DIABETES

DEFINICIN
Es una enfermedad que impide el correcto aprovechamiento de los alimentos
que se ingieren especialmente azucares, debido a una carencia total o parcial
de una hormona llamada insulina.
Una persona normal ingiere su alimentacin azucares, protenas y grasas. El
alimento es dirigido hacia el estomago y absorbido en el intestino delgado.
Luego llega hacia el hgado donde una parte se transforma en glucosa, que
entra en el torrente sanguneo y hace que el pncreas produzca insulina.
La insulina permite que la glucosa entre en las clulas y produzcan calor y
energa. En cierto modo, la insulina abre la puerta de la clula para que la
glucosa pueda entrar. Cuando una persona diabtica se alimenta, el pncreas
no produce insulina necesaria para que la glucosa entre a la clula
producindose una acumulacin o aumento de azucares en sangre (glucemia
elevada). Entonces el organismo consume grasas y protenas para obtener
energa. Si esto ocurre pueden aparecer cetonas en sangre y orina.

TIPOS DE DIABETES
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms frecuente y uno de los
principales problemas de salud en el anciano. Se trata en realidad de un
sndrome, es decir, un grupo de enfermedades, caracterizado por la presencia
de elevacin de la cifra de glucosa en la sangre llamada hiperglucemia y por
sus complicaciones derivadas. La propia insulina del organismo, secretada en
el pncreas, es insuficiente o no consigue mantener a la glucemia dentro de
unos lmites normales. Es, sin embargo, un trastorno ms complejo que afecta
al metabolismo de forma ms profunda y que puede tener graves
consecuencias para la salud tambin en los ancianos.
Como hemos comentado hay diferentes enfermedades o tipos de diabetes que
pueden manifestarse de forma comn como diabetes. Dentro de la diabetes
primaria, aquellas que no estn asociadas a otras enfermedades, tenemos de
forma simplificada:

Diabetes Mellitus tipo I: supone el 10% de los casos de diabetes. Se

da en nios y jvenes antes de los 40 aos de edad y es raro que un
anciano comience con este tipo de diabetes, con necesidad de insulina
desde el comienzo de la enfermedad. Lo que s es frecuente es que hoy

los diabticos tipo I, por su mejor control y supervivencia, alcancen las

etapas finales de la vida. Es una enfermedad de origen autoinmune, con
una deficiencia en la cantidad de insulina propia por lo que esta suele
ser necesaria desde el comienzo para el tratamiento.

Diabetes Mellitus tipo II: es la forma ms comn de diabetes y por

supuesto lo es entre los ancianos. Generalmente aparece despus de
los 40 aos. Los mecanismos implicados son variados y probablemente
diferentes en ancianos obesos o no obesos, predominando en estas
ltimas resistencias a la accin a la insulina. La predisposicin gentica
familiar a padecerla es importante.

Tambin existen diabetes llamadas secundarias que acompaan a otras

enfermedades como por ejemplo: otras enfermedades endocrinas; la
afectacin del pncreas y su destruccin por una inflamacin, tumor o
ciruga; el uso de algunos frmacos como los corticoides, que tambin
pueden producir diabetes.

PREVALENCIA
10%
90%
2%
3%
EPIDEMIOLOGIA

TIPO DE DIABETES
DIABETES MELLITUS TIPO I
DIABETES MELLITUS TIPO 2
OTROS TIPOS ESPECIFICOS
GESTACIONAL

Segn la organizacin mundial de la salud, la diabetes es una pandemia con

tendencia actual de tipo ascendente; se calculan alrededor de 200 millones de
personas diabticas en el mundo, y si contina la misma tasa de crecimiento,
para el ao 2025 se incrementar hacia los 300 millones. Por cada 2 pacientes
conocidos existe uno que desconoce la patologa. La diabetes va en aumento
en Colombia el 7 por ciento de la poblacin adulta en Colombia tiene diabetes,
la prevalencia de la enfermedad, al igual que en toda Amrica Latina, est
aumentando, no solo en los adultos, sino tambin en los jvenes. El panorama
epidemiolgico que presenta esta enfermedad es aterrador. Es un hecho que la
diabetes aparece a edades cada vez mas tempranas y, por el otro, el
incremento notable de la enfermedad de la enfermedad en el adulto mayor ha
llamado la atencin sobre la necesidad urgente de prevenir y tratar en forma
adecuada aquellos individuos con rasgos de sndromes de resistencia a la
insulina, como obesos, sedentarios y ancianos. Cuarta causa de muerte natural
entre la poblacin Colombiana y la tercera causa entre las mujeres.
Actualmente en Colombia un alto porcentaje de las personas diabticas no
cuentan con los recursos para llevar un estilo de vida digno que les permita
sobrellevar adecuadamente su enfermedad ya sea por falta de informacin o

por razones econmicas y por tal razn tienen una mayor propensin a
desarrollar complicaciones crnicas como nefropata (causa de falla renal
terminal e hipertensin arterial), retinopata (causa de ceguera) y diferentes
neuropatas con varias causas de incapacidad permanente, adems del pie
diabtico (primera causa de amputacin no violenta en el pas.
En estudios realizados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, cerca del
63%2 de los pacientes diabticos, estn sin diagnstico y por lo tanto
predispuestos a complicaciones crnicas que el desconocimiento y un mal
control de la enfermedad generan.
PREVALENCIA
Se da a partir de los 65 aos de edad. Ellos conforman propiamente la diabetes
del anciano. Se presenta de 2 tipos:
90% diabetes tipo 2
10% diabetes tipo 1
Los diversos motivos que ocasionan que el adulto mayor sea susceptible a esta
enfermedad:
Incremento de la glucosa en ayunas
Incremento y disminucin de la resistencia de la insulina
Incremento del tejido adiposo
FISIOPATOLOGIA
MECANISMO DE PRODUCCIN DE LA DIABETES
L as teoras que pretenden explicar su produccin son dos: teora de la no
utilizacin de la glucosa por los tejidos por insuficiencia insulnica y teora de la
hiperproduccin de glucosa por el hgado por accin de los factores
contrarreguladores
.TEORIA DE LA NO UTILIZACION: Esta teora es la que est ms en
Concordancia con los datos suministrados por la clnica en los distintos tipos de
diabetes. El hecho de que los sntomas y signos clnicos mejoran en todos los
casos con la limitacin en el consumo de la glucosa y con el tratamiento
insulnico, parece demostrar que la causa de la insuficiente utilizacin de la
glucosa se encuentra en la falta de insulina disponible por los tejidos.
La insuficiencia insulnica bloquea el pasaje de la glucosa a las clulas
musculares, impidiendo su almacenamiento y oxidacin ulterior. Eso determina
la elevacin del nivel glucmico. Cuando ste sobrepasa el dintel renal, la
glucosa es eliminada por la orina y aparece el sndrome diabtico.
La severidad e intensidad de este sndrome estn relacionadas directamente
con el grado de insuficiencia insulnica.

 TEORIA DE LA HIPERPRODUCCION: La exageracin del proceso de

neoglucogenia determinada por la preponderancia de los agentes
contrarreguladores producira la hiperglucemia. Esta se favorecera por la
accin antiinsulnica de los agentes hormonales hipfisosuprarrenales.
INSUFICIENCIA INSULNICA
La insuficiencia insulnica puede ser primitiva o secundaria. La primitiva a su
vez absoluta, por falta de produccin o secrecin de insulina, o bien relativa,
por inhibicin o destruccin de la insulina circulante por anticuerpos o enzimas.
En la secundaria encontramos dos tipos: uno, por agotamiento del rgano
insular por factores antiinsulnicos hormonales, o contrarreguladores y otro por
aumento de la demanda de insulina por los tejidos, y de la neoglucogenia.
INSUF ICIENCIA ABSOLUTA
Esta relacionada con la reduccin en el tamao y el nmero de islotes.
Los islotes de Langerhans contienen clulas beta y se localizan dentro del
pncreas. Las clulas beta producen insulina, necesaria para el metabolismo
de la glucosa en el cuerpo.
INSUF ICIENCIA RELATIVA
Responde bien a las caractersticas de la diabetes de la madurez o de los
obesos, porque: los islotes contienen y producen insulina; hay moderada
cantidad de insulina en la sangre; tienen mejor tolerancia por los glcidos;
mejoran con rgimen diettico, y no necesitan insulina exgena en la mayora
de los casos; tienen menor sensibilidad insulnica.
INSUFICIENCIA SECUNDARIA
Por aumento de la demanda de insulina por los tejidos y de la neoglucogenia.
Esta teora fue sustentada primeramente por von Noorden (1917), quien
Atribuy la causa de la diabetes a la hiperproduccin de glucosa por el hgado.
Se produce una alteracin profunda de las clulas beta.

DIABETES MELLITUS TIPO I

DIABETES MELLITOS TIPO II

Destruccin de clulas betas que

suele producir deficiencia absoluta de
insulina

Resistencia a la insulina
predominantemente con deficiencia
relativa de insulina

De mediacin inmunitaria (90%)

Defecto secretorio de la insulina

predominantemente con resistencia a
esta hormona

Idioptica (10%)

Los indicadores inmunitarios de la

destruccin de las clulas betas son:

Autoanticuerpos a clulas de
los islotes

Anticuerpos a insulina

Autoanticuerpos a
descarboxilasa del acido
glutamico

Autoanticuerpos a fosfatasas
de tirosina

SINTOMATOLOGA
Se presenta una polifagia en forma rara en los ancianos debido a
modificaciones renales y a que sus mecanismos de la sed se encuentran
alterados. Por ello es frecuente que la forma de presentacin sea asintomtica,
y en muchas ocasiones se detecta solo elevacin de la glucosa plasmtica en
un examen de rutina o realizado en el contexto de otra patologa. Existen
algunas formas de presentacin de la diabetes mellitus en el anciano a saber:
1. Descubrimiento ocasional: es muy frecuente en los ancianos, de hecho
es un hallazgo ocasional en la prctica de un control analtico rutinario o
motivado por alguna enfermedad intercurrente, o previo a alguna
intervencin quirrgica.

2. Sntomas inespecficos: algunas veces se presentan sntomas que son

orientados hacia la enfermedad como prurito bulbar o vaginal, infecciones
en la piel, alteraciones de la cicatrizacin de heridas. En otras ocasiones
el anciano tiene sntomas por completo inespecficos de enfermedad,
como cansancio, astenia, adinamia, incontinencia urinaria, confusin
mental o simplemente perdida de peso no explicada
3. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus: otra forma de
presentacin ocurre en el contexto de algunas de las complicaciones
agudas de la enfermedad. La cetoacidosis diabtica es una
descompensacin metablica aguda y grave que se observa por lo
general en pacientes jvenes con diabetes mellitus de tipo I. es muy rara
pero ocurre como complicacin en el anciano. El paradigma del mal
control de la diabetes mellitus en el anciano es la presentacin de un
estado hiperosmolar don cetosico, situacin grave, muy frecuente y
caracterstica de los ancianos. En este existe una profunda
deshidratacin secundaria elevacin de la glucemia, que provoca
perdidas urinarias de agua que acompaan a la glucosuria.
Debe recordarse que muchos ancianos tienen alterado sus mecanismos
de sed o tienen fcil acceso a la ingesta de agua y todo ello lleva a la
progresiva situacin de deshidratacin. La hipoglucemia puede ser
tambin una presentacin de la diabetes mellitus en los ancianos.
Alguna infeccin intercurrente, por lo regular de la va urinaria o del
tracto respiratorio puede llevar hacia el horizonte clnico de la
enfermedad.
4. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus: el riesgo de
complicaciones crnicas por ser una diabetes evolucionada, y no es raro
que la forma de presentacin clnica de la enfermedad en los adultos
mayores se descubra al detectar en un examen la presencia de estas
complicaciones de tipo microvascular, como retinopata, o
macrovasculares, como cardiopata isqumica, aceleramiento de
insuficiencia arterial crnica de MMII, la presencia de neuropata
diabtica en algunas de sus presentaciones y la misma presentacin
inicial de pie diabtico. El paciente anciano con diabetes mellitus tiene
riesgo de amputacin, que se incremente en casi 10 veces.
El examen preferente de escrutinio al revisar los valores de la glucosa
plasmtica debe ser la glucemia en ayunas. Es importante mencionar
que si solo se realiza determinacin de glucemia en ayunas, habr un
importante numero de personas que presentaran valores por debajo del
rango de la diabetes mellitus, es decir, menor a 126mg/dl, pero si el
examen se realiza con una curva de tolerancia a la glucemia podran
presentar diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa. Realizar la curva

de la intolerancia a la glucosa parece ser mas sensible para el

diagnostico de la enfermedad. Sin embargo, a prueba es un proceso
mas complicado que mediar la glucemia en ayunas, y en acianos no es
conveniente su realizacin sistemtica, limitndose su uso a estudios
epidemiolgicos o un paciente determinado en el que existe
comorbilidad con incremento de los factores de riesgo cardiovasculares.

El orinar con frecuencia

Tener mucha sed
Sentir mucha hambre
Sentirse muy cansado
Bajar de peso sin intentarlo
Tener heridas que sanan muy lentamente.
Sequedad y comezn de la piel
En las mujeres, comezn en los genitales e infecciones de hongos
(vulvovaginitis)
Perder la sensacin en los pies o tener una sensacin de hormigueo en
los pies
Visin borrosa

PIE DIABETICO
Es una complicacin crnica de la Diabetes Mellitus que agrupa tres entidades
patolgicas: neuropata, enfermedad arterial perifrica y sepsis, cuyo principal
riesgo es llevar a un individuo a ulceracin con alto riesgo de amputacin.
EPIDEMIOLOGA
Se ha descrito que un 15 % de los diabticos van a desarrollar una ulcera en
sus pies en el transcurso de su enfermedad, y que entre un 50 y un 80% van a
presentar neuropata perifrica, un 20% enfermedad arterial pura y
aproximadamente un 30% enfermedad neuroisqumica.
El riesgo de amputacin es de 15 a 40 veces mayor en diabticos comparados
con no diabticos y aumenta con la edad, siendo siete veces mayor en
personas de 75 aos y ms.
La atencin integral que incluye cuidados y atencin del pie en riesgo son la
piedra angular en la prevencin de la alta morbilidad y mortalidad por esta
causa.
FACTORES DE RIESGO
* Edad mayor de 40 aos
* Tabaquismo
* Duracin Clnica de la Diabetes
* Neuropata Perifrica
* Enfermedad Vascular
* Deformidades Anatmicas
* Historia de lceras o amputaciones

FISIOPATOLOGA
NEUROPATA PERIFRICA
Es la causa ms frecuente de lesiones en los pies. La incidencia se relaciona
con la duracin y severidad de la hiperglicemia.
Se puede clasificar en dos grandes grupos:
I- Neuropata Sensitivo-motora
II- Neuropata Autonmica
SEPSIS
Es el tercer factor ms importante en la patognesis de las lesiones del pie
diabtico. Cuando se asocia a isquemia usualmente lleva a amputacin. Las
grietas en la piel, fisuras en los callos y lceras pueden ser la puerta de entrada
para las bacterias.
En el diabtico la infeccin lleva a formacin de micro trombos en las pequeas
arteriolas lo cual empeora la circulacin distal. Con la formacin de micro
trombos las pequeas arterias pueden convertirse en vasos terminales llevando
a la gangrena de los artejos.
La funcin leucocitaria frecuentemente est lesionada con defectuosa
adherencia, diapdesis, quimiotaxis, fagocitosis y actividad microbicida.
INSPECCION VISUAL
A- Evaluacin de los puntos de apoyo, arcos plantares, bsqueda de hallux
valgus, pie cavus, dedos en garra o en martillo, ausencia de artejo(s) o de un
miembro. Considerar el diagnstico de neuroartropata de Charcot en una
persona con prdida de arcos plantares, un pie caliente, muy doloroso y
deforme.
B- Inspeccin de la piel, espacios interdigitales y uas.
Descripcin de las lesiones: tamao, forma, localizacin, profundidad,
Secrecin, coloracin, temperatura, cicatrices
VALORACION NEUROLOGICA
A- Historia de sensacin de calambres, hormigueo, punzadas, quemadura, que
empeoran durante la noche y pueden despertar al paciente.
B- Evaluacin de reflejos aquileanos, plantares, rotulianos.
C- Tacto superficial: Se puede evaluar con una torunda de algodn.
D- Percepcin de vibracin: Se usa un diapasn en la falange distal del primer
artejo en por lo menos tres ocasiones sin que el paciente observe.
E- Percepcin de Presin: Evaluado con el monofilamento Semmes-Weinstein
en la que se aplican 10 gr. de fuerza en por lo menos dos ocasiones en

diferentes sitios del pie, y no debe ser aplicado en lceras, callos, escaras o
sitios de tejido necrtico.
Valoracin vascular
A- Historia clnica de claudicacin intermitente, dolor de reposo, tabaquismo,
perfil lipdico, presin arterial y glicemias.
B- Se palpan pulsos tibial anterior, tibial posterior, poplteos y femorales.
Se ausculta arteria femoral en busca de soplos.
Inspeccin de vasos venosos o vrices.
ABORDAJE PIE DIABTICO
Se debe contemplar en tres etapas:
1- PREVENTIVA
2- CURATIVA
3- REHABILITACION
ETAPA PREVENTIVA
Debe estar involucrado el equipo de salud en todos los niveles institucionales
ya que prevenir lesiones en un diabtico es mucho mas costo efectivo que
tratar lesiones o rehabilitar amputados.
RECOMENDACIONES DEL CUIDADO DE LOS PIES A LAS PERSONAS
DIABTICAS
1-Higiene del pie: se debe realizar diariamente a la hora del bao, con agua a
temperatura ambiente y jabn suave. Nunca usar agua caliente.
2- El secado de los pies debe realizarse con un pao suave y luego con una
toalla de papel absorbente, haciendo nfasis en los espacios interdigitales.
3- El uso del talco est limitado solo para los espacios interdigitales, en el resto
del pie puede producir resequedad de la piel, por lo cual se deben usar agentes
lubricantes como cremas, aceites o vaselinas (nunca entre los dedos).
4- Mantener la piel integra, prohibido cortar callos, escaras o pellejos.
5- Si presenta micosis interdigital no se recomienda el uso del talco en los
espacios interdigitales, es importante la aplicacin de antimicticos tpicos y
orales segn la severidad del caso y criterio mdico.
6- El cuidado de las uas deber realizarse por lo menos una vez al mes,
limndolas en forma recta, no usando objetos punzo cortantes (cortaas,
tijeras, cuchillos, navajillas y otros), para tal efecto usar limas de cartn de lija
negra. No quitar pellejos ni ueros alrededor de las uas.

7- Los calcetines deben ser holgados, sin elsticos, que no dejen marcas en la
piel, preferiblemente de algodn.
8- El calzado debe ser preferiblemente cerrado, de cuero, de acuerdo a lo largo
y ancho del pie, la suela debe ser firme y por encima idealmente de cuero
suave y flexible.
9- Cuando se usan zapatos nuevos la caminata debe realizarse paulatinamente
en periodos de 10 a 15 minutos diarios, para lograr amoldar el calzado al pie y
evitar roces.
10- NO caminar descalzo, ni en la casa, playa o piscina ya que puede sufrir un
accidente.
11- Revisar los zapatos todos los das por objetos que puedan producir
lesiones tanto dentro como en la suela (clavos, tachuelas, tornillos y otros)
12- Nunca usar sustancias irritantes en la piel como el yodo, alcohol, agua
oxigenada, lisol, menthiolate mercurio cromo, o alguna que otra que tia la piel
ya que pueden agravar una lesin u ocultarla.
13- La revisin de los pies debe realizarse a diario en busca de lesiones incluso
con un espejo y si se detecta cualquier cambio acudir al mdico lo ms pronto
posible.
ETAPA CURATIVA
Si a pesar de las medidas de prevencin de la persona diabtica se presenta
con una lesin en sus pies considerar las siguientes medidas que ayudarn a
resolver el problema de la persona, segn el grado de la lesin y el nivel de
atencin en que el equipo de salud se encuentre.
ETAPA DE REHABILITACIN
Cuando el origen de la lesin es neuroptico y hay cambios en los puntos de
apoyo los cuidados posteriores van a ser de mucha importancia ya que
depender de ellos que la lesin no se vuelva a presentar. Estos deben de ir
enfocados a la eliminacin de las zonas de presin, mediante plantillas,
calzado adecuado que no provoque roce y limado de las zonas
hiperqueratsicas, con el fin de tener esta capa de tejido adelgazada y evitar la
presencia de lceras.
En las personas que presenten deformidades seas en sus pies, como dedos
en garra, dedos en martillo, hallux valgus, es til el uso de implementos como
los protectores o separadores de artejos, y protectores de juanetes, con los que
se previene la aparicin de lesiones por roce.
La rehabilitacin es fundamental en las personas que han sufrido
amputaciones, tanto menores (Uno o ms artejos o tras metatarsiana), como
mayores (infra o supracondilias), para quienes debe de enfocarse a su
reincorporacin al medio familiar y social en el menor plazo posible. El apoyo
familiar en esta etapa es muy importante y se debe iniciar lo ms pronto posible

con masajes y ejercicios, hidratacin de la piel y uso de venda elstica en caso

de amputaciones mayores.
El uso de plantillas y calzado adecuado y la vida til de las mismas es parte
importante de la informacin que se debe suministrar a todo paciente que ha
sufrido una lesin en los pies, que ha ameritado amputacin o no, con el fin de
evitar que se presente recidiva o la aparicin de nuevas lesiones.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de Diabetes mellitus tipo 2 se realiza con la obtencin de uno de
los siguientes criterios:
1 Glicemia en ayunas 126 mg/dl en dos das diferentes precedido de 8 horas
de ayuno
2 Glicemia a cualquier hora del da 200 mg/dl, acompaada de sntomas
como poliuria, polidipsia, prdida de peso Inexplicable
3 Glicemia 200 mg/dl a las 2 horas de una carga oral de 75 gramos de
glucosa, an en ausencia de sntomas clsicos de diabetes
Prueba de glucosa sangunea en ayuno (PGA).
Debido a su fcil uso y a la aceptabilidad de los pacientes y el bajo costo, la
PGA es la ms utilizada. Ayuno se define como un periodo de 8 horas sin haber
comido o tomado algn alimento.

Si el nivel de glucosa en sangre es de 100 a 125 mg/dl se presenta una

forma de pre-diabetes llamada intolerancia a la glucosa en ayunas, lo
que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 pero aun
no se tiene.

Un nivel de glucosa en sangre arriba de 126 mg/dl confirmado con otra

prueba de glucosa sangunea en ayuno realizada otro da, confirma el
diagnstico de diabetes.

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)

La PTOG requiere un ayuno de cuando menos 8 horas antes de la prueba. La
glucosa en sangre en medida inmediatamente despus, a intervalos de tempo
y dos horas despus de haber bebido una solucin glucosada con 75gr de
glucosa disuelta en agua.

Si el nivel de glucosa est entre 140 y 199 mg/dl dos horas despus de
haber bebido el lquido, se tiene una forma de pre-diabetes llamada
Intolerancia a la glucosa, lo que significa que existe el riesgo de
desarrollar diabetes tipo dos pero aun no se tiene.

Una glucosa de 200 mg/dl o ms despus de dos horas de haber

tomado la solucin glucosada, confirmada con otra PTOG positiva
realizada otro da, confirma el diagnstico de diabetes.

Glucosa sangunea a cualquier hora del da

Una prueba de glucosa en sangre por arriba de 200 mg/dl o ms, con la
presencia de los sntomas que se mencionan a continuacin confirma el
diagnstico de diabetes.

Sed excesiva

Incremento en la frecuencia de orinar

Prdida de peso sin explicacin

Otros sntomas incluyen cansancio, visin borrosa, aumento en el apetito y

heridas que tardan en sanar.
TRATAMIENTO
El objetivo general del tratamiento es el control glicmico ptimo. El mismo est
basado en tres pilares fundamentales, que son el tratamiento mdico, la
actividad fsica y la alimentacin saludable
El buen control de la glicemia retrasa la aparicin y reduce la progresin de
ambas complicaciones. Los factores del estilo de vida, particularmente la dieta
y el ejercicio son muy importantes en el control de la glicemia en todas las
etapas de la enfermedad incluso cuando se ha iniciado el tratamiento con
medicamentos.
Los objetivos fundamentales del tratamiento son los mismos en todos los tipos
de diabetes y deben basarse en un proceso educativo con participacin del
personal de salud, las personas diabticas, la familia y los recursos
comunitarios.
Estos son:
Disminuir los sntomas
Mejorar la calidad de vida
Prevenir las complicaciones agudas y a largo plazo
Tratar las complicaciones
Disminuir la mortalidad
ADHERENCIA.
Cuando los medicamentos se prescriben para ser tomados una vez al da, la
adherencia mejora. Se ha iniciado el tratamiento con medicamentos.
Con el tiempo, la glicemia es ms difcil de controlar por lo que hay que recurrir
a la polifarmacia.
En un estudio clnico de Inglaterra, cerca de la mitad de los que iniciaron con
un hipoglicemiante requirieron de un segundo medicamento tres aos despus
del diagnstico. A los nueve aos despus del diagnstico, el 75% de las
personas requirieron terapias mltiples para lograr una HbA1c de 7%.

PLAN DE MANEJO EN DIABETES MELLITUS

Un sistema de registro completo y organizado
Formular una alianza teraputica individualizada entre el paciente, la familia y
el equipo de salud
Disear metas a corto y largo plazo
Medicamentos
Recomendaciones nutricionales individualizadas
Cambios en estilos de vida
Educacin al paciente y familia en auto-manejo
Auto-monitoreo de la glucosa, cetonuria, sistema de registro
Fondo de ojo, pie, apoyo especializado, higiene dental
Apoyo del sistema de atencin
METAS DEL TRATAMIENTO
Estas son las metas de tratamiento que debe alcanzar una persona diabtica
en un periodo determinado de tiempo establecido mediante un contrato
teraputico entre mdico y paciente:
1. Hemoglobina glicosilada (A1c) menor de 7%
2. Presin arterial menor de 130/80 mmHg
3. LDL colesterol menor de 100 mg%
4. Triglicridos menores de 150 mg%
5. HDL colesterol mayor de 40 mg% independiente del sexo
Tratamiento no farmacolgico:

Educacin

Plan de alimentacin

Reduccin de peso

Realizar actividad fsica

Cese de fumado

EDUCACIN
Educar es ms que simplemente brindar informacin sobre un tema, se define
como Preparar a alguien para cierta funcin, o para vivir en cierto ambiente o
de cierta manera (Pablo Aschner). Desde el punto de vista constructivista,
educar es ayudar a construir una nueva realidad. En el caso de la diabetes se
trata de construir valores importantes para el cuidado de la enfermedad como
el sentido de responsabilidad, de auto-observacin, de honestidad consigo
mismo. La funcin del educador es generar y observar la realizacin de
pequeos cambios y apoyar nuevos logros. Parte del proceso educativo
consiste en adquirir conceptos slidos y claros sobre los mecanismos que
llevan a la diabetes y sus complicaciones y sobre las medidas ms efectivas

que se emplean para controlarla. Una persona educada no se deja convencer

por rumores ni curas milagrosas. Las indicaciones por parte del medico son
claves, traduciendo el y el equipo de salud el conocimiento a un lenguaje
comprensible. Ningn programa funciona si no logra la persona con diabetes
progresar en el manejo de su enfermedad y mejore su perspectiva de salud y
de vida. Es importante el aporte de las personas por medio de comentarios y
sugerencias, para ir perfeccionando el programa educativo, es saludable la
formacin de un equipo de educacin en cada unidad de atencin formado por
personal capacitado en educacin en diabetes, personas con diabetes y
representante de la comunidad con experiencia en diabetes.
La educacin proporciona la base para un tratamiento exitoso:
Aumenta la seguridad del tratamiento
Mejora la calidad del control metablico
Incrementa el bienestar psicosocial
Previene las complicaciones
Reduce los costos en el manejo de la enfermedad
Promueve estilos de vida saludables
Mejora la adherencia
A. PERSONA DIABTICA, CASO NUEVO EN EL PRIMER DA DE
CONSULTA
Recomendaciones para el abordaje del paciente y su familia en un programa
de educacin.
Se debe de realizar un diagnstico de los conocimientos que poseen las
personas que van a participar en el proceso educativo
1. Tipo de paciente, edad, procedencia, nivel educativo. En caso de ser
menores de edad o adultos mayores se pide el apoyo familiar
2. Tomar en cuenta si es debut o si es su primera cita como diabtico
3. Identificar las fallas ms comunes en su tratamiento.
4. Identificar el nivel de aceptacin de su patologa y en caso necesario
coordinar para apoyo psicolgico o grupo de diabticos
Si nunca ha recibido instruccin, debe de tener una atencin inmediata para
indicarle las medidas mnimas para un manejo apropiado de su enfermedad.
Se sugiere que esta intervencin sea individual
El contenido de esta intervencin se menciona a continuacin:
1. Qu es Diabetes?
2. En que consiste el tratamiento, plan de actividad fsica, plan de alimentacin
saludable y uso de medicamentos orales o insulina
3. Identificacin y atencin de hiperglicemia
4. Identificacin y actuacin en caso de hipoglicemia

B. PERSONA DIABTICA EN CONTROL CRNICO

En este caso se programan charlas en grupos no mayores de 15 personas, con
50 minutos por sesin, con reforzamiento Individual durante las citas. Indagar
en caso de mal control, debilidades en el aprendizaje. La informacin y
educacin que se ofrece a la persona debe ser regulada, con el propsito de no
ir a saturar a la persona o producir una sensacin paralizante de prdida de
control. Se debe propiciar que la persona afronte activamente el proceso de la
enfermedad y la adherencia a los tratamientos confiriendo a las personas un
papel protagonista, activo en el autocuidado. El estilo de afrontamiento activo
permite mejores niveles de adaptacin y menores alteraciones en el estado de
nimo. Es importante respetar el tiempo y ritmo de la persona.
La intervencin debe encaminarse a ver estos conceptos para educacin:
Informar y orientar sobre la enfermedad
Procurar el equilibrio metablico, expresado en cifras normales de
Hemoglobina Glicosilada y manejo adecuado de los problemas
asociados
El alivio de los sntomas
El abordaje de las manifestaciones psicolgicas, social y espiritual que
puedan presentarse.
Apoyar a la familia con programas de adaptacin
PLAN DE ALIMENTACIN
ALIMENTACIN SALUDABLE PARA LAS PERSONAS CON DIABETES
Con una alimentacin adecuada muchas alteraciones metablicas de la
diabetes pueden ser corregidas simultneamente, por ello, el personal de salud
tiene una gran responsabilidad en la orientacin nutricional de sus pacientes,
sobre todo con la motivacin para iniciar y mantener los cambios en el estilo de
vida que contribuyen al control glicmico.
Los objetivos del tratamiento nutricional en las personas con diabetes son:
1) Alcanzar el control de la glicemia, lo ms cercano a lo normal posible,
acoplando el consumo de alimentos con la insulina (tanto la endgena como
exgena), los medicamentos orales y con la actividad fsica
2) mejorar el control de los lpidos sanguneos
3) prevenir, posponer o tratar las complicaciones agudas y crnicas de la
diabetes
4) alcanzar o mantener un peso razonable
5) mejorar la salud general con una alimentacin saludable.
BASES PARA EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
1. DEFINICIN DE HORARIOS, ORGANIZACIN DE TIEMPOS DE COMIDA
Y ESPACIAMIENTO ENTRE LAS COMIDAS DURANTE EL DA.

El establecimiento individual de horarios permite distribuir durante el da el total

de la energa, principalmente la que proviene de los carbohidratos, en varios
tiempos de comida; lo cual ayuda a disminuir la produccin de glucosa
heptica, a normalizar los valores de la glicemia post-prandial y a disminuir la
formacin de triglicridos. El tiempo de espaciamiento entre las comidas debe
ser suficiente para que la glicemia regrese a su valor normal despus de haber
comido. Se sugiere que si entre un tiempo de comida principal y otro hay ms
de cuatro o cinco horas, lo conveniente es realizar una merienda, con ello se
previene la hipoglicemia.
2. CANTIDAD, TIPO Y DISTRIBUCIN DE CARBOHIDRATOS
La cantidad de alimentos que contienen carbohidratos debe ser semejante en
cada tiempo de comida, cada da y en las personas que utilizan insulina, debe
sincronizarse el horario con el tiempo de accin de la insulina para evitar el
hipo o hiperglicemia. Las personas que utilizan hipoglicemiantes, tambin
requieren cuidar el espaciamiento entre comidas. Se debe enfatizar en los
carbohidratos que provienen de las leguminosas, granos enteros, vegetales,
leches, yogurt y frutas por ser alimentos que tienen un ndice glicmico menor
que los alimentos que contienen ms almidn digerible (harinas, cereales,
panes, vegetales harinosos).
3. ORGANIZACIN DE LOS ALIMENTOS
Los carbohidratos son los nutrientes que ms impactan el valor de la glicemia
por lo cual, para el tratamiento nutricional de la Diabetes, es importante
considerar todos los alimentos que aportan carbohidratos como son las
harinas, frutas y leche. stos se agrupan por su semejanza en el contenido
de carbohidratos por porcin y conforman un solo grupo llamado de
carbohidratos o de osas (por su terminacin en osa: glucosa, fructosa, lactosa,
amilosa). Los vegetales no harinosos u hortalizas como los llaman
popularmente, no se consideran en este grupo ya que su contenido de
carbohidratos es mucho menor por porcin y generalmente su ndice glicmico
es bajo.
El grupo grasas y aceites y los alimentos de origen animal (excepto la leche
y yogurt), no contienen carbohidratos o azcar y son nutrientes que
fundamentalmente aportan grasas y protenas en la dieta; ellos ayudan a que
los carbohidratos se absorban mas lento.
4. SELECCIN ADECUADA DEL TIPO DE GRASAS Y ACEITES
El desbalance en el tipo de grasa, se asocia con problemas cardiovasculares y
el exceso en cantidad con aumento en el valor energtico de dieta (VET) y con
obesidad. Los cidos grasos saturados y los cidos grasos tras, elevan el
colesterol LDL y los triglicridos; estas grasas juegan un papel importante en la
resistencia a la insulina en diabetes tipo 2 por lo cual su restriccin tiene
beneficios. Por su parte, las grasas mono insaturadas se asocian con una
mejora en la tolerancia a la glucosa y se asocian con reduccin de la
resistencia a la insulina, adems de mejorar la composicin de lpidos
plasmticos. De las grasas poli insaturadas, la familia de los cidos graso
omega 3, tienen un efecto cardioprotector y reducen los triglicridos en
individuos con hipertrigliceridemia. En nuestro pas los alimentos ms

disponibles que contienen este tipo grasas son: el aceite de soya, las semillas
de linaza, el atn, la macarela y las sardinas.

5. REDUCCIN DE PESO
La obesidad es un importante factor de riesgo para enfermedades
cardiometablicas incluyendo diabetes mellitus, hipertensin arterial,
dislipidemias y enfermedad cardiovascular. Se estima que un
80-90% de las personas con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesas.
La reduccin del peso ha mostrado mejorar el control glicmico al aumentar la
sensibilidad de la insulina, la recaptura de glucosa y disminuyendo la salida de
glucosa heptica.
La prdida de peso corrige:
La resistencia a la insulina
La hiperglicemia
Las alteraciones lipdicas
La hipertensin
Se recomienda reducir el peso inicial en un 5 al 7% del peso corporal en un
perodo de seis meses, segn sea el caso, se debe continuar la reduccin del
peso corporal hasta alcanzar un peso saludable dentro de un ndice de masa
corporal adecuado.
Tambin ser necesario:
Reducir el consumo de frituras, las grasas agregadas a los alimentos
(crema dulce, mantequilla, margarina, natilla, pat, queso crema, etc.)
Disminuir el tamao de porcin de los alimentos
Eliminar el consumo de golosinas, postres y comidas rpidas, entre otros
Aumentar la actividad fsica diaria
6. ORGANIZACIN DE LA ALIMENTACIN
Un mtodo sencillo que puede ser aplicado y ha demostrado su efectividad en
el primer nivel de atencin en salud es el de las tazas(Aruz, et al, Padilla et
al), el cual consiste en distribuir los alimentos que contienen carbohidratos, en
iguales cantidades durante el da. La cantidad de carbohidratos definida en
este mtodo es una gua y se basa en una prescripcin diettica de 1300
kilocaloras diaria para las mujeres y 1500 kilocaloras para los hombres. Con
este mtodo, para organizar la alimentacin diaria se recomienda seguir los
siguientes pasos:
1. Establecer un horario y tiempos de comida en conjunto con la persona que
padece diabetes (generalmente sern seis tiempos, esto incluye la colacin
nocturna, 9 pm)
2. Distribuir los grupos de alimentos que contienen la misma cantidad de
carbohidratos por porcin (osas), en cada tiempo de comida. Es importante

iniciar con las harinas por ser la base de la alimentacin y utilizar una taza
como medida para distribuir las harinas en cada tiempo de comida, los
hombres pueden requerir 1 1/2 taza por tiempo de comida y las mujeres una
taza. Se pueden mezclar varias harinas siempre y cuando no excedan la taza,
en el caso de las mujeres. Ejemplo una taza entre arroz y frijoles, una taza
entre garbanzos y arroz
3. Distribuir las frutas
4. Distribuir la leche durante el da, pueden ser poquitos (1/4 taza) con el caf o
t
5. Agregar abundante cantidad de vegetales no harinosos u hortalizas.
Por ltimo distribuir los grupos de alimentos que no contienen carbohidratos
(no osas), los de origen animal. Las grasas y aceites se utilizan para cocinar
pero se recomienda NO frer alimentos

ALIMENTOS QUE S APORTAN CARBOHIDRATOS

ALIMENTOS HARINOSOS: Aportan bsicamente energa, carbohidratos,
vitaminas y minerales cantidades variadas de fibra diettica. La cantidad de
alimentos harinosos al da vara de una persona a otra, sin embargo como una
gua se recomienda: para mujeres con DM, 1 taza de alimentos harinosos en
cada tiempo de comida y 1 1/2 tazas para los hombres.
PREFERIR: leguminosas como frijoles, lentejas, garbanzos, adems de otras
harinas como macarrones, cereales integrales, avena y verduras harinosas
como yuca, arroz, tortilla, pltano maduro y pan.
CUIDADOS: Debe evitarse los alimentos que contienen carbohidratos de
rpida absorcin como azcar de mesa y los que contienen mucha grasa
(galletas, golosinas en paquetes papas fritas, etc.).
LECHE Y YOGURT: Adems de aportar carbohidratos, lactosa, galactosa y
glucosa, aportan energa, protenas, grasas principalmente saturadas y
colesterol, vitaminas A, D y el complejo B; minerales como el calcio, fsforo,
magnesio y zinc.
PREFERIR: leche 2% grasa, descremada, yogurt natural o tipo light o leche
agria. Se recomienda incluir diariamente dos tazas de leche o yogurt,
distribuidos a travs del da.
CUIDADOS: leches enteras altas en grasa, leches saborizadas, yogures
saborizados con azcares, con mieles o que contienen granolas azucaradas.
FRUTA: Aportan carbohidratos, fibra diettica, vitaminas, minerales diversos y
sustancias antioxidantes, Forman parte integral del plan de alimentacin de una
persona con diabetes. Dos o tres frutas distribuidas al da son una cantidad
apropiada.
PREFERIR: Frutas frescas dulces o cidas y si es posible con cscara.

CUIDADOS: Los jugos frutas naturales o procesados no tienen fibra diettica y

sus carbohidratos son de rpida absorcin. Las frutas en almbar o en miel
contienen azcar simple (alto ndice glicmico). No se recomienda el uso de
fructosa que se vende comercialmente.
ALIMENTOS QUE APORTAN CARBOHIDRATOS, AUNQUE EN MENOR
CANTIDAD
VEGETALES: Los vegetales NO harinosos u hortalizas son alimentos de muy
baja densidad energtica que estn constituidos principalmente por agua, fibra
diettica, vitaminas, minerales y sustancias antioxidantes. Por su bajo
contenido de carbohidratos, pueden estar presentes en cualquier tipo de
comida porque dan mayor saciedad y volumen a la alimentacin. Se incluyen
alimentos como las vainicas, ayote, zanahoria, chayote, remolacha, tomate,
repollo, pepino, lechuga, brcoli, coliflor, culantro cebolla entre otros.
PREFERIR: Vegetales frescos en ensaladas, cocidos en guisos, en picadillos o
en sopa.
CUIDADOS: Los vegetales fritos o envueltos en huevo, con salsas cremosas o
quesos derretidos, aportan mucha grasa y colesterol.
ALIMENTOS QUE NO APORTAN CARBOHIDRATOS
ORIGEN ANIMAL EXCEPTO LECHE Y YOGURT: Se incluyen carnes de todo
tipo: res, pollo, cerdo, pescados, mariscos, adems el huevo y el queso.
Aportan protenas, calcio, hierro, zinc, magnesio, vitaminas del complejo B.
Tambin contienen colesterol diettico y grasas saturadas.
PREFERIR: Cortes de carne sin grasa, quesos tiernos tipo Turrialba, cottage,
ricota, cuajadas y pescado. Se recomiendan la macarela, sardina y atn por ser
fuente de cidos grasos omega 3.
CUIDADOS: Prepararlos Asados, a la plancha, al horno, al microondas y
sancochados, en lugar de las frituras. Quitar los gordos y pellejos visibles. No
se recomienda el consumo de embutidos ni de quesos grasosos, amarillos y
queso crema por su alto contenido de grasa saturada y colesterol. La yema de
huevo contiene colesterol por lo cual se recomienda su consumo de 3 a 4
veces por semana.
ALIMENTOS QUE NO APORTAN CARBOHIDRATOS
GRASAS Y ACEITES: Fuente concentrada de energa, aportan vitaminas A y
E, cidos grasos esenciales, grasa poliinsaturada, grasa saturada, tras y
colesterol. Se incluyen aceites y grasas de todo tipo, cremas NO lcteas para
caf, mayonesas y salsas cremosas, entre muchos otros.

PREFERIR: Aceite de maz, soya, girasol, oliva, canola. Se incluye el aguacate

y semillas como man, nueces, linaza y almendras por su alto contenido de
cidos grasos mono insaturados y cido linolnico.
CUIDADOS: Usar en pequeas cantidades. No se recomiendan la manteca, la
margarina, mantequillas ni cremas NO lcteas para caf, por ser fuente
importante de grasas especialmente saturadas. Las comidas rpidas, los
embutidos, muchos postres y los alimentos de paquete tipo snacks tienen
grasas y azcares escondidos.
ACTIVIDAD FSICA
En un adulto promedio con vida sedentaria, 30 minutos de actividad fsica de
intensidad moderada, todos o casi todos los das, ser suficiente para obtener
beneficios de salud. Es ms, esos 30 minutos pueden acumularse durante el
transcurso del da en episodios pequeos de actividad o ejercicio. No es
necesario practicar deportes vigorosos, asistir a un gimnasio o adquirir equipo
especial para lograr resultados positivos de salud.
La actividad fsica se refiere a cualquier actividad que involucre gasto de
energa, mientras que el ejercicio fsico es una actividad fsica que es repetitiva,
sistemtica y planificada la cual logra obtener cambios fisiolgicos a nivel
vascular, pulmonar y muscular.
CUNTO SE NECESITA?
La actividad fsica de intensidad moderada debe realizarse diariamente o al
menos cinco das a la semana. La misma cantidad de actividad fsica puede ser
lograda por diferentes actividades.
Por ejemplo:
15 minutos de subir escaleras
30 minutos de bailar al ritmo intenso
45 minutos de algn juego activo con los nios o tarea del hogar.
Pruebas contundentes a favor de los beneficios para la salud asociados con la
actividad fsica moderada no descartan la importancia de ejercitarse ms
intensamente o practicar deportes. En realidad, es importante recordar que al
aumentar el tiempo, la intensidad o la frecuencia de la actividad fsica se
obtendrn mayores beneficios.
IMPORTANCIA DE LA ACTIVIDAD FSICA PARA EL CONTROL DE LA
DIABETES
Mejora la eficiencia de la insulina.
Disminuye la glicemia, ya que, mientras se hace ejercicio, los msculos
consumen ms glucosa con ayuda de la insulina.
Combate el exceso de peso y la obesidad, al quemar grasas
acumuladas.
Reduce el riesgo de muerte por enfermedad cardiaca o AVC.

 Reduce el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, cncer de

colon y DM tipo 2 hasta en un 50%
Contribuye a prevenir y reducir la hipertensin arterial, as como la
osteoporosis.
Reduce el riesgo de padecer dolores lumbares.
Ayuda a desarrollar y mantener huesos, msculos y articulaciones
sanos.
Mejora trastornos digestivos como estreimiento
Mejora la resistencia de personas con enfermedades crnicas o
discapacidades
Contribuye con la reduccin de dolores de rodilla
Contribuye al bienestar psicolgico, reduce el estrs, la ansiedad y los
sentimientos de depresin o soledad.
La persona que hace ejercicio se siente mejor.

EJERCICIOS RECOMENDADOS Y CONTRAINDICACIONES BSICAS

Una persona diabtica puede realizar prcticamente cualquier tipo de actividad
fsica y/o ejercicio durante por lo menos 30 minutos todos los das de la
semana, bien puede ser de predominio aerbico como:
Caminar, pedalear, bailar, natacin, ejercicio en el agua entre otros y los de
fuerza muscular.
Existen limitaciones y contraindicaciones para realizar ejercicio intenso
en presencia de retinopata diabtica y enfermedad cardiovascular, que
requieren una valoracin adicional por el especialista.

En las personas diabticas que tengan alguna de las siguientes condiciones se

deben evaluar previamente por el mdico:
Glicemia por encima de 250 mg/dl
Hipertensin arterial severa

Enfermedad coronaria sin control mdico

Enfermedades infecciosas crnicas activas
Arritmias cardiacas severas
Desrdenes neuromusculares, msculo esquelticos o reumticos que
empeoren con el ejercicio

Estructura de una sesin de ejercicios:

Un programa estructurado de actividad fsica y/o ejercicio fsico puede dividirse
en las siguientes tres fases:

Es importante no olvidar la primera y ltima fase porque ayudan a prevenir

lesiones y mejorar la adaptacin cardiovascular.
Implementos deportivos adecuados
El tipo de vestimenta debe ser cmoda y fresca. El calzado debe ser cmodo, a
la medida, que amortige el golpe, con suela gruesa para evitar punzadas o
golpes. Las medias suaves de algodn sin elsticos ceidos para facilitar la
transpiracin del pie y evitar lesiones o rozaduras.
Recomendaciones generales
Tener carbohidratos fcilmente disponibles (medida preventiva de
hipoglucemia).
Hidratacin apropiada

 Se les debe ensear a revisar cuidadosamente la presencia de ampollas

y otros posibles daos de sus pies, antes y despus del ejercicio.
Usar brazalete o una etiqueta de identificacin como diabtico,
claramente visible cuando realice ejercicio.
CESACIN DEL FUMADO
El fumado es un factor de riesgo cardiovascular bien establecido y los
diabticos deben ser instruidos en la importancia de dejar de fumar a cualquier
edad. Las personas que dejan de fumar presentan menos das de enfermedad,
menores complicaciones de salud y se perciben como ms sanos. Por cada da
que se deje de fumar se reduce el riesgo cardiovascular, al ao este riesgo
disminuye en un
50% y el riesgo se reduce al de un no fumador en 15 a 20 aos de abstinencia
En aquellos que han presentado un evento coronaria, el suspender el fumado
reduce su riesgo de un evento recurrente o mortalidad a la mitad.
EL EJERCICIO FSICO Y LA DIABETES
El ejercicio fsico regular se considera importante en el tratamiento de todos los
tipos de diabetes y debe prescribirse por las mismas razones por las que debe
fomentarse en la poblacin general. Adems, la prctica regular del ejercicio
fsico mejora el control glicmico a largo plazo en pacientes con diabetes tipo
II (no insulinodependientes) mientras que los pacientes con diabetes tipo I
(insulinodependientes), aunque reduce los requerimientos de insulina no
suele modificar el control glicmico. Por otra parte, los pacientes con diabetes
tipo I tienen a menudo dificultades para regular los niveles de glicemia y
cetonenia durante y despus de las secciones de ejercicio. Estos hechos y la
falta de formacin en estos aspectos de los diabetologos han condicionado el
que se haya cuestionado la recomendacin del ejercicio fsico en estos
pacientes, y que algunos pacientes renuncien a la prctica de ejercicio fsico.
Sin embargo, dado los mltiples beneficios que comportan, deben realizarse
todos los esfuerzos para que todos los pacientes diabticos puedan practicar el
deporte o actividad fsica que deseen.
Con el objetivo de obtener los mximos beneficios y minimizar los riesgos
derivados de la prctica de ejercicio fsico la prescripcin debe realizarse
conjuntamente entre el paciente y el equipo sanitario.
El personal sanitario y especficamente el medico, tiene la responsabilidad de
promover la practica de ejercicio fsico para sus pacientes diabticos. Que
adems el medico debe prescribir el programa de ejercicio fsico junto con otros
miembros del equipo supervisar el programa de ejercicio e instruir al paciente
en los ajustes del tratamiento.
PRESCRIPCIN DEL EJERCICIO EN LA DIABETES
Constituye un proceso a travs del cual un programa de ejercicio fsico es
formulado de una forma sistemtica e individualizada. Los diferentes
componentes de la prescripcin del ejercicio deben adecuarse a los objetivos

concretos de un determinado individuo, tanto desde el punto de vista de la

salud como las preferencias personales. Los elementos a tener en cuenta son:
Evaluacin preejercicio
Tipo
Frecuencia
Duracin
Intensidad
Progresin
Horario para la practica de la actividad fsica
Ajustes del tratamiento e integracin del ejercicio en el tratamiento de la
diabetes
El ejercicio fsico en pacientes con complicaciones tardas

BENEFICIOS POTENCIALES DEL EJERCICIO FSICO REGULAR EN EL

PACIENTE DIABTICO
Reduccin de riesgo de desarrollar DIABETES TIPO II
Adiposidad
Sensibilidad a la insulina perifrica y heptica
Control glicmico
Glicemia durante y despus del ejercicio
Sensibilidad a la insulina
Mejora el control glicmico en la DIABETES TIPO II
Cardiovascular
Incidencia cardiopata isqumica
Factores de riesgos cardiovascular
Obesidad
Contribuye a la reduccin/ mantenimiento del peso
Grasa corporal, manteniendo la masa muscular
Psicolgico
Efectos antidepresivos y ansiolticos en procesos leves
Sensacin de bienestar y la autoestima
Mejora el estado fsico y la fuerza muscular

RIESGOS POTENCIALES DE EJERCICIO FISICO REGULAR EN EL

PACIENTE DIABETICO
Control glicmico
Hipoglicemia (durante o postejercicio) en pacientes tratados con
insulina
Hiperglicemia y cetosis en situacin de mal control o tras ejercicio
fsico violento
Cardiovascular
Agravamiento de patologa cardiovascular previa: ngor, infarto,
arritmia, muerte sbita
Excesivo de la presin arterial durante el ejercicio
Hipotensin ortostatica postejercicio
Complicaciones especificas de la diabetes
Retinopata grave: hemorragia retiniana o vtrea y desprendimiento de
retina
Nefropata: proteinuria, lesiones vasculares renales
Neuropata perifrica: ulceras y lesiones ortopdicas en los pies
Neuropata autonmica: muerte sbita, infarto silente, deshidratacin,

hipotensin ortostatica, hipoglicemia asintomtica

DISEO DEL PROGRAMA DE EJERCICIO

La prescripcin del ejercicio tiene como objetivo principal incrementar el gasto
calrico, por lo que se seleccionaran determinadas actividades en funcin del
gasto energtico que impliquen y de la capacidad funcional del individuo. En
actividades como la marcha, la natacin, al ciclismo, el gasto energtico
depender directamente de la velocidad y de los factores externos como la
pendiente del terreno, las condiciones climticas entre otras.

PREVENCIN Y CONTROL DE LA DIABETES: PAPEL DEL

FISIOTERAPEUTA

Con el crecimiento en tamao y complejidad de la epidemia de diabetes, cada

vez nos hacemos ms conscientes de que los mdicos por s solos no pueden
ofrecer la atencin que las personas con diabetes necesitan. Para ayudarlas a
vivir plenamente, las personas con la afeccin necesitan los servicios de
distinto personal sanitario, como enfermeros de diabetes, dietistas, podlogos,
psiclogos y oftalmlogos. El papel de la mayora de ellos est bien definido; el
enfoque de equipo multidisciplinar beneficia cada vez a ms personas con
diabetes en todo el mundo. Sin embargo, el potencial de algunas
especialidades, como la fisioterapia, apenas se ha explorado. Los autores de
este artculo analizan la importancia de la fisioterapia como ciencia mdica, y
hablan sobre las distintas funciones que puede ejercer el fisioterapeuta en la
atencin diabtica.
La fisioterapia consiste en aplicar tcnicas fsicas de tratamiento, como el
masaje y el uso de agentes electroteraputicos y mecnicos, en vez de el
tratamiento con frmacos, para el control de una afeccin. Los fisioterapeutas
juegan un importante papel a la hora de ayudar a las personas a superar la

discapacidad y el dolor causados por enfermedades ortopdicas,

musculoesquelticas, neurolgicas y reumatolgicas.
Cualquier persona con diabetes y dolor en las piernas que se haya sentido
aliviada tras recibir un masaje, o que haya relajado sus dolidos pies tras
ponerlos a remojo en agua fra es testigo de la importancia de la fisioterapia a
la hora de aliviar sus sntomas. Sin embargo, los diabetlogos y endocrinos por
lo general han sido lentos a la hora de explotar los beneficios de esta ciencia.
Esto podra deberse a una falta de concienciacin sobre su potencial para
mejorar la salud y el bienestar, o debido a la escasez de personal preparado en
muchos pases.
PREVENIR LA DIABETES
El Proyecto de Prevencin de la Diabetes demostr que la modificacin del
estilo de vida, que incluye el ejercicio intensivo, es ms eficaz a la hora de
prevenir la diabetes que el tratamiento farmacolgico, y destaca el papel de los
profesionales preparados a la hora de motivar a las personas para que sigan
las modificaciones de su estilo de vida.1 Se han documentado resultados
similares en el Estudio de
Malm, el Estudio Da Qing, el Estudio Finlands de Prevencin de la Diabetes
y el Estudio Wenying.1 Los fisioterapeutas pueden ayudar a las personas a
planificar un programa de ejercicios personalizado a fin de mantener un buen
control glucmico y conseguir el peso ideal. Adems, la fisioterapia genera
mejoras metablicas incluso ante la ausencia de prdida de peso, reduciendo
la frecuencia de eventos cardiovasculares y mejorando la esperanza de vida. Si
se consigue que el paciente siga los consejos sobre el ejercicio garantizaremos
el bienestar cardiorrespiratorio y musculoesqueltico.1
Esto ayuda a las personas con diabetes a mejorar su calidad de vida, y
contribuye a mantener el control general de la glucosa en sangre. El uso de
terapias alternativas, como el yoga, puede ayudar a lograr una salud
cardiorrespiratoria ptima.
FISIOTERAPEUTAS PUEDEN AYUDAR A LAS PERSONA A MANTENER UN
BUEN CONTROL GLUCMICO Y A CONSEGUIR EL PESO PTIMO.
Los fisioterapeutas, con sus conocimientos sobre fisiologa y anatoma, pueden
sugerir ejercicios especficos para personas con complicaciones coexistentes,
poniendo cuidado en no realizar ciertos movimientos que podran ir en
detrimento de su salud. Por ejemplo, un ejercicio isotnico como correr podra
beneficiar a una persona con hipertensin y diabetes, pero las lesiones que se
pueden producir corriendo podran ser dainas para alguien con neuropata
sensorial o pie de Charcot.
ALGO MS QUE ASESORAMIENTO SOBRE EL EJERCICIO
La mayora de las personas con diabetes sufren complicaciones
musculoesquelticas, como hombro doloroso, dolor de espalda u osteoartritis.
Muchas personas con diabetes tipo 1 mal controlada desarrollan un sndrome
que limita la movilidad de sus articulaciones. La amiotrofia diabtica es un tipo

de neuropata que consiste en el desgaste y debilitamiento del msculo,

especialmente en los muslos. El sndrome del tnel carpiano y la citica son
otras afecciones neurolgicas, que suelen sufrir las personas con diabetes. En
todas estas afecciones, la fisioterapia juega un papel fundamental a la hora de
devolver a las personas un nivel normal de salud y bienestar. El fisioterapeuta
usa una combinacin de ejercicios activos y pasivos, as como instrumentos
mecnicos y elctricos, para mejorar las funciones musculoesquelticas y
neurolgicas.
ALIVIO DEL DOLOR
La fisioterapia ofrece varios enfoques eficaces no farmacolgicos para aliviar el
dolor.2 La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (ENET) consiste en
estimular los nervios a travs de la piel, enviando una corriente elctrica
indolora a nervios concretos. La pequea descarga genera un calor que sirve
para aliviar la rigidez, mejorar la movilidad y aliviar el dolor. La terapia
interferencial (TIF) utiliza los fuertes efectos fisiolgicos de la estimulacin
elctrica a baja frecuencia de los nervios.
La ENET y la TIF han demostrado tener beneficios para el control de la
neuropata diabtica dolorosa, el edema (acumulacin de fluido en los tejidos) y
las lceras del pie resistentes. La ENET ha demostrado ser de mxima eficacia
contra el dolor ardiente o punzante, pero menos eficaz para el alivio de la piel
dolorosamente sensible y el sndrome de las piernas inquietas. Otras
modalidades, como la terapia ultrasnica y la cera caliente, resultan tiles para
afecciones concretas. A pesar de los beneficios asociados a estos mtodos,
pocos centros han adoptado la ENET o la TIF como tratamientos primarios para
la neuropata dolorosa. Quiz esto subraye la necesidad de crear unidades
especializadas en fisioterapia de la diabetes, que cuenten con fisioterapeutas
cualificados especializados en el tratamiento de las personas con dicha
afeccin.
MEJORAR LOS PIES
Los centros de fisioterapia pueden jugar un importante papel a la hora de
prevenir y controlar los problemas del pie. Ensear la importancia de caminar
correctamente y de una buena postura, junto con los principios bsicos de la
descarga, cuando sea necesario, pueden prevenir o estabilizar una serie de
complicaciones del pie. En personas con lceras trficas, por ejemplo, que son
tpicas de las personas con problemas del pie de origen diabtico, el uso eficaz
de muletas o de frulas para los pies puede garantizar la descarga y la pronta
curacin. En personas que tengan la desgracia de tener que someterse a una
amputacin, el fisioterapeuta ayuda a aliviar el dolor del postoperatorio, la
rehabilitacin, la limitacin de la discapacidad y el uso ptimo de las prtesis.
Existen medidas y ejercicios de rehabilitacin, as como instrumentos
teraputicos disponibles para las personas que se estn recuperando de un
infarto de miocardio, un derrame cerebral, una ciruga vascular perifrica u
otras lesiones o intervenciones quirrgicas.
MS BENEFICIOS

El tiempo que se pasa con el fisioterapeuta durante el curso del tratamiento

puede fortalecer los lazos entre paciente y proveedor y mejorar la
comunicacin. Con el continuo crecimiento de personas con diabetes, y el
envejecimiento de la poblacin diabtica existente, la necesidad de servicios de
fisioterapia eficaces seguir creciendo. Incluir a los fisioterapeutas
especializados como miembros iguales del equipo de diabetes nos ayudar a
utilizar sus servicios de manera eficaz a fin de mejorar la salud y el bienestar de
todas las personas con diabetes.

Revista Cubana de Medicina General Integral

Rev Cubana Med Gen Integr v.25 n.2 Ciudad de La Habana jul.sep. 2009
Diabetes mellitus en el anciano, un problema frecuente
Diabetes mellitus present in elderly, a common problem

Marelys Yanes QuesadaI; Jedd Cruz HernndezII; Miguel ngel

Yanes QuesadaIII; Ral Caldern BouzaIV; Luis Pardas MilnV;
Guillermo Vzquez DazVI
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y
Endocrinologa. Asistente de Endocrinologa. Investigadora Agregada.
Instituto Nacional de Endocrinologa (INEN). La Habana, Cuba.
II
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y
Endocrinologa. Asistente de Laboratorio Clnico. Hospital
Ginecoobsttrico
"Amrica
Arias".
La
Habana,
Cuba.
III
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Medicina
Interna. Asistente de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico
"Hermanos
Ameijeiras".
La
Habana,
Cuba.

IV

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de

Medicina Interna. Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras".
La
Habana,
Cuba.
V
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Geriatra.
Hospital Clinicoquirrgico "Cmdte. Manuel Fajardo". La Habana,
Cuba.
VI
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de
Imagenologa. Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras". La
Habana, Cuba.
RESUMEN
La presencia de diabetes mellitus en la poblacin anciana es un
problema de salud frecuente en la atencin primaria. Es por ello que
en el presente trabajo pretendemos revisar algunos elementos
importantes de este tema. Esta entidad se presenta habitualmente en
estos pacientes, oligosintomtica o de manera atpica, y los objetivos
teraputicos dependen de la situacin funcional del enfermo. En
relacin con el tratamiento no farmacolgico, la educacin, la dieta y
el ejercicio fsico constituyen los pilares bsicos; y respecto a la
teraputica farmacolgica, se deben evitar las sulfonilureas de accin
prolongada y de gran potencia. Las biguanidas pueden ser usadas
para mejorar la sensibilidad a la insulina, y los inhibidores de la alfa
glucosidasa son los medicamentos de eleccin cuando predomina la
hiperglucemia posprandial. Las tiazolidinedionas deben ser usadas
con precaucin en pacientes con riesgo cardiovascular, y el uso de
insulina est indicado en circunstancias especiales. Siempre se debe
tener presente el tratamiento de la comorbilidad, para as tratar
integralmente al anciano con diabetes mellitus.
Palabras clave: Diabetes mellitus, anciano.

ABSTRACT
Presence of diabetes mellitus in elderlies is a common health problem
in primary care. Thus, the aim of present paper is to review some
significant elements of this matter. This entity is habitually present in
these patients in an olisymptomatic way of in an atypical form, and
therapeutic objectives depend on functional status of patient. With
regard to non-pharmacological treatment, the education, diet, and
physical exercise are the main basis; and regarding the
pharmacological therapeutics, sulfonylurea of lengthy action and very
potent must to be avoided. Biguanides may be used to improve
insulin-sensitivity, and a-glycosidase inhibitors are the choice drugs
when there is a predominance of postprandial hyperglycemia. The
thiazolidinediones must to be used with precaution in patients
presenting with cardiovascular risk, and the use of insulin is prescribed
in special circumstances. Always, we must to bear in mind the

comorbid disease treatment so that elderly with diabetes mellitus has

a complete treatment.
INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad frecuente en los
ancianos, ya que su prevalencia aumenta ostensiblemente con la
edad. A los 75 aos, aproximadamente el 20 % de la poblacin la
padece y el 44 % de los diabticos tienen ms de 65 aos. 1 A estas
cifras contribuye el envejecimiento de la poblacin mundial, pues las
estadsticas reflejan que para mediados del siglo XXI el 16 % de la
poblacin mundial ser anciana, lo que contrasta con el hecho de que
en 1950 solamente el 5 % alcanzaba los 65 aos. 2 Datos
epidemiolgicos recientes sealan que la DM es la quinta enfermedad
ms frecuente en la senectud, tras la artrosis, la hipertensin arterial
(HTA), las cataratas y las enfermedades cardiovasculares. 3
La edad avanzada predispone a padecer DM debido a varios
factores:4

Disminucin
de
la
actividad
fsica.

Aumento
del
tejido
adiposo.

Disminucin
de
la
secrecin
de
insulina.

Aumento
de
la
resistencia
a
la
insulina.
Ingesta, por enfermedades coexistentes, de frmacos, tales
como: diurticos, esteroides, fenitona, niacina, efedrina, entre
otros, que son hiperglucemiantes.

PATOGENIA DE LA DM
En la patogenia de la forma clsica, se acepta que la mayora de los
ancianos tienen una alteracin en la secrecin insulnica y en la
sensibilidad perifrica a la misma. Este proceso tiene 3 fases: 3,5
1. Resistencia a la insulina, lo que obliga a la clula beta a
aumentar su produccin de insulina en un intento
compensatorio para lograr vencer esta resistencia.
2. De forma progresiva las clulas beta sufren una disfuncin
secretora, lo que condiciona la aparicin de glucemias en
ayuna alteradas, sin llegar estas al rango diabtico.
3. Las clulas fracasan en su produccin de insulina y sufren
procesos como, apoptosis y muerte celular.
Es decir, con el paso de los aos, se desarrollan alteraciones en el
metabolismo de los hidratos de carbono, con un incremento de la
glucemia en 10 mg/dL tras la sobrecarga oral de glucosa, lo cual
ocurre a partir de la cuarta dcada de la vida y se produce con

independencia del fenotipo o los hbitos de vida. La causa de este

fenmeno es una alteracin de la segunda fase de la secrecin de
insulina y/o una disminucin de la captacin de glucosa mediada por
esta hormona; as, es destacable el hecho de que en ancianos sanos
se ha encontrado una disminucin de los principales receptores para
glucosa en el msculo y el tejido adiposo (GLUT 4). 5
DIAGNSTICO CLNICO
Cuando hablamos de DM en el anciano, podemos estar frente a 2
situaciones diferentes:
Aquellas personas con una DM que apareci antes de los 65
aos
y
que
ahora
rondan
esta
edad.
Los nuevos diabticos, es decir, aquellos en los que la
enfermedad aparece despus de los 65 aos.
La forma en la que se presenta la DM en las personas mayores
de 65 aos es peculiar, por lo que es preciso tener en cuenta
que:6
Afecta generalmente al sexo femenino (60 a 70 % de los
casos son mujeres), lo que tal vez est justificado por el mayor
promedio de vida de las fminas y la mayor concurrencia en
estas
de
factores
diabetgenos.
Suele ser una DM oligosintomtica, de comienzo solapado, y,
en muchas ocasiones, asociada con la obesidad.
Aunque puede presentarse con la trada clsica (poliuria,
polidipsia y polifagia), esta no es la forma de presentacin
habitual, sino que se diagnostica de la manera siguiente:
- Descubrimiento ocasional en la prctica rutinaria o
motivada por alguna enfermedad intercurrente.
- Presencia de sintomatologa inespecfica, la cual puede
hacer sospechar la presencia de la alteracin metablica
(astenia, prurito vulvar y/o moniliasis oral).
- Presencia de complicaciones crnicas de la DM, tanto
microangiopticas (retinopata y/o polineuropata) como
macroangiopticas (cardiopata isqumica, accidente
cerebrovascular o vasculopata arterial perifrica).
- Presencia de complicaciones agudas de la DM, como
estado hiperosmolar no cetsico, as como episodios
frecuentes de hipoglucemia.

TRATAMIENTO DE LA DM 2 EN EL PACIENTE ANCIANO

Los objetivos del tratamiento en estos pacientes son: 4,7


Garantizar
una
buena
calidad
de
vida.

Prevenir
las
complicaciones
agudas.
Emplear el menor nmero de frmacos posible.

Controlar
adecuadamente
la
tensin
arterial.

Controlar
la
insulinorresistencia.
Mantener la glucemia dentro de los lmites aceptables.
Los objetivos, en cuanto al control glucmico, deben individualizarse,
teniendo en cuenta los aspectos siguientes:3,8
Ancianos con buena situacin funcional y expectativa de vida:
debemos lograr una glucemia basal menor que 125 mg/dL y
una glucemia posprandial menor que 180 mg/dL, con una
HbA1c hasta un 15 % superior al lmite de la normalidad.
Ancianos con incapacidad irreversible: debemos obtener una
glucemia basal menor que 200 mg/dL y una glucemia
posprandial menor que 250 mg/dL, con una HbA1c hasta un 40
% superior al lmite de la normalidad.
El tratamiento, al igual que en el adulto joven, de divide en no
farmacolgico y farmacolgico.
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
En primer lugar, debemos enfatizar en el tratamiento preventivo,
tomando medidas para garantizar que se haga un diagnstico precoz
y un tratamiento adecuado de la prediabetes para lograr los objetivos
siguientes:9

Retardar
el
inicio
de
la
DM.

Preservar
la
funcin
de
la
clula
beta.
Retardar la aparicin de las complicaciones micro y
macrovasculares.
El tratamiento de la diabetes en el anciano, una vez establecida la
enfermedad, est salpicado de dismiles dificultades por diversas
razones, tales como: presencia en estas personas de hipodipsia,
disminucin de la visin, artritis, deterioro cognitivo y depresin, entre
otras alteraciones. El protagonismo del profesional de la APS es la
clave para lograr el xito en este sentido.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Este incluye lo siguiente:10,11

 Educacin: es de vital importancia educar al paciente anciano

e involucrar al ncleo familiar en esta actividad. Para ello deben
usarse mensajes sencillos, acordes con la edad y el nivel
escolar
del
paciente.
Dieta: no debe ser hipercalrica, pero al mismo tiempo debe
evitarse la malnutricin iatrognica. Debe ser rica en vitaminas
y minerales (insistir en la ingesta de agua, calcio, folatos,
potasio y vitamina B 12), y la distribucin calrica ser igual
que en los adultos jvenes. En los ancianos obesos, lograr una
prdida de peso del 10 % debe ser considerado positivo y
suficiente.
Ejercicio fsico: la actividad fsica es muy productiva para el
anciano diabtico, ya que mejora la sensibilidad a la insulina.
Se recomienda la caminata en el horario de la maana durante
1 h y como mnimo 4 veces a la semana, siempre que no
existan contraindicaciones para su realizacin.
La fuerte asociacin de la DM con la obesidad, sugiere que los
primeros esfuerzos teraputicos deben encaminarse a tratar de
mantener un peso adecuado. Los sujetos con sobrepeso u obesidad,
independientemente de que sus valores de glucosa sean normales,
deben hacer dieta e incrementar la actividad fsica, por lo que siempre
son beneficiosas las intervenciones a nivel de la comunidad que estn
encaminadas a la consecucin de dichos objetivos teraputicos. 11
Ensayos clnicos como el DPP, el DREAM y otros, evidencian que una
intervencin intensiva sobre el estilo de vida, proporciona la mayor
reduccin de los factores de riesgo cardiovascular y tiene un
favorable perfil de seguridad, carece de efectos indeseables serios, y
aporta otros beneficios a la salud.12

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Debe considerarse su empleo en el paciente anciano cuando con la
dieta y el ejercicio fsico no se consiga un adecuado control de la DM,
tras un perodo razonable (4-6 semanas) despus del diagnstico. El
arsenal teraputico con que puede contarse para ser usado, es similar
al que se emplea en el resto de los pacientes con menor edad, solo
hay que tener en cuenta algunas particularidades:
Antidiabticos orales
Para su administracin es necesario precisar si predomina la
elevacin de la glucemia posprandial o en ayuna. Si est elevada la
primera, se utilizarn de preferencia los inhibidores de la
alfaglucosidasa, los secretagogos de accin rpida, o los
medicamentos que incrementen la sensibilidad a la insulina. Por el
contrario, cuando la glucemia basal est elevada, lo ms conveniente

es el empleo de los secretagogos clsicos y tambin de los

sensibilizadores de la insulina. De estos medicamentos, los ms
usados son:
Sulfonilureas: las sulfonilureas constituyen excelentes
frmacos de primera lnea para el tratamiento de la DM,
cuya accin fundamental es estimular la secrecin
pancretica de insulina. En los ancianos se deben evitar
las de accin prolongada y de gran potencia por el
riesgo de hipoglucemia.3 La mayora de los autores
recomiendan la gliclasida, a la dosis de 80 a 320 mg
diarios, as como tambin la glimeperida (1 a 8 mg/da)
que, aunque es de accin larga, produce poca
hipoglucemia. La gliquidona (15 a 90 mg/da) y la
tolbutamida (500 mg a 2 g/da) tambin son opciones
adecuadas para el tratamiento del anciano con DM,
mientras que, por el contrario, la glibenclamida es muy
potente, y por tanto, su uso conlleva un alto riesgo de
hipoglucemia.3,13,14 Se aconseja comenzar con dosis
bajas del medicamento a usar, e ir realizando
incrementos progresivos basndose en los controles de
glucemia. Se debe tener precaucin con este grupo de
medicamentos en la insuficiencia renal y heptica. 14,15
Biguanidas: la nica biguanida recomendada para su
uso en el anciano diabtico es la metformina, a la dosis
de 500 mg, a 2 g diarios. Este medicamento no produce
hipoglucemia y es el ideal para el paciente obeso no
controlado aceptablemente solo con dieta y ejercicio
fsico, aunque en los ancianos la obesidad no suele ser
un problema tan frecuente como en las edades medias.
Est contraindicada en presencia de insuficiencia renal,
cardaca y heptica, enfermedades que cursen con
hipoxia crnica, alcoholismo, o mala calidad de vida. 16
Inhibidores de la alfaglucosidasa: la acarbosa, a la dosis
de 50 a 100 mg diarios divididos en 2 3 tomas, se debe
administrar de preferencia antes de las principales
comidas. Este medicamento puede ser til para controlar
la hiperglucemia posprandial. No produce hipoglucemia,
por lo que su uso da alguna seguridad, sin embargo
pueden tener efectos adversos, tales como, diarrea y
flatulencia, por lo que en ocasiones no es bien aceptado
por los pacientes.17
Tiazolidinedionas (TZD): las TZD ms usadas son la
troglitazona, la pioglitazona y la rosiglitazona, que
mejoran la sensibilidad a la insulina, sobre todo, a nivel
del msculo sin incrementar el peso corporal, y no
producen hipoglucemia. Tienen un efecto beneficioso

sobre los lpidos y la tensin arterial, y los estudios a

largo plazo evidencian que pueden evitar la disfuncin
de la clula beta. Se acepta su empleo en el caso de la
presencia una disfuncin renal, por lo que hasta hace
algunos aos constituan los antidiabticos orales de
eleccin en los ancianos;6,18 sin embargo, recientemente
se ha asociado la falla cardaca congestiva con el uso de
estos medicamentos. En un estudio en el cual se
utilizaron TZD en pacientes con disfuncin sistlica, no
se hallaron diferencias entre las causas de mortalidad,
pero s se elev la necesidad de hospitalizacin en el
grupo de estudio (4,5 mg/da de rosiglitazona vs. 3,5
mg/da de placebo), empeor el cuadro clnico
cardiovascular, y, aunque este resultado no fue
estadsticamente significativo, sera razonable tener
precaucin.15 Se precis, adems, que este efecto no
depende de la dosis empleada ni del tiempo de
exposicin al medicamento, y s del aumento del
volumen plasmtico, por lo que, considerando que los
ancianos tienen una sensibilidad mayor al aumento de
volumen, se debe tener precaucin con el empleo de las
TZD en estos pacientes con enfermedad cardaca
significativa y/o HTA.19 Los resultados del estudio
DREAM, indicaron que la rosiglitazona fue tan efectiva
en demorar o prevenir la DM como la modificacin del
estilo de vida, en los estudios Finlands y DPP; sin
embargo, este es un medicamento caro, y su uso se
asocia con un incremento de 7 veces de la frecuencia de
aparicin de insuficiencia cardaca congestiva. 20
La terapia combinada de frmacos orales puede ser una alternativa
til para retrasar la insulinizacin de algunos pacientes en la medida
de lo posible.16
Insulina
Adems de en los casos excepcionales, pero posibles, como son los
pacientes con una DM 1, puede ser necesaria en algunos pacientes
con DM 2 por diversas circunstancias:21
Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales
(insuficiencia renal o heptica grave, trastornos digestivos).
Presencia de procesos intercurrentes que provocan
descompensacin de la glucemia, pudiendo ser necesaria la
insulinizacin
temporal.

Fracaso
del
tratamiento
con
dieta-ejercicio
e
hipoglucemiantes orales, por no consecucin de los objetivos
de
control
pactados
con
el
paciente.
Descompensaciones hiperglucmicas agudas.

En ocasiones, la situacin personal o familiar del anciano dificulta el

tratamiento insulnico, por lo que ante estas condiciones, puede ser de
utilidad la combinacin de algn hipoglucemiante oral con una sola
dosis de insulina intermedia en la noche.
Generalmente, la insulina es mal aceptada por el paciente, y hay
casos en los que las dificultades, en relacin con su administracin,
son evidentes, por tanto, debemos tratar de implicar a los familiares o
los cuidadores habituales del anciano, pues su colaboracin no solo
es recomendable sino que puede ser esencial.
TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD
Por ltimo, es imprescindible tener en cuenta para garantizar una
atencin integral a estas personas, las otras enfermedades que
presentan estos pacientes con mucha frecuencia debido a su edad
avanzada, y que estn, adems, en relacin con la DM, tales como,
HTA, cardiopata isqumica, dislipidemia y estado procoagulante,
entre otras, e indicar el tratamiento adecuado en cada caso.
Finalmente, es necesario tener presente que:
La DM es una enfermedad frecuente en los ancianos y su
prevalencia
aumenta
con
la
edad.
La mayora de los ancianos tienen una alteracin en la
secrecin de insulina y en la sensibilidad perifrica a esta
hormona, lo que favorece la aparicin de la DM a esta edad.
Los objetivos teraputicos dependen de la situacin funcional
del
enfermo.
La educacin, la dieta y el ejercicio fsico son pilares bsicos
en
el
tratamiento
no
farmacolgico.
Las sulfonilureas de baja potencia y accin corta son las
ideales
para
evitar
las
hipoglucemias.
Las biguanidas, para mejorar la accin insulnica, y los
inhibidores de la alfaglucodidasa, para el control de la
hiperglucemia posprandial, pueden ser indicadas en el anciano
con
diabetes.
Se debe utilizar insulina en circunstancias especiales.
El tratamiento de la comorbilidad es de gran importancia en el
tratamiento integral a estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Abraira C, Coiwell JA, Nuttall FQ. Veterans Affaire Cooperative.
Study on glycemic control and complications in type ll diabetes:
Results of the feasibility rail. Diabetes Care. 1995;18:1113-23.

2. Chapman IM. Hypotalamic growth hormone IGF 1 axis. Endocrinol

Aging. 2000;20:23-40.
3. Manzarbeitia J, Guilln F. Revisiones y actualizaciones en geriatra.
Diabetes mellitus en el anciano. Medicine. 2003;8(109):5834-40.
4. Ruiz A, Villares JE, Herreros B, Hermosa JC, Del Pozo G, Gordillo
FJ. Estudio observacional del manejo de la hipercolesterolemia en
ancianos entre 65 y 75 aos. Medifam. 2001;11(4):1-12.
5. Meneilly GS, Tessier D. Diabetes in the elderly adults. J Gerontol A
Biol Sci Med Sci. 2001;56(1):M5-13.
6. Moley J, Xiao H. Consideraciones especiales de la diabetes mellitus
en la poblacin anciana. En: Lavin N. Endocrinologa y Metabolismo.
Madrid: Editorial Marbn; 2003.p.709-19.
7. American Diabetes Association. Standards of medical care for
patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. 2002;25(Supp1):112334.

Revista
Cubana
de
Medicina
versin impresa ISSN 0864-2125

General

Integral

Rev Cubana Med Gen Integr v.26 n.2 Ciudad de La Habana abr.jun. 2010

El anciano diabtico y la respuesta adaptativa a la enfermedad

The diabetes elderly and its adaptive response to disease
Vctor T. Prez Martnez
Mster en Longevidad Satisfactoria. Mster en Educacin Mdica.
Especialista de II Grado de Medicina General Integral y Psiquiatra.
Policlnico Universitario "Ana Betancourt". La Habana, Cuba.

RESUMEN

La diabetes mellitus es la quinta enfermedad ms frecuente en la

senectud y una de las entidades que genera mayores demandas
psicolgicas y conductuales por parte del paciente, ya que gran parte
de su manejo es conducido por este. En el paciente diabtico, la
calidad de vida est relacionada con el control metablico, el que a su
vez depende de mltiples factores psicosociales y conductuales. En el
paciente geritrico, en particular, a la depresin, la ansiedad y
sentimientos de indefensin, se suman temores por su condicin de
diabtico, lo que puede incidir negativamente en su estado psquico y
conducirlo al descontrol metablico. Es necesario, entonces, el
estudio de la respuesta adaptativa a la enfermedad en este segmento
poblacional, lo que permitir identificar tempranamente hbitos y
conductas de riesgo que pudieran interferir con el adecuado
cumplimiento del tratamiento y el control metablico. Son varias las
reas que conforman la respuesta adaptativa: la percepcin de la
severidad de la enfermedad, su repercusin psicolgica, las molestias
asociadas, las barreras para el cumplimiento del tratamiento y la
conducta de salud. Entre los factores capaces de modificar la
expresin de dicha respuesta se destacan: la edad avanzada, el
deterioro cognitivo, la comorbilidad, el deterioro de la capacidad
funcional, la depresin y el apoyo social. El estudio de la respuesta
adaptativa a la diabetes constituye un reto para los interesados en el
tema y una necesidad impostergable, afn de comprender el papel del
comportamiento humano en el proceso salud-enfermedad y
perfeccionar las prcticas de salud.
Palabras clave: Diabetes mellitus, senectud, respuesta adaptativa,
calidad de vida, control metablico.

ABSTRACT
The diabetes mellitus is the fifth disease more frequent in old age and
one of the entities generating more psychological and behavioral
requests by patient, since most of its management is handled by itself.
In diabetic patient, quality of life is related to the metabolic control,
which in it turn depends of multiple psychosocial and behavioral
factors. In elderly patient, in particular at the depression, the anxiety
and feelings of defencelessness are added the fairs due its diabetic
status, lapsing negatively in its psychic state and provoking a
metabolic lack of control. Thus, it is necessary the study of the
adaptive response to disease in this population segment, allowing to
identify early the risky habits and behaviors that may to interfere with
the appropriate treatment fulfillment of and the metabolic control.
There are some areas related to the adaptive response: the perception
of disease severity, its psychological repercussion, associate
nuisances, barriers for treatment fulfillment and the health behavior.
Among the factors able to modify the expression of such response are
included: old age, cognitive deterioration, comorbid process, functional

ability deterioration, depression and social support. The study of the

adaptive response to diabetes is a challenge for those interested in
this subject matter and a unpostponable to understand the human
behavior role in health-disease process and to improve the health
practices.
Key words: Diabetes mellitus, old age, adaptive response, quality of
life, metabolic control.
INTRODUCCIN
La sociedad contempornea se ha convertido en una sociedad con
predominio de personas de la tercera edad. Se estima que para el ao
2025 la poblacin mayor de 65 aos del planeta se duplicar de 390
millones a 800. En Amrica Latina y El Caribe la transicin
demogrfica, de comienzo reciente, se caracteriza por su rapidez. En
1950 solo el 5,4 % de la poblacin tena 60 aos o ms, en 2002 se
estim el 8 %, mientras que para 2025 se calcula el 12,8 % de la
poblacin en este grupo y para el 2050 el 22 %, de manera que en un
siglo el porcentaje de adultos mayores se duplicar. Cuba es uno de
los pases latinoamericanos ms envejecidos. Se estima que para el
ao 2025 este grupo ocupar el 20,1% de la poblacin total. 1
De todos es conocido el impacto que sobre la sociedad tiene el
envejecimiento progresivo de la poblacin. Esta realidad tiene
trascendencia por s misma pero an ms si se suma la morbilidad
que este envejecimiento conlleva. El fenmeno del envejecimiento
constituye, por tanto, un reto para la ciencia y la sociedad que debe
dar respuesta a los problemas psicosociales y comportamentales de
este grupo poblacional as como, desarrollar estrategias, tanto
preventivas como de intervencin comunitaria, que contribuyan a
mejorar la calidad de vida de las personas de la tercera edad. 2 Es
importante resaltar que la percepcin sobre la calidad de vida de un
individuo, si es buena y expresa cierta realizacin personal o
conformidad apoyada en su sentido personal, puede contrarrestar los
molestos efectos o los temores provenientes de las enfermedades. 1
Se estima que las enfermedades crnicas no transmisibles y los
problemas de salud mental en los pases en desarrollo representarn
hasta 56 % de la carga total de enfermedad para el ao 2020. 2 El
aumento de la expectativa de vida en Cuba ha hecho objeto de
especial inters en la investigacin en salud a las enfermedades
crnicas no transmisibles, en inters de incrementar la duracin y
calidad de vida de quienes las padecen. Las enfermedades crnicas
no transmisibles, conjuntamente con los accidentes, actualmente,
constituyen las primeras causas de muerte en el pas, por lo que se
convierten en el objetivo estratgico de mayor prioridad para lograr,
mediante su reduccin, importantes transformaciones en el estado de
salud de la poblacin cubana.3

La diabetes mellitus constituye una de las principales enfermedades

crnicas no transmisibles a nivel mundial, por lo que representa un
problema de salud que alcanza proporciones epidmicas en el
planeta.4 En el ao 2003, por ejemplo, la Federacin Internacional de
Diabetes (FID) calcul que haba 194 millones de personas con ese
padecimiento en el mundo, mientras que para el 2025 se calcula que
esta cifra habr aumentado de manera alarmante, hasta alcanzar los
333 millones, lo cual significa que el 6,3 % de la poblacin mundial
vivir con la enfermedad.5 Cuba no escapa a esta realidad. En el 2005
ya haba 356 689 personas con diabetes mellitus dispensarizados en
todo el pas, con una tasa nacional de prevalencia de 33,3 por cada 1
000 habitantes6 y se estima que en el 2010 habr 624 000 casos
conocidos.5 Por otra parte, esta enfermedad ha permanecido,
consistentemente, entre las diez primeras causas de muerte, durante
los ltimos aos y es la octava causa de muerte directa en la
poblacin cubana a cualquier edad.5
A nivel mundial, cada ao 3,2 millones de muertes son atribuidas a la
diabetes mellitus.7 En los pases desarrollados, como los Estados
Unidos de Norteamrica, la diabetes se ha notificado como la sptima
causa de muerte y la causa principal de amputaciones de
extremidades inferiores y ceguera en personas de 18 a 65 aos. Se
calcula que la diabetes cuesta a la economa de este pas ms de 98
millones de dlares por ao en costos directos e indirectos. Tambin
se estima que las familias de bajos ingresos que apoyan a un
miembro adulto con diabetes dedican el 10 % de sus ingresos para su
atencin.8 Cuando esta enfermedad est mal controlada, puede
representar una pesada carga econmica para el individuo y la
sociedad y, dependiendo del pas, puede alcanzar entre el 5 y el 14 %
de los gastos de salud.7
La diabetes mellitus afecta entre el 2 y el 5 % de la poblacin mundial.
Los estimados muestran que el mayor nmero de personas afectas
por la diabetes (44 millones) viven en la llamada zona del Pacfico
Occidental, que incluye a Australia, en los dems pases de Oceana,
China y Japn. Despus de esta zona sigue en nmero de personas,
el Sudeste Asitico, del cual forma parte la India; y continan en orden
Europa, Norteamrica y el Medio Oriente. 8
PRINCIPALES DIMENSIONES DE LA RESPUESTA ADAPTATIVA A
LA DIABETES MELLITUS: FACTORES QUE MODULAN SU
EXPRESIN EN LA EDAD GERITRICA
La diabetes mellitus constituye un grupo de enfermedades
metablicas caracterizadas por hiperglucemia (aumento de las
concentraciones de glucosa en sangre), resultado de defectos en la
secrecin de insulina, en su accin o en ambos. Se trata de una
compleja enfermedad en la que coexiste un trastorno global del
metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. 7

En las personas mayores de 65 aos la diabetes mellitus se presenta

de manera peculiar, afecta generalmente al sexo femenino (60 a 70 %
de los casos son mujeres), lo que tal vez est justificado por el mayor
promedio de vida de las fminas y la mayor concurrencia en estas de
factores diabetgenos. Suele ser oligosintomtica, de comienzo
solapado, y, en muchas ocasiones, asociada con la obesidad. Aunque
puede presentarse con la trada clsica integrada por poliuria,
polidipsia y polifagia; esta no es su forma de presentacin habitual,
sino que se diagnostica o se descubre ocasionalmente en la prctica
rutinaria, por la presencia de alguna enfermedad intercurrente;
mediante la presencia de sntomas inespecficos como astenia, prurito
vulvar y moniliasis oral o ambos, los cuales pueden hacer sospechar
la presencia de la alteracin metablica.
Se presentan complicaciones crnicas tanto microangiopticas
(retinopata, polineuropata o ambas) como macroangiopticas
(cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular o vasculopata
arterial perifrica), as como complicaciones agudas, entre ellas, el
estado hiperosmolar no cetsico y los episodios frecuentes de
hipoglucemia.4
La prevalencia de la diabetes mellitus aumenta ostensiblemente con
la edad, por lo que es una enfermedad frecuente en los ancianos. A
los 75 aos, aproximadamente el 20 % de la poblacin la padece y el
44 % de los diabticos tiene ms de 65 aos. 4, 8 Datos
epidemiolgicos recientes sealan que la diabetes mellitus es la
quinta enfermedad ms frecuente en la senectud, tras la artrosis, la
hipertensin
arterial,
las cataratas y las enfermedades
cardiovasculares. La edad avanzada predispone a padecer esta
enfermedad, pues en la tercera edad es caracterstica la disminucin
de la actividad fsica, el aumento del tejido adiposo, la disminucin de
la secrecin de insulina y el aumento de la resistencia a esta
hormona. En esta etapa de la vida, por enfermedades coexistentes, el
anciano ingiere frmacos que son hiperglucemiantes, tales como:
diurticos, esteroides, fenitona, niacina, efedrina, entre otros. 4
La diabetes mellitus, como enfermedad crnica, acompaa al paciente
desde su debut hasta su muerte, con perodos de mejora y
descompensacin, lo afecta fsica y psicolgicamente y puede traer
como consecuencia la negacin o no aceptacin de la enfermedad o
el abandono del tratamiento alegando "cansancio o aburrimiento",
sobre todo al conocerse que no resulta curable con los medios
disponibles en la actualidad.
Como la paciente cuenta con una autonoma considerable en el
manejo de su enfermedad puede tomar, en muchas ocasiones, la
errnea decisin de suspender las prescripciones mdicas y alejarse
de los servicios de salud. En la prctica mdica, esta situacin se
presenta con bastante frecuencia, por lo que ha generado la
bsqueda de variados enfoques y metodologas en el mbito de la

atencin en salud que faciliten el acercamiento real al problema,

fundamentalmente en relacin con los conocimientos, percepciones,
actitudes, temores y prcticas de las personas con enfermedades
crnicas en el marco sociofamiliar.7,8
A pesar del amplio despliegue de estrategias multidisciplinarias y los
esfuerzos realizados hasta el presente para mejorar la calidad de vida
de las personas que padecen de diabetes mellitus, todava en las
reas de salud se constata un nmero no despreciable de pacientes
con descontrol metablico, y por tanto una mayor prevalencia de
complicaciones derivadas de la enfermedad. En el paciente diabtico,
la calidad de vida est relacionada con el control metablico, el que a
su vez depende de mltiples factores psicosociales y conductuales.
En el paciente geritrico, en particular, a la depresin, la ansiedad y
sentimientos de indefensin, frecuentes en esta edad, se suman
temores por su condicin de diabtico, lo que puede incidir
negativamente en su estado psquico y conducirlo al descontrol
metablico.9
Es necesario, entonces, el estudio de la respuesta adaptativa a la
enfermedad en este segmento poblacional, ya que ello permitir
identificar tempranamente hbitos y conductas de riesgo que pudieran
interferir con el adecuado cumplimiento del tratamiento y el control
metablico, para desarrollar posteriormente estrategias certeras que
permitan elevar la calidad de vida del paciente diabtico, en edad
geritrica.
La respuesta adaptativa es el grado de adecuacin psicosocial de la
conducta, estado emocional y valoracin del paciente en relacin con
su enfermedad.9 El estudio de este u otro tipo de respuesta, sin
embargo, no permitira comprender, describir o predecir su influencia
en el comportamiento del paciente senescente sin examinar el
complejo conjunto de variables personales e histricas y aspectos
biolgicos referidos a la salud que interactan con el fenmeno del
envejecimiento.9
Entre los factores, relacionados con el proceso de envejecimiento,
que influyen en dicha repuesta, y por tanto deben tenerse en cuenta
en este tipo de estudio se encuentran:
1. El declive o deterioro del estado intelectual o cognoscitivo, que se
refiere a los decrementos relativos en las ejecuciones ante tareas
intelectuales y que puede afectar la orientacin, la memoria, el
pensamiento, el lenguaje y otras funciones corticales superiores. 10
Los problemas de memoria afectan justamente a la mitad de las
personas mayores de 65 aos. La frecuencia de los trastornos
cognitivos vara segn las clasificaciones y criterios diagnsticos
utilizados en los diferentes estudios. El declive intelectual asociado a
la edad se suele presentar como un trastorno aparentemente leve de

la memoria para hechos recientes, cuyas manifestaciones clnicas

varan en un amplio rango, desde los olvidos cotidianos y transitorios
meramente subjetivos, hasta un serio trastorno de la capacidad de
recordar en la zona fronteriza de la demencia. 11
2. Edad: se conoce que la edad explica una parte de la varianza en el
funcionamiento intelectual y que son otros aspectos socioambientales
en constante cambio los que parecen explicar, en mayor medida, las
diferencias interindividuales.9
Se informa en la literatura que a partir de los 75 aos se produce una
disminucin, ms sensible que en etapas anteriores, de la
comprensin verbal y el razonamiento solo por el incremento de la
edad. Esta situacin se agrava por la incidencia de la demencia, cuya
tasa en Estados Unidos y pases de Europa casi se duplica a partir de
los 75 aos.3, 11
Debido a que la mayora de las demencias se presentan en pacientes
de avanzada edad, hay que establecer con claridad las diferencias
que existen entre demencia y senectud, entendindose esta ltima,
como la manera natural de envejecer el ser humano y no como un
proceso patolgico. El anciano pierde gran parte de su inteligencia
fluida, es decir, la capacidad para identificar rpidamente la relacin
entre varios estmulos simultneos. Sin embargo, incrementa la
denominada inteligencia cristalizada, lo que equivale a manifestar que
el envejecimiento se asocia a un caudal de conocimientos, de
comprensin de las comunicaciones interpersonales, de incorporacin
de los valores ticos y como conjunto de sabidura. 1, 9,11
3. La comorbilidad: a los cambios derivados del fenmeno del
envejecimiento se le suman las enfermedades crnicas que padecen
los ancianos. Un rasgo caracterstico de la senectud es la coexistencia
de varias enfermedades crnicas. La literatura internacional refleja
que el 30 % de los senescentes padece tres o ms enfermedades
crnicas y que unas con otras interactan en detrimento de su salud. 3
En el caso de la diabetes mellitus, los intentos por relacionar su
influencia sobre la morbilidad clnica, la prevalencia de otras
enfermedades e incluso los efectos del tratamiento, son
frecuentemente obstaculizados por la limitada capacidad para su
diagnstico.8.
En el adulto mayor, enfermedades como la depresin y la demencia
pueden limitar la capacidad de cumplir los tratamientos seleccionados
o indicados para otras enfermedades. La diabetes mellitus exige la
capacidad del enfermo o quien lo asiste para cumplir con un programa
de tratamiento relativamente complejo, que incluye precauciones en el
manejo de jeringas, agujas, frascos, mpulas; en la medicin de la
concentracin de su glucemia por mtodos de autocuantificacin en el
hogar, el consumo de una dieta adecuada con un aporte puntual de

alimentos, entre otras exigencias, por lo que es posible que la

comorbilidad modere el entusiasmo por el control metablico estricto
en determinados pacientes.7,8
La comorbilidad se relaciona sustancialmente con una mayor
probabilidad de aparicin de discapacidad, por lo que se considera un
importante factor de riesgo para su surgimiento, no solo por las
consecuencias que se derivan del incremento en su nmero, sino por
los efectos de sus combinaciones especficas, las cuales elevan el
riesgo y la severidad de las alteraciones funcionales (fsicas o
mentales) que de ellas se derivan. La coexistencia de mltiples
condiciones crnicas o morbilidad mltiple, intensifica el riesgo de
discapacidad y mortalidad, y puede favorecer en el anciano el
desarrollo de la fragilidad.3
La sola presencia de enfermedades no transmisibles no es suficiente
como indicador del estado de salud de los ancianos, pues en ellos
resulta primordial la evaluacin del grado de capacidad funcional.
Aunque se acepta que el envejecimiento produce disminucin de las
capacidades funcionales del hombre, excepcionalmente esta
disminucin es capaz de llevarlo a la discapacidad. Ninguna de las
medidas de morbilidad permite conocer con certeza la capacidad de
un individuo para funcionar normalmente en su vida diaria. 3
4. Deterioro o prdida de la capacidad funcional: que es la causa
fundamental de buena parte de los problemas mdicos, econmicos y
sociales del anciano.
La salud del anciano debe medirse en correspondencia con su
funcionabilidad, la que deber entenderse como la habilidad para
realizar todas las actividades que aseguren su bienestar.2,3 Las
mediciones del estado funcional evalan el funcionamiento de las
personas con respecto al desempeo en las actividades de la vida
diaria y el grado de dependencia que puedan tener, y constituyen un
indicador resumen del estado de salud del individuo.
Existe un incremento gradual, paulatino en el riesgo de discapacidad
(tanto para las actividades bsicas como para las instrumentales) a
medida que aumenta el nmero de las enfermedades crnicas no
transmisibles hasta tres. Se puede producir un incremento abrupto,
brusco en dicho riesgo una vez que se adiciona al menos una
enfermedad y puede llegar a cuadruplicarse en las actividades
instrumentales de la vida diaria.3
5. La depresin: que es el problema emocional de mayor ocurrencia
en la vejez, y a la que contribuyen significativamente los cambios
biolgicos, psicolgicos y sociales asociados al paso de los aos. Se
ha demostrado una asociacin entre el padecimiento de
enfermedades y la aparicin de sntomas depresivos. Sin embargo,
dicha relacin est modulada por determinados indicadores como los

servicios de salud y sociales, convenientes ingresos econmicos,

jubilacin satisfactoria, ambiente enriquecido fsica y socialmente que
amortiguan el impacto de la enfermedad sobre el estado de nimo,
entre otros.12
Las investigaciones demuestran que el porcentaje de depresin se ha
elevado en las personas de la tercera edad. Se estima que el 15 % de
las personas que superan los 65 aos padece depresin y existe una
clara correlacin con el hecho de vivir solos. 13
La prdida es el tema principal que caracteriza a las experiencias
emocionales de los ancianos.13 Tienen que enfrentarse al duelo de
mltiples prdidas (del esposo o esposa, los amigos, los familiares,
los colegas), al cambio de estatus laboral y de prestigio y al declive de
las capacidades fsicas y de salud. Gastan cantidades elevadas de
energa fsica y emocional en el duelo y en la resolucin y adaptacin
a los cambios que produce la prdida. Muchos ancianos pueden vivir
en situacin de duelo permanente debido a la prdida sucesiva de
personas cercanas (familiares, amigos, compaeros del hogar de
jubilados). En esta situacin, las continuadas manifestaciones
afectivas del duelo son menos intensas, pero no desaparecen por
completo.
Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir depresin en
relacin con aquellos sujetos que no sufren esta enfermedad. Los
pacientes diabticos pueden sentirse solos o distanciados de sus
amigos por los cuidados que deben tener. La ira est tambin
asociada a la diabetes en la medida en que el paciente se siente
amenazado.12,13 Al parecer la vida est saturada de temores, peligros,
angustia y serias complicaciones
6. El apoyo social tiene para la vejez beneficiosos efectos para la
salud y su bienestar. El apoyo social no debe ser visto slo como
transaccin de ayuda material, sino tambin como aceptacin, afecto
y afirmacin.14 En el contexto social se tiende muchas veces a
sobrevalorar la ayuda econmica como apoyo real, y subvalorar los
aspectos de ayuda afectiva y moral, sin tener en cuenta si las
necesidades reales que tiene la persona, en el momento del apoyo,
son materiales o psicosociales.
Una ayuda brindada por alguien considerado como perteneciente a la
red de apoyo, significativa para la persona, puede ser una condicin
importante para el desarrollo de conductas adecuadas para enfrentar
la enfermedad.14 Si el sujeto puede contar con ms fuentes de apoyo
desde sus diferentes espacios de interaccin, se encontrar en
mejores condiciones para asumir y responder a las exigencias que el
proceso de enfermedad demanda.
En situaciones donde el tipo de apoyo social recibido no es el que
precisamente demanda la persona necesitada o se brinda por una

fuente irrelevante para esa persona, los efectos que producir esta
relacin obviamente sern negativos; y quizs an ms dainos si el
proveedor del apoyo no expresa sus verdaderos sentimientos o
retiene informacin por temor a lastimar o herir al receptor de la ayuda
(o viceversa), con lo que se enrarece el proceso de interaccin social,
y los efectos pueden resultar sumamente dainos para la salud y el
bienestar de todos los participantes en el proceso. 15
El apoyo social es un concepto de sumo inters y utilidad para los
dedicados a la salud mental, en tanto pone en primer plano la
significacin de los factores sociales y psicolgicos para la salud y el
bienestar. La experiencia clnica y una cantidad cada vez mayor de
resultados de investigaciones empricas sugieren con fuerza que el
apoyo social juega un papel importante en la adaptacin a la
enfermedad, sobre todo en el ajuste a la enfermedad crnica. 15 Las
personas con un sistema de apoyo social muy reducido presentan
pobres estrategias de afrontamiento y menor estabilidad emocional
que aquellas otras que poseen una red de relaciones de apoyo mutuo
bien desarrollada.16 Muchos investigadores consideran que el
verdadero apoyo social es el percibido, y argumentan que si el sujeto
no percibe la ayuda ofrecida o los recursos externos que estn a su
disposicin, difcilmente influirn sobre su salud y bienestar.14-16
Entre los factores o dimensiones que conforman la respuesta
adaptativa a la enfermedad se encuentran: 9 la percepcin de la
severidad de la enfermedad, su repercusin psicolgica, las molestias
asociadas, las barreras para el cumplimiento del tratamiento y la
conducta de salud.
Cada paciente suele conferir un determinado significado o
connotacin a su enfermedad, lo cual puede percibirse como un alivio
a responsabilidades y situaciones personales, es decir, como un
beneficio, o ms frecuentemente como un evento potencialmente
estresante, como un reto, una amenaza, una prdida, un castigo. En
funcin de ello, la persona asume, en mayor o menor grado, las
exigencias que implica vivir con la enfermedad. 9 Como se explic, la
diabetes mellitus es una entidad cuyo tratamiento requiere de seguir,
de por vida, una determinada cantidad de acciones y cuidados que
exigen un reajuste sistemtico. Dichos ajustes son particularmente
difciles en personas de avanzada edad. El paciente debe desarrollar
habilidades para el manejo de la diabetes tales como la autoaplicacin
y el autoajuste de la dosis de insulina, as como el manejo de
instrumentos para la automedicin de la concentracin de glicemia,
entre otros.
La persona ms importante en el manejo de esta afeccin es el
paciente mismo. El padecimiento de una enfermedad ya implica una
carga estresante en el desenvolvimiento de la vida de las personas,
saber cmo vivir con ella es esencial para evitar el desarrollo de
complicaciones a corto y largo plazo.17

Las barreras o problemas con el cumplimiento del tratamiento se

observan siempre que se requiere de su autoadministracin,
independientemente del tipo y la gravedad de la enfermedad y de la
accesibilidad a los recursos de salud. 9,18 Son muchos los factores que
contribuyen a generar barreras para el cumplimiento del tratamiento
indicado. Aunque algunos de estos factores se relacionan con la
persona, influyen tambin, notoriamente, las caractersticas de la
enfermedad y su proceso, y los atributos del sistema de asistencia
sanitaria y de prestacin de servicios.
Se estima que el 40 % de los pacientes no cumple con las
recomendaciones teraputicas; en el caso de las enfermedades
crnicas alcanza el 45 %; cuando los regmenes teraputicos
consisten en cambios de hbitos y estilos de vida, la tasa de
incumplimiento es incluso ms alta.17,18
El incumplimiento, a largo plazo, de los tratamientos en enfermedades
como la diabetes, la depresin, las cardiovasculares o las
oncoproliferativas, se ha convertido en un problema no solo sanitario,
sino econmico. Solo el 50 % de las personas con enfermedades
crnicas cumplen con sus tratamientos en los pases desarrollados,
situacin que se agrava en los pases pobres, donde el acceso a los
medicamentos est limitado por la carencia de recursos. 19 Sin
embargo, todo paciente que cumpla con las prescripciones mdicas
podr alcanzar un mejor control de su enfermedad e incrementar o
preservar su calidad de vida.
Entre las barreras ms frecuentes para el cumplimiento del
tratamiento se destacan las psicolgicas y las de orden econmico. 9
Es reconocida la relacin entre salud y personalidad, esta ltima como
reguladora y autorreguladora del comportamiento humano a travs de
funciones como la autodeterminacin, la flexibilidad, la variedad de
intereses y proyectos futuros. El estrs o tensin emocional, la
desesperanza y los sentimientos negativos, el temor a la
dependencia, el sentirse estigmatizado por la enfermedad, la angustia
por los posibles efectos adversos del tratamiento, otorga un papel
importante a los factores psicolgicos como aspecto definitorio dentro
del sistema de elementos que intervienen en el proceso saludenfermedad.20
Al factor socioeconmico tambin se le atribuye un efecto
considerable sobre el cumplimiento del tratamiento. El nivel
socioeconmico deficiente, la carencia de redes de apoyo social
efectivas, las precarias condiciones de vida, las creencias, inhibidores
sociales y mitos populares acerca de la enfermedad y el tratamiento;
las familias disfuncionales y flagelos como la pobreza, el
analfabetismo y el desempleo, son algunos factores que influyen en el
buen cumplimiento del tratamiento.

Por su parte, la conducta de salud est mediada por el sistema de

conocimientos, percepciones, creencias que el paciente tenga acerca
de su enfermedad, su motivacin para recuperar su salud o para
adaptarse adecuadamente a su condicin de persona enferma, la
confianza en su capacidad para involucrarse en los comportamientos
teraputicos de la enfermedad y las expectativas con respecto a los
resultados del tratamiento, as como por sus actitudes, el desarrollo
de los procesos volitivos y las caractersticas de sus procesos
cognitivos. Otro aspecto a considerar es las redes de apoyo social y
los recursos con que cuenta para la ejecucin de las
prescripciones.9,16
Toda enfermedad repercute, en mayor o menor medida, en la vida del
sujeto, provoca una ruptura de su comportamiento y modo de vida
habituales y genera una situacin de desequilibrio. La diabetes
mellitus es un sndrome de hiperglucemia crnica cuya sintomatologa
determina limitaciones en el modo de vida de estos pacientes, y en
muchos de ellos, el desarrollo de complicaciones crnicas que pueden
llevarlos a la invalidez y a la muerte prematura. Enfrentarse a dicha
enfermedad constituye un reto importante tanto en la vida del paciente
afectado como en la cotidianidad de la experiencia familiar. Los
cambios en los hbitos, la eliminacin de conductas riesgosas para la
salud, y la adquisicin de nuevos comportamientos que devengan en
una mejor calidad de vida no son siempre fciles de asumir. Sin
embargo, est bien probado que es posible promover el bienestar y
prevenir o retrasar las complicaciones, a corto y largo plazos, en las
personas con diabetes mellitus mediante un buen seguimiento
acompaado de un control estricto de la glucemia, y la modificacin
de los factores de riesgo cardiovascular.
Teniendo en cuenta el importante aporte de la diabetes mellitus a la
morbilidad y mortalidad en Cuba, es de gran relevancia el estudio de
la respuesta adaptativa a esta enfermedad, lo que constituye un reto
para los interesados en el tema, al ser una afeccin generadora de
altas demandas psicolgicas y conductuales por parte del paciente,
quin conduce gran parte de su proceso de salud, as mismo,
profundizar en las respuestas adaptativas a esa enfermedad es una
necesidad impostergable en el personal de salud para comprender
mejor el papel del comportamiento humano en el proceso saludenfermedad y perfeccionar las prcticas de salud.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Dueas D, Bayarre HD, Triana E, Rodrguez V. Calidad de vida
percibida en adultos mayores de la provincia de Matanzas. Rev
Cubana de Med Gen Integr [sitio en Internet]. 2009 [citado
2008];25(2).
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864
-21252009000200002&lng=es

2. Snchez IY. El funcionamiento cognitivo en la vejez: atencin y

percepcin en el adulto mayor. Rev Cubana Med Gen Integr [sitio en
Internet].
2008
[citado
2007];24
(2).
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252008000200011&lng=es
[ Links ]
3. Martnez C. Longevidad: estado cognoscitivo, validismo y calidad
de vida. Rev Cubana Med Gen Integr [sitio en Internet].2006 [citado
2008];22
(1).
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0864-21252006000100001&lng=es

ANLISIS DEL CENTRO DE DIABETES CARDIOVASCULAR

INFRAESTRUCTURA
Cuenta con instalaciones adecuadas para el desarrollo de las actividades
como:
Charlas
Actividad fsica
Recreaciones
Consultorios
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Cuenta con un equipo interdisciplinario entre los cuales se encuentran:
Fisioterapeuta
Enfermera
Nutricionista

 Optmetra
Mdicos
OBSERVACIN
Durante la visita que hicimos al CENTRO DE DIABETES CARDIOVASCULAR
el da sbado 30 de octubre del 2010, nos pudimos dar cuenta que el grupo de
diabticos atendido en esas instalaciones es de 30 personas entre las cuales
15 son adultos mayores, los cuales presentan un buen estado fsico a
excepcin de 2 que presentan ulceras diabticas en los pies.
El da de nuestra visita estaban realizando los exmenes de glicemia y
glucometria para el control de la azcar en la sangre, as mismo realizaron una
charla recordndoles la importancia del autocontrol y que gracias a las
actividades fsicas que realizaban y los controles realizados mensualmente
muchos de estos pacientes tienen una diabetes controlada.
Estn en un cese de actividad fsica debido a la realizacin de exmenes y la
programacin de despedida y celebracin del da del diabtico, as mismo
pudimos constatar que estas personas realizan rifas, eventos, concursos,
bingos para recoger fondos para la realizacin de las actividades programadas.

Segn nos informo la fisioterapeuta Katia Cantillo, este grupo de diabticos

se renen cada 15 das para la realizacin de actividades fsicas, las cuales
ayudan a estas personas a controlar los valores de glucemia de 12 a 72 horas,
mejorando a su vez la sensibilidad a la insulina y disminuyendo por ende su
resistencia a la misma. Adems mejora los niveles de tensin arterial fortalece
el corazn y la circulacin de todo su cuerpo.
Dentro de las actividades fsicas que realizan encontramos:
Ejercicios en silla
Ejercicios con los brazos
Ciclismo
Natacin
Rumba terapia
En la charla a la que tuvimos la oportunidad de asistir se hablo sobre la
prxima fecha para la realizacin de actividad fsica que ser el 20 de
noviembre del presente ao as mismo tambin se hablo de la celebracin del
da del diabtico que es el 14 de noviembre pero que celebraran el da 11 de

diciembre para as realizar una despedida y volver a retomar las actividades en

los primeros das de febrero.

BIBLIOGRAFA

GONZALEZ MARTNEZ, J. Francisco, et al, Geriatra, Mxico, DF: Mc

Graw Hill. 2009.P.220,231
BRITO CORDOBA, Griselda X. et al, Alimentacin en la diabetes: una
gua prctica para la prevencin y el tratamiento, Mxico DF: Mc Graw
Hill. 2004.P.81,85

SERRA GRIMA, Ricard, BAGUR CALAFAT, Caritat Prescripcin del

ejercicio
fsico
para
la
salud,
Barcelona
Espaa:
Paidotribio.2004.P.307,313

Caja Costarricense de Seguro Social: Manual para la Atencin

Integral de la Diabetes Tipo 2. En el Primer Nivel de Atencin Costa
Rica 2002.
Direccin de Medicamentos y Teraputica Caja Costarricense de
Seguro Social. Guas Clnicas de Tratamiento Diabetes tipo2 en el
Primer y Segundo Nivel. 1 Edicin, Costa Rica.
Rodrguez Maas Leocadio, Marta Castro R., Cap. 70 Diabetes
Mellitus, en Fundamentos de Medicina. Geriatra. Corporacin para
investigaciones biolgicas, Medelln, Colombia, 2006
Padilla Arauz AG, et al, Intervencin educativa y participacin
comunitaria en diabetes: primer nivel de atencin en salud. Panam:
Panam Salud Pblica 2001.P.145-153
Documento Cientfico de la Asociacin Espaola de Enfermedad
Vascular. Consenso sobre ulceras vasculares y pie diabtico de la
Asociacin Espaola de Enfermera Vascular, 1 Edicin, mayo 2004