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Guia Rodilla 2011
Guia Rodilla 2011
Patologa de la Rodilla
Gua de Manejo Clnico
Contenido
1. Introduccin.
1.1 Recuerdo anatmico.
1.2. Recuerdo biomecnico.
2. Cumplimentacin de la historia clnica.
2.1. Primera visita.
2.2. Revisiones.
2.3. Historia de Enfermera.
2.4. Historia de Fisioterapia.
3. Examen fsico.
4. Estudios complementarios.
4.1. Radiologa simple.
4.2. Ecografa.
4.3. Resonancia magntica.
4.4. Tomografa axial computada.
4.5. Gammagrafa sea.
5. Valoracin laboral.
6. Generalidades del tratamiento.
6.1. Inmovilizacin y descarga.
6.2. Vendaje funcional.
6.3. Tratamiento farmacolgico.
6.4. Artrocentesis.
6.5. Rehabilitacin.
7. Patologas especficas de la rodilla.
7.1. Artrosis de rodilla.
7.2. Lesin de los ligamentos colaterales.
7.3. Lesin del ligamento cruzado anterior.
7.4. Lesiones meniscales.
7.5. Dolor femoro-rotuliano (desalineacin e inestabilidad).
7.6. Tendinitis, tenosinovitis y bursitis.
7.7. Quiste poplteo.
8. Tratamiento rehabilitador y fisioteraputico especfico.
8.1. Esguince grado I / II.
8.2. Esguince grado III.
8.3. Reparacin del LCA.
8.4. Reparacin del LCP.
8.5. Menicectoma.
8.6. Tendinitis.
8.7. Fractura distal del fmur y proximal de la tibia.
8.8. Fractura de rtula.
8. Reincorporacin al trabajo y valoracin de secuelas.
1. Introduccin, recuerdo
anatmico y biomecnica
M. Balbastre
M. Hervs
El dolor y las lesiones de rodilla potencialmente
relacionadas con el trabajo son problemas comunes, se
encuentran entre las diez causas ms frecuentes de
consulta mdica laboral.
La finalidad de esta gua es proporcionar
elementos para la valoracin y tratamiento de las
lesiones de rodilla potencialmente relacionadas con el
trabajo. Los temas incluyen la evaluacin inicial y el
diagnstico de pacientes con patologa aguda y
subaguda de rodilla, la identificacin de signos de
alarma que puedan indicar la presencia de una
condicin
mdica
subyacente
de
gravedad,
consideraciones de diagnstico y estudios especiales
para la identificacin de la patologa clnica, relacionada
con el trabajo, modificaciones de la actividad fsica,
reincorporacin laboral y, adems, consideraciones de
gestin incluyendo los retrasos de recuperacin.
La evaluacin inicial de los pacientes con
lesiones de rodilla se centra en la deteccin de indicios
de enfermedades potencialmente graves, denominados
signos de alarma. En ausencia de tales signos, las
lesiones de rodilla se pueden gestionar con seguridad y
eficacia por profesionales mdicos asistenciales.
Estructuras ligamentosas:
Ligamento Cruzado Anterior (LCA): Se inserta en la
espina tibial antero-interna, sigue trayecto ascendente
hacia atrs y hacia fuera, terminando en la cara interna
del cndilo femoral externo. Evita los desplazamientos
hacia delante de la tibia respecto al fmur. Es agonista
de msculos isquiotibiales y antagonista del cudriceps.
2. Cumplimentacin de la
historia clnica
M. Balbastre
M. Hervs
La historia mdica y laboral, junto con la exploracin
fsica, es suficiente para valorar las lesiones de rodilla
potencialmente laborales. Esta evaluacin inicial debe
considerar la posibilidad de dolor referido en la rodilla
por una patologa distante, particularmente de cadera y
raquis lumbar. Ciertos hallazgos del examen fsico
llaman la atencin como signos de alarma mdica.
Es importante cumplimentar la historia clnica
de la forma ms detallada, concreta y exacta posible,
porque es una de las armas ms importantes de las que
disponemos para realizar el diagnstico inicial del
lesionado, por si la evolucin no es la esperada, para
cumplimentar todos los informes y formularios
(jurdicos y mdicos) que se desprenden de la
finalizacin de un proceso mdico y para valorar la
evolucin del proceso (que nos aporta informacin a la
hora de tomar decisiones).
2.2. Revisiones:
En las citas peridicas con los pacientes (segn se
indique, semanal o quincenalmente, segn protocolo):
- Recoger las percepciones del paciente en relacin a su
estado y comparar con las recogidas anteriormente.
- La opinin sobre el tratamiento.
- Exploracin clnica ms orientada a los dficits
objetivados.
- Dejar reflejado tanto la actualizacin de la historia
clnica como de la exploracin que se realice.
- Controlar las incomparecencias.
3. Exploracin fsica
M. Balbastre
M. Hervs
Inspeccin:
Se realiza desde el mismo momento en que el paciente
entra en la consulta valorando, por ejemplo, el patrn
de la marcha. Se pueden obtener una cantidad
importante de datos con una inspeccin atenta:
- Existencia de signos inflamatorios (tumefaccin,
alteracin coloracin), infecciosos (supuracin),
lesiones drmicas o cicatrices.
- Existencia de signos degenerativos.
- Valoracin de alteraciones del eje, en bipedestacin y
en decbito.
- Alteraciones de la morfologa: genu-recurvatum, genuvaro, genu-valgo (se puede objetivar con el
gonimetro).
- Roturas musculares (signo del hachazo).
- Atrofias.
Palpacin:
- Temperatura local, tanto aumento del calor, como
frialdad.
- Existencia de masas.
- Puntos dolorosos. Segn localizacin del dolor:
Base de rtula (polo superior): tendinitis
cuadricipital.
Pico rtula (polo inferior): tendinitis rotuliana.
Articulacin femoro-patelar: condromalacia,
artrosis, desalineacin rotuliana, bursitis
prepatelar.
Parte medial de interlnea articular: lesin
meniscal, lesin LLI, artrosis compartimento
medial, osteonecrosis cndilo femoral interno.
Parte lateral de interlnea articular: lesin
menisco externo, lesin LLE, artrosis
compartimento lateral.
- Tono muscular.
- Derrame articular: El paciente en decbito supino con
piernas relajadas y cabeza apoyada en camilla. En
rodilla derecha el examinador a la derecha de la camilla.
Con la mano izquierda se comprime el fondo de saco
cuadricipital y con la derecha se presiona la rtula.
Comprobamos si existe peloteo o sensacin de
fluctuacin. Al realizar una contraccin voluntaria del
cudriceps el derrame articular aumenta de tensin y el
peloteo rotuliano es menor, por el contrario, si la
coleccin de lquido es extra-articular no vara la
tensin y el peloteo.
Poner una imagen nuestra, de las que vayamos a
utilizar en la charla
Hay casos en que el derrame de lquido sinovial puede
aparecer sin nuevo traumatismo, a las 6-12 horas del
traumatismo inicial. El hemartros aparece en unos 30
minutos.
4. Estudios complementarios
franco
con
D. Sala
Proyeccin AP en descarga.
Proyecciones radiogrficas:
En la rodilla, las proyecciones radiogrficas mas
utilizadas son la anteroposterior (AP), lateral (L) y axial
de rtula (Ax).
Proyeccin anteroposterior (AP):
Se debe realizar siempre en carga si el paciente puede
mantenerse en pie e incluyendo las dos rodillas. La
alineacin de la articulacin y la magnitud de la
interlinea articular cambian definitivamente en
comparacin a la Rx hecha con el paciente acostado. La
Rx en descarga solo es til en casos en los que se
sospeche una fractura y, por lo tanto, el paciente no
pueda permanecer de pie mientras se realiza la prueba.
La proyeccin correcta debe mostrar la imagen
de la rtula centrada sobre el fmur, la cabeza el peron
levemente superpuesta con la de la tibia, la interlinea
articular visible y la superficie articular de la tibia
totalmente desenfilada. En ella debemos observar:
- Contornos articulares de los tres huesos.
- Magnitud de la interlinea articular, comparando ambas
rodillas.
- Alineacin de la articulacin (varo-valgo).
- Signos radiolgicos de artrosis (pinzamiento de la
interlinea articular, esclerosis subcondral, osteofitosis
marginal y quistes subcondrales).
- Clasificacin radiolgica de la artrosis de rodilla
(Kellgren y Lawrence):
Grado I: Osteofitos incipientes sin
pinzamiento de la interlinea medial.
Grado II: Osteofitos francos sin
pinzamiento.
Grado III: Pinzamiento moderado.
Proyeccin lateral.
La Rx simple es fundamental para evaluar
fracturas
articulares
intervenidas. Aunque
se
complemente con otro estudio (por ejemplo, un TAC),
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4.2. Ecografa
La Ecografa es un mtodo poco invasivo y
relativamente barato. Puede ser utilizado en el estudio
de lesiones musculares, tendinosas y quistes paraarticulares. La desventaja fundamenta de este mtodo de
estudio consiste en que su utilidad est sumamente
influida por la pericia y experiencia del radilogo que la
realiza. El mdico clnico tiene casi nulos
conocimientos para interpretar imgenes que son
solamente la parte esttica del estudio realizado. Por
otra parte, la capacidad de diagnstico mediante esta
tcnica ha quedado ampliamente sobrepasado por la
RM. En general, no se recomienda el empleo de esta
tcnica para la rodilla.
Ligamentos Cruzados:
Ligamento cruzado anterior: El plano mas adecuado
para valorar la imagen del LCA es el sagital, pero el
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Meniscos:
La lesin meniscal es la indicacin mas frecuente de
ciruga de la rodilla, siendo la RM el elemento
diagnstico mas importante en la actualidad. El menisco
normal es fibrocartlago y, por ello, aparece obscuro en
todas las secuencias. Deben ser evaluados en ambos
planos, coronal y sagital. Los meniscos tienen una
imagen de dibolo en los cortes mas perifricos del
plano sagital. El menisco normal debe verse con el
aspecto de pajarita en, por o menos, dos cortes. Mas al
centro en la rodilla, los meniscos tienen un aspecto
triangular. Los cuernos anterior y posterior del menisco
externo son casi del mismo tamao, mientras que el
cuerno posterior del menisco interno es el doble que el
cuerno anterior.
Ligamentos Colaterales:
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Otras alteraciones:
Derrame articular: Se observa como una coleccin
lquida intraarticular brillante en T2 que se clasifica
como pequea, moderada o grande.
Quistes para-articulares (Quiste de Baker): Son
colecciones lquidas brillantes en T2 que surgen de la
cavidad articular, entre el tendn medial del bceps y el
semimembranoso. Se clasifican como pequeos,
medianos y grandes.
Sndrome de la cintilla iliotibial: Consiste en una lesin
por sobreuso que se observa principalmente en
corredores y consiste en la inflamacin que produce la
cintilla cuando roza repetidamente sobre la cara lateral
del cndilo externo. En la RM se aprecia edema en los
tejidos profundos a la cintilla y, ocasionalmente, edema
en el hueso subyacente.
Bursitis: Existen diversas bursas en la rodilla, que
pueden inflamarse o llenarse de lquido y aparecer
brillantes en T2. Estas son la bursa suprapaterar, la
prepatelar, infrapatelar, colateral tibial, anserina y del
tendn del bceps femoral.
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5. Valoracin laboral
V. Serra
Calificar como laboral o no laboral un determinado
proceso o accidente es una decisin crucial (para el
paciente y para la Mutua) que corresponde tomar al
mdico que atiende en primera instancia al trabajador.
Cursar como laboral un proceso crnico o degenerativo
puede implicar consecuencias graves para la entidad en
forma de bajas prolongadas, gasto sanitario infructuoso
e incapacidades, sin que podamos conseguir nuestro
objetivo que es curar al enfermo en el menor tiempo
posible. Para tomar esta decisin de un modo adecuado,
el primer requisito es la recopilacin sistemtica de
informacin; sin tener informacin no se puede decidir.
La informacin debe provenir de 3 fuentes:
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6. Generalidades del
tratamiento
M. Balbastre
M. Hervs
R. Sanchez
D. Sala
Materiales a utilizar.
La tcnica:
Roturas tendinosas.
Roturas ligamentosas.
Roturas musculares.
Fracturas.
Edemas.
Problemas de circulacin de retorno.
Heridas de consideracin.
Alergias al material adhesivo.
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3.
4.
Tendinitis rotuliana.
c) Sndrome de hiperpresin rotuliana.
Indicado en aquellos casos en que la rtula tiende a
desviarse hacia el compartimento externo, situacin en
que aparece el sufrimiento del cartlago en la
articulacin femoro-patelar.
Pasos a seguir:
1.
Utilizaremos venda elstica adhesiva que
empezaremos a colocar en la cara interna de la
rodilla, hacia la externa.
2.
Cuando estemos en este punto, haremos un
corte en la venda justo por la mitad, de modo
que se nos dividir en dos tiras.
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6.4. Artrocentesis
Analgsicos:
Su uso viene establecido por la presencia de dolor, sin
otros signos valorables. Existe una variedad que va
desde el paracetamol o el metamizol hasta el tramadol,
tanto de accin rpida como de accin retard 1/12 h (de
75 mgr y de 150 mgr). Tambin existe tramadol retard
1/24 h (de 100 mgr y de 200 mgr). Disponemos de
asociaciones de frmacos, o bien podemos realizar
nosotros estas asociaciones. Habitualmente, no es
necesario llegar a estos frmacos.
Infiltraciones articulares:
Se incluyen los tratamientos con factores de crecimiento,
las infiltraciones de corticoides y anestsicos locales
utilizados como analgsico/antiinflamatorio. El cido
hialurnico, se utiliza con el fin de mejorar el estado del
cartlago articular aunque su mecanismo de accin no
est dilucidado. Tambin pueden ser objeto de
infiltracin los ligamentos colaterales, medial y lateral,
as como la insercin de la pata de ganso.
Tcnica de realizacin.
- Va intraarticular: Ms frecuentemente utilizada. Se
coloca al paciente en decbito supino con la rodilla
semiflexionada. En esta posicin, se localiza del
tringulo blando en la cara externa de la rodilla, entre
el tendn rotuliano, el cndilo y el platillo tibiada
externo (portal artroscpico enteroexterno). La aguja
entrar en un sentido ascendente de unos 45.
Utilizaremos una jeringa de 5ml y una guja verde. Se
introducirn hasta 2 ml de corticoide y 2 ml de
anestsico local. El cido hialurnico ya viene
precargado.
- Pata de ganso: Con el paciente en decbito supino y
las rodillas en extensin, se palpa la pata de ganso en su
insercin tibial, en busca del trayecto doloroso. Se
induce una aguja de 16/6 (naranja), o 25/6 (azul), segn
el espesor del panculo adiposo y con una jeringuilla de
2 m se infiltrar 1 ml de corticoide y 1 ml de anestsico
local.
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6.5. Rehabilitacin
La rehabilitacin se ocupa, bsicamente, de recuperar la
actividad. El objetivo es devolver las aptitudes perdidas,
volver a la normalidad funcional de la rodilla, en este
caso, y si ello no es posible, procurar la adaptacin a las
funciones remanentes.
Las modalidades de tratamiento fsico como
masajes, termoterapia, tratamiento cutneo con lser o
ultrasonidos, no han demostrado ser eficaces en el
tratamiento inicial de los procesos agudos de rodilla. En
las primeras 48 horas tras un traumatismo, lo que est
indicado es la aplicacin de fro, AINES e
inmovilizacin o descarga. El dolor y la inflamacin
cmo nicos sntoma se tratan con analgsicos y
antiinflamatorios, respectivamente.
En resumen los casos agudos no se deben tratar
mediante rehabilitacin, sino mediante las medidas
generales antes descritas. Posteriormente es necesario
realizar un diagnstico adecuado, lo que conllevar la
aplicacin de un tratamiento adecuado y, en ltima
instancia, la rehabilitacin de las facultades perdidas por
la lesin o patologa de la rodilla.
Indicaciones de la rehabilitacin:
Despus de una ciruga. En las zonas donde sea
posible, siempre se debe remitir a un mdico
especialista en rehabilitacin.
Cuando existe una limitacin de la movilidad
objetiva.
Cuando existe un dficit muscular objetivo.
En casos en los que existe una claudicacin a la
marcha no causada solamente por dolor.
En caso que exista inestabilidad de la rodilla.
Por ejemplo, un paciente diagnosticado de meniscopata
si alteracin en la exploracin de la marcha o limitacin
de la movilidad no se debe remitir inicialmente a
rehabilitacin sino para valoracin quirrgica si no ha
sido eficaz el tratamiento previo. Por otra parte, un
paciente con gonalgia inespecfica, sin limitacin de
movilidad ni dficit musculares, no se debe remitir a
rehabilitacin ya que no existe ninguna limitacin
causada por una enfermedad que sea susceptible de
recuperarse mediante rehabilitacin. En cualquier caso,
si existen dudas despus de haber realizado un estudio
clnico correcto y completo, es conveniente remitir el
paciente para valoracin por el Mdico Rehabilitador o
consultarlo con el coordinador mdico.
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7. Patologas especficas de
la rodilla
D. Sala
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Laboralidad.
Hay varios signos que indican la cronicidad de la lesin
y, por ello, la duda de su carcter laboral:
- Ausencia de signos inflamatorios en fase aguda.
- Ausencia de bloqueo en fase aguda.
- Ausencia de derrame articular en fase aguda.
- Ausencia de signos de lesin aguda en la RM.
Tratamiento.
El tratamiento de la lesin crnica reagudizada es el
mismo que para la lesin aguda.
8. Tratamiento rahabilitador
especfico
M. Balbastre
M. Hervs
8.6. Meniscectoma
El tratamiento es el mismo que en esguinces de grado III, pero aumentando la inmovilizacin a 3 semanas.
Aadir reeducacin de la marcha a la retirada de
muletas.
Realizaremos 20-25 sesiones con frecuencia diaria.
8.7. Tendinitis
1/2 semana:
Tratamiento antiinflamatorio vo junto con
gastroprotector, fro local si hay inflamacin en
la rodilla.
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Motilidad automtica.
La motilidad automtica es innata, parcial o totalmente adquirida. Debemos distinguir la motilidad
automtica primaria de la secundaria. La primera, que es
innata, incluye la succin, la deglucin, etc. La motilidad
automtica secundaria se adquiere por aprendizaje de los
esquemas motores. Se afina poco por la repeticin. Estos
esquemas son reproducibles a voluntad. En este caso la
voluntad slo sirve para desencadenar la accin o sus
consecuencias; la realizacin es automatizada.
La vida diaria est llena de gestos automatizados,
desde los ms simples, como el mantenimiento de una
postura, hasta los ms complejos, como la marcha, en la
que slo el arranque y los primeros pasos iniciales dependen de la voluntad. Esta motilidad automatizada,
siempre presente en nuestras actividades, puede mantenerse, recuperarse o desarrollarse. Aqu se encuentra toda
justificacin de la repeticin del gesto y del entrenamiento para la realizacin de los ejercicios.
El aprendizaje del gesto est destinado a obtener una
armona de las contracciones musculares, es decir, a
modular las secuencias de actividad muscular necesarias
a ese gesto.
Organizacin gestual.
En la organizacin gestual del sujeto, el control visual ocupa un lugar importante. A partir de informaciones
perifricas como las modificaciones articulares, tendinosas, ligamentosas y cutneas, un sistema de retroalimentacin regula en forma precisa la ejecucin del
gesto. En ltima instancia la voluntad puede detener un
gesto en cualquier momento.
La complejidad, las necesidades de desempeo y el
reajuste espontneo de la mayora de los gestos muy
Motilidad voluntaria.
La motilidad voluntaria se caracteriza por una decisin previa al movimiento. La contraccin voluntaria
de un msculo o de un grupo muscular por el paciente
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9.5. Resumen.
Dentro de los protocolos a seguir en la rehabilitacin
de las lesiones de rodilla deberemos tener en cuenta los
siguientes puntos:
El tiempo de inmovilizacin en ser el mnimo
posible. Se optar por una inmovilizacin de tipo funcional que permita cierta movilidad y carga al paciente,
pues la movilizacin temprana y las presiones permitirn
un mayor aporte sanguneo a la zona durante la fase de
cicatrizacin de la lesin.
El inicio de la actividad en cuanto a ejercicios
se refiere- puede llevarse a cabo al mismo tiempo que se
emplean otras terapias para combatir los signos inflamatorios que pudiera tener el paciente (edema, dolor, etc.)
Asimismo, el empleo de vendajes funcionales durante
las primeras sesiones de tratamiento puede ayudarnos en
el mismo, pues actan como elementos propioceptivos al
mismo tiempo que dan seguridad al paciente a la hora de
realizar sus ejercicios.
Importancia de la recuperacin propioceptiva
despus de la lesin (ampliando esto a lesiones de mayor
importancia, como fracturas, en las que el tiempo y el
tipo de inmovilizacin afectarn mucho ms a la propiocepcin del miembro afectado y a los patrones normales
de movimiento.) Cuanto mayor sea la recuperacin y la
reeducacin de los movimientos normales (y de la capacidad del paciente por integrar las sensaciones de los
mismos) y cuanto menor sea el tiempo en conseguirlo,
mayor ser la capacidad que tendrn todas las estructuras
relacionadas con la estabilidad y proteccin de la articulacin para cumplir su funcin y evitar, de esta forma,
posibles recidivas de la lesin. Es por ello que la reeducacin propioceptiva debe iniciarse casi desde el primer
da. Cualquier estmulo que favorezca cualquier tipo de
informacin aferente desde la extremidad distal hasta los
diferentes niveles de control motor ser importante a la
hora de recuperar el sentido cinestsico y los patrones
motores normales del paciente, que se vern mermados
no slo debido a la lesin inherente en los ligamentos,
sino tambin por el tiempo de inmovilizacin al que se
ver sometido.
El entrenamiento puede comenzar durante la
fase de descarga, si es que la carga est contraindicada.
En esta fase podemos ensear al paciente a andar con
muletas haciendo apoyo (que no carga) del pie, corrigiendo su patrn de marcha si es necesario. Una vez se
autorice la transferencia de carga al miembro lesionado,
le ensearemos a que sta se haga de manera progresiva.
Los ejercicios en esta fase irn encaminados a recuperar
la movilidad, en caso de que hubiera prdida de la
misma, y a conseguir el control voluntario de todos los
movimientos de las articulaciones del miembro afecto.
Una vez la carga es completa, el entrenamiento
ir progresando en dificultad, fineza y volumen de trabajo. Muchos de los trabajadores a los que prestamos asistencia llevan a cabo su trabajo sobre superficies muy
irregulares o en circunstancias que requieren una
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Ejercicio de marcha sobre superficies blandas, adelante y atrs. Progresin cambiando el tipo de superficie (de ms dura a ms blanda.) Se puede incluir
marcha lateral, y todo ello con ojos cerrados. En la ltima foto se incluye el lanzamiento de pelota como elemento de distraccin.
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10.1. REINCORPORACIN AL
TRABAJO.
La reincorporacin al trabajo viene de la mano
del alta mdica. En los casos en que sta sea por
curacin, la reincorporacin no supondr ningn problema. Sin embargo, en casos en que el alta mdica sea
por mejora que permite realizar su actividad labora,
cabe suponer la persistencia de determinadas molestias
que no llegan a suponer limitaciones reales.
En estos casos la modificacin de la actividad
habitual podra ser una solucin. La modificacin de la
actividad laboral puede ser discutida durante la evolucin o en la ltima visita. La informacin para evitar las
posturas dolorosas puede ayudar al paciente a mantener
la actividad.
10.2. VALORACIN DE
SECUELAS.
En todo proceso hay un punto en que la continuacin del
tratamiento y de la baja laboral consecuente, produce
una mejora muy poco relevante en el estado clnico y en
la capacidad para el trabajo. La mejora no es proporcional al tratamiento. En el momento en que la progresin empieza a ser muy lenta, se debe de tomar la decisin de valorar secuelas.
Las secuelas que nos vamos a encontrar
secundarias a una patologa de la rodilla son: las atrofias
musculares y las limitaciones de la movilidad articular.
Atrofias musculares.
Cualquier msculo puede sufrir una atrofia, pero las consecuencias sern diferentes.
El cudriceps es el rey de la atrofia (se atrofia
ms que los isquiotibiales) y aparece muy rpidamente
tras la inmovilizacin o desuso. La rehabilitacin, por si
sola, no puede impedir la atrofia cuadricipital ni, mucho
menos recuperarla.
Qu consecuencias conlleva la atrofia de
cudriceps? Por una parte produce roce fmoro-patelar,
destruccin del cartlago por sobrecarga al impactar
sobre el fmur y artrosis de rodilla.
Limitacin de la movilidad articular.
Puede desarrollar una limitacin de la flexin, de la extensin o de ambas.
La limitacin de la flexin conlleva problemas
a la hora de adoptar posicin en cuclillas o arrodillados
(posturas frecuentes en un elevado nmero de profesiones), as como a la hora de subir escaleras o cuestas.
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