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Guia Practicar Eti No Pat I A 2011
Guia Practicar Eti No Pat I A 2011
2010
Gua prctica clnica
de retinopata diabtica
para latinoamrica
1er Taller Quito, Ecuador, 15 y 16 de Abril de 2009
DIRIGIDA A OFTALMLOGOS
Y PROFESIONALES DE LA SALUD
EDITORES
Resumen ejecutivo
La prevalencia de la diabetes est aumentando debido a la mayor
sobrevida y el cambio en el estilo de vida de la poblacin, llegando
incluso a ms del 10% en algunos pases. Despus de 20 aos, 90%
de los casos de diabetes tipo 1 y 60% del tipo 2, tendrn alguna forma
de retinopata y de ellas, 5% requerir de tratamiento para evitar una
ceguera irreversible.
Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Notas:
Las epidemias son consecuencia
de los hbitos de la sociedad.
(Virchow 1860).
La diabetes se est convirtiendo
en la epidemia del siglo XXI.
(Pierre Lefebvre, Presidente, Federacin
Internacional de Diabetes [FID] 2006).
La epidemia de diabetes est
fuera de control.
(Comunicado de Prensa: FID del 4 de
diciembre 2006, Cape Town, Sudfrica).
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Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
1. Consideraciones generales
En abril de 2009 se realiz en Quito, Ecuador el primer taller de
retinopata diabtica, organizado por el Subcomit de Retinopata
Diabtica Programa Visin2020 Amrica y con el apoyo econmico
del CBM. En octubre de 2010, se realiz en Quertaro, Mxico el
segundo taller de retinopata que permiti aumentar la participacin
de todas las organizaciones dedicadas a la salud visual.
Se discutieron estrategias y planes de accin que permitan
desarrollar un protocolo de orientacin para programas
de prevencin de ceguera en retinopata diabtica (RD) en
Latinoamrica y Caribe. Como fruto de este trabajo, nace esta gua
prctica clnica de retinopata diabtica para latinoamrica.
La metodologa que se escogi para el desarrollo de la presente
gua fue la de reunin de grupo de expertos, para lo cual, se
organizaron dos talleres de trabajo, con una amplia participacin,
que permitieron realizar una revisin de la literatura y de la evidencia
existente en relacin a la retinopata diabtica, la cual se desea
compartir. Algunas consideraciones son:
- La retinopata diabtica (RD) es la tercera causa de ceguera a
nivel mundial pero la primera en personas de edad productiva en
pases en vas de desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud
estima que la retinopata diabtica produce casi 5% de los 37
millones de ciegos del mundo.
- No mata, no duele y por mala informacin, muchos pacientes
consultan tardamente al oftalmlogo, al perder visin, y pueden
quedar ciegos en forma irreversible.
- Es fundamental la educacin, para promover al paciente y
familiares al autocuidado. Un buen control metablico retarda la
aparicin y retarda la progresin de las lesiones existentes.
- La ceguera por RD es prevenible en 80% de los casos con una
deteccin y tratamiento temprano asociado a un manejo general.
El 10% de los pacientes con diabetes tienen una limitacin visual
severa y 2% de ellos llega a la ceguera.
- El edema macular se puede presentar en cualquier etapa de una
RD y es la causa ms importante de limitacin visual, estando
relacionado con un mayor tiempo de evolucin.
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2. Epidemiologa de la diabetes
La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando a nivel mundial
debido a:
El aumento de la poblacin.
El envejecimiento de la poblacin: en pases ricos la diabetes
predomina arriba de los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo
entre los 40 y 60 aos.
Tasa ajustada de prevalencia de diabetes Tipo mellitus
en adultos en Amrica Latina y Caribe (%)
%
Barbados
16.4
Mxico
12
10.6
14.9
Trinidad y Tobago
10
12.7
Jamaica
12.6
Cuba
Bolivia
8.6
Colombia
8.2
Brasil
7.6
Argentina
7.6
Per Urbano*
7.2
Paraguay
7.2
Chile
6.2 6.4
3.6
2.9
1.6
5.8
10
20
Venezuela*
11.8
NIVEL
SIN RETINOPATA
1 Sin alteraciones
RD NO PROLIFERATIVA LEVE
Riesgo <0.5% RDP
2 Slo microaneurismas
RD NO PROLIFERATIVA
MODERADA
(Riesgo 5-20% RDP)
RD NO PROLIFERATIVA
SEVERA (Riesgo progresin:
1 ao: 50% RDP
15-45% alto riesgo)
REGLA 4x2x1
DERIVACIN PARA
PANFOTOCOAGULACION*
RD NO PROLIFERATIVA
POST FOTOCOAGULACIN
RD PROLIFERATIVA sin
signos alto riesgo
DERIVACIN PARA:
PANFOTOCOAGULACION*
RD PROLIFERATIVA
con signos alto riesgo
DERIVACIN PARA:
PANFOTOCOAGULACIN y/o
VITRECTOMA**
RD PROLIFERATIVA
POST FOTOCOAGULACIN
RD NO POSIBLE DE
CLASIFICAR
NO POSIBLE CLASIFICAR:
Opacidad de medios
(Cristalino, Vtreo Crnea), miosis
No coopera o defecto tcnico
EDEMA MACULAR
clnicamente significativo
4. Hiperlipidemia.
5. Desconocimiento de la enfermedad.
El compromiso visual por retinopata.
Lo esencial a saber en epidemiologa de RD:
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INDICACIN
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a. neovascularizacin de la papila
b. hemorragias pre-retinales
Fuente de fotos: Fundus Photograph Reading Center,Department of Ophthalmology and Visual Sciences,
University of Wisconsin - Madison, USA.
Anomala microvascular
intrarretiniana
- En el EMD isqumico, existe un aumento de la zona foveal avascular (FAZ) con amputacin
de capilares retinales perifoveales.
Recomendaciones:
Es necesaria una clasificacin clnica para el manejo y tratamiento de un
paciente.
En una retinopata diabtica proliferativa debemos considerar los
signos de alto riesgo como la presencia de neovasos en ms de 1/3
de la papila, hemorragia preretinal o hemorragia vtrea (Figura 3) por su
alto riesgo de ceguera.
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6. Tratamiento
La retinopata diabtica es asintomtica, aun en sus formas ms graves, y debido a
la necesidad de un tratamiento precoz, se debe considerar realizar una deteccin y
tratamiento oportuno, lo cual debe incluir el tratamiento mdico. Un control metablico
estricto con determinacin de hemoglobina glucosidada (HbA1c< 7%), un control de
la hipertensin arterial y de los lpidos (reduccin LDL-C) retardan la progresin de una
retinopata diabtica. Ninguno de los tratamientos mdicos propuestos substituyen el
tratamiento de fotocoagulacin con lser.
El tratamiento de una retinopata diabtica incluye:
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Recomendaciones:
La primera medida en el manejo del EMD es optimizar el
control glicmico y de la hiperlipidemia.
El tratamiento del EMD debe ser conducido por un
especialista en retina.
El ETDRS demostr que el tratamiento del EMDCS con
lser, reduce el riesgo de baja de la visin hasta 50%,
comparado con grupo control (24% vs 12%).
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Agentes
antiangiognicos
Vitrectoma
Recomendaciones:
Contar con un Centro de fotocoagulacin por cada 250,000 a
500,000 habitantes.
La panfotocoagulacin (PFC) debe completarse para lograr
su efecto.
El tratamiento puede detener la progresin de una RD,
siendo el control de la diabetes la indicacin ms importante,
sobretodo en un edema macular diabtico.
Se requiere contar con un Centro de ciruga para vitrectoma
en una poblacin de un milln de habitantes y realizar
mnimo 500 cirugas al ao.
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7. Prevencin y educacin
Debe difundirse a la poblacin en general:
Recomendacin:
Debe haber un Servicio de retina por cada 500,000 habitantes.
La prevencin de una retinopata diabtica, en un paciente con diabetes, tiene
tres niveles:
a. La prevencin primaria es evitar la retinopata en un paciente con
diabetes, lo cual se logra controlando su glicemia, el nivel de presin
sangunea y los lpidos para retrasar la aparicin de una retinopata
diabtica. El paciente diabtico debe mantenerse interesado y educado
en el cuidado de su enfermedad. Es su responsabilidad cuidarse,
llevando una dieta adecuada, usando sus medicamentos y con un
rgimen de ejercicio adecuado a su edad y condicin. La educacin de
la familia es de suma importancia en lograr estas metas. La educacin
sanitaria incluye reducir el sobrepeso con actividad fsica, as como
asegurar fondo de ojo peridico considerando que cualquier diabtico
puede presentar una RD y que la visin no sirve como referencia.
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b. La prevencin secundaria es detectar y tratar una retinopata en forma precoz para evitar
que comprometa la visin, mejorando la cobertura del tamizaje a todo paciente diabtico
registrado y asegurando un tratamiento precoz con lser. Es urgente la educacin y
entrenamiento de todo el personal mdico y paramdico involucrado, en insitir en
revisiones oftalmolgicas peridicas.
c. La prevencin terciaria considera restaurar la visin perdida, manejando un edema
macular clnicamente significativo o una hemorragia vtrea o considerar la ayuda de
visin subnormal en una rehabilitacin posterior.
Recomendaciones:
La EDUCACIN es prioritaria en la prevencin y debe contener mensajes claros
para el paciente y su familia, promoviendo el AUTOCUIDADO del paciente y
poblacin en riesgo.
A nivel primario, se debe cambiar el estilo de vida, a nivel secundario, debemos
asegurar los controles, y a nivel terciario, no descuidar el tratamiento indicado.
En cualquiera de estos niveles,
promover en los hbitos cotidianos
los 5 pasos hacia la salud:
- Muvete.
- Toma agua.
- Come frutas y verduras.
- Mdete en la ingesta.
- Comparte.
La educacin para
el personal de atencin
primaria en salud,
debe incluir:
enfermeras, asistentes,
lderes comunitarios o
personal motivado,
para funciones de promocin,
registro de pacientes diabticos,
educacin, y apoyo logstico.
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Existe en todo el mundo, una incapacidad de dar solucin a la demanda en oftalmologa, lo cual
es polticamente muy rentable, asociado a los cambios en la demografa (envejecimiento),
cambios en el estilo de vida (diabetes), la desigualdad por factores econmicos, culturales o a la
ruralidad, entre otros. Un plan de accin empieza con una estrategia de solucin coherente con
la realidad local, dirigido a la poblacin ms vulnerable, asegurando mayor cobertura, calidad
de la atencin y ser autosustentable. Esta solucin debe ser consensada en grupo de trabajo,
identificando al blanco que toma decisiones y buscando alianzas. Para generar polticas de
salud ocular, se requiere de voluntad poltica que se logra con una abogaca eficaz que permita
transformar un problema en una oportunidad de trabajo reconociendo a la salud visual como
una prioridad. Esto finalmente debiera generar un programa o ley sustentable con nuestra
propuesta, que sea un plan a largo plazo que genere un impacto social, para lo cual, se necesita
de recursos y voluntad poltica. La herramienta disponible en abogaca en Latinoamrica, es:
1. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) defini las prioridades en salud
visual para Latinoamrica en la Sesin 144 del comit ejecutivo de la OPS, realizado el 11 de
mayo de 2009, siendo una de las prioridades, la retinopata diabtica.
y uno por realizarse en Arabia Saudita, y a pesar de estar circunscritos a pequeos grupos
de poblacin, la informacin que brindan es muy orientadora para sustentar iniciativas en
la deteccin de DM y RD.
Con esta nueva metodologa, se incluye la deteccin de pacientes con DM por control de
glicemia (glucmetro) adems de la tradicional encuesta, para deteccin de pacientes con
diabetes.
El potencial que ofertan estos estudios es muy alentador para obtener datos en
poblacionales, mismos que puedan ayudar a planificar mejores estrategias en los
sistemas de salud.
2. Existe un anlisis del costo de la diabetes en Latinoamrica, realizado por el Dr.
Alberto Barcel, asesor regional sobre diabetes OPS/OMS, estimando el costo total de la
diabetes en US$65,000 millones en Latinoamrica y Caribe, el cual tambin incluye un costo
asociado a la limitacin visual, asociada a retinopata diabtica.
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Referencias
2. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. Glycosylated
hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy.
JAMA 1988;260:2864-71.
4. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS
33). Lancet 1998;352:837-53.
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EDITORES:
COLABORADORES:
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Instituciones
Agencia Internacional de Prevencin de la Ceguera IAPB
Programa Visin2020 LA.
Asociacin Panamericana de Oftalmologa, APAO.
Organizacin Panamericana de la Salud.
CBM.
Programa Orbis .
Asociacin Oftalmolgica de Costa Rica.
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmologa.
Sociedad Mexicana de Oftalmologa.
Contenido
Resumen ejecutivo
1. Consideraciones generales
2.
Epidemiologa de la diabetes
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7. Prevencin y educacin
Drs. Pedro A. Gmez Bastar y Francisco Martnez C.
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Referencias
Colaboradores. Participantes. Agradecimientos
Instituciones participantes
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www.paao.org
www.v2020la.org
Visin 2020
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