MODELO DE DECLARACION JURADA

Por el presente instrumento Yo, .........................................................................,

Clula de Identidad N.............................-........., representante legal de la
empresa ..........................................., RUT N........................-.......,nmero de
adherente ................, en cumplimiento de lo previsto en el D.S. N67, de
1999, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social y en relacin a las
instrucciones impartidas en circular N 2.065, del 14/07/2003, de la
Superintendencia de Seguridad Social, DECLARO:

Que se encontraba entre el .......de .................. de ......... y el .........

de ..................... de .......... vigente el Reglamento Interno de Seguridad e
Higiene en el trabajo, como tambin hemos dado cumplimiento a la obligacin
de informar a todos los trabajadores acerca de los riesgos que entraan sus
labores, de las medidas preventivas y de los mtodos de trabajo correctos. Lo
anterior, conforme a lo preceptuado en el artculo 153 de Cdigo del Trabajo,
en relacin al artculo 66 de la Ley N16.744 y con los Ttulos V y VI del
Decreto N40, de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social.

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REPRESENTANTE LEGAL EMPRESA

Ciudad, .........................................., .............de ................... de ..........................