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Sindrome Comatoso
Sindrome Comatoso
NICARAGUA
RECINTO UNIVERSITARIO RUBN DARO
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
SECCION DE SEMIOLOGIA
Dr. AGUSTN TLLEZ VADO
SNDROME COMATOSO
Coma
Sndrome confusional
Es una sndrome caracterizado por una alteracin difusa de las funciones superiores cuyo
componente ms caracterstico es la alteracin de la atencin. Se caracteriza por
desorientacin en tiempo, espacio; respuestas inadecuadas a rdenes complejas;
incapacidad para mantener una lnea coherente de pensamiento y accin; lenguaje
incoherente con respuestas inapropiadas que dificultan mantener una conversacin e
ilusiones sensoriales y alucinaciones generalmente visuales. No se asocia ninguna focalidad
neurolgica mayor; de hacerlo habr que pensar en un sndrome neurolgico concreto ms
que en un sndrome confusional. En general, las causas de sndrome confusional son ms
sistmicas que neurolgicas. Son especialmente proclives a desarrollar cuadros
confusionales los pacientes de edad avanzada, especialmente si tienen cierto deterioro
cognitivo. Una variante de sndrome confusional es el delirium, un estado confusional
agitado acompaado de hiperactividad simptica, con temblor, hipertensin, sudoracin,
midriasis o taquicardia.
Coma
Estado patolgico caracterizado por inconsciencia resistente a estmulos externos. El estado
de coma no es una enfermedad en s misma, sino un sndrome. Se trata de una urgencia
mdica. Se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo.
Fisiopatologa. El nivel de consciencia depende de la activacin hemisfrica cerebral por
unos grupos neuronales troncoenceflicos (SARA o sistema reticular activador ascendente).
El SARA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la
parte caudal del diencfalo. As pues, para que una lesin produzca coma tiene que afectar
al SARA, bien a nivel del tronco del encfalo (a partir de la protuberancia rostral), hasta el
diencfalo (lesiones bitalmicas). Para que una lesin nicamente telenceflica
(hemisfrica) produzca coma debe ser bilateral y extensa. Las lesiones hemisfricas pueden
causar tambin coma por compresin troncoenceflica secundaria a herniacin
transtentorial. Los trastornos metablicos y las intoxicaciones son la causa ms frecuente de
coma sin signos de focalidad y funcin troncoenceflica intacta, aunque cuando la
depresin del SNC es de la suficiente intensidad esta ltima tambin puede verse afectada.
Etiologa. Lesiones supratentoriales, lesiones infratentoriales, trastornos metablicos u
otros trastornos difusos, y cuadros psicognicos.
Diagnstico y tratamiento. Los pasos diagnsticos y teraputicos deben ir paralelos. El
tratamiento deber comenzar desde la recepcin del paciente, con medidas bsicas para
asegurar las funciones vitales, y se continuar con tratamiento especfico una vez se
descubra la causa, o con tratamientos empricos segn nuestras sospechas clnicas. La
historia clnica deber recoger antecedentes del paciente de inters como diabetes,
nefropata, enfermedades respiratorias, alcoholismo, intentos de suicidio previos,
hepatopata, tratamientos actuales y previos, uso o abuso de drogas, posibilidad y
disponibilidad de ingesta de medicamentos, etc.
Patrn respiratorio
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Bradipnea: se puede ver en caso de hipotiroidismo y sobre todo debida a depresores del
SNC (benzodiacepinas, alcohol).
Respuesta motora
Ante un enfermo en coma o estuporoso obtendremos diferentes respuestas motoras ante un
estmulo doloroso intenso dependiendo de la localizacin y extensin de las lesiones. Estos
patrones de respuesta se reflejan en la subescala motora de la escala de coma de Glasgow.
De menor a mayor profundidad del coma dichas respuestas son: "obedece", "localiza",
"retira", "respuesta flexora", "respuesta extensora", "respuesta nula". En caso de coma de
origen neurolgico, el patrn flexor o extensor es de gran ayuda para hacer una
aproximacin diagnstica a la localizacin lesional.
Reflejos de tronco. Reflejos oculoceflicos: cuando se gira la cabeza bruscamente hacia una
lado, los ojos giran de manera conjugada al lado contrario ("ojos de mueca"), siempre que
estn ilesos los ncleos oculomotores, oculovestibulares y sus conexiones internucleares.
Reflejos oculovestibulares: se provocan estimulando con agua helada los conductos
auditivos externos (primero uno, luego el otro, y finalmente los dos de manera simultnea)
tras haber descartado por otoscopia una perforacin timpnica. Los ojos se mueven de
forma tnica y conjugada hacia el lado estimulado. En estado de vigilia aparece un
nistagmo contralateral como respuesta correctora cortical. La normalidad de estos reflejos
asegura la integridad del tronco, aunque su ausencia no implica siempre lesin del mismo,
puesto que en comas profundos de origen metablico pueden estar incluso abolidos. Otros
reflejos de tronco que pueden ser explorados son el corneal, el corneomandibular, el
ciliospinal y el cocleoparpebral.
Movimientos oculares. Hay que prestar atencin ante la presencia de movimientos oculares
espontneos como robbing, movimientos horizontales errticos que nos aseguran que le
tronco est intacto (se ven en cuadros metablicos y telenceflicos bilaterales o difusos),
bobbing, movimientos conjugados verticales hacia abajo en caso de lesiones pontinas y
nistagmus de convergencia, en lesiones mesenceflicas. Tambin hay que observar la
posicin primaria de la mirada: una desviacin conjugada lateral al lado contrario de una
hemiparesia nos localiza la lesin en el hemisferio contralateral a la paresia ("los ojos miran
a la lesin"); en caso de lesin pontina los ojos se desvan de forma conjugada hacia el lado
de la hemiparesia.
Pupilas. Debe explorarse el tamao, la simetra y la reactividad a la luz y al dolor. La
asimetra y la arreactividad pupilar son diagnsticos de dao focal, una vez descartada la
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aplicacin de frmacos tpicos conjuntivales (no usar colirios ciclopljicos para explorar el
fondo de ojo).
Sndrome confusional
Es una sndrome que, como tal, es pluricausal, caracterizado por una alteracin difusa de
las funciones superiores cuyo componente ms caracterstico es la alteracin de la atencin.
Se caracteriza por desorientacin en tiempo, espacio y persona; respuestas inadecuadas a
rdenes complejas; incapacidad para mantener una lnea coherente de pensamiento y
accin; lenguaje incoherente con respuestas inapropiadas que dificultan mantener una
conversacin e ilusiones sensoriales y alucinaciones generalmente visuales. No se asocia
ninguna focalidad neurolgica mayor, como hemiparesia, afasia, hemianopsia o ataxia; de
hacerlo habr que pensar en un sndrome neurolgico concreto ms que en un sndrome
confusional. En general, las causas de sndrome confusional son ms sistmicas que
neurolgicas (Tabla 1).
El inicio del cuadro suele ser agudo o subagudo y debe ser considerado una urgencia
mdica, dada la gran probabilidad de que est debido a causas graves tratables. Es
caracterstica la fluctuacin de la intensidad de los sntomas. Se produce generalmente por
afecciones cerebrales difusas, pero tambin puede ser debido a lesiones focales (v.g. un
tumor o una hemorragia subdural que no produzcan otros sntomas que los inherentes a la
definicin de sndrome confusional). Son especialmente proclives a desarrollar cuadros
confusionales los pacientes de edad avanzada (que toleran mal cualquier tipo de alteracin
metablica), especialmente si tienen cierto deterioro cognitivo.
Una variante de sndrome confusional es el delirium, definido como un estado confusional
agitado que asocia hiperactividad simptica, como temblor, hipertensin, sudoracin,
midriasis o taquicardia. El cuadro tpico es el delirium tremens. No hay que confundir
sndrome confusional con demencia.
Coma
Conceptos. Coma: estado patolgico caracterizado por inconsciencia resistente a estmulos
externos. El estado de coma no es una enfermedad en s misma, sino un sndrome, es decir,
la expresin de una enfermedad subyacente que puede ser tratable. Como en el caso del
sndrome confusional se trata de una urgencia mdica. Existen unos estados intermedios
entre vigilia y coma que son la somnolencia y el estupor. Somnolencia: tendencia al sueo,
con facilidad para despertarse tras estmulos ligeros, y con respuestas adecuadas. Estupor:
son precisos estmulos externos para despertar al paciente, y las respuestas de ste son poco
adecuadas. En general se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo.
Fisiopatologa. El nivel de consciencia depende de la activacin hemisfrica cerebral por
unos grupos neuronales troncoenceflicos (SARA o sistema reticular activador ascendente).
El SARA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la
parte caudal del diencfalo. As pues, para que una lesin produzca coma tiene que afectar
al SARA, bien a nivel del tronco del encfalo (a partir de la protuberancia rostral), hasta el
diencfalo (lesiones bitalmicas). Para que una lesin nicamente telenceflica
(hemisfrica) produzca coma debe ser bilateral y extensa. Las lesiones hemisfricas pueden
causar tambin coma por compresin troncoenceflica secundaria a herniacin
transtentorial. Los trastornos metablicos y las intoxicaciones son la causa ms frecuente de
coma sin signos de focalidad y funcin troncoenceflica intacta, aunque cuando la
depresin del SNC es de la suficiente intensidad esta ltima tambin puede verse afectada
(v.g. ausencia de reflejos oculoceflicos).
Etiologa. En la serie de Plum y Posner, de 500 casos de coma "de origen desconocido" 101
estaban debidos a lesiones supratentoriales, 65 a lesiones infratentoriales, 326 a trastornos
metablicos u otros trastornos difusos, y 8 a cuadros psicognicos (Tabla 2).
CAUSAS ( ETIOLOGA)
Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos:
1. NEUROLGICAS:
A) Lesiones supratentoriales.
B) Lesiones infratentoriales.
2. TOXICOMETABLICAS.
A) Encefalopatas metablicas.
B) Encefalopatas hipxicas.
C) Txicos.
D) Fsicos.
CAUSAS NEUROLGICAS DE COMA.
LESIONES SUPRATENTORIALES
LESIONES INFRATENTORIALES
LESIONES NEUROLGICAS DIFUSAS
Hemorragia cerebral.
Infarto cerebral extenso.
Hematoma subdural.
Hematoma epidural.
Tumores cerebrales.
Absceso cerebral.
Hemorragia cerebelosa o protuberancia.
Tumor cerebeloso.
Infarto cerebeloso.
Absceso cerebeloso
Meningitis.
Encefalitis.
Epilepsia.
CAUSAS TXICO-METABLICAS DE COMA.
ENCEFALOPAT. METABLICAS
ENCEFALOPAT. HIPXICA.
TXICAS.
FSICAS
Hipoglucemia.
Cetoacidosis diabtica.
Coma hiperosmolar.
Uremia.
Encefalopata heptica.
Hiponatremia.
Mixedema.
Hipocalcemia.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Insuficiencia respiratoria crnica.
Anemia severa.
Encefalopata hipertensiva.
Anoxia severa.
Metales pesados.
Monxido de carbono.
Frmacos.
Alcohol.
Hipotermia.
Golpe de calor.
CARENCIALES
Encefalopata de WERNICKE
ndice
Por qu puede alterarse el nivel de conciencia?
Qu hacer ante un paciente inconsciente?
Cmo tratar al paciente inconsciente?
Algoritmo de manejo
Bibliografa
Por qu puede alterarse el nivel de conciencia?
Son muy numerosos los procesos que pueden cursar con alteracin del nivel de conciencia
y su clasificacin puede resultar extremadamente compleja y variada.
Causas frecuentes
Fiebre
Traumatismo craneal
ACVs
Hemorragia
Otras causas
subaracnoidea
cerebral
Meningoencefalitis
Crisis convulsiva
Neoplasia
Encefalopata
Encefalopata de
urmica
Hipoglucemia
Intoxicaciones por
Wernicke
Encefalopata
alcohol y opiceos
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar
Hipertensiva
no cetsico
Sincope vasovagal
Arritmia transitoria
Hipotensin
ortosttica
Acidosis lctica
Qu hacer ante un paciente inconsciente?
Ante todo paciente inconsciente es prioritario asegurar un soporte vital bsico. Para ello se
debe:
1. Asegurar la permeabilidad de la va area:
o El examen de la cavidad oral con retirada de prtesis y cuerpos extraos si
los hubiere.
o Asegurar una correcta ventilacin, mediante la colocacin de una cnula
orofaringea o tubo de mayo. Si la frecuencia respiratoria es menor de 6 por
minuto se debe intubar e hiperventilar con amb y oxgeno
o Si existe sospecha de traumatismo cervical se debe colocar un collarn
cervical antes de realizar cualquier maniobra
2. Estabilizacin hemodinmica
o En caso de parada iniciar Reanimacin Cardio-Pulmonar (RCP)
o Si hay una hemorragia externa cohibirla mediante compresin sostenida
o Valorar Tensin Arterial (perfusin tisular), frecuencia y ritmo cardiaco. Si
es factible realizar E.C.G
o Canalizacin de dos vas venosas perifricas con administracin de
volumen. Si el cuadro es consecuencia de una hemorragia administrar
expansores plasmticos.
o Determinacin de glucemia capilar. Si hay hipoglucemia infundir 1-2
ampollas intravenosas de 20 ml de solucin de Glucosa al 50 %.
Una vez valorada la situacin cardiorrespiratoria se debe hacer una valoracin neurolgica.
Esta se basa en:
1. Escala de Glasgow (menor o igual que 8 define un estado de coma)
Respuesta motora
Respuesta verbal
Puntuacin: mejor
respuesta
Puntuacin: mejor
respuesta
espontneamente
Cumple rdenes
Orientado
A la voz
Localiza el dolor
Confuso
Al dolor
Solo retira
Palabras
inapropiadas
No responde
Flexin anormal
Sonidos
incomprensibles
Extensin anormal 1
No responde
No responde
Escala Glasgow
En medicina la escala de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) es una escala que se usa
para medir el nivel de conciencia de un paciente con traumatismo craneoenceflico.
Para determinarlo se utilizan como indicadores la apertura ocular, la respuesta verbal y la
respuesta motora.
Descripcin de la escala
Apertura ocular
Espontnea: 4
Al estimulo verbal (al pedrselo): 3
Al recibir un estimulo doloroso: 2
No responde: 1
Respuesta verbal
Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
Respuesta motora
Cumple rdenes: 6
Localiza el estmulo doloroso: 5
Retira ante el estmulo doloroso: 4
Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3
Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2
No responde: 1
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Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El
nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mnimo es 3
(1 + 1 + 1).
Su interpretacin va de acuerdo con las puntuaciones que son las siguientes:
2. Situacin pupilar:
o Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: indican encefalopata
metablica, intoxicaciones por opiceos, y organofosforados. Lesiones
diencenflicas
o Pupilas isocricas en posicin media y arreactivas: sugieren lesiones
mesenceflicas, protuberanciales, anoxia o intoxicacin por glutemida o
escopolamina
o Pupilas isocricas, midriticas y arreactivas: indican lesin bulbar
o Reflejo cilioespinal (al aplicar un estimulo doloroso se provoca una
midriasis). Su presencia indica indemnidad del tronco enceflico.
3. Respuesta motora:
o Aparicin de respuesta motora anormal al dolor: Rigidez de decorticacin:
flexin, adducin y pronacin de miembros superiores y extensin de los
inferiores. Rigidez de descerebracin: extensin de todos los miembros con
opisttonos
o Valor asimetra de reflejos osteotendinosos y la aparicin o no de reflejo de
Babinski.
Ms tarde debe valorarse el entorno:
o
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Algoritmo de manejo
Henry GL. Coma y Otras alteraciones del nivel de Conciencia. En: Medicina de
Urgencias. 4 ed. McGraw-Hill-Interamericana; 1997. p.:276-86
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