ASPECTOS GENERALES La palabra asfixia procede del griego (a, sin; sphizos, latido). Lacassagne la tradujo como ausencia o falta de pulso. En la préctica se emplea para expresar interferencia en la funci6n respiratoria. De acuerdo con el medio que produzca esa interferencia, las asfixias se distin« guen en: mecénicas, patoldgicas y quimicas. Las asfisdias mecdnicas se deben a factores exdgenos que acttian a través de mecanismos fisicos (por ejemplo, compresién del cuella). Las asfixias patologicas se deben a enfermedades broncopulmonares, del cora- z6ny de la sangre. Las asfixias quimicas son causadas por t6xicos (monéxido de carbono, cianuros, cocafna, eteétera). Sindrome asfictico Como signos generales, comunes a cualquier tipo de asfixia para algunos con- figurando un sindrome asfictico-, clisicamente, se han descrito cianosis; “manchas de Tardieu”; congestién y edema; fluider de la sangre e ingurgitacién de las céma- ras derechas del coraz6n. Ciamosis. Es el tono azuloso o ptirpura de la piel, especialmente visible en labios y unas. Depende de la cantidad de hemoglobina reducida. Deben existir por lo me- nos 5 gramos de hemoglobina reducida por cada 100 mililitros de sangre paxa que la 191cianosis sea evidente, independientemente de ka cantidad total de hemoglobina. “Manchas de Tardieu” petequias. Son hemorragias puntiformes de un décimo de mili- metro a dos milimetros de didmetro, Se observan en la piel, esclersticas, conjuntivas palpebrales y serosas torscicas (pleura y pericardio). Fueron descritas por Ambroise Tardieu (1866) en cadaveres de lactantes muertos por sofocacién (compresién toracoabdominal). Son el resultado de la ingurgitacién venosa, por lo comtin debida a la obstruecién mecénica del re- torno venoso al corazén, que causa la ruptura de vemulas. Por tanto, no son indicadores especificos de un proceso asfictico (Knight) Congestién y edema. Constituyen un sig- no més inespecifico que las petequias. Como éstas, se deben también a la obstruccién en el retorno venoso, que al prolongarse origina tra- sudacién a través de las paredes de capilares y vénulas. En muertes por hipoxia es freenente hallar edema pulmonar, que algunos explican por una combinacién de hipoxia y elevacién de la pre- sién en los vases pulmonares. Fluidez de la sangre ¢ ingurgitacién de las camaras derechas del corazén. La coa- gulacién posmortem de la sangre en el corazén y en el sistema venoso es uno de los procesos mas irregulares e inconstantes, y lo mismo oeurre con la eventual disolucién de esos coggulos por la accién de enzimas fibrinoliticas (Mole) La ingurgitacién de las eémaras derechas del corazén y las grandes venas se encuentran en cualquier muerte congestiva y, por tanto, es, intitil como mareador de un proceso asfictico. En conclusién, no hay hallazgos de autopsia espectficos de asfixia. No obstante, creemos que con las limitaciones antes sefaladas, dichos signos pueden conservar un valor orientador si se les correlaciona con la investigacion en el es- cenario de la muerte, que es fundamental para esclarecer un caso de asfixia mecanica. ParTeiv ASPECTOS ESPECIALES Las asfixias mecénicas se clasifican del si- guiente modo: * Por sumersién. © Por estrangulacién. * Por ahoreadura, * Por sofocacién. Asfixia por sumersion Es la asfixia que se produce cuando el aire de Jos pulmones es remplazado por un Ifquido que penetra a través de la boca y la nariz, Variedad. La sumersién puede ser completa e incompleta. Es completa cuando todo el ca- daver esté sumergido en el medio liquide (fg. 15.1). En cambio, es incompleta cuando solo la boca y la nariz se encuentran bajo el nivel liqui- do (fig. 15.2). Fig. 15.1. Sumersién completa. Cadldver completamente sumergido en el medio Iiquido. Medicina traumatolégicaFig. 15.2, Swersion incompleta. Solamente ta boca y la nariz estén debajo del nivel liquide. Bpiléptico que sufiis convulsiones mientras recogta agua. Etiologia. La mis freeuente ¢s la accidental, por impericia para la natacién, o por impruden- cia (sumersién posprandial, o bafio en aguas de gran oleaje). Menos comunes son la sumersion suicida y la sumersién homicida. Fases elinieas. Antes de morir por su- mersidn, la victima experimenta los eventos siguiente Fase de sorpresa. Se producen profundas ins- piraciones bajo el nivel Iiquido. Fase de resistencia. Ocwrve wna breve apnea. Fase de disnea. Hay enérgicas inspiraciones durante las cuales la victima aspira e ingiere liquide. Fase agénica. Hay convulsiones y pérdida de la conciencia. Periodo mortal. En agua dulce, entre 4y 5 minutos. En agua salada, de 8 a 12 minutos. Sindrome postsumersién. Tiene las carac- leristicas siguientes: © Hipertermia y coma. * Respiracin superficial, dolor tordcico y esputo sanguinolento y espumoso *+ Hematuria por excesiva hemélisis. Cap. 15. mick} + Vémiio. © En algunos casos, arritmia cardiaca. Fisiopatelogia. En casos de sumersién en agua dulce, por su bajo contenido de sal (alre- dedor de 0.5 %) hay desplazamiento de Iiquido hacia la sangre, a través de la pared de los al- veolos pulmonares. Esto origina hemodilucié hipervolemia, hemélisis e hiperpotasemia. El aumento de potasio produce taquicardia y fibri- lacién ventricular que causa la muerte. En la sumersién en agua salada (salinidad por encima de 3 %), la hipertonicidad produ- ce desplazamiento de liquido de la sangre hacia Jos pulmones. Se produce hemoconcentracién © hipernatremia (aumento de sodio). La hemo- concentracién de la sumersién en agua salada es dos veces més mortal que la sumersién en agua dulce. Sin emb: rgo, el hecho de que el so- dio sea menos deletéreo para el funcionamiento cardiaco que el potasio, explica el intervalo de sobrevida més prolongado en Ja sumersién en agua salada. Ahogado y “casi ahogado”. Mientras el término ahogado indica la muerte dentro de las 24 horas de haber estado sumergido en el medio Iiquido, la expresién casi ahogada (newr-drown- ing) significa la sobrevida mayor de 24 horas de una victima en tal situacién. A semejanza de aquél, en el casi ahogado la muerte también puede producirse por asfixia con o sin efectos adicionales de la aspiracién de liquido y, a diferencia del primero, el deceso puede retardarse después de una reanimacién aparentemente exitosa En 80 4% de los casi ahogados se ha estable- cido severa acidosis cuando el pH de la sangre arterial es anelizado en la sala de urgencias. La acidosis metabélica persistente es probable que se deha principalmente a la hipoxia de los tejidos, respiratorio, en especial cuando ha habido as- tunque puede estar presente un factor Astfixias mecdnicaspiracién. Como consecuencia de la hipoxia o la isquemia, 0 ambas, puede desarrollarse edema cerebral. La condici6n de casi ahogado puede preci- pitar una falla multisistémica. Esto obliga a un monitoreo adecuado de los central, renal y cardiopulmonar. El estudio ra- diolégico de t6rax suele mostrar inicialmente campos pulmonares limpios, aun en presencia de hipoxia severa. Asimismo, los trastornos en electrolitos y hemoglobinemia suelen ser pasajeros. El pronéstico acerca del dafio neu- rolégico es sombrio cuando el paciente estuvo flécido y sumergido por mas de seis minutos, istemas nervioso requirié reanimacién en la sala de urgencias 0 necesil6 ventilacién asistida. Signos de autopsia. Se distinguen en exter nos ¢ intemos. Entre los signos externos, especificos 0 al me- nos orientacores de sumersién, estén el hongo de espuma, la cianosis y el enrojecimiento de conjun- tivas bulbares. El hongo de espuma es una bola de espuma, que forma parte de la espuma que llena todas las vias respiratorias y que se ha formado durante la fase clinica de inspiraciones profun- das, reflejas. Es una mezela de aire, Kiquido, moco y, tal vez, surfactante de los pulmones (Mant, Te- low y Hunt, 1967) (fig. 15.3). Otros signos externos, pero inespee‘ficos de sumersién, porque pueden también producirse en un eadaver lanzado al medio Iquido, son: piel y ropas hiimedas (conviene cortelacionarlos con el medio en que se recupera el cadaver). blanqueamiento y arrugamiento palmar (“piel de lavandera”) y plantar. Es parte del fenéme- no de maceracion y va seguido del desprendi- miento de ufias y epidermis; “cutis anserina” 0 “piel de gallina”, debida a la rigidez cadavéri- ca de musculos piloerectores. Las livideces en rostro y region esternal se deben a la posicién en decubito ventral (“boca abajo”) con la eabeza en nivel inferior al resto del cuerpo en que se hunde la victima de sumer- PARTEIV Sn; dfas mas tarde, esta sangre estancada en el rostro dard lugar al signo cara de negro, descrito por Lecha Marzo. Las contusiones simples en la frente, dorso de las manos, rodillas y dorso de los pies, se producen cuando el euerpo del ahogado toca el fondo del medio de sumersién (fig. 15.4) Fig. 165.3. “Hongo de espuma”. Bola de espuma que sale de boca y nari, Los signos internos son la espuma blangueci- respiratorias; el enfisema acuoso de Brouardel, que es el aspecto crepitante y ta- na en las via mefacto de los pulmones (el peso de un pulmén en la sumersién es de alrededor de 600-700 gra~ tin Copeland); manchas de Paltauf, que son equimosis subpleurales, debidas a la sobre- mos, s distensién de los pulmones; y hemorragias en la base del erdneo y en el hueso etmoides. La hemorragia temporal o signa de Niles fue descrita en 1962. Consiste en hemorragia en las celdillas mastoideas o en el ofdo medio. En esta ultima localizacién se visualiza como una zona azulosa en la parte media de la cara anterosu- perior de la porcién petrosa del hueso temporal. Medicina traumatolégicaSe explica por los cambios de presién en estas estructuras durante la penetracién de Ifquido en el conducto auditivo externo. Fig. 15.4. Dibujo para semtalar las regiones en que el ca~ ddaver de wn ahogado puede mostrar contusiones simples al tocar el fondo del medio de swmersion. La hemorragia etmoidal o signo de Vargas Alvarado fue descrita por los autores en 1972. Consiste en hemorragia en las celdillas de las lminas cribosas del hueso etmoides, ubicado en el techo de las fosas nasales. Se observa como una mancha azulosa, a cada lado de la apéfisis crista galli, en el compartimiento an- terior de la base del créneo. Juntos o aislados, estos signos éseos son de gran utilidad en el diagnéstico de muerte por sumersién, sobre tado cuando por lo avanzado de la putrefaccién no es posible contar con los signos respiratorios u otras pruebas de laboratorio. Para su real in- texpretacién deben correlacionarse con las cir- cunstancias, asf como descartar la existencia de un traumatismo craneal que pudo haberlos ocasionado. En el caso de la hemorragia temporal, Brenes Castillo (1994) en su tesis de especializacién en el Departamento de Medicina Legal de Costa Rica, sefiala una serie de afecciones ajenas a la sumersi6n, donde puede presentarse este signo; es Tlamativo que en todas elas la hipoxia fue el comin denominador. Sin embargo, ella no des- merece la utilidad del signo si se comelaciona con la informacién pertinente. Cap. 15. nth) Pruebas de sumersién. El aporte del labo- ratorio ha consistido en la determinacién de las variaciones de electrolitos entre sangre de ca vidades derechas con relacién a las cavidades inquierdas del coraz6n. Asi, se ha hecho para cloruros (Gettler, 1924), magnesio (Moritz, 194), y estroncio sérico para sumersién en agua salada (Piette, Timperman y Parisis, 1989). En 1941, Incze publie6 la prueba de las dia- tomeas (plancton). De acuerdo con su hipéte- sis, la presencia de estas algas de caparazén de silice dentro del corazén o en la médula de huesos largos, como el fémur, es un indicador de que la victima estaba viva al precipitarse en el agua, porque la circulacién de la sangre las habia transportado hasta alli, luego de atrave- sar las paredes de Jos alveolos pulmonares. En 1963, Spitz y colaboradores cuestionaron esta prueba al demostrar que dichas algas pululan enel aire de Berlm y, por tanto, era factible que sin haberse ahogado, cualquier berlinés las tu- viese en au sangre. Aunque no se ha compro- ado esa circunstancia en otros ambientes, la prucha perdié confiabilidad. Peabody, en 1980, ha insistido en la necesidad de mayor investi- gacion para dilucidar la eontroversia. De modo general, Davis considera que no hay pruebas especificas de muerte por sumersién, sino que cada una de ellas solamente sitve para agregar un dato més en el objetivo de arribar a un diag- néstico correcto. Investigacion de cadaveres hallados en el agua De acuerdo con Davis (1986), el esquema de investigacién es una ecuacién en Ja cual el resultado, la sumersi6n, es una constante, y los factores humanos més los factores ambientales son’las variables. En la interpretacién de Jos factores humanos se deben considerar las posibilidades siguientes: Astixias mecdnicas1. Si la victima pudo suftir fibrilacién ve tricular, y colapsar en el agua. 2. La wletima pudo sufrir una arritmia mor- tal, colapsar y aspirar alguna cantidad de agua mientras agonizaba a causa de la arritmia. 3. Pudo sufrir una arritmia no mortal (sindro- me de Stokes-Adams), colapsar y ahogarse. 4, Pudo encontrarse en aguas profundas y no logto escapar por falta de reserva cardiaca o de estabilidad en el ritmo del corazén. 5. Pudo hallarse en aguas profundas, pero el pénico la Hev6 a ahogarse mientras su corazén funcionaba normalmente hasta ser afectado por a anoxia terminal de la sumersién. EI procedimiento medicolegal que propone Davis para el estudio de un cadaver recuperado del agua, es el siguiente: a) Consideraciones: © gEstaba la vfctima viva 0 muerta al en- trar en el agua? * gla victima se ahogo? © ) Fig. 15.17. Asfixia por compresion toracoabdominal. En el estacionamiento de una empresa, este trabajador ayulaba a estacionar vehiculos, Fue prensado entre dos de ellos, dis- ‘uestas en sentido contrario, mientras él se encontraba enire ambos: uno de estos rehiculos se desplaz6 sin que el condue- ‘or verificara su presencia. Notese la congestién y cianosis de rostro y cuello, y la compresidn en el abdomen. (Costesia deb nuestro Rodolfo Rojo Unquieta, del SEMEFO det Distrito Federal): (a) escena de la muerte en ta compresién toracoab- dominal, en ta cul puede observarse ta manera en que con- rergieron los vehcwlo para comprimir al trabajador (b). Etiologia. La més frecuente es la accidental vse observa en derrumbamientos como aceiden- tes de trabajo, o conductores comprimidos entre el volante y el respaldo de su asiento en acciden- tes de ténsito terrestre. En otros casos, se trata de multitudes presas de pénico que han aplasta- do a personas atrapadas bajo su peso. a)Fig. 15.18. Agfixia por sepultamiento: a) vista de la exeava- cidn para asentar un edifcio piiblico de varios pisos; b) por la tepidacién, la pared natural cedia y la tierra cubrié'a dos rabajadores;c) aspecto de wno de los sepultados. Exter- namente estaba cubierto de tierra, la eual le cubria la boca yy los orficios nasates. Una variante de este tipo de asfixia es la lax mada asfixia posicional. Por lo comin, se trata de un individuo intoxicado por alcohol o drogas, que cae en un espacio estrecho, donde no puede moverse ni respirar adecuadamente. La etiologia homicida s rara. Histéricamen- te se menciona el caso de los ingleses Burke y Hale, que en el siglo XIX mataban asf a personas cuyos cadéveres luego vendfan al anfiteatro de anatomia. Signos de autopsia. Son la mascarilla de Morestin, que consiste en cianosis y tumefaccién de cara, cuello y hombros por impedimento en el desagiie de la vena cava superior; petequias en esclersticas, conjuntivas y piel periorbitarias hemorragias en la retina y signos de aplasta- miento en t6rax y abdomen. Sofocacién por carencia de aire respirable Comprende, a su vez, dos variedades: confi- namiento y sepultamiento. Cap. 15, ——_—— Confinamiento Es la asfixia debida a la permanencia en un espacio cerrado sin ventilacién. Etiologia, La més comin es la accidental. Es el caso de obreros atrapados por un dermumba- miento dentro de la galeria de na mina, marine- ros en un submarine hundido, o nifios dentro de un refrigerador o bail. Las bolsas de material pléstico han servido para que algunos nitios se asfixien accidentalmente al meter en ellas sus cabezas, Pero también han sido ¢l medio de asfixias accidentales autoeréti- cas en adultos. La etiologfa suicida registra casos de con- finamiento dentro de un refrigerador en desu- so. La eticlogia homicida se ha observado en algunos casos de infanticidio. El recién nacido es colocado dentro de una bolsa plastica 0 de una caja. Signos de autopsia. Son los generales de las asfinias y, ademas, presentan sudacién, des- gaste de uflas cuando Ja victima ha intentado liberarse de su encierro, y deyecciones por dila- taci6n agénica de esfinteres. Sepultamiento Es la asfixia que ocurre al ser excluido el aire por medio de tierra u otro elemento pulverulento en que se ha hundido el rostro o todo el cuerpo de la victima. Por esta raz6n, Thoinot la consi- deraba como “sumersién en un medio sélido” (fig. 15.18), Etiologia. La més frecuente es la acciden- tal. Se trata de ebrios, epilépticos o nifios que se precipitan en silos para almacenar granos; también se presenta en personas sepultadas bajo desprendimientos, aludes, etc. La etiologia homicida es casi exclusiva de infanticidio. Mecanismo. Es asfictico puro, debido a la interferencia del cuerpo sélido finamente divi- dido gue se opone al paso del aire. Asfixias mecanicasSignos de autopsia, El rostio o toda la su- vias xespivatorias y aun en el estomago. Desde perficie del cadaver estén recubiertos por el me- luego, ademas estén presentes los signos gene- dio pulverulento, y éste se encuentra dentro de tales de asfixia. Ja boca y lan yen ocasiones también en Jas ese CS RE NERS LECTURAS RECOMENDADAS Davis, . H., "Bodies found in the water: an investigative approach”, Am. J Forensic Med, and Pathol., 1986, 7: 291-297. Haren |. y Rajs. |, "Types of injuries and interrelated conditions of victim and assailants in atterpted and homicidal strangulation’, Forensic Sc. Int, 1981, 18: 101-123. Knight, B.,"Immersion or drowning?” British Medical |., 1981, 282: 1340-1341 Modell, |. H., Graves, .A.y Kuch, E,"Near- drowning: correlation of level of consciousness and survival”, Can. Anaesth. Soc, 1980, 27: 21 |. Mueller, W. F,"Pathology of temporal bone hemorrhage in crowning”, J Forensic Sci, 1969, 14:327-336 Fiete, M, Timperman,|.y Parisis, N,"Serum strontium estimation as a medicolegel diagnostic indicator of drowning”, Med Sci. Law, 1989,29: 162-171 Vargas Alvarado, E,"La hemorragia etmoidal en el diagndstico de muerte por sumersién", en Rev. Méd. Costa Rica, 1972, 437: 247-257. _ SESSIONS RAPED RE DMRS Parte iy ———______________________ Medicina traumatologica