Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas

Seccin I
Esfago

Seccin I

Disfagia orofarngea y trastornos

motores esofgicos
V. Ortz Bellver y P. Clav Civit

INTRODUCCIN
La disfagia es la percepcin de dificultad para el transporte de los alimentos desde
la boca hasta el estmago. El acto de la deglucin consta de 4 fases: fase oral preparatoria, fase oral de transporte, fase farngea y fase esofgica. Cuando est alterada
la fase oral y/o farngea se la denomina disfagia orofarngea. La disfagia de origen
esofgico puede estar causada por trastornos motores del cuerpo esofgico y/o de sus
esfnteres.

DISFAGIA OROFARNGEA FUNCIONAL

La disfagia orofarngea funcional es un trastorno de la motilidad orofarngea que afecta a
la propulsin del bolo, a la reconfiguracin orofarngea durante la deglucin o a la apertura
del esfnter esofgico superior (EES).

Prevalencia
La prevalencia de la disfagia orofarngea funcional en pacientes con enfermedades neurolgicas es muy elevada: afecta a ms del 30% de pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular; al 52-82% con Parkinson; al 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrfica; al 40% de pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis mltiple, y hasta al 84% de pacientes con enfermedad de Alzheimer. La disfagia es un sndrome
geritrico con una prevalencia del 56-78% en los ancianos institucionalizados, y hasta del
44% en los ancianos ingresados en un hospital general.

Fisiopatologa y diagnstico
El objetivo del diagnstico de la disfagia orofarngea funcional es evaluar: a) la eficacia
o capacidad de transporte de la deglucin; b) la seguridad de la deglucin o posibilidad
de que se produzcan aspiraciones a la va respiratoria, y c) el origen de los sntomas del
paciente. Para el estudio de la deglucin disponemos de 2 grupos de mtodos de diagnstico: a) los mtodos clnicos (historia clnica y exploracin clnica) que se utilizan como
mtodos de cribado, y b) las exploraciones complementarias especficas (videofluoroscopia
[VFS] y manometra faringoesofgica [MFE]) que permiten estudiar la fisiopatologa de la
disfagia en cada paciente (fig. 1-1).

I. Esfago

Exploracin clnica de la disfagia orofarngea

- Historia clnica especfica
- Exploracin fsica/focalidades neurolgicas
- Exploracin volumen/viscosidad (MECV-V)

Disfagia orofarngea estructural

Descartar neoplasia

Disfagia orofarngea funcional

Estudio aspiraciones

Endoscopia
Estudios anatmicos especficos, TC, TEGD, RM

Videofluoroscopia
manometra faringoesofgica

4
Dficit apertura EES

Tratamiento especfico

Toxina botulnica
Miotoma cricofarngea

Signos videofluoroscpicos seguridad y eficacia

Estrategias rehabilitacin
- Volumen/viscosidad bolo
- Estrategias posturales
- Incremento sensorial
- Praxias musculares
- Maniobras activas
- Electrostimulacin

Gastrostoma

Figura 1-1. Algoritmo diagnstico y teraputico para los pacientes con disfagia orofarngea. MECV-V: mtodo de exploracin clnica de la disfagia volumen-viscosidad; TC: tomografa computarizada; TEGD: trnsito
esofagogastroduodenal; RM: resonancia magntica; EES: esfnter esofgico superior.

Mtodos clnicos
La disfagia a slidos sugiere un problema obstructivo mientras que la disfagia a lquidos
sugiere una disfagia funcional. Una historia de infecciones respiratorias repetitivas orienta
a una disfagia funcional. Los atragantamientos, tos o voz hmeda sugieren una aspiracin, aunque en pacientes neurolgicos hasta el 40% de aspiraciones son silentes y no se
acompaan de tos. El aumento del tiempo en cada ingesta y la prdida de peso indican una
disminucin de la eficacia de la deglucin. La exploracin clnica de la deglucin se realiza
mediante bolos de 5-20 ml y diferentes viscosidades (20-4.000 mPa.s). Este mtodo de
cribado permite identificar signos que afectan a la eficacia de la deglucin (sello labial,
residuos orales, deglucin fraccionada y residuos farngeos) y signos que afectan a la seguridad de la deglucin (tos relacionada con la deglucin, voz hmeda o fona, disminucin
de la saturacin de oxgeno 3% registrada mediante un pulsioxmetro) (fig. 1-2) con una
sensibilidad superior al 85% y, adems, seleccionar el volumen y viscosidad del bolo ms
seguro y eficaz para cada paciente.

Exploraciones complementarias
Videofluoroscopia
La VFS es una tcnica radiolgica dinmica que obtiene una secuencia en perfil lateral
y anteroposterior de la deglucin de un contraste hidrosoluble. Actualmente se considera

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

Inicio

Viscosidad
nctar

Bolo n/volumen
1
Deglucin
segura

5 ml

10 ml

Alteracin
de la seguridad

20 ml
3

Viscosidad
lquida

4
Deglucin
segura

10 ml

Viscosidad
puding

6
7
Deglucin
segura

5 ml

20 ml

5 ml

10 ml

8
20 ml
9

Alteracin
de la
seguridad

Alteracin
de la seguridad
Fin de la exploracin

Figura 1-2. Algoritmo del mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V). El MECV-V es una
prueba clnica de esfuerzo deglutorio que permite identificar las alteraciones de seguridad y eficacia de
la deglucin en pacientes con disfagia orofarngea. La exploracin se inicia por la viscosidad media y un
volumen bajo para proteger al paciente y la exploracin progresa mediante la administracin de bolos de
creciente dificultad hasta que el paciente presenta signos de aspiracin. Si el paciente presenta signos de
alteracin de la seguridad, se interrumpe la serie y se pasa a una serie de viscosidad superior.

esta tcnica como el patrn oro del estudio de la disfagia orofarngea. Los objetivos de la
VFS son objetivar los signos de seguridad y la eficacia de cada fase de la deglucin, evaluar
la eficacia de los tratamientos y cuantificar la respuesta motora orofarngea. La VFS permite
identificar a los pacientes con aspiraciones silentes que estn en riesgo elevado de presentar una neumona aspirativa.
Signos videofluoroscpicos de la fase oral. Las alteraciones del sello labial, la apraxia
(dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral) y la disminucin del control y de la
propulsin lingual del bolo afectan a la eficacia de la fase oral. La principal alteracin de la
seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando)
que puede originar una aspiracin predeglutoria.
Signos videofluoroscpicos de la fase farngea. El residuo en la vallecula o en los senos
piriformes y las alteraciones de apertura del EES disminuyen la eficacia de la deglucin.
Se denomina penetracin a la entrada de contraste en el vestbulo larngeo sin rebasar las

I. Esfago

6
Figura 1-3. Configuracin temporal de la respuesta motora orofarngea durante la ingesta de un bolo de
5 ml de viscosidad lquida en un individuo sano (A) y en un paciente con disfagia neurgena que presenta
una aspiracin (B). El paciente presenta un incremento en la duracin total de la respuesta orofarngea y
un retardo en el cierre del vestbulo larngeo y de la apertura del esfnter superior. El punto blanco indica
el momento de la penetracin de contraste en el vestbulo larngeo y el punto lila indica el paso al rbol
traqueobronquial (aspiracin). GPJ: sello glosopalatino; VPJ: sello velopalatino; LV: vestbulo larngeo; UES:
esfnter esofgico superior.

cuerdas vocales. Si se produce una aspiracin el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al
rbol traqueobronquial (fig. 1-3).
Respuesta motora orofarngea. La posibilidad de digitalizacin y anlisis cuantitativo de
las imgenes de la VFS permite una medida precisa de la respuesta motora orofarngea
en los pacientes con disfagia (fig. 1-3). Como se observa en la figura 1-3, la lentitud en el
cierre del vestbulo larngeo y en la apertura del EES son las alteraciones responsables de
las aspiraciones. Los residuos orofarngeos se producen por la disminucin de la fuerza
de propulsin lingual.
Manometra faringoesofgica
La MFE es la tcnica de eleccin para el estudio de la relajacin del EES. En condiciones normales, la completa relajacin del EES permite alcanzar presiones subatmosfricas
durante la deglucin. La incapacidad de que el EES se relaje y la consecuente disminucin
de su complianza ocasionan un incremento en la presin residual en el esfnter y la hipofaringe a medida que se incrementa el volumen del bolo. Las alteraciones de la relajacin del
EES pueden deberse a una espasticidad muscular de origen neurolgico (enfermedad de
Parkinson, traumatismo craneoenceflico [TCE], lesiones medulares) o a la fibrosis del EES
en pacientes con divertculo de Zenker. El progresivo incremento de la presin hipofarngea
causada por la elevada resistencia del EES ocasiona el desarrollo por pulsin del divertculo
de Zenker.

Tratamiento de la disfagia orofarngea

La aplicacin de programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia orofarngea ocasiona una importante reduccin de la incidencia de neumonas por aspiracin y la mejora

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

del estado nutricional (fig. 1-1). El objetivo del tratamiento de la disfagia orofarngea es el
mantenimiento de la va oral mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar
las complicaciones respiratorias. Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofarngea
se agrupan en 4 grandes grupos: a) tratamiento rehabilitador (estrategias posturales, incremento sensorial, praxias neuromusculares y maniobras especficas); b) modificacin de las
caractersticas del bolo: volumen y viscosidad; c) gastrostoma endoscpica percutnea,
y d) procedimientos quirrgicos sobre el EES. La mejor prctica clnica actual consiste en
la seleccin del tratamiento de los pacientes con disfagia en funcin de la gravedad de
las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio funcional: a) los
pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir
una dieta libre; b) los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados
a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes
con alteraciones graves van a requerir adems tcnicas del tipo postural, maniobras activas
e incremento sensorial oral, y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves
que no es posible tratarlas mediante la aplicacin de las tcnicas de rehabilitacin, en los
que la va oral no es posible y es necesaria la colocacin de una gastrostoma endoscpica
percutnea. En casos extremos, en los que el paciente contina aspirando secreciones orofarngeas, se debe considerar una inyeccin de toxina botulnica en las glndulas salivales
o, en ltima instancia, una separacin laringotraqueal. La miotoma del cricofarngeo debe
restringirse a los pacientes con alteracin de la apertura y relajacin del EES asociados al
divertculo de Zenker en pacientes con el reflejo deglutorio preservado.

Tratamiento rehabilitador
Estrategias posturales
Permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la va que debe seguir el bolo.
La flexin anterior del cuello permite proteger la va respiratoria; la flexin posterior facilita el drenaje gravitatorio farngeo y mejora la velocidad de trnsito oral; la rotacin de la
cabeza hacia el lado farngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia
del trnsito farngeo y facilita la apertura del EES; la deglucin en decbito lateral o supino protege de la aspiracin de un residuo hipofarngeo. El efecto de estas estrategias es
modesto ya que como mucho consiguen evitar las aspiraciones en el 25% de los pacientes
en que se aplican.
Estrategias de incremento sensorial oral
Son tiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente
en pacientes ancianos). La mayora de estrategias de incremento sensorial comprenden
la estimulacin mecnica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, y
sabor) o la estimulacin mecnica de los pilares farngeos. Los sabores cidos, como el
del limn o la lima, o las sustancias fras (helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la
deglucin y pueden reducir el nmero de aspiraciones.
Praxias neuromusculares
Tienen como objetivo mejorar la fisiologa de la deglucin, y el tono, la sensibilidad y la
motricidad de las estructuras orales (labios, lengua) y la musculatura suprahioidea. Una de
estas praxias, denominada maniobra de Shaker (un ejercicio isomtrico-isotnico de flexin
anterior del cuello para potenciar la musculatura suprahioidea de 6 semanas de duracin),
ha conseguido demostrar un cambio en la fisiologa orofarngea y un efecto teraputico en
los pacientes con disfagia. En concreto, la maniobra de Shaker origina un significativo incre-

I. Esfago

mento en la apertura anteroposterior del EES y del desplazamiento anterior de la laringe.

Adems los pacientes mostraron una significativa disminucin en el residuo posdeglutorio
y en las presencia de aspiraciones posdeglutorias.
Maniobras deglutorias especficas
Estn especficamente dirigidas a compensar alteraciones biomecnicas concretas, y
el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de forma automatizada. Las ms
importantes son la deglucin supragltica, la super/supragltica, la deglucin de esfuerzo
o forzada, la doble deglucin y la maniobra de Mendelsohn. El efecto teraputico de estas
estrategias es moderado, su aplicacin requiere un paciente cognitivamente ntegro y colaborador, y los efectos son evidenciables a medio y largo plazo.

Electrostimulacin
Tambin llamada estimulacin elctrica transcutnea o intramuscular de los msculos
milohioideos y tirohioideos, es un tratamiento descrito recientemente que permite incrementar el ascenso hioideo y larngeo y mejorar la proteccin frente a las aspiraciones.

Modificacin del volumen y viscosidad del bolo

Diversos grupos de expertos estn de acuerdo en que la modificacin de la textura de
los lquidos es extremadamente importante para asegurarse de que los pacientes con
disfagia orofarngea funcional asociada al envejecimiento o a enfermedades neurolgicas
estn adecuadamente nutridos e hidratados sin que presenten aspiraciones. En pacientes
con disfagia neurgena, la reduccin del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad
causan un importante efecto teraputico sobre los signos de eficacia y seguridad. La viscosidad es una propiedad fsica que se puede medir y se expresa en unidades del Sistema
Internacional denominadas pascal-segundo (Pa.s). La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es mxima con lquidos (20 mPa.s) y disminuye con bolos de viscosidad nctar
(300 mPa.s) y puding (4.000 mPa.s). El efecto teraputico de los incrementos de viscosidad es muy intenso; la prevalencia de aspiraciones de bolos lquidos sobrepasa el 20%
en pacientes neurolgicos y ancianos y se reduce significativamente mediante viscosidad
nctar (10,5%) y viscosidad puding (5,3%). Los cambios de volumen y viscosidad del bolo
alimentario son un tratamiento muy valioso ya que se trata de un mtodo de gran eficacia
teraputica, no fatiga, no requiere integridad cognitiva y no conlleva ningn aprendizaje, y la
aplicacin de la estrategia corre a cargo del cuidador. Diversas sociedades dietticas han
desarrollado guas de adaptacin de los alimentos con las viscosidades y texturas ms
adecuadas en funcin de la severidad de la disfagia y del estado nutricional del paciente.

Gastrostoma endoscpica percutnea

La gastrostoma endoscpica percutnea est indicada en pacientes con enfermedades crnicas o progresivas con una esperanza de vida de al menos 3 meses (fig. 1-4).
La alimentacin por sonda nasogstrica slo est justificada en pacientes con disfagia
aguda que puede evolucionar favorablemente a reutilizar la va oral en un perodo inferior a
2 meses. Est totalmente desaconsejada la utilizacin de la sonda nasogstrica en pacientes con enfermedades crnicas o progresivas en los que va a evitarse la va oral por un
perodo superior a 2 meses. En la mayora de pacientes que requieren una gastrostoma es
posible y debe intentarse mantener una pequea proporcin de alimentacin por va oral en
condiciones de seguridad.

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

VFS: alteracin de la seguridad (aspiracin)

Posibilidades de rehabilitacin/compensacin
Respuesta motora orofarngea
Tratamiento fcil
Alteracin moderada.
Respuesta orofarngea
Rehabilitacin de la deglucin.
Estrategias nutricionales

Tratamiento difcil
Sin tratamiento
Alteracin grave.
Respuesta orofarngea
Aspiracin silente grave

Evaluacin de la ingesta
calrica e hdrica

Adecuada

Subptima

PEG

Figura 1-4. Algoritmo para la indicacin de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) en pacientes con
disfagia orofarngea grave asociada a una enfermedad crnica (accidente cerebrovascular, traumatismo
craneoenceflico, posradioperapia) o progresiva (enfermedades neurodegenerativas, envejecimiento). La
seleccin del tratamiento se realiza en funcin de las alteraciones de la seguridad de la deglucin observadas durante la videofluoroscopia (VFS) y las posibilidades de tratamiento.

Tratamiento quirrgico de la disfagia orofarngea

Pacientes con alteraciones de apertura del cricofarngeo sin divertculo
La seleccin de los pacientes para la miotoma del EES es difcil. La miotoma est
exclusivamente indicada en pacientes con disfagia orofarngea que presenten: a) una
alteracin de la apertura del esfnter con una disminucin de la complianza y un incremento de la resistencia al flujo, y b) una propulsin lingual y respuesta motora orofarngea
preservada. Los marcadores manomtricos para la seleccin de estos pacientes son la
prdida del descenso de presin subatmosfrica y el incremento en la presin intrabolo
en el registro manomtrico. En los pacientes sin antecedentes neurolgicos y reflejo
deglutorio preservado, los resultados son positivos en dos tercios de los pacientes intervenidos. Por el contrario, los resultados de la miotoma son mediocres cuando se aplica
a pacientes con trastornos espsticos de la apertura del EES (enfermedad de Parkinson,
TCE) y alteraciones severas de la respuesta motora orofarngea asociadas a disfagia
neurgena.
Pacientes con divertculo de Zenker
El estudio histolgico del EES de los pacientes con divertculo de Zenker demuestra la
degeneracin del tejido muscular estriado y su sustitucin por tejido fibroadiposo mucho
menos distensible. Mediante estudios funcionales se ha demostrado que en los pacientes
con divertculo de Zenker la miotoma del cricofarngeo normaliza la presin hipofarngea
y la distensibilidad del EES y es por tanto un elemento imprescindible en el tratamiento
de estos pacientes. Una reciente revisin de los resultados del tratamiento quirrgico del
divertculo de Zenker sugiere que el tratamiento de eleccin de los divertculos pequeos

I. Esfago

(< 2 cm) es la miotoma exclusivamente; los divertculos de tamao moderado pueden

ser tratados mediante miotoma asociada a suspensin y los de tamao grande mediante
miotoma asociada a reseccin del divertculo. Los resultados clnicos y funcionales de
la va abierta en pacientes con divertculo de Zenker son excelentes (> 96%) y la tasa de
complicaciones baja. Ms recientemente se han descrito tcnicas endoscpicas de divisin
de la pared comn entre el divertculo y la luz esofgica mediante aplicacin de lser CO2
o mediante una sutura mecnica que establece una anastomosis entre la pared esofgica
posterior y la anterior del divertculo y secciona el cricofarngeo.

Indicaciones de la inyeccin de toxina botulnica en el esfnter

esofgico superior
10

La inyeccin de toxina botulnica sobre el msculo cricofarngeo permite conseguir la

parlisis (relajacin) de ste permitiendo la deglucin en pocos das. Tiene como inconveniente que el efecto es gradualmente reversible aunque es posible repetir las sesiones.
Est indicada en pacientes con disfuncin primaria del cricofarngeo, cuando se precise un
efecto transitorio o en aquellos casos en que la miotoma sea de muy alto riesgo. Con el
paciente sedado, se practica la endoscopia, se localiza la hipofaringe, el msculo cricofarngeo y se inyecta la toxina con una aguja de esclerosis a nivel dorso medial (50%) y a cada
lado del msculo (25%). Se suele administrar entre 50-100 U por sesin. La sesin suele
durar unos 20 min aproximadamente y requiere un ingreso hospitalario corto.

TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS

Concepto y clasificacin
Los trastornos motores del esfago se caracterizan por la alteracin de la funcin del
msculo liso esofgico, bien del peristaltismo del cuerpo esofgico o de la presin y/o
relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI).
Se diferencian los primarios no asociados a ninguna otra situacin que pudiera ser su
causa de los secundarios, que aparecen en el contexto de otra enfermedad neuromuscular, sistmica, metablica, infecciosa o tumoral (tabla 1-1) que se considera su origen.

Trastornos motores primarios del esfago

La manometra esofgica es la tcnica que permite el diagnstico de los trastornos motores esofgicos. La introduccin de la manometra de alta resolucin y la representacin
topogrfica de las presiones obtenidas ha llevado a un mejor conocimiento de la fisiopatologa esofgica. Ello se ha traducido en una nueva clasificacin de los trastornos motores
esofgicos (tabla 1-2) que los divide en 2 subgrupos segn sea la presin integrada de
relajacin del EEI. Este parmetro es la media de la presin de relajacin ms baja durante
4 s despus de la deglucin lquida, siendo 15 mmHg el punto de corte para diferenciar las
2 categoras.
La acalasia esofgica es el trastorno motor digestivo mejor caracterizado. Se define por
la alteracin en la relajacin del EEI tras la deglucin y por la ausencia de ondas peristlticas en el esfago inferior. Su incidencia se ha estimado en 0,5 casos por 100.000 habitantes/ao. Su etiologa es desconocida. El mecanismo patognico en la acalasia idioptica
es la prdida inflamatoria de las neuronas inhibitorias del plexo mientrico esofgico, que
en el EEI y en el cuerpo esofgico provocara una disminucin en la disponibilidad de neuro-

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

Tabla 1-1 Causas de los trastornos motores esofgicos secundarios

Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Lesiones estenosantes esofgicas:
Estenosis pptica
Estenosis custica
Carcinoma esofgico
Adenocarcinoma de cardias
Obstruccin por fundoplicatura
Enfermedades neoplsicas no esofgicas:
Carcinoma pulmonar
Carcinoma pancretico
Carcinoma prosttico
Otros
Enfermedades sistmicas:
Esclerodermia, polimiositis y dermatomiositis
Diabetes mellitus
Enfermedades tiroideas
Neuropata alcohlica
Otras causas:
Seudobstruccin intestinal crnica idioptica
Amiloidosis
Enfermedad de Chagas

Tabla 1-2 Clasificacin de Chicago de los trastornos motores esofgicos

Trastorno motor

Criterio diagnstico

Relajacin de la unin EG normal (PRI < 15 mmHg) y PIB normal (media < 15 mmHg)
Peristalsis ausente
100% de degluciones sin peristalsis
Esfago hipocontrctil
> 30% de degluciones con menos de 30 mmHg
en 3 cm o ms en el contorno isobrico distal
Esfago hipercontrctil
VFC normal, ICD 5.000-8.000 mmHg/s/cm
o EEI tras contraccin > 180 mmHg
Esfago en cascanueces
VFC normal, ICD > 8.000 mmHg/s/cm
Espasmo esofgico distal
Espasmo (VFC > 8 cm/s) en el 20% o ms
de las degluciones

Segmentario (afecta a S2 o S3)

Difuso (afecta a S2 y S3)
Relajacin de la unin EG anormal (PRI 15 mmHg) y/o PIB elevado
Acalasia
Clsica
Ausencia de peristalsis o < 30 mmHg
Con compresin
20% de ondas con presurizacin panesofgica
> 30 mmHg
Espstica
20% de ondas espsticas (VFC > 8 cm/s)
Obstruccin funcional de la unin EG
VFC normal con PIB mxima > 15 mmHg
EG: esofagogstrica; PRI: presin integrada de relajacin; PIB: presin intrabolo; VFC: velocidad del frente contrctil;
ICD: integral de la contractibilidad distal (medida de la vigorosidad contrctil); EII: esfnter esofgico inferior.

11

I. Esfago

transmisores inhibidores como el xido ntrico y el polipptido intestinal vasoactivo, responsables de la relajacin del msculo liso y de la aparicin del peristaltismo.

Trastornos motores esofgicos secundarios

12

La situacin clnica con mayor frecuencia asociada a alteraciones motoras del esfago es
la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Algunas anomalas motoras pueden ser la causa del reflujo (hipotona del EEI) o condicionar su gravedad (alteraciones del peristaltismo
esofgico). A su vez, los cambios inflamatorios provocados por el reflujo pueden alterar la
funcin esofgica.
En la esclerodermia se produce fibrosis y degeneracin del msculo liso esofgico, respetndose el msculo estriado. Esto provoca una hipotona del EEI y una alteracin progresiva
del peristaltismo esofgico. Con frecuencia existe reflujo gastroesofgico, que suele ser
grave, y puede aparecer disfagia por alteracin del trnsito esofgico.
En otras situaciones, como la diabetes mellitus y el alcoholismo, las alteraciones motoras esofgicas no suelen provocar manifestaciones clnicas.

Criterios diagnsticos
La endoscopia tiene una utilidad limitada en el diagnstico de los trastornos motores
esofgicos pero es imprescindible su realizacin para descartar otras enfermedades o complicaciones.
Los trastornos motores primarios del esfago se diagnostican segn criterios manomtricos, tras descartar cualquier etiologa que pueda justificar su presencia. Los criterios
diagnsticos actuales se expresan en la tabla 1-1. Esta novedosa clasificacin basada en
los conocimientos aportados por la manometra de alta resolucin est en pleno proceso
de aplicacin y probablemente precise ser modificada o adaptada conforme avance el conocimiento de la tcnica.
La mera presencia de una alteracin en la funcin del EEI o del cuerpo esofgico en el
contexto de una enfermedad que pueda ser su origen es suficiente para el diagnstico de
trastorno motor esofgico secundario.
El diagnstico diferencial de la acalasia debe realizarse con la seudoacalasia, especialmente con la de origen neoplsico. Los datos que apoyan este diagnstico son el inicio de
los sntomas a una edad avanzada, la progresin rpida de stos, prdida de peso importante y dificultad para franquear el cardias con el endoscopio. Si existe sospecha clnica,
la prueba de eleccin es la ultrasonografa endoscpica y la toma de biopsias que puede
ser dirigida.

Tratamiento
Acalasia esofgica
La causa de la degeneracin neuronal caracterstica de la acalasia es desconocida y, por
ello, no existe tratamiento etiolgico que normalice la funcin esofgica. Las alternativas
teraputicas disponibles son de carcter paliativo y su objetivo es disminuir la presin del
EEI para mejorar el vaciamiento esofgico y conseguir el alivio de la sintomatologa y mejorar la calidad de vida. La manometra de alta resolucin permite obtener mayor informacin
cuya aplicabilidad clnica est por definir. La informacin aportada por esta tcnica permite
clasificar la acalasia en 3 tipos. Se ha sugerido que esta clasificacin tendra valor pro-

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

nstico, de tal forma que los pacientes del tipo II (acalasia con compresin) responderan
mejor a cualquier forma de tratamiento que los del tipo I (acalasia clsica) y III (acalasia
espstica).
Tratamiento farmacolgico
Diversas sustancias pueden relajar el msculo liso y disminuir la presin de reposo
del EEI. Entre ellas cabe destacar los nitratos de accin prolongada (como dinitrato
de isosorbida) y los antagonistas del calcio (como nifedipino, que se utiliza en dosis de
10 mg por va oral o sublingual antes de las comidas o cuando aparece dolor torcico).
Su utilidad real en la prctica clnica es escasa, ya que su eficacia es limitada y provocan con frecuencia efectos secundarios, especialmente cefalea, rubor facial y edemas.
Se indican en pacientes con sntomas leves; en quienes no es posible otra opcin
teraputica o la rechazan, y como tratamiento sintomtico, complementario de otro ms
eficaz.
Inyeccin de toxina botulnica
La toxina botulnica produce una disminucin de la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas. La razn de su uso en la acalasia es compensar la prdida de efecto
de la inervacin inhibidora con una disminucin del efecto de la inervacin excitadora. Se
administra por va endoscpica inyectando 20-25 U en cada cuadrante justo por encima de
la unin esofagogstrica.
Produce una disminucin de la presin del EEI y una mejora sintomtica en el 70-80% de
los pacientes al mes del tratamiento. Su inconveniente es la transitoriedad de su efecto,
ya que menos de la mitad de los pacientes refieren mejora transcurrido un ao. Su eficacia
parece ser mayor en los pacientes de ms edad. En comparacin con la dilatacin neumtica, su eficacia es significativamente menor a los 6 y 12 meses tras el tratamiento. Los
efectos secundarios son escasos y leves, apareciendo reflujo gastroesofgico en menos
del 5% de los pacientes. Es un tratamiento de fcil aplicacin que no requiere hospitalizacin pero debe considerarse su elevado precio, que aumenta por la necesidad de repetir su
administracin.
La transitoriedad de su efecto condiciona que la inyeccin de toxina botulnica se reserve
para pacientes con riesgo excesivo para la dilatacin neumtica y la cardiomiotoma, o para
quienes no desean recibir estos tratamientos.
Dilatacin forzada del cardias
El dilatador ms empleado en la actualidad es el tipo Rigiflex, que consiste en un baln
de polietileno de 10 cm de longitud y 3, 3,5 o 4 cm de dimetro. Se monta sobre un catter
flexible y su comprueba su correcta situacin en el EEI mediante control fluoroscpico. Con
la primera sesin de dilatacin neumtica se obtienen resultados excelentes o buenos
tanto a corto (65-85%) como a largo plazo (40-50%), aunque las siguientes sesiones son
menos eficaces. Globalmente, con este tratamiento se consiguen buenos resultados a
largo plazo en ms de dos terceras partes de los pacientes y es ms eficaz para el alivio
de la disfagia que del dolor. Los factores ms tiles para predecir su eficacia son: la edad
del paciente (menos eficaz en jvenes) y la presin del EEI tras la dilatacin (ms eficaz si
< 10 mmHg).
La principal complicacin a corto plazo es la perforacin. Su incidencia es baja y obliga
a considerar la pertinencia de tratamiento quirrgico inmediato. A veces se trata de una
microperforacin que en algunos casos puede manejarse con tratamiento conservador.
El reflujo gastroesofgico es la principal complicacin a medio y largo plazo. Aparece con

13

I. Esfago

frecuencia y puede cursar sin sntomas: razn por la cual es til realizar un examen endoscpico del esfago de manera rutinaria en estos pacientes. El tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones (IBP) es efectivo para controlar esta complicacin.
Las principales contraindicaciones son: a) la existencia de un divertculo epifrnico, si
bien no se ha demostrado que incremente el riesgo de perforacin; b) las situaciones cardiorrespiratorias agudas u otras que incrementen sus riesgos, y c) la falta de colaboracin
del paciente. La existencia de una hernia hiatal no es una contraindicacin formal.

14

Cardiomiotoma
Consiste en la miotoma anterior de las fibras del EEI, que se extiende 1 cm hacia el
estmago y varios hacia el esfago. Puede realizarse mediante acceso abdominal o torcico, preferiblemente mediante laparoscopia o toracoscopia. Con frecuencia se asocia una
fundoplicatura como mtodo antirreflujo.
Los resultados son excelentes o buenos en el 80% de los pacientes. Se ha observado
una disminucin en la eficacia con el paso del tiempo.
La mortalidad es muy baja, nula en las series que han empleado ciruga endoscpica. La
complicacin ms frecuente es el reflujo gastroesofgico. Su incidencia es menor si se ha
realizado tcnica antirreflujo.
La ciruga puede indicarse como primera eleccin en la acalasia. Segn un nmero limitado de ensayos clnicos controlados y aleatorizados, la miotoma por va laparoscpica
podra ser la tcnica ms efectiva: con menor tasa de recidiva sintomtica y sin un nmero
mayor de complicaciones. Es el tratamiento adecuado tras el fracaso de la dilatacin neumtica. Su indicacin es obligada en pacientes en quienes no ha sido posible excluir con un
grado de seguridad razonable la existencia de un carcinoma de cardias.
Otros tratamientos
En la actualidad, la miotoma endoscpica del EEI es un tratamiento experimental. En
pacientes con sintomatologa importante que no responden a otros tratamientos generalmente portadores de megaesfago puede realizarse una reseccin esofgica con
reconstruccin. En pacientes muy ancianos y con enfermedades asociadas importantes
que impiden cualquier tratamiento eficaz puede conseguirse una alimentacin adecuada
mediante una gastrostoma.
Seleccin del tratamiento
Los factores bsicos para elegir el tratamiento son: la opinin del paciente una vez informado, las opciones teraputicas disponibles, el riesgo vital del paciente y la intensidad de
los sntomas. Se ha indicado que la pauta ms coste-efectiva es la realizacin de la dilatacin neumtica como primer tratamiento, reservando la cardiomiotoma para los fracasos
de sta. Los frmacos miorrelajantes y la inyeccin de toxina botulnica tienen un papel
colateral en el manejo de los pacientes con acalasia. En la figura 1-5 se presenta una propuesta de tratamiento de la acalasia.

Espasmo esofgico difuso

Actualmente se prefiere la denominacin espasmo esofgico distal (EED), que puede ser
segmentario (si afecta a uno de los dos tercios distales del esfago) o difuso (si afecta a
ambos).
Dado que el reflujo gastroesofgico puede ser causa de este tipo de trastorno motor,
es adecuado ensayar un tratamiento con IBP a dosis altas. El tratamiento farmacolgico

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

Riesgo quirrgico
estndar
Segn preferencias y
disponibilidad

Dilatacin
neumtica
*
Repetir
dilatacin
*
Miotoma

Miotoma
*
Dilatacin
neumtica

Riesgo quirrgico
elevado o rechazo
del manejo
estndar

Frmacos o
toxina
botulnica
*
Manejo
estndar o
gastrostoma

*
Reseccin
esofgica

Figura 1-5. Algoritmo teraputico en la acalasia esofgica. *Fracaso teraputico.

mediante miorrelajantes (nitratos y bloqueadores de los canales del calcio) ofrece resultados variables e impredecibles. En general deben ensayarse, porque son eficaces en algunos pacientes. Los frmacos antidepresivos y las benzodiacepinas pueden ser tiles en
pacientes con psicopatologa.
La toxina botulnica es el tratamiento mejor estudiado para el EED. En todos los estudios
mejora la sintomatologa en la mayora de pacientes, tanto la disfagia como el dolor torcico.
En general, la dilatacin forzada del cardias no es eficaz; no obstante, puede intentarse
en pacientes con hipertona y/o funcin anormal del EEI.
La miotoma en el EED debe ser ms extensa que en la acalasia, lo que requiere laparotoma. Debe reservarse para pacientes seleccionados, con sntomas muy floridos y que no
responden a otras medidas. Sus resultados son peores que los obtenidos en la acalasia.

Otros trastornos motores primarios del esfago

Otras alteraciones motoras suelen ser hallazgos manomtricos que no constituyen entidades clnicas bien definidas y sobre los que no existen estudios teraputicos que permitan
hacer recomendaciones.
Es til ensayar un tratamiento antisecretor con IBP. Algunos casos que cursan con hipertona del EEI pueden beneficiarse de la dilatacin forzada del cardias o de la inyeccin de
toxina botulnica. Debe realizarse un seguimiento para observar si se produce una progresin de la alteracin motora hacia formas ms avanzadas.

15

I. Esfago

Trastornos motores esofgicos secundarios

Se indica el tratamiento de la enfermedad de base cuando se conoce. En la esclerodermia, el tratamiento antisecretor potente con IBP es muy eficaz para controlar el reflujo gastroesofgico, pero habitualmente debe administrarse durante toda la vida del paciente. El
tratamiento quirrgico antirreflujo no suele indicarse por el riesgo de aparicin de disfagia
dada la profunda alteracin del peristaltismo caracterstica de esta enfermedad, pero puede ser necesario en algunos casos, especialmente en pacientes jvenes. Los trastornos
motores que aparecen en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus
manifestaciones clnicas responden bien al tratamiento antisecretor.

16
Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica
(EC) y grado de recomendacin (GR)
Recomendaciones teraputicas

EC

GR

La aplicacin de programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia

ororfarngea ocasiona una importante reduccin de la incidencia de neumonas
por aspiracin y una mejora del estado nutricional

1a

Tratamiento rehabilitador de la disfagia orofarngea (estrategias posturales,

incremento sensorial, praxias neuromusculares, maniobras especficas,
electrostimulacin)

2a

Cambios de volumen y viscosidad del bolo. Adaptacin de las caractersticas

de la dieta

1a

Gastrostoma endoscpica percutnea

2a

1b-1c

Miotoma del cricofarngeo en pacientes con disfuncin del esfnter esofgico

superior sin divertculo de Zenker

2b

Toxina botulnica en pacientes con disfuncin del esfnter esofgico superior

2b

Respecto al tratamiento farmacolgico (nitratos de accin prolongada,

antagonistas del calcio) en la acalasia no hay evidencia suficiente para
aconsejar su uso en la prctica clnica

2b

La inyeccin de toxina botulnica est indicada en pacientes con acalasia

con riesgo excesivo para la dilatacin neumtica y la miotoma, o que
no desean recibir estos tratamientos

1a

La dilatacin forzada del cardias es una forma de tratamiento efectiva

y segura en la acalasia

1a

El tratamiento quirrgico es una opcin vlida como primera eleccin

en la acalasia

1a

Disfagia orofarngea

Miotoma del cricofarngeo en pacientes con divertculo de Zenker

Trastornos motores esofgicos

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

La cardiomiotoma es el tratamiento adecuado tras el fracaso

de la dilatacin neumtica

1a

La incidencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico tras la cardiomiotoma 1b

es menor si se asocia tcnica antirreflujo

El tratamiento con toxina botulnica mejora los sntomas

en el esfnter esofgico distal

1b

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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17

I. Esfago

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
No existe consenso ni evidencia cientfica sobre la duracin del tratamiento en pacientes con disfagia orofarngea. Las tcnicas utilizadas por diferentes grupos son muy
heterogneas y no se ha conseguido hasta el momento desarrollar un protocolo de
tratamiento multimodal que permita aplicar diferentes tcnicas a un mismo paciente
en funcin de las alteraciones fisiopatolgicas que presente.
Existe una gran desproporcin entre la gravedad de las complicaciones de la disfagia
orofarngea (malnutricin, deshidratacin, neumona aspirativa, mortalidad, disminucin de la calidad de vida) y los escasos recursos teraputicos dedicados a estos
pacientes.

18

La manometra de alta resolucin permite obtener mayor informacin de los trastornos
motores pero su aplicabilidad clnica no est definida.
El impacto de la propia enfermedad y de los diversos tratamientos sobre la calidad de
vida en pacientes con acalasia no ha sido suficientemente evaluado.
El tratamiento de los trastornos motores diferentes a la acalasia es incierto.