CUESTIONARIO PARA DIAGNOSTICO DE SALUD EN ADOLESCENTES

CENTRO EDUCATIVO

AO

EDAD

I.-PERSONAL
1.- Con quienes vives en casa?
( )Padres y hermanos
( )padre
especifica-

)madre

)tios

)otros:

)Regular (

)Mala

2.- Cmo consideras que es la relacin con tus padres?

( )Excelente
( )Psima

)Muy buena (

)Buena (

3.- Tus padres se encuentran constantemente en casa o en el trabajo?

( )Casa

)Trabajo

4.- discutes constantemente con tus padres?

(

)S

)No

5.- Piensas antes de hacer las cosas?

( )Nunca

) A veces

6.- Te aceptas cmo eres?

(

)SI

) NO

) Siempre

7.- Te sientes conforme con tu cuerpo?

( )S

( )No

8.- Te sientes triste sin razn?

(

)Nunca

( ) A veces

( ) Siempre

9.- En tus ratos libre que haces?

(

)Estudiar

)Otros

( ) Trabajar

)Pasatiempos:leer, bailar, correr,etc

10.- Cules son tus expectativas en el futuro?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11.- cmo te llevas con tus compaeros?
( )Muy bien

( )Bien

( )Regular ( )Mal

( )Psimo

12. Cmo te consideras en tu colegio?

(

)Popular ( )atleta

( )estudioso

( )chacotero ( )invisible

13. Qu aspecto de ti consideras positivo (menciona 3)

-----------------------------------------------------------

------------------------------

14. Qu aspecto de ti consideras negativo (menciona 3)

---------------------------------------------------------------------------------------15.- Si tuvieras que elegir donde estar gran parte del dia Qu ambiente
elegiras?
( )Casa
( )calle
( ) club ( )discoteca ( )escuela

III.-SOCIAL
1.- Actualmente tienes enamorado o enamorada?
(

)Si

) No

2.- Has tenido relaciones sexuales?

(

)Si

( )No

3.- Usaste mtodos anticonceptivos?

(

)Si

( )No

4.- Qu mtodos anticonceptivos conoces?

Preservativos( ) Espermicidas( ) Parches anticonceptivos( )
Pldora del da siguiente( ) Mtodo del calendario( ) Diafragma( )
Otros ( )
5.-Preferencia sexual:
Hombre ( )

Mujer ( )

Ambos ( )

6.- Conoces alguna enfermedad de transmisin sexual?

S ( )

No( )

-Si tu respuesta fue s, cules? ...

7.- Tu colegio te aporta charlas de educacin sexual?

S ( )

No (

9.- Hablas con tus padres sobre sexualidad?

S ( )

No ( )

10.- Qu medios de comunicacin utilizas para informarte sobre educacin

sexual?
Internet ( )

Libros( )

11.- Has sufrido maltrato o bullyng?

Si ( )

No ()

12.- Dialogas con alguien sobre ese problema?

Si ( )

No ( )

13.- Has ejercido violencia verbal o fsica?

Si ( )

No ( )

14.- Perteneces a un grupo, pandilla o banda?

Si ( )

No ( )

15.- Participas en algn grupo cultural, artstico, deportivo o religioso?

Si ( )

No ( )

16.- En qu lugar pasas ms tiempo?

Colegio ( )

Calle ( )

Casa ( )

17.- Tienes seguro mdico?

Si ( )

No ( )

ESTILO DE VIDA
1. En tu hogar fuman o beben?
( )Poco
( )moderado ( ) exceso
2. Prcticas algn deporte?
( ) S
( )No
3. Tu alimentacin consta de:
( )alimentos sanos
( ) comidas rpidas
4. Con qu frecuencia la consumes?
( )Siempre ( ) De vez en cuando
( )Nunca
5. Cuntas horas duermes al da?
( ) ms de 8 hrs ( )8 hrs
( )menos de 8 hrs
6. Consume algn tipo de sustancia?
( )Alcohol ( )cigarrillos ( )drogas
7. Cuntas horas pasas en computadora, PlayStation, Wii, televisin,
Xbox 360, etc?
( )menos de una hora ( )una hora
( )ms de una hora
8. Ante los problemas , cul es tu actitud?
( ) optimista
( )negativo(a)
( )indiferente
9. si tienes un altercado con un compaero , cual seria tu reaccion?
( )le respondo de igual manera
( )evito pelear
( )lo ignoro