CONSENTIMIENTO INFORMADO DE REALIZACION DE PSICODIAGNOSTICO

CON FINES PERICIALES

El/la

peritado/a..

DNI/CI/LC

nro
El/la

peritado/a..

DNI/CI/LC

nro
El/la

peritado/a..

DNI/CI/LC

nro
Manifiesta/n la veracidad de los datos personales aportados para la confeccin de su
informe pericial psicolgico, y que han recibido informacin suficiente acerca del
proceso psicodiagnstico que realizar esta profesional interviniente, al que PRESTAN
VOLUNTARIAMENTE SU CONSENTIMIENTO.
Buenos Aires..

FIRMA PERITADO:
ACLARACION:.
D.N.I.:.
---------------------------------------------------------FIRMA PROFESIONAL ACTUANTE:.
ACLARACION: Lic. Adriana Beatriz Muoz
Matrcula Nacional: 38371