple Gradiente descendente

Normalmente una onda de contraccin se origina en los
marcapasos, de all se propaga en sentido descendente. La
concentracin de fibras musculares es mayor en el fondo que
en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de
la fuerza contrctil tambin siga un patrn descendente. La
relajacin es prcticamente simultana en todo el tero.Por lo
tanto el cme de la contraccin se alcanza simultneamente en
todos los segmentos. Esto afecta a la duracin que es mayor en
el fondo que en el segmento inferior.Esta coordinacin entre
los diferentes segmentos del tero se carcteriza por poseer una
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendente

Origen
Intensidad
Duracin

. Propagacin descendente

Reflejo de Ferguson
El estiramiento del cuello uterino aumenta
las contracciones uterinas.
No esta claro el mecanismo:
Oxitocina
Prostaglandinas

Hipotlamo

Neurohipfisis

OXITOCINA
Mdula Espinal

T, 3, 4, 5

Pezn

(Succin)

Cuello uterino

Vagina

(Parto)

Fenmenos activos

Contraccin Uterina
Contraccin de la musculatura abdominal
Contraccin del Diafragma
Msculos del perine

Formacin del Segmento Inferior

Fenmenos pasivos

Formacin del segmento inferior.

Expulsin del tapn mucoso
Borramiento y dilatacin del cuello
Formacin y rotura de la bolsa de las aguas
Dilatacin de la vagina , vulva y perine
Mecanismo del parto
Deformaciones plsticas fetales

Fenmenos pasivos
Mecanismo del parto

Acomodacin
Descenso o encaje
Rotacin interna
Desprendimiento

Deformaciones plsticas fetales

Cabalgamiento
Bolsa serosangunea

Cuello uterino
Primipara

Multipara

Borramiento
y
dilatacin

Accin de las membranas en el borramiento y dilatacin

Accin hidrstatica de las membranas con dilatacin

cervical completa

Qu es el trabajo de parto?
La actividad uterina aumenta gradualmente
durante el embarazo, apareciendo en las
ltimas 6 - 8 semanas las contracciones de
Braxton-Hicks, las que al aumentar la
frecuencia e intensidad dan inicio al perodo
de preparto con una actividad mayor de 50
U Montevideo y en el perodo de parto con
una actividad mayor de 100 U Montevideo

Trabajo de parto
Las contracciones

Tienen una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos

Tienen una duracin de 30 o ms segundos
Son dolorosas
Por a lo menos 1 hora

El cuello uterino
Esta centrado
Tiene algn grado de borramiento
Tiene una dilatacin de 2 cm.

Mxima pendiente
Fase
de
aceleracin

Fase de desaceleracin

10
Dilatacin
Cervical
(cm)

8
6
4
2
Fase latente

Secundo
periodo

Fase activa

10

Tiempo (horas)

12

14

Curso del parto