Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Volumen
Volume
72
Nmero
Number
Mayo-Junio
May-June
2004
Artculo:
Otras secciones de
este sitio:
Others sections in
this web site:
edigraphic.com
Resumen
Summary
edigraphic.com
Solicitud de sobretiros:
Dr. Gilberto Guzmn Valdivia-Gmez,
Amores 43 B-105, Col. Del Valle, 03100 Mxico, D. F. Tel.: 5543 8171.
E-mail: guzvaldy@yahoo.com
Recibido para publicacin: 09-03-2004.
Aceptado para publicacin: 14-05-2004.
193
Palabras clave: catter de Tenckhoff, dilisis peritoneal continua ambulatoria, insuficiencia renal.
Introduccin
La dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es una
forma alternativa a la hemodilisis para algunos pacientes
con insuficiencia renal crnica. La DPCA consiste en la administracin de dilisis en casa, por el mismo paciente o un
familiar capacitado, a travs de un catter peritoneal permanente por donde se realizan intercambios mltiples, todos
los das, de solucin dialtica peritoneal bajo condiciones
estriles.
Antes de 1959, la dilisis peritoneal tena poca utilidad
clnica hasta que en ese ao aparecieron soluciones dializantes y equipo de tubos disponibles comercialmente(1).
En 1968 Tenckhoff y Schechter reportaron su experiencia en seis pacientes a quienes se les introdujo un catter
blando de silicn y con cojinetes de dacrn(2).
En 1978 Popovich y colaboradores describieron por primera vez la dilisis peritoneal continua ambulatoria(3).
Este mtodo dialtico consiste en:
1. Establecer un sistema cerrado de dilisis entre la cavidad
peritoneal y una bolsa de plstico colapsable.
2. Infundir solucin dializante a travs de un catter intraperitoneal (generalmente 2 litros), la cual permanece de 4
a 8 horas; durante este tiempo el paciente puede realizar
sus actividades diarias y dormir. En este perodo se llevan
a cabo los cambios qumicos del plasma.
3. Extraccin del lquido peritoneal por el mismo catter y
sustitucin por solucin nueva. Los cambios se repiten 3
a 5 veces al da, los siete das de la semana(4).
El catter de dilisis peritoneal de Tenckhoff es un tubo
blando de silicn de 35 cm de longitud que tiene dos cojinetes de dacrn que se encuentran unidos al catter y lo dividen en tres partes: intraabdominal, subcutneo (entre los dos
cojinetes, aproximadamente 10 cm de longitud) y externo.
La porcin intraabdominal, de 14 a 15 cm de longitud, tiene
numerosas perforaciones de 0.5 mm de dimetro espaciadas
a lo largo de los 10 cm terminales. La parte distal del catter
Material y mtodos
ste es un estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, observacional, de causa-efecto, es decir, un estudio de
dos cohortes.
Se incluyeron los pacientes con insuficiencia renal crnica mayores de 16 aos, de uno y otro sexo, que requirieran
catter de Tenckhoff para la realizacin de dilisis peritoneal. No se incluyeron los pacientes que tuvieran antecedentes de colocacin previa de catter de Tenckhoff. Se excluyeron los pacientes que abandonaron el tratamiento y los
pacientes que fallecieron en los 30 das del postoperatorio
inmediato y que por lo tanto no se les pudo llevar a cabo
seguimiento.
Este estudio se realiz en el Hospital General Regional 1
Gabriel Mancera del IMSS, hospital de tercer nivel que
funciona tambin como escuela.
Se incluyeron 44 pacientes distribuidos aleatoriamente en
dos grupos:
194
MG Ciruga y Cirujanos
Resultados
El grupo A estuvo integrado por 23 pacientes a quienes
se les coloc el catter por abordaje en lnea media infraumbilical; el grupo B estuvo integrado por 21 pacientes a quienes se les coloc por abordaje paramedio.
16
14
12
10
Grupo A
Grupo B
6
4
2
0
edigraphic.com
a)
b)
c)
d)
e)
Nefropata diabtica
Nefropata hipertensiva
Glomerulonefritis
Uropata obstructiva
Desconocida
195
Grupo A
Estuvo formado por ocho hombres (34.8%) y 15 mujeres
(65.2%), con un rango de edad de 20 a 82 aos (media de 59.4).
La causa de la insuficiencia renal crnica fue la nefropata diabtica en 15 pacientes (65.2%), nefropata hipertensiva en cuatro (17.4%), glomerulonefritis en dos (8.7%), uropata obstructiva en uno (4.3%); se desconoci en uno (4.3%)
(Figura 1).
De los pacientes de este grupo, cinco (21.7%) haban requerido dilisis peritoneal en agudo con catter rgido previo.
En cuanto a los antecedentes quirrgicos intraabdominales,
15 (65.2%) no tenan cirugas previas, cinco (21.7%) tenan
una ciruga previa y tres (13%) tenan dos cirugas previas. El
cuadro I resume las caractersticas de ambos grupos.
En 19 pacientes (82.6%) no se encontraron adherencias
intraabdominales al momento de la colocacin del catter
de Tenckhoff.
Durante el perodo de seguimiento no se observ disfuncin o complicaciones del catter de Tenckhoff en 13
pacientes (56.5%), mientras que se present disfuncin o
alguna complicacin en 10 pacientes (43.5%). El catter
migr en tres pacientes (13%), hubo fuga de lquido dializante en uno (4.3%), disfuncin por obstruccin del catter por adherencias de epipln en tres (13%), peritonitis en
dos (8.7%) y disfuncin por obstruccin del catter por
cogulo en uno (4.3%). En uno de los pacientes en los que
migr el catter tambin se present infeccin del tnel
subcutneo para dar una incidencia de tunelitis de 4.3%.
No se reportaron hernias incisionales.
De los 10 pacientes con disfuncin o alguna complicacin en el perodo de seguimiento, stas se presentaron durante la primera semana en cuatro pacientes (40%), durante
la segunda semana en tres (30%), en la tercera semana en
dos (20%) y en la cuarta semana en uno (10%). De los cuatro pacientes en los cuales el catter fall en la primera se-
Caracterstica
Sexo masculino
Sexo femenino
Edad media (rango)
Dilisis peritoneal en agudo
previa con catter rgido
Pacientes con cirugas
intraabdominales previas
Pacientes con adherencias
intraabdominales al momento
de la colocacin del catter
196
Grupo A (media)
n (%)
8 (34.8%)
15 (65.2%)
59.4 (20-82 aos)
Grupo B (paramedia)
n (%)
10 (47.6%)
11 (52.4%)
61.7 (40-87 aos)
edigraphic.com
valor de p
ns
ns
ns
5 (21.7%)
6 (28.6%)
ns
8 (34.7%)
10 (47.6%)
ns
4 (17.4%)
4 (19%)
ns
MG Ciruga y Cirujanos
No disfuncin o complicacin
Migracin del catter
Fuga de solucin dializante
Obstruccin por adherencias epiploicas
Tunelitis
Peritonitis
Obstruccin por cogulo hemtico o fibrina
Hernias postincisionales
Causa desconocida
Grupo A
n (%)
13
3
1
3
1
2
1
0
0
(56.5%)
(13%)
(4.3%)
(13%)
(4.3%)
(8.7%)
(4.3%)
(0%)
(0%)
Grupo B
n (%)
13
2
3
0
2
2
0
0
1
edigraphic.com
(62%)
(9.5%)
(14.3%)
(0%)
(9.5%)
(9.5%)
(0%)
(0%)
(4.7%)
p
p < ns
p < ns
p < ns
p < ns
p < ns
p < ns
p < ns
p < ns
p < ns
197
37.5% en el grupo B, se someti tambin a anlisis estadstico, encontrando que hubo diferencia significativa entre los
dos grupos (p < 0.005).
Discusin
La disfuncin del catter de Tenckhoff sigue siendo un
problema frecuente en los pacientes en dilisis peritoneal, a
pesar del desarrollo tecnolgico de catteres y a la minuciosa tcnica quirrgica de implantacin.
Han sido considerados diferentes mtodos de colocacin
de catteres, basados en disminuir en lo posible las complicaciones inherentes a las tcnicas de introduccin, entre ellos:
1. Incisin media infraumbilical con apertura amplia de
peritoneo para visualizar directamente el sitio donde se
coloca el extremo distal del catter, evaluar la necesidad de omentectoma y observar las caractersticas de la
cavidad abdominal til. Este procedimiento se sigue
cuando se requiere revisin o colocacin recurrente del
catter.
2. Incisin media o paramedia pequea con apertura mnima del peritoneo que permite slo el paso del catter, el
cual es dirigido a la cavidad plvica evitando de esta
manera la formacin de adherencias por manipulacin y
para as disminuir el riesgo de obstruccin del catter,
fuga del lquido de dilisis a travs de la herida y la formacin de hernias postoperatorias(4,6).
3. En la cama del paciente a travs de un trcar especial y
con una tcnica llamada percutnea(4).
4. Por va laparoscpica con la ventaja de visualizar la cavidad abdominal, dejar el catter en la cavidad plvica mediante incisiones mnimas(2).
Se ha demostrado que los catteres colocados con los
dispositivos percutneos con trcar tienen una pequea pero
significativa incidencia de perforacin intestinal que oscila entre 0.5 y 3.5%. Los riesgos de perforacin intestinal
se disminuyen y la funcionalidad a largo plazo se mejora
con la colocacin intraperitoneal bajo visin directa(2).
En cuanto a las tcnicas de colocacin intraperitoneal
bajo visin directa, se busca un sitio de salida del catter
que no quede en la lnea del cinturn o en un pliegue de
grasa; se vaca la vejiga previo a la ciruga; se realiza bajo
anestesia local con sedacin, bloqueo peridural o anestesia general de acuerdo con las condiciones del paciente.
Se ha recomendado el uso de antimicrobianos perioperatorios, como cefalosporinas de primera generacin o vancomicina(7). En nuestro grupo de pacientes, la administracin de antimicrobianos no fue de rutina.
Las complicaciones relacionadas con la colocacin del
catter de Tenckhoff son la peritonitis infecciosa o qumica,
edigraphic.com
198
MG Ciruga y Cirujanos
Cuadro III. Incidencia de complicaciones segn varios autores dependiendo de la tcnica de colocacin
del catter de Tenckhoff
Autores
Incidencia en
abordaje medio
Incidencia en
abordaje paramedio
Incidencia sin
distincin en abordaje
Hernia postincisional
Bullmaster y cols.
Spence y cols.
Olcott y cols.
Hwang y cols.
Apostolidis y cols.
Fleisher y cols.
3.3%
16%
17%
3.7%
0%
11%
0%
0%
1.7%
Cronen y cols.
Bullmaster y cols.
Spence y cols.
Olcott y cols.
Yeh y cols.
Fleisher y cols.
12%
7%
27.4%
11%
12.9%
7%
1.7%
34%
Cronen y cols.
Bullmaster y cols.
Olcott y cols.
Yeh y cols.
Fleisher y cols.
22%
19.1%
7%
7%
20%
Olcott y cols.
Hwang y cols.
Yeh y cols.
16%
7%
11%
6%
Peritonitis infecciosa
Cronen y cols.
Devine y cols.
Bullmaster y cols.
Olcott y cols.
Yeh y cols.
Fleisher y cols.
21%
33.9%
56%
9%
0.28%
11%
Perforacin visceral
Bullmaster y cols.
0.87%
Cronen y cols.
Bullmaster y cols.
Olcott y cols.
Yeh y cols.
Fleisher y cols.
7%
3.5%
68%
2.6%
6%
Cronen y cols.
Yeh y cols.
Fleisher y cols.
5%
3.4%
3%
Complicacin
Hemorragia
edigraphic.com
199
No se encontraron hernias incisionales en ningn paciente, seguramente por el corto tiempo de seguimiento,
ya que se ha publicado que las hernias son una complicacin de la dilisis peritoneal de larga evolucin (ms de
tres meses) (12).
Es interesante sealar que de todas las alteraciones en
la funcin del catter y complicaciones encontradas en
este estudio, la mayora se present durante la primera
semana postcolocacin del catter de Tenckhoff en ambos grupos (en 40% del grupo A y en 62.5% del grupo
B), siendo la causa ms comn de disfuncin en esta primera semana de seguimiento la obstruccin del catter
por adherencias epiploicas, seguida por la fuga de la solucin dializante en el grupo A, mientras que la fuga de
solucin dializante fue la ms comn en el grupo B en
esta primera semana. Este hallazgo de disfuncin y complicaciones ms frecuentes en la primera semana postcolocacin del catter, indica que se debe estar pendiente
de la evolucin y funcionalidad del catter durante la primera semana, vigilando principalmente que no haya fuga
de la solucin dializante. Estas fugas de solucin dializante en la primera semana concuerdan con lo reportado
en estudios previos(12), sin embargo, las fugas se pueden
presentar en cualquier momento de la dilisis peritoneal(4).
Contrario a lo publicado por otros autores(7,9), en este estudio se encontr que la fuga de la solucin dializante fue
ms comn en el grupo B que en el A (14.3 versus 4.3%,
respectivamente). Las fugas se resuelven comnmente con
suspensin temporal de la dilisis o disminucin del flujo a
500 ml(4,12). Estas fugas, adems de retrasar la adecuada dilisis de los pacientes, aumentan el riesgo para el desarrollo
posterior de hernias incisionales(11,14).
En este estudio se encontr que haber tenido catter rgido previo para dilisis en agudo, tener antecedentes quirrgicos intraabdominales y haber encontrado adherencias
intraabdominales al momento de colocar el catter de Tenckhoff, no son factores que influyan en el funcionamiento
de un catter. Estos resultados en cuanto a los antecedentes quirrgicos intraabdominales son contrarios a los sealados por Fleisher y colaboradores, quienes notificaron que
hasta 65% de los pacientes con cirugas intraabdominales
previas presentaban obstruccin del catter por adherencias epiploicas(12).
En cuanto a la evidencia de adherencias intraabdominales al momento de colocar el catter de Tenckhoff como factor de riesgo de disfuncionalidad del catter, cabe mencionar que en este estudio no se registr la cantidad de
adherencias encontradas, ya que en informes previos se ha
indicado que la cantidad de estas adherencias es un factor
importante para la funcionalidad del catter(2,4,6).
La peritonitis es la complicacin ms frecuente de la dilisis peritoneal(4,6,8,9), presentndose en promedio un episo-
Conclusiones
En el presente estudio se concluye que no hay diferencia entre las dos tcnicas quirrgicas para colocacin de
catter de Tenckhoff respecto a la incidencia de migracin del catter, fuga de la solucin dializante, obstruccin del catter por adherencias o hernias postincisionales en un perodo inmediato postquirrgico (30 das).
Adems, no se encontr diferencia entre los dos grupos
para otro tipo de complicaciones como peritonitis, infeccin del trayecto subcutneo del catter ni obstruccin
del catter por cogulos.
Se concluye tambin que de los catteres que disfuncionan, los pacientes con catter por abordaje a travs de lnea
media requerirn ms frecuentemente retiro y colocacin de
un nuevo catter, comparados con los pacientes a quienes se
les coloc el catter a travs de un abordaje paramedio.
Adems, en este estudio se observ que la mayora de
las disfunciones tempranas se presentan durante la primera semana postcolocacin, por lo que en este perodo
es necesaria la vigilancia estrecha de la funcionalidad del
catter de Tenckhoff con la finalidad de tomar las medidas pertinentes.
Referencias
1.
2.
3.
edigraphic.com
200
4.
5.
6.
MG Ciruga y Cirujanos
7.
Bullmaster JR, Miller SF, Finley RK, et al. Surgical aspects of the
Tenckhoff peritoneal dialysis catheter. A 7 year experience. Am J
Surg 1985;149:339-342.
8. Olcott C, Feldman CA, Coplon NS, et al. Continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Technique of catheter insertion and management
of associated surgical complications. Am J Surg 1983;146:98-102.
9. Hwang TL, Chen MF, Wu CH, et al. Comparison for four techniques
of catheter insertion in patients undergoing continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Eur J Surg 1995;161:401-404.
10. Yeh TJ, Wei CF, Chin TW. Catheter-related complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis. Eur J Surg 1992;158:277-279.
11. Apostolidis NS, Tzardis PJ, Manouras AJ, et al. The incidence of
postoperative hernia as related to the site of insertion of permanent
peritoneal catheter. Am Surg 1988;54:318-319.
12. Fleisher AG, Kimmeistiel FM, Lattes CG, et al. Surgical complications of peritoneal dialysis catheters. Am J Surg 1985;149:726729.
13. Davis R, Young J, Diamond D, et al. Management of chronic peritoneal catheter malfunction. Am J Nephrol 1982;2:85-90.
14. Francis DMA, Donnelly PK, Veitch PS. Surgical aspects of continuous ambulatory peritoneal dialysis (3 years experience). Br J Surg
1984;71:225-229.
edigraphic.com
201