HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE: .........................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: .
EDAD: ................................ SEXO: ..........................................

HISTORIA FAMILIAR
PADRES (EDAD, OCUPACIN, ANTECEDENTES

ANAMESIS MATERNA Y FAMILIAR:

A) EMBARAZOS
PREVIOS

B) ENFERMEDADES, CIRUGAS, FIEBRES, LESIONES CUTNEAS

C) MONITORIZACIN
INTRAUTERINA...
D) PERDIDA DEL BIENESTAR
FETAL

E) DURANTE EL EMBARAZO, LA MADRE TUVO:

ANEMIA......... HIPERTENSIN.......... TOXEMIA.......... TRASTORNOS RENALES..........
TRASTORNOS CARDACOS.......... HEMORRAGIAS.......... SARAMPIN..........
ACCIDENTES.......... PROBLEMAS EMOCIONALES......... AMENAZA DE ABORTO..........
OTRAS ENFERMEDADES
(DESCRIPCIN) ....................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........
F) TIEMPO DE RUPTURA DE LA MEMBRANA CORNICA..
NINGUNA.
G) MEDICACIN TOMADA DURANTE EL EMBARAZO POR INDICACIN MDICA
..................................................................................................................
H) SIN INDICACIN
MDICA..............................................................................................................
I)

INGESTA DE ALCOHOL, DROGAS,

OTROS..............................NINGUNA...............................................................

J) ESTADOS DE NIMO QUE APARECIERON CUANDO FUE

CONCEBIDO..
K) RELACIN DE LA PAREJA EN EL MOMENTO DE LA
CONCEPCIN

HISTORIA PERINATAL

A) LUGAR DEL PARTO (DOMICILIO, CLNICA,

HOSPITAL).............................................................................................................................
........
B) FORMA DEL PARTO (VENTOSAS, FRCEPS, CESREA, NORMAL)
..
C) HUBO ANESTESIA?
..
D) SENTIMIENTOS DE LA MADRE AL VER A SU
HIJO..
E) PESO AL
NACER..
F) LLOR ENSEGUIDA?
..
G) HUBO ASFIXIA?..... CUNTO DUR?...
..
H) HUBO NECESIDAD DE INCUBADORA U OXGENO?..... CUNTO TIEMPO?
..
I)

PRESENT CIANOSIS? (COLOR AZUL O NEGRO PROVOCADO POR MALA

CIRCULACIN, FALTA DE OXGENO)
..

J) PRESENT ICTERICIA? (COLOR AMARILLO QUE CORRESPONDE A

ENFERMEDADES DEL HGADO. (MAL PROCESAMIENTO DE LA BILIRRUBINA)
..

HISTORIA DEL DESARROLLO

1.1)

DESARROLLO- LENGUAJE

A) SONRISA SOCIAL
..
B) EDADES EN QUE SOSTUVO LA CABEZA
..
C) SE SENT
D) GATE (EN CASO NEGATIVO, EXPLICAR CAUSAS).
.
E) BIPEDESTACIN

F) CAMIN: .
G) PRIMERAS
PALABRAS
H) EDAD DE LAS PRIMERAS FRASES:

I)

LENGUAJE ACTUAL

J) ALTERACIONES DEL LENGUAJE: TARTAMUDEZ, DISLALIAS, ETC.

1.2)

RESPIRACIN:

A) DUERME CON LA BOCA ABIERTA O

CERRADA......................................................................................................
B) MOJA LA CAMA? ..............................................................................................................
C) HALITOSIS?............................................................................................................

D) RONCA Y/O HACE APNEAS?..............................................................................................

E) ALGUNA ALERGIA?............................................................................................................
F) HA PADECIDO O PADECE ALGUNA PATOLOGA
OBSTRUCTIVA?.................................................

1.3)

ALIMENTACIN:

A) LE DIO DE LECHE MATERNA? HASTA

CUNDO? .............................................................................................................................
......

B) PRESENT DIFICULTADES EN LA
SUCCIN? ............................................................................................................................
............
C) LE DIO LECHE ARTIFICIAL? CUNTO TIEMPO?..
.........................................................................................................................
D) PERSISTE EN UNA DIETA BLANDA? ...........................................................................
E) ACEPT BIEN LOS SLIDOS? .................................................................................
F) BABE MUCHO DE PEQUEO? .....................................................................
G) TOMA MAMADERA
H) PERSISTE EN EL USO DEL CHUPETE. EN EL CASO DE QUE NO USE CHUPETE
SE CHUPA LOS DEDOS O ALGN OTRO
ELEMENTO?.....................................................................
I)

TARDA MUCHO EN
COMER?.......... ...................................................................................................................

J) INTOLERANCIA A ALGN
ALIMENTO?........................................................................................................................

1.4)

SUEO

A) HORARIOS
B) LUGAR

C) SI DUERME SOLO, DESDE

CUNDO?..................................................................................................................
D) CONDICIONES (ACOMPAADO DE JUGUETES CON O SIN LUZ)
.
E) ALTERACIONES: (PESADILLAS, TEMORES NOCTURNOS, SONAMBULISMO, ETC.)
.
F) QUIN LO ATIENDE SI SE
DESPIERTA?.............................................................................
G) LE CUESTA DORMIR?....................................................................................................
H) LE CUESTA
LEVANTARSE?...............................................................................................

1.5)

CONDUCTAS SOCIALES
A) TIENE AMIGOS DE SU EDAD?
.
B) JUEGA CON AMIGOS EN EL BARRIO O SU CASA? .
.
C) JUEGA CON AMIGOS EN LA ESCUELA?
.

D) D) TRAS OBSERVACIONES
.
.
E) PREFIERE JUGAR CON/TIPO DE JUEGO
A) NIOS MAYORES EN
EDAD
B) NIOS MENORES EN
EDAD
C) NIOS DE SU
EDAD..
D) CON
ADULTOS

F) EN SITUACIONES NUEVAS TIENDE A:

A) AISLARSE
B) PARTICIPAR RPIDAMENTE COMPARTIENDO CON LOS
COMPAEROS
C) OBSERVAR
.
G) OTRAS REACCIONES
.
H) CUANDO ENTRA EN CONFLICTO CON SUS COMPAEROS DE JUEGO
A) ES CAPAZ DE DEFENDERSE POR SI MISMO.
B) RECURRE A LOS ADULTOS.
C) NO LO COMUNICA Y
I)

AISLA
.OTRAS REACCIONES

.
A) ANTE UNA SITUACIN DE FRACASO ALGO NO LE RESULTA EL NIO:
..
B) OBSERVACIONES (ANOTE OTROS ASPECTOS QUE LE PAREZCAN RELEVANTES)
ES INDEPENDIENTE MIENTRAS NO VEA A SU MADRE CERCA
ES CARIOSA CON PERSONAS NUEVAS EN SU ENTORNO
LE LLAMA LA ATENCION TODO LO QUE SEA NUEVO Y EN ESPECIAL LA
MUSICA NUEVA

1.6)
A)
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
M)
N)

RASGOS DE PERSONALIDAD.
EXTROVERTIDO
.INTROVERTIDO
SOCIABLE.
TMIDO
LDER.
SUMISO.
.REBELDE.
.IMPULSIVO..
INESTABLE.
.INSEGURO.
.DESCONTROLADO
INHIBIDO.
.AGRESIVO
..SENSIBLE

B) COMPORTAMIENTO E INTERESES DEL NIO:

C) ANTECEDENTES RELEVANTES:

..

1.7)

ESCOLARIDAD

A) GUARDERAJARDN INFANTIL
B) DESDE QU
EDAD?......................................................................................................................
C) ACTITUD FRENTE A LA
SEPARACIN
.

d) TIEMPO DE
ADAPTACIN

AU TO R I ZAC I O N

Se solicita el permiso de la seora Miriam Haro Bustos para realizar un

seguimiento de observacin a su hija., con el fin de realizar un
informe , el cual se presentar el prximo mircoles 02 de noviembre del ao en
curso.
Este seguimiento contar con una anamnesis (instrumento evaluativo que busca
saber las caractersticas de la menor en su desarrollo desde el periodo perinatal, a
la actualidad) y grabaciones de las pruebas en formato test poder evaluar sus
conocimientos de acuerdo a la edad cronolgica que presenta.
Toda esta documentacin se mostrar solo con fines investigativos, (respetando
los derechos de la menor).

________________
Firma Tutor

___________
Firma

Alumnos

octubre de 2011