SOLICITUD DE INDEMNIZACIN DE SEGURO OBLIGATORIO DE

ACCIDENTES DE TRANSITO
Lima, 24 de febrero del 2015
SEOR

GERENTE

DEL AREA DE

INDEMNIZACIONES

DE

SEGURO

OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO DE LA POSITIVA SEGUROS

GENERALES.
Luis Ral HERENCIA CARPIO (21) con D.N.I. N 60584688, con domicilio real en
la Asoc. Viv. Casa Blanca Mz. O6 Lt. 04 Distrito de SJL., declarando domicilio
procesal en Jr. Lampa 1115 Oficina 102 Cercado de Lima y nombrando como mi
Abogado defensor al Sr. Jess POMA ZAMUDIO con Registro del Colegio de
Abogados de Lima 62423; a Ud. Con respeto me presento y digo:
PETITORIO :
Que, en mi condicin de propietario del vehculo menor con placa 3645-9A, marca
Yamaha, modelo YZF-R15 SP, con SOAT La Positiva Seguro Generales con N
Pliza-Certificado 05-203342, solicito se me pague la indemnizacin por
incapacidad temporal, por motivo que a continuacin expongo.
FUNDAMENTOS DE HECHO:
Que, con fecha nueve de Julio del ao dos mil catorce (09JUL2014) a las 15:15
Hrs. Aprox. fui vctima de un accidente de trnsito con daos materiales y
personales en la interseccin de la Av. Wiesse con la Calle 13 en el AAHH.
Enrique Montenegro en el distrito de SJL., Impactando con el vehculo de placa
A6I-712, tal y como se detalla en la Ocurrencia Policial 4064911 siendo conducido
por Emergencia al Hospital de San Juan de Lurigancho, sufriendo lesiones de
consideracin tal y como se detalla a continuacin: Cabeza.-Lesin cortante en
zona frontal y parietal solucin de continuidad. Neurolgico.- Cefalea, nauseas,
Glasgow:14. Diagnostico.- Policontuso, Ibuprofeno; teniendo que realizar gastos

extras y compra de medicamentos; por lo cual solicito se me pague la

indemnizacin por INCAPACIDAD TEMPORAL del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Trnsito (SOAT) de Una (01) UIT.
FUNDAMENTO JURIDICO :
Ley General de Transporte y trnsito terrestre Ley N 27181
Decreto Legislativo 1051, Art. 30
PRUEBAS :
1.

Copia Certificada de Ocurrencia Policial.

2.

Informe mdico del Hospital San Juan de Lurigancho de fecha 30JUL2014

3.

Copia de tarjeta de propiedad del vehculo menor de placa 3645-9A.

4.

Copia de SOAT La Positiva Seguros Generales.

Anexos:
1A Copia DNI
1B Informe mdico del Hospital de San Juan de Lurigancho de fecha 30JUL2014.
1C Copia de tarjeta de propiedad del vehculo menor de placa 3645-9A.
1D Copia de SOAT La Positiva Seguros Generales.
POR TANTO:
Ruego a Ud. Seor se sirva a cumplir con lo solicitado por tratarse de un derecho
establecido de acuerdo a ley.