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COMENTARIOS
TEST DE CLASE
CARDIOLOGA
Y CIRUGA
CARDIOVASCULAR
Comentarios test de clase A Mir
males en esta fase pueden degenerar el ritmo normal en una taquicardia ventricular polimrfica y FV.
3. Sobre la contraccin cardaca, seale lo INCORRECTO:

1. En condiciones fisiolgicas, a mayor precarga, mayor contractilidad.
2. La contraccin cardaca se rige por la Ley de Frank-Starling.
3. La poscarga se rige por la Ley de La Place.
4. Frmacos como los B-bloqueantes o antagonistas del calcio disminuyen la contractilidad.
5. La poscarga favorece la contractilidad cardaca.
FASE DE CONTACTO
Es fundamental que conozcas y domines los factores que modifican la contraccin cardaca.
La contraccin de una clula cardaca, en condiciones ideales se rige por la ley
de Frank-Starling: a mayor longitud de la fibra, mayor fuerza de contraccin
(hasta un cierto lmite). Traducido a todo el corazn, la longitud de las fibras
antes de la contraccin depende de lo lleno que est el corazn, de la precarga (la precarga es el volumen de sangre que hay en el corazn al final de la
distole). Por lo tanto, a mayor precarga, mayor fuerza de contraccin.
Como las condiciones ideales no existen, a parte de la precarga existen otros
dos factores que influyen en la fuerza de contraccin:
- Contractilidad: es la potencia del msculo. A mayor contractilidad, mayor
fuerza de contraccin. Se modifica por los inotrpicos y por el estado adrenrgico.
- Poscarga: es lo que se opone a la eyeccin. Es la resistencia que debe vencer el corazn para bombear la sangre. Se rige por la Ley de La Place: la tensin que soporta la pared ventricular depende del radio de la cavidad (a
mayor radio mayor tensin), de la presin en la cavidad (a mayor presin
mayor tensin) y del grosor de la pared (a mayor grosor menor tensin). Con
esto, los corazones dilatados (mayor radio) y los corazones sometidos a
mucha presin (HTA) soportan mayor tensin en su pared. El mecanismo
compensador de la sobrecarga de presin es la hipertrofia, para disminuir el
radio de la cavidad.
FISIOLOGA Y SEMIOLOGA CARDACA

1. De las siguientes propiedades electrofisiolgicas de las clulas cardacas,
seale la INCORECTA:
1. El potencial de membrana en reposo es negativo.
2. Durante la fase 0 del potencial de accin entra sodio a travs de
canales rpidos.
3. La fase 2 es una fase de meseta.
4. Durante la fase 3 sale calcio de la clula para restablecer el potencial de reposo.
5. Durante el perodo refractario absoluto ningn estmulo puede
generar un potencial de accin.
2. Seale el enunciado CORRECTO de entre los siguientes:

1. La fase 4 en las clulas marcapaso es estable.
2. En el nodo sinusal, el ion responsable de la fase 0 es el calcio.
3. El nodo sinusal es el marcapaso cardaco en condiciones normales
porque la pendiente de la fase 4 es la menor.
4. La pendiente de la fase 0 de una clula marcapaso es mayor que
en una clula del sistema de conduccin.
5. El perodo refractario relativo engloba la fase 1 del potencial de
accin.
4. En la fase de contraccin isovolumtrica:

1. Se produce la eyeccin de al menos el 50% del VTD.
2. Tanto las vlvulas aurculo-ventriculares como las sigmoideas se
encuentran cerradas.
3. Salvo en cardiopatas muy avanzadas, se expulsan entre 50 y 100
ml de sangre a la circulacin sistmica.
4. Ocurre inmediatamente antes de la onda "a" del pulso venoso
yugular.
5. Ocurre inmediatamente antes de la auscultacin del segundo
ruido.
(Comentario preguntas 1 y 2)
Del tema de las propiedades elctricas de las clulas cardacas, debes estudiarte las caractersticas del potencial de accin, con sus diferentes fases y los iones
predominantes que las producen.
El potencial de membrana en reposo de una clula del sistema de conduccin
cardaca es negativo con respecto al medio extracelular, debido a la bomba de
Na/K ATPasa (saca 3 Na y mete 2 K al interior, por lo que queda con una carga
positiva de menos en su interior) y est en tono a los -90 mV.
Cuando llega un estmulo de la suficiente intensidad para alcanzar el potencial
umbral (-60 mV) se abren los canales rpidos de Na (por lo que entra Na en la
clula) y se produce la despolarizacin de la clula (fase 0 del potencial de
accin). El potencial de membrana se va haciendo menos negativo e incluso se
puede hacer positivo. A continuacin se inactivan los canales de Na y se abren
los de K (sale K de la clula), por lo que el potencial se hace ms negativo. Es
la fase 1 del potencial de accin o fase de repolarizacin precoz.
Posteriormente se abren canales de Ca (entra Ca en la clula) y se equilibra la
salida de K con la entrada de Ca. As tiene lugar la fase 2 o fase de meseta del
potencial de accin. Por ltimo, se inactivan los canales de Ca y se abren ms
canales de K por lo que la clula vuelve a su potencial de reposo. Es la fase 3
o fase de repolarizacin.
La fase 4 es la fase de reposo. Pero es una fase de reposo elctrico pues no
cambia el potencial, pero es una fase muy activa ya que se tienen que ajustar
todos los iones: sacar el Na, meter el K.
Por su parte, el potencial de accin de una clula marcapaso difiere en varios
aspectos:
- Es un potencial de accin ms lento, pues no se debe a canales rpidos de
Na sino de Ca (en el nodo sinusal). As, la fase 0 es por canales de Ca.
- No hay una diferenciacin clara entre fase 1 y 2.
- La fase 4 es inestable. sta es la caracterstica fundamental de los marcapasos. En la fase 4 existe una entrada de k que va positivizando la clula hasta
alcanzar el potencial umbral. A mayor pendiente de la fase 4, ms frecuencia de descarga tiene el marcapaso. El marcapaso con ms pendiente es el
nodo sinusal, de ah que sea el marcapaso habitual en condiciones normales.
En el nodo sinusal, el ion fundamental para la fase 4 es tambin el Ca (aunque tambin el Na).
Otra cosa importante son los perodos refractarios. El perodo refractario es
aqul en el que un estmulo no puede generar un potencial de accin.
El perodo refractario total va desde el comienzo de la fase 0 hasta el final de
la fase 3. Este perodo se divide a su vez en 2:
1. Perodo refractario absoluto: desde el comienzo de la fase 0 hasta la mitad
de la fase 3. Aqu, ningn estmulo puede generar un potencial de accin (los
canales de Na estn inactivos).
2. Perodo refractario relativo: desde la mitad de la fase 3 hasta el inicio de la
fase 4. Aqu un estmulo supranormal puede generar un potencial de accin.
Este perodo se le llama perodo vulnerable pues esos estmulos supranor-
El ciclo cardaco es muy sencillo, pero hay conceptos que debes recordar y que
son fciles:
- La sstole empieza con el primer ruido y acaba con el segundo ruido. La distole empieza con el segundo ruido y acaba con el primero.
- Perodo de contraccin isovolumtrico: cuando empieza la sstole, la presin
del ventrculo supera la de la aurcula y se cierra la vlvula aurculo-ventricular (primer ruido). En ese momento, no hay eyeccin pues la vlvula semilunar an no se ha abierto (el ventrculo no ha superado la presin de la aorta
o de la arteria pulmonar). El ventrculo se contrae pero no se modifica su
volumen.
- Perodo de relajacin isovolumtrico: cuando acaba la contraccin, la presin de la arteria pulmonar o de la aorta superan la presin del ventrculo y
se cierra la vlvula semilunar. Pero an no entra sangre desde la aurcula pues
la vlvula aurculo-ventricular est tambin cerrada (la presin del ventrculo
es mayor que la de la aurcula). El ventrculo se relaja pero no se modifica su
volumen.
5. De los siguientes parmetros hemodinmicos, seale el de mayor valor pronstico para un paciente con cardiopata estructural:
1.
2.
3.
4.
5.
Gasto cardaco.
Fraccin de eyeccin.
ndice cardaco.
Resistencias vasculares sistmicas.
Presin capilar pulmonar.
6. La fraccin de eyeccin se define como:

1.
2.
3.
4.
5.
Volumen de eyeccin entre volumen telediastlico.

Gasto cardaco entre superficie corporal.
Volumen de eyeccin por frecuencia cardaca.
Volumen telediastlico menos volumen telesistlico.
Volumen de eyeccin entre volumen telesistlico.
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El concepto de fraccin de eyeccin es imprescindible. Es el principal factor pronstico para un paciente con cardiopata.
La FE es un cociente. Es la proporcin de sangre que bombea el corazn con
respecto a la que tena antes de contraerse. As pues, es el volumen de eyeccin (lo que se bombea, que es el VTD menos el VTS) entre el VTD (lo que haba
antes de contraerse).
En condiciones normales la FE est en torno a un 60%, pero se considera normal
hasta 50%. Con la FE se establecen tres categoras de disfuncin ventricular:
- Disfuncin ligera: 50-40%
- Disfuncin moderada: 40-30%
- Disfuncin severa: 30%
El resto de los parmetros hemodinmicos pueden darnos una idea del estado
del paciente pero no son determinantes tan importantes para el pronstico de
los pacientes y, desde luego, el que menos se relaciona es el gasto cardaco,
pues depende de la superficie corporal. Otros parmetros hemodinmicos que
debes saber:
- Gasto cardaco: volumen de sangre que bombea el corazn en un minuto
(GC= volumen sistlico x frecuencia cardaca). Sus valores normales estn en
torno a 5 l/min.
- ndice cardaco: es el gasto cardaco corregido con la superficie corporal y
sus valores normales estn comprendidos entre 2,2-4,2 l/min/m2 de superficie corporal.
- Resistencias vasculares sistmicas (RVS): sus valores normales son 700-1500
din/cm-5 (o unidades Wood).
nente pulmonar al artico)

Causas hemodinmicas: lo que sobrecargue el VI, como la EAO, HTA.
Causas elctricas: BCRI.
De los extratonos (tercer y cuarto ruidos) debes recordar que son ruidos diastlicos y que se auscultan mejor con la campana del fonendoscopio:
- Tercer ruido: protodiastlico (al inicio de la distole). Se produce por sobrecarga de volumen o por un volumen que pasa muy deprisa. En las insuficiencias, un S3 suele indicar severidad. No siempre indica patologa cardaca,
pues puede aparecer en el embarazo, anemia(situaciones en que la sangre
circule muy deprisa)
- Cuarto ruido: telediastlico (al final de la distole). Se debe a sobrecargas
de presin y es por la contraccin de la aurcula contra un ventrculo rgido.
As, para que haya S4 tiene que estar en ritmo sinusal. Causas de S4: HTA,
HVIy se considera siempre patolgico. Un S4 implica una onda a grande en
el pulso venoso yugular (contraccin auricular muy vigorosa).
9. Cul de las siguientes asociaciones referidas a la exploracin cardiovascular NO es correcta?

1. Clicks de apertura-protosstole.
2. Llenado ventricular rpido-tercer ruido.
3. Aumento de la intensidad del soplo con la inspiracin-origen
Izquierdo.
4. Arrastre presistlico-ritmo sinusal.
5. Onda "a" del pulso venoso yugular-cuarto ruido.
7. Con respecto al catter de Swan-Ganz, marque de entre las siguientes la respuesta CORRECTA:
Existen otros ruidos cardacos que se pueden escuchar en las valvulopatas

(cuando la vlvula es rgida, al abrir suena) y se denominan clic si se oyen en
sstole o chasquidos si se escuchan en distole.
Que un soplo aumente su intensidad con la inspiracin indica origen derecho
de la valvulopata y se denomina fenmeno de Rivero-Carvallo. Se debe a que
con la inspiracin se aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas (porque se ejerce presin negativa en el trax) y por tanto se aumenta el gradiente y el soplo.
1. Permite medir con precisin la fraccin de eyeccin del VI.

2. Se implanta generalmente por va arterial.
3. Permite obtener parmetros hemodinmicos que son de utilidad
para hacer diagnstico diferencial de los distintos tipos de shock.
4. Es una tcnica incruenta que adems mejora el pronstico de los
pacientes en shock cardiognico.
5. No es til para la medicin de la precarga.
10. En cul de las siguientes patologas no aparece aumentado el desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido?
El catter de Swan-Ganz es una herramienta til para el cardilogo. Es un catter que lleva incorporado un globo en su extremo y nos permite calcular presiones y con ellas hacer el diagnstico diferencial del shock.
Se implanta a travs de una vena central (yugular interna, femoral) y as, llega
a cavidades derechas. De este modo podemos determinar la presin de la AD
o PVC, la presin del VD y la presin de la arteria pulmonar.
El catter se progresa hasta una arteriola pulmonar y en ese punto se infla el
baln. De este modo se determina la presin distal a ese punto, que es la PCP.
Adems, distal al capilar pulmonar se comunica libremente con la AI y, al final
de la distole, con la vlvula mitral abierta, con el VI. Por lo tanto, la PCP es la
presin telediastlica del VI, o lo que es lo mismo, la precarga.
Adems, mediante termodilucin, se puede calcular el gasto cardaco y, con
una frmula, se calculan las resistencias vasculares sistmicas.
Pero lo que no puede calcular es la FE: puede calcular la precarga pero no el
volumen telesistlico (la vlvula mitral est cerrada y no se comunica el lecho
pulmonar con el VI).
1.
2.
3.
4.
5.
Estenosis tricspide.
Estenosis artica.
Estenosis pulmonar.
CIA tipo ostium secundum.
Hipertensin pulmonar severa.
Como se ha explicado, las causas que hacen ms marcado el desdoblamiento

fisiolgico del S2 son todas aqullas circunstancias que prolongan la sstole del
ventrculo derecho y la vlvula pulmonar se cierra ms tarde.
La estenosis artica retrasa el cierre de la vlvula artica y puede ser causa de
desdoblamiento paradjico.
Recuerda un dato importante: la CIA provoca una sobrecarga continua sobre
las cmaras derechas por el cortocircuito desde la aurcula izquierda hacia la
derecha y provoca un desdoblamiento amplio y fijo del 2R (grbate esta frase,
porque si la lees en el examen, busca la CIA y acertars seguro).
8. De las siguientes afirmaciones, seale la CORRECTA:

1. El tercer y cuarto ruidos se auscultan mejor con la membrana del
Fonendoscopio.
2. El primer tono se produce por el cierre de las vlvulas semilunares.
3. Un desdoblamiento del segundo ruido con la espiracin se considera fisiolgico.
4. Una causa de desdoblamiento invertido del segundo ruido es el
bloqueo completo de rama izquierda.
5. En general, aunque no siempre, el tercer y cuarto ruidos se escuchan durante la sstole.
11. Sobre los soplos, es importante recordar que:

1. La intensidad con la que se ausculta un soplo no depende de la
severidad de la cardiopata subyacente.
2. Las maniobras que disminuyen la precarga, en general, aumentan
la intensidad de los soplos.
3. Las maniobras que aumentan la poscarga disminuyen de manera
marcada los soplos de insuficiencia.
4. La inspiracin, al disminuir la precarga, disminuye, en general, la
intensidad de los soplos.
5. El soplo de una comunicacin interventricular de pequeo tamao
ser prcticamente inaudible.
En lo referente a los ruidos cardacos, los extratonos o galopes los debes estudiar y sobre todo la patologa del segundo ruido.
En condiciones fisiolgicas se puede auscultar un segundo tono desdoblado
durante la inspiracin. Se produce porque al inspirar se produce presin negativa en el trax y se aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas. El VD
est ms lleno y se prolonga un poco la sstole y el cierre de la vlvula pulmonar se hace ms tarde.
Las situaciones patolgicas sern las que aumenten este desdoblamiento fisiolgico (hagan que se cierre ms tarde la vlvula pulmonar) o hagan que se
invierta este desdoblamiento: que se cierre ms tarde la vlvula artica.
1. Aumento del desdoblamiento fisiolgico: lo que retrase el cierre pulmonar
(al inspirar se escucha an mejor el desdoblamiento, pues se aleja an ms el
componente pulmonar):
Causas hemodinmicas: todo lo que sobrecargue el VD y prolongue su sstole, como la HTP, estenosis pulmonar.
Causa elctricas: BCRD. El estmulo elctrico va primero al VI y posteriormente al VD, con lo que su contraccin se retrasa.
2. Desdoblamiento invertido o paradjico: lo que retrasa el componente artico (al inspirar se disminuye el desdoblamiento porque se acerca el compo-
Los soplos son turbulencias en el flujo de sangre, producidas por el paso de la

sangre a alta velocidad desde una cmara de mayor presin a una de menor
presin. La intensidad con la que se ausculta un soplo depende de la diferencia de presiones entre las dos cmaras, del gradiente (a mayor gradiente, mayor
intensidad). Por este motivo, una comunicacin interventricular de pequeo
tamao (que no tiene ninguna importancia clnica) tiene un soplo muy intenso, pues comunica el VI (con muchsima presin) con el VD (muy poca presin)
Con esto, todo lo que aumente la precarga aumenta el gradiente de presiones
(hay ms volumen que quiere pasar por el mismo orificio) y por tanto la intensidad del soplo.
Todo lo que aumente la postcarga aumenta los soplos de insuficiencia: en la
IAO, a mayor postcarga, ms volumen de sangre vuelve al VI. En la IM, cuanto
mayor sea la postcarga, ms difcil le es al VI mandar la sangre a la aorta y
regurgita ms hacia la aurcula izquierda.
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12. Cul de los siguientes ruidos se ausculta mejor con la membrana del fonendoscopio:
1.
2.
3.
4.
5.
hipertrofia produce obstruccin al flujo de sangre en el tracto de salida del

VI, con lo que se genera un gradiente entre el VI y la aorta que es lo que produce el soplo. El gradiente y el soplo se modifican con distintas maniobras,
que debes conocer (repsalas en el manual, porque son muy preguntadas):
todo lo que disminuye la precarga hace que el VI est menos lleno, con lo
que el septo obstaculiza ms la salida de la sangre, por lo que aumenta el
gradiente y el soplo (valsalva, bipedestacin), mientras que lo que aumenta la precarga produce un efecto contrario: llena ms el VI y el septo se
aleja del tracto de salida y el gradiente es menor (inspiracin, cuclillas, decbito con las piernas elevadas). Con la poscarga ocurre algo parecido: a
menor poscarga, ms diferencia de presin hay entre VI y aorta y ms soplo
y a mayor poscarga menor gradiente y menor soplo. Es tambin caracterstico que en la MCHO se produzca un fenmeno denominado SAM (movimiento sistlico del velo anterior mitral). Se debe a que, por la obstruccin
que produce el septo, la sangre tiene que circular a gran velocidad y provoca un efecto de succin (efecto Venturi), que arrastra el velo anterior mitral
hacia el tabique interventricular que adems hace que la obstruccin empeore y aparece insuficiencia mitral.
- Prolapso mitral: se produce por una patologa del colgeno valvular que
hace que la vlvula sea redundante (es como si hubiera ms vlvula que orificio mitral). Esto hace que con la sstole la vlvula prolapse (se mete) hacia la
AI y, cuando finaliza su movimiento omos el clic caracterstico y, si los velos
no coaptan bien, existir un soplo (generalmente meso o telesistlico). Con
esto, lo que aumente la precarga hace que el VI est ms lleno y la vlvula se
adapta mejor, no es tan redundante, prolapsa menos y ms tarde, con lo que
el click se retrasa, se puede retrasar el soplo y ser ms suave (se ha vaciado
ms el VI y hay menos gradiente). Si disminuimos la precarga, el VI est ms
vaco y sobra ms vlvula, por lo que prolapsa antes y el clic y el soplo se
adelantan y el soplo es ms audible (hay ms gradiente). El prolapso mitral es
mucho ms frecuente en mujeres, suele ser asintomtico, aunque puede producir diferentes grados de IM.
Estenosis artica.
Estenosis mitral.
Tercer ruido.
Cuarto ruido.
13. La campana del fonendoscopio es ms adecuada que la membrana para:

1. Distinguir un soplo diastlico de uno sistlico.
2. Or mejor el chasquido de apertura en pacientes con estenosis
mitral.
3. Valorar la presencia de un tercer y/o cuarto tono.
4. Detectar el click mesosistlico del prolapso mitral.
5. Auscultar a los nios pequeos y bebs, en los que la membrana
no capta bien la tonalidad de los ruidos cardacos.
Preguntas similares a sta han cado varias veces en el examen y son sencillas.
La gran mayora de los soplos y de los ruidos cardacos se auscultan mejor con
la membrana (en donde est la L de Littmann) pues son ruidos de alta frecuencia. En cambio hay slo 4 entidades que se auscultan mejor con la campana, pues son de tonalidad ms grave:
- Estenosis mitral
- Estenosis tricspide
- S3
- S4
Memoriza estas cuatro y has acertado una pregunta MIR
Fjate que la campana no es til para diferenciar un soplo sistlico de uno diastlico, pues el de la IAO es diastlico y se oye mejor con la membrana. Lo que
diferencia uno sistlico de uno diastlico es en qu parte del ciclo cardaco se
ausculta (entre el S1 y S2 es sistlico y entre el S2 y el S1 es diastlico).
17. Una paciente de 25 aos, sin antecedentes de inters acude a su consulta

por presentar molestias precordiales intermitentes, a veces prolongadas, que no
son claramente opresivas y que en ocasiones se modifican con la respiracin y
los movimientos. La exploracin fsica es anodina salvo que en la auscultacin
cardaca se pone de manifiesto un click mesosistlico con un soplo suave telesistlico. Teniendo en cuenta la sospecha diagnstica, cual sera el tratamiento
ms indicado para esta paciente:
14. El signo de Rivero-Carvallo se puede apreciar en una de las siguientes patologas:

1.
2.
3.
4.
5.
1. AAS, nitratos y calcioantagonistas.

2. AAS a dosis antinflamatorias y reposo en cama al menos 2 semanas.
3. Corticoides a dosis altas y, si no hay respuesta, aadir inmunosupresores.
4. Hielo, AINEs y vendaje compresivo.
5. Propranolol.
Estenosis artica severa.

Estenosis mitral moderada.
Insuficiencia mitral leve.
Prolapso valvular mitral.
Reiterando lo comentado en la pregunta 9, el signo de RiveroCarvallo es el

aumento marcado de la intensidad de un soplo con la inspiracin e indica que
la patologa que lo produce es de origen derecho.
Memoriza este caso clnico pues es un resumen perfecto del prolapso mitral.
Los sntomas que te presentan son (cuando el sndrome es sintomtico) los ms
frecuentes: dolor torcico inespecfico para cualquier patologa. Se cree que es
por la tensin que soportan las cuerdas tendinosas cuando la vlvula prolapsa.
El tratamiento de eleccin en estos casos son los betabloqueantes.
No te les con esta pregunta, ya que muchas respuestas apuntan hacia cardiopata isqumica, pero en un paciente joven. Y con una clnica as.
15. Sobre la auscultacin en la miocardiopata hipertrfica obstructiva, seale

el enunciado INCORRECTO:
1. El gradiente y el soplo aumentan con la maniobra de valsalva.
2. La inspiracin es muy til para aumentar la intensidad del soplo, al
igual que la posicin de cuclillas.
3. Las maniobras que aumentan la poscarga, disminuyen el gradiente y, por lo tanto, el soplo.
4. Se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral producido por
el SAM del velo anterior de la vlvula mitral.
5. A diferencia de otras patologas, las maniobras que aumentan la
precarga disminuyen la intensidad del soplo.
18. Las siguientes parejas estn constituidas por nombre del soplo-enfermedad.
Seale la que considere INCORRECTA:
1.
2.
3.
4.
5.
16. El prolapso valvular mitral (sndrome de Barlow) es una patologa que se

caracteriza por todo lo siguiente, EXCEPTO:
Graham-Steel e insuficiencia pulmonar.

Gibson y ductus arterioso persistente.
Austin-Flinn e insuficiencia mitral.
Carey-Coombs y fiebre reumtica.
En maquinaria y ductus arterioso persistente.
Esta pregunta requiere pocos comentarios. Hay determinados soplos que tienen nombres propios y que los debes conocer por si te los preguntan. Debes
fijarte slo en un detalle: casi todos son diastlicos (salvo el del ductus que es
continuo).
El soplo de Austin-Flint es importante: es un soplo de estenosis mitral funcional que aparece en el contexto de una IAO severa. La explicacin es que el
chorro de la IAO en distole, choca contra el velo anterior de la vlvula mitral
e impide que se abra adecuadamente y hace que podamos or un retumbo
diastlico tpico de una EM en la mitad o al final de la distole.
1. Se debe a un defecto en el colgeno tipo III.

2. Predomina claramente en el sexo femenino.
3. Su auscultacin tpica es un click mesodiastlico y un soplo telesistlico.
4. En general es asintomtico.
5. El sntoma ms frecuente es el dolor torcico inespecfico.
Hay dos patologas que son la excepcin a las reglas de los soplos, que son la
miocardiopata hipertrfica obstructiva y el prolapso valvular mitral (sndrome
de Barlow). Debes estudiarlas bien, porque les gusta preguntarlas, sobre todo
la MCHO (que cae prcticamente todos los aos):
- MCHO: enfermedad gentica, autonmica dominante que provoca una
hipertrofia muy importante en las paredes del VI, asimtrica pues afecta fundamentalmente al septo interventricular. En un 25% de las ocasiones esta
19. El pulso arterial presenta todas las siguientes caractersticas EXCEPTO una,
selela:
1. Presenta una incisura anacrtica y una dicrtica.
2. La pendiente ascendente es ms pronunciada que la descendente.
3. La inisura anacrtica se encuentra en la porcin ascendente.
4. La incisura dicrtica se encuentra al final de la porcin ascendente.
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5. Su amplitud y su duracin se ven modificadas en determinadas

patologas.
cerca de la IAO, pero te dan el soplo tpico de la MCHO.
23. El signo de Kussmaul es MENOS frecuente verlo en pacientes con:
20. Seale el enunciado CORRECTO de entre los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
1. El pulso parvus suele indicar gasto cardaco elevado o bien resistencias perifricas disminuidas.
2. El pulso bisferiens es tpico de la insuficiencia artica severa.
3. En general, un pulso magnus es caracterstico de situaciones hipovolmicas.
4. El pulso dcroto es frecuente encontrarlo de manera fisiolgica en
la edad peditrica.
5. El pulso paradjico es exclusivo del taponamiento cardaco.
Estenosis tricuspdea.
Hipertrofia ventricular derecha severa.
Infarto del ventrculo derecho.
Pericarditis constrictiva.
Taponamiento cardaco.
En condiciones normales, con la inspiracin se aumenta el retorno venosos y el

llenado del VD, con lo que la columna de presin venosa yugular desaparece.
El signo de Kussmaul se define como la persistencia o incluso el aumento de la
columna de presin venosa yugular con la inspiracin. Este signo aparece en
todas las circunstancias que dificulten el llenado del VD: pericarditis constrictiva (la ms tpica), estenosis tricspide, hipertrofia VD (por HTP, por estenosis
pulmonar).
Fisiopatolgicamente el taponamiento cardaco debera tener signo de
Kussmaul, pues est comprometida toda la distole del VD..pero no lo
vemos, porque la columna de presin venosa yugular est por encima del
ngulo mandibular (no se puede rellenar ms).
21. El examen del pulso carotdeo revela dos impulsos o picos durante la sstole ventricular. Cul de los datos fsicos siguientes se asociara con ms probabilidad a este hallazgo?
1.
2.
3.
4.
5.
Soplo diastlico despus del chasquido de apertura.

Disminucin de la presin sistlica durante la inspiracin.
Soplo sistlico que aumenta durante las maniobras de Valsalva.
Tercer tono cardaco de origen izquierdo.
Desdoblamiento fijo del segundo ruido.
24. Una de las siguientes afirmaciones sobre el pulso venoso es CORRECTA:

1. La FA puede presentar, cuando es muy rpida, ondas "a" can
en el pulso venoso yugular.
2. La posicin correcta para explorar el pulo venoso es con el paciente en decbito supino y el cabecero de la camilla a 45 grados, para
que el ngulo de Louis del esternn quede al mismo nivel que la aurcula derecha.
3. La estenosis tricuspdea, cuando es severa, presenta caractersticamente una onda "v" muy prominente.
4. La onda "a" ocurre inmediatamente despus del primer tono cardaco en condiciones fisiolgicas, coincidiendo con el pulso arterial.
5. La onda "a" y la "v" son negativas y la "x" y la "y" positivas.
22. El pulso paradjico se define como:

1. El descenso de la tensin arterial sistlica en ms de 10 mmHg
durante la espiracin.
2. El descenso de la tensin arterial sistlica y diastlica durante la
inspiracin.
3. El descenso de la tensin arterial sistlica en ms de10 mmHg
durante la inspiracin.
4. El aumento de la tensin arterial sistlica en ms de 10 mmHg con
la maniobra de valsalva.
5. Palpar el pulso arterial con ms intensidad en las extremidades
superiores que en las inferiores.
25. Un paciente de 75 aos, con historia de HTA de larga evolucin, se presenta en el servicio de urgencias por presentar desde hace unas horas palpitaciones muy rpidas e irregulares, acompaadas de una leve sensacin disneica.
Con respecto a la patologa que presenta el paciente, seale la respuesta INCORRECTA:
(Comentario preguntas 19, 20, 21 y 22)

El pulso arterial presenta una pendiente ascendente pronunciada con una
muesca o incisura (anacrnica) y una pendiente descendente menos pronunciada, con otra muesca (dicrtica, que se debe al cierre de la vlvula artica).
Debes conocer las caractersticas de los pulsos anormales ms comunes y relacionarlo con las patologas ms frecuentes que lo pueden producir. De todos,
los ms preguntados son el bisferiens, el parvus et tardus y el paradjico.
Aqu se van a puntualizar algunas cosas que puede que no te queden claras:
- Pulso bisferiens: dos ondas sistlicas. Tpico de dos patologas:
1. IAO severa: hay mucho volumen de sangre que se bombea desde el VI
hacia la aorta. As, el VI lanza mucho volumen, pero la aorta es elstica y,
al recibir tanto aflujo, se contrae (hace como un muelle) y se produce la primera onda. A continuacin el VI supera la resistencia de la aorta y se produce la segunda onda.
2. MCHO: el VI tiene mucha contractilidad y bombea la sangre con mucha
potencia, pero se encuentra con el obstculo del septo interventricular en
la salida hacia la aorta, por lo que se produce el primer pico. Finamente el
VI supera la resistencia y se finaliza la sstole con el segundo pico.
- Pulso dcroto: son tambin dos ondas, pero una sistlica y otra diastlica.
Se produce en casos de disfunciones VI muy severas, porque la amplitud del
pulso es tan pequea, que se marca mucho la incisura dcrota.
- Pulso alternante: tambin en corazones con disfuncin importante. Este
pulso indica que el VI necesita, para una sstole adecuada, la Ley de FrankStarling: el VI se contrae con poca fuerza y produce un pulso pequeo.
Entonces, ha quedado mucho volumen en el VI que no ha podido ser expulsado, con lo que al llenarse con la siguiente distole el VI se llena mucho (lo
que le llega desde la aurcula y lo que se qued dentro en la sstole anterior).
As, a mayor precarga, mayor fuerza de contraccin y la sstole y el pulso
siguiente son mejores. Se vaca ms el VI y comienza con otro pulso pequeo.
- Pulso bigeminado: es superponible en la morfologa al alternante (latido
normal, latido pequeo) pero la causa no est en el msculo, sino en un
problema elctrico. El bigeminismo ventricular es un ritmo en el que se
alterna un latido sinusal con un extrasstole ventricular. Los extrasstoles son
latidos adelantados, ms precoces de lo normal, con lo que cuando aparecen, acortan la distole, hay menos precarga, menos fuerza de contraccin y
un pulso ms pequeo. As se alterna un pulso normal con uno pequeo.
- Pulso paradjico: lo tienes muy bien detallado en el manual. Slo decirte
que cualquier situacin de disnea y trabajo respiratorio importante, puede
provocar el pulso paradjico. La disnea intensa crea gran presin negativa
intratorcica, con gran retorno venoso hacia el VD. Para adaptarse a este
volumen puede desplazar el tabique interventricular y limitar el llenado del VI.
Por ello puede verse este pulso en el TEP, EPOC reagudizado grave, asma
severo
La pregunta 21 no te debe crear problemas: te describen un pulso bisferiensbusca una de las dos patologas que lo producen: no te dan nada a
1. La auscultacin cardaca puede mostrar variacin de la intensidad

del primer tono.
2. En el ECG es probable que se aprecie una ondulacin de la lnea
de base en lugar de la onda "p", que conocemos como ondas "f".
3. Es una patologa frecuente en pacientes con historia de HTA.
4. Probablemente se pueda apreciar una onda "a" prominente en el
pulso venoso yugular.
5. Si no hay contraindicacin, va a precisar anticoagulacin oral permanente.
26. Seale, de entre las siguientes la relacin INCORRECTA:

1.
2.
3.
4.
5.
Estenosis tricspide, ondas "a" grandes.

Hipertensin pulmonar severa, seno "y" pequeo.
Pericarditis constrictiva, pulso venoso con morfologa en "w".
FA, slo onda "v" y seno "y".
Insuficiencia tricspide y onda "a" can.
(Comentario preguntas 24, 25 y 26)

El pulso venoso (p.v) es importante que lo estudies, no slo porque lo preguntan de manera directa, sino porque te va a ayudar a responder muchas otras
preguntas.
Lo primero que debes hacer para comprenderlo es pensar que todas las ondas
del p.v son reflejo de lo que ocurre en la aurcula. As, en sstole ventricular
estaremos en distole auricular y viceversa. Para poder examinarlo necesitamos
ver la columna de presin venosa yugular con el paciente en decbito supino
con el cabecero de la cama a 45.
El p.v consta de 4 ondas: 2 positivas (a y v) y 2 negativas o senos (x e
y).
Las ondas ms preguntadas son la a y la v.
Aclaremos algunos puntos de la onda a: es telediastlica (ocurre inmediatamente antes de la sstole ventricular y, por lo tanto, del primer ruido.
- Les gusta mucho preguntar sobre las ondas a can: se producen cuando la aurcula se contrae contra una vlvula que no se abre y ocurre cuando
hay una contraccin simultnea de aurcula y ventrculo. Las ondas a can
pueden aparecer de 2 maneras:
a) Regulares: en todo ciclo cardaco, la aurcula y el ventrculo se contraen
simultneamente y de manera rtmica y constante aparecen. Ocurre tpicamente en la taquicardia por reentrada intranodal (activacin simultnea de
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TE CON CARDIOPATA ISQUMICA DEBE ESTAR ANTIAGREGADO CON AAS

SALVO CONTRAINDICACIN (ulcus duodenal, hemorragia activa, alergia).
Es un inhibidor irreversible y no selectivo de la COX (de ah su efecto gastroerosivo) y su dosis antiagregante est entre 75-300 mg (dosis habitual de 100
mg).
- Inhibidores del ADP plaquetario: ticlopidina y clopidogrel. Son inhibidores
irreversibles del receptor del ADP.
Actualmente prcticamente slo se usa el clopidogrel debido a que la ticlopidina provoca con cierta frecuencia agranulocitosis (efecto idiosincrsico).
Son potentes antiagregantes y, si es necesaria una ciruga, hay que suspenderlos al menos 5-7 das. Se usan en los siguientes casos:
1. Aislados: en caso de intolerancia a la aspirina.
2. Asociados a aspirina:
Tras implante de un stent coronario: al menos 1 mes asociados a aspirina (con los stent recubiertos de frmacos se recomienda actualmente
mantener el clopidogrel al menos 12 meses)
En los sndromes coronarios agudos (SCA) sin elevacin y con elevacin
del segmento ST se deben asociar a aspirina.
- Inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa: abciximab (anticuerpo monoclonal
contra el receptor), tirofiban y eptifibatide.
Son antiagregantes muy potentes que se emplean por va intravenosa en el
contexto de los SCA sin elevacin del segmento ST de alto riesgo asociados
a AAS y clopidogrel, ya que mejoran los resultados de la angioplastia.
- Dipiridamol: inhibidor de la fosfodiesterasa plaquetaria. No se emplea como
antiagregante ya que provoca robo coronario (vasodilata las coronarias
sanas, pero no las estenticas). Se emplea en las pruebas de deteccin de
isquemia.
aurcula y ventrculo desde el nodo A-V).

b) Irregulares: indica que hay disociacin aurcula ventricular, es decir, que
no hay relacin entre la contraccin auricular y la ventricular y se da en dos
situaciones:
Bloqueo A-V completo: te contaran ms ondas P que QRS. No hay relacin entre ellos y, de vez en cuando, coinciden y se produce la onda a
can.
Taquicardia ventricular: te cuentan ms QRS que ondas P. La taquicardia despolariza el ventrculo mientras que la aurcula sigue el ritmo sinusal y de vez en cuando coinciden.
- No hay onda a cuando no hay contraccin sincronizada de la aurcula.
Ocurre en la FA (preguntado mil veces en el examen, como en la pregunta
25 del test) y tambin en el flutter auricular.
- Aparecen ondas a grandes, en los casos en los que la AD lucha contra un
VD que no se relaja bien: hipertrofia, HTP, EP o bien, contra una vlvula tricspide que no abre bien: ET.
El seno x no es muy preguntado y slo matizaremos que no hay seno x en
la FA ni en el flutter (si la aurcula no se contrae, tampoco se relaja).
La onda v refleja el llenado de la aurcula con aumento de su presin.
Lgicamente, en la IT la onda v es muy prominente y a que la aurcula se
llena desde las cavas y desde el VD, con gran aumento de su presin.
El seno y refleja el inicio de la sstole auricular o de la distole ventricular: se
abre la tricspide y pasa la sangre desde la aurcula al ventrculo por diferencia
de presin. Importante que pienses que este seno est disminuido cuando el
VD es muy rgido (hipertrofia, HTP). En estos casos, el llenado pasivo es difcil y se tiene que compensar con una onda a grande (la aurcula se tiene que
contraer con fuerza para llenar el ventrculo). As, las situaciones con onda a
grande se acompaan de seno y pequeo.
Por eso es tan importante mantener a los pacientes con disfuncin diastlica
en ritmo sinusal, ya que la aurcula es fundamental para llenar correctamente
el ventrculo. De hecho, cuando entran en FA (cosa frecuente, por otra parte)
la toleran muy mal, pues la taquicardia acorta la distole (y hay menos tiempo
para llenar el ventrculo) y se pierde la contraccin auricular.
30. Sobre los receptores adrenrgicos, seale el enunciado CORRECTO:

1. El estmulo 1 es inotrpico, cronotrpico, batmotrpico y dromotrpico positivo.
2. El estmulo 2 es un potente vasoconstrictor.
3. Los receptores alfa2 son prostsinpticos.
4. El estmulo alfa1 es vasodilatador arterial.
5. Los receptores 1 predominan en los vasos sanguneos.
FRMACOS EN CARDIOLOGA
27. Con respecto a la aspirina, como tratamiento antiagregante para la cardiopata isqumica, slo una de las siguientes afirmaciones es CORRECTA:
Hay dos tipos fundamentales de receptores adrenrgicos:

- Alfa: predominan en los vasos sanguneos. El estmulo 1 es vasoconstrictor,
mientras que el estmulo 2 es vasodilatador (son receptores presinpticos que
modulan el tono alfa).
- Beta: predominan en el corazn. Los ms importantes son los 1, que son
inotrpicos (aumentan la fuerza de contraccin), cronotrpicos (aumentan la
frecuencia cardaca), batmotrpicos (aumentan la excitabilidad cardaca) y dromotrpicos (aumentan la conduccin del estmulo) positivos.
Los receptores 2 se encuentran en vasos sanguneos y bronquios y su estmulo es vasodilatador y broncodilatador.
1. Sigue siendo el antiagregante de eleccin en la cardiopata isqumica crnica.

2. Son necesarios al menos 300 mg diarios para conseguir los niveles
de antiagregacin deseados los primeros dos meses.
3. Es un inhibidor irreversible y especfico de la COX-2.
4. Se puede usar con seguridad en pacientes con antecedentes de
ulcus duodenal sangrante reciente.
5. No se debe asociar a otros antiagregantes.
31. Cul de las siguientes afirmaciones no es una indicacin de los frmacos

betabloqueantes:
28. Cul de los siguientes enunciados referentes al clopidogrel le parece INCORRECTO?
1. HTA.
2. ICC sistlica y diastlica.
3. Cardiopata isqumica, tanto aguda como crnica.
4. Enfermedad del nodo sinusal.
5. Taquiarritmias supraventriculares para control de la frecuencia cardaca.
1. Es un inhibidor especfico e irreversible de los receptores del ADP

plaquetario.
2. Es imperativo, salvo contraindicacin, asociarlo a AAS durante al
menos un mes tras la implantacin de un stent coronario.
3. Un efecto secundario frecuente e idiosincrsico es la agranulocitosis, por lo que es preciso realizar controles hematolgicos peridicos
en los pacientes que lo toman de manera crnica.
4. Se debe asociar a AAS en los SCA independientemente de que
sean con o sin elevacin del segmento ST.
5. Su potente efecto antiagregante hace que, ante cirugas mayores,
sea necesario suspender el frmaco al menos cinco das antes.
32. En cul de las siguientes situaciones NO empleara un frmaco betabloqueante:

1.
2.
3.
4.
5.
29. NO es una afirmacin correcta en relacin con los inhibidores de glucoprotena IIb-IIIa:
1. El abciximab es un anticuerpo monoclonal.
2. Su administracin oral es segura y se emplea en caso de contraindicacin para el uso de AAS.
3. Su principal indicacin es mejorar los resultados tras la realizacin.de una angioplastia coronaria.
4. Estn indicados en los SCA sin elevacin del segmento ST de alto
riesgo.
5. Su administracin puede iniciarse antes o durante el procedimiento de agioplastia.
Angor de reposo prolongado.

IAM anterior Killip I.
Angina de Printzmetal.
Angor estable de moderados esfuerzos.
Angor hemodinmico en el contexto de FA paroxstica.
33. Cul de las siguientes asociaciones de frmacos NO empleara, por sus posibles efectos secundarios:
1.
2.
3.
4.
5.
Atenolol y dinitrato de isosorbide.

Metoprolol y diltiazem.
Bisoprolol y amlodipino.
Verapamil y mononitrato de isosorbide.
Nifedipino y carvedilol.
34. No es un efecto secundario de los betabloqueantes:

Frmacos antiagregantes:
- Aspirina: es el antiagregante de eleccin en cualquier tipo de cardiopata
isqumica. Mejora el pronstico tanto en la angina estable, inestable y en el
infarto de miocardio en su fase aguda y crnica. Por lo tanto, TODO PACIEN-
1. Bradicardia sintomtica.
2. Hipotensin.
3. Bloqueo AV completo.
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4. Temblor esencial.
5. Broncoespasmo.
1.
2.
3.
4.
5.
(Comentario preguntas 31, 32, 33 y 34)

Los frmacos en cardiologa son muy preguntados tanto de forma directa
como en un caso clnico y los debes estudiar pues son rentables.
Los betabloqueantes (acaban en olol): son bloqueantes de los receptores ,
por lo que su efecto es disminuir la fuerza de contraccin y la frecuencia cardaca. De hecho, su principal efecto antianginoso es disminuir el consumo de
O2 por la bradicardia.
El primero en surgir fue el propranolol, que es NO selectivo (bloquea 1 y 2),
por lo que tiene cierto efecto vasoconstrictor (predomina el tono alfa). Por ello
se idearon los cardioselectivos (bloqueantes 1), como el atenolol, metoprolol.
Pero nunca se consigue una especificidad absoluta hacia los receptores cardacos y siempre hay cierto efecto beta-2 bloqueante. Por ello aparecieron los alfabetabloqueantes como el carvedilol, que no tienen efecto vasoconstrictor perifrico.
El metoprolol tiene metabolismo heptico, por lo que debe utilizarse en IRC,
mientras que el atenolol y el propranolol tienen eliminacin renal y los usaremos en hepatpatas.
El betabloqueante de menor vida media es el esmolol y se suele emplear en las
disecciones articas.
Hay un betabloqueante que prolonga el QT y que se considera antiarrtmico de
clase III: sotalol.
Recuerda que mejoran la supervivencia en la HTA, ICC con disfuncin sistlica
y en todos los tipos de cardiopata isqumica (pero NO estn indicados en la
angina variante).
Tambin se indican para el control de la FC en las taquiarritmias supraventriculares y no se deben emplear asociados a otros frmacos frenadotes de la FC
(digoxina, calcioantagonistas no dihidropiridnicos)
Repasa las contraindicaciones y los efectos secundarios en la tabla del manual.
Slo matizar que la diabetes como tal no es contraindicacin absoluta para su
uso, slo requiere mayor control glucmico (la insulina acta en receptores
beta).
Cefalea.
Hipotensin arterial.
Bradicardia.
Rash cutneo.
Edemas palpebrales.
39. La principal indicacin de los nitratos como tratamiento antianginoso es:

1. Disminuir el rea isqumica, y preservar as la FEVI.
2. Disminuir la intensidad, la duracin y el nmero de episodios anginosos.
3. Mejorar la superviencia, al disminuir los episodios isqumicos.
4. Evitar la progresin del IAM, al vasodilatar las arterias coronarias
epicrdicas.
5. Disminuir el remodelado ventricular tras un IAM.
Nitratos: su mecanismo de accin es la transformacin en NO en el endotelio
consumiendo grupos SH2 (de ah viene la tolerancia. Si no se deja un perodo
diario libre de frmaco, se consumen los grupos SH2 y desaparece el efecto
vasodilatador).
Son vasodilatadores FUNDAMENTALMENTE VENOSOS (aunque tambin arteriales).
Debes recordar, pues es muy importante, que los nitratos NO AUMENTAN LA
SUPERVIVENCIA EN LOS PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA. nicamente disminuyen el nmero de episodios de angina, su duracin y su intensidad.
Su efecto secundario ms frecuente es la hipotensin, pero el ms caracterstico es la cefalea, que suele ocurrir en los primeros das de la administracin y
que suele desaparecer en poco tiempo. Si no, se cambia l va de administracin
y si no cede, se suspenden.
40. Cul de los siguientes frmacos sera de eleccin para el tratamiento de la

angina de Prinzmetal:
35. Cul de las siguientes NO es una indicacin de los antagonistas del calcio
no dihidropiridnicos (verapamil y diltiazem):
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HTA sistlica del anciano.

Angina de esfuerzo estable.
ICC sistlica.
Control de frecuencia cardaca en taquicardias supraventiculares.
ICC diastlica.
Atenolol.
Captopril.
Parche de dinitrato de isosorbide.
Verapamil.
Digoxina.
Como se ha comentado, el tratamiento de eleccin para la angina de

Prinzmetal son los ACa (sobre todo verapamil y diltiazem).
36. No es un efecto secundario de los antagonistas del calcio:

41. En cul de las siguientes circunstancias no administrara digoxina:
1.
2.
3.
4.
5.
Diarrea.
Hipotensin arterial.
Edemas maleolares.
Bradicardia sintomtica.
Bloqueo AV completo.
1. Paciente de 75 aos, con primer episodio de insuficiencia cardaca

y en el que se detecta FA a 120 lpm.
2. Paciente de 63 aos con insuficiencia cardaca descompensada en
ritmo sinusal.
3. Paciente de 70 aos con insuficiencia cardaca descompensada y
se objetiva FA con ritmo ventricular a 42 lpm.
4. Paciente de 55 aos con diagnstico de miocardiopata dilatada
idioptica, con disfuncin VI severa y en grado funcional II de la
NYHA.
5. Paciente de 40 aos, con estenosis mitral y FA crnica.

Antagonistas del calcio (ACa): su principal efecto es disminuir la concentracin
de calcio, por lo que tienen importante efecto vasodilatador (el calcio se
emplea para la contraccin) y se clasifican en dos grupos fundamentales que
debes conocer:
- Dihiropiridnicos (acaban en -pino): son muy especficos de vasos perifricos
con poco efecto en corazn. Por ello son potentes vasodilatadores arteriales.
LA vasodilatacin provoca taquicardia refleja, que aumenta mucho el consumo de oxgeno. Por ello, no se deben administrar de manera aislada en los
casos de angina inestable. Una buena asociacin son los betabloqueantes.
- No dihidropiridnicos (verapamil y diltiazem): tienen efecto vasodilatador
pero son fundamentalmente inotrpicos y cronotrpicos negativos. Por ello
no se deben asociar a otros frenadotes.
Por su efecto inotrpico negativo estn contraindicados en la ICC por disfuncin sistlica.
Sus indicaciones fundamentales son la HTA (muy tiles en la HTA sistlica del
anciano), ICC diastlica, control de FC en taquiarritmias supraventriculares
(varapamil y diltiazem). Son de eleccin en la angina variante o de Prinzmetal.
Repasa las contraindicaciones en el manual, que bsicamente se deben al bloqueo de los canales de calcio y a la bradicardia (en los no dihidropiridnicos).
42. No es una afirmacin cierta con respecto a la digoxina una de las siguientes:
1. Su vida media es de 36 horas.
2. Su principal indicacin es la insuficiencia cardaca sistlica en
pacientes con FA crnica.
3. Su mecanismo de accin inotrpico positivo es por bloqueo de la
ATPasa Na/K y su accin cronotrpica negativa por efecto vagotnico.
4. No mejora la supervivencia en pacientes con ICC sistlica, tanto si
estn en ritmo sinusal, como si estn en FA.
5. Est contraindicada en pacientes con ICC sistlica en ritmo sinusal.
43. Paciente de 72 aos, con historia previa de HTA y fibrilacin auricular crnica en tratamiento con acenocumarol, digoxina y captopril, acude a la urgencia de su hospital a las 4 de la maana porque desde hace tres das presenta
astenia, anorexia, nuseas, vmitos, junto con visin de halos de colores. A la
exploracin fsica no hay ningn dato relevante, salvo TA 100/60 y ECG en fibrilacin auricular con frecuencia ventricular regular a 40 lpm. Seale qu actitud
de las siguientes le parece ms correcta:
37. Cul de los siguientes frmacos tiene como principal mecanismo de accin
disminuir la precarga:
1.
2.
3.
4.
5.
Verapamil.
Labetalol.
Digoxina.
Enalapril.
Nitratos.
1. Dieta astringente, lquidos isotnicos y control por su mdico de

atencin primaria.
2. Disminuir la dosis de captopril, para mejorar las cifras de tensin
38. Seale el efecto secundario ms caracterstico de los nitratos:
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46. Seale el enunciado que considere INCORRECTO con respecto a los frmacos inhibidores del enzima de conversin de angiotensina (IECAS):
arterial y beber abundantes lquidos.

3. Suspender el acenocumarol, por el riesgo de desarrollar un sndrome de Mallory-Weiss.
4. Asociar al tratamiento teofilina oral, previa tolerancia y, si buena
respuesta, control ambulatorio.
5. Suspender la administracin de digoxina y medir sus niveles plasmticos.
1. Su efecto secundario ms frecuente es la tos seca.

2. Son los frmacos de eleccin en la disfuncin VI sistlica asintomtica.
3. Mejoran la evolucin de los pacientes hipertensos con nefropata
diabtica y microalbuminuria.
4. Tambin deben administrarse, salvo contraindicacin, a los pacientes tras un IAM.
5. Son de eleccin para el tratamiento de la hipertensin renovascular.

La digoxina es un frmaco muy importante para el examen. Nos han preguntado desde el mecanismo de accin hasta la vida media, pero lo que ms les
gusta es la intoxicacin digitlica.
Recuerda que la digoxina es inotrpica positiva (por bloqueo de la bomba Na/K
ATPasa) y cronotrpica negativa porque potencia el vago (as, no se sebe
emplear asociada a otros frenadotes o en FC lentas). Tiene una vida media
larga, de unas 36 horas y se puede administrar oral o intravenoso.
Su principal indicacin es la ICC sistlica en FA (aumenta la contraccin y controla la FC), pero se puede usar en ICC sin FA por su efecto inotrpico o para
control de la FC en la FA sin tener ICC.
Debes saber que la digoxina NO mejora la supervivencia en la ICC por disfuncin sistlica. Los pacientes con ICC fallecen fundamentalmente de dos maneras: progresin de la ICC o muerte sbita arrtmica. La digoxina mejora la clnica de ICC, pero tiene efecto proarrtmico. As, disminuye la mortalidad por progresin de la ICC pero aumenta la mortalidad arrtmica, por lo que globalmente no se modifica la supervivencia (eso s, mejora la calidad de vida).
Con respecto a la intoxicacin digitlica, debes sospecharla en un caso clnico
en el que te cuenten un paciente que toma digoxina y que presenta una clnica inicial inespecfica (visin borrosa o de halos de colores, nuseas, vmitos)
pero acompaada de algn tipo de arritmia.
La arritmia ms frecuente encontrada son los extrasstoles ventriculares frecuentes, pero la ms especfica es la aparicin de una taquicardia supraventricular con bloqueo aurculo-ventricular variable. Sobre todo piensa en ella cuando te presenten, en una pregunta, una FA RTMICA y con una FC lenta.
Repasa los factores que favorecen la intoxicacin y su tratamiento.

IECAs: son muy importantes para el MIR.
Fundamental que recuerdes que mejoran la supervivencia en:
- ICC por disfuncin sistlica. De hecho, son el tratamiento de eleccin den
la disfuncin VI asintomtica.
- IAM, sobre todo si hay disfuncin VI.
- Disminuyen la progresin de la nefropata diabtica. Son de eleccin en la
HTA del diabtico.
Su efecto adverso ms caracterstico es la tos seca irritativa, que se debe al acmulo de bradiquinina por el bloqueo de la ECA (que es el enzima que las degrada). El ms frecuente: la hipotensin. No debes olvidar y estar alerta por una
posible hiperpotasemia (inhiben la aldosterona), sobre todo si los asociamos a
los diurticos ahorradores de potasio.
47. Es una ventaja de los frmacos antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) respecto a los IECAS una de las siguientes:
1. Producen menos hiperpotasemia.
2. Producen menos tos.
3. Permiten una mayor supervivencia en la ICC por disfuncin sistlica.
4. Se pueden administrar en pacientes monorrenos con estenosis de
la arteria renal.
5. Son mucho ms baratos.
44. Una de las siguientes aseveraciones de las aminas simpaticomimticas es

INCORRECTA, selela:
Los ARA-II son en esencia similares a los IECAs, pero actuando no en el enzima
de conversin sino en el receptor de la AII. Por lo tanto, su nica ventaja es que
no producen la tos irritativa (se degradan de manera normal las bradiquininas).
1. La dopamina a dosis bajas tiene efecto predominantemente

alfa1agonista.
2. La dobutamina produce efecto beta1 agonista.
3. Se emplean en situaciones de ICC refractaria a tratamiento mdico estndar o en situaciones de shock cardiognico.
4. La adrenalina y la noradrenalina son potentes agonistas alfa y beta
y se emplean fundamentalmente en shock cardiognico con hipotensin persistente pese a tratamiento con otros inotrpicos.
5. Su administracin debe disminuirse de manera progresiva hasta su
interrupcin tan pronto como sea posible, una vez mejorada la sintomatologa.
48. Con respecto a los siguietes vasodilatadores arteriales, seale la que considera CORRECTA:
1. La fentolamina y la fenoxibenzamina son bloqueantes alfa1 selectivos.
2. La combinacin de hidralacina con nitratos, ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con ICC por disfuncin sistlica y se
emplean en casos de intolerancia a los IECAS.
3. La doxazosina es bloqueante alfa1 selectivo y es el tratamiento de
eleccin en pacientes hipertensos y asmticos.
4. El losartan es un potente vasodilatador arterial por la inhibicin
competitiva de los receptores de angiotensingeno.
5. La alfa-metil-dopa es altamente teratognica y se debe evitar su
uso durante el embarazo.
Los agonistas adrenrgicos son poco preguntados en el examen. Se emplean

para tratamiento de la ICC refractaria al tratamiento estndar y en casos de
shock cardiognico.
Debes recordar los distintos efectos de la DOPA en funcin de su dosis:
- A dosis bajas: acta como agonista dopaminrgico, produciendo un efecto
de vasodilatacin renal (aunque no se ha demostrado efecto diurtico).
- A dosis medias: activa los receptores beta-1, ejerciendo un efecto inotrpico positivo, incrementando as el gasto cardaco.
- A dosis altas: acta sobre receptores alfa-1, ejerciendo un efecto vasoconstrictor.
La adrenalina y la noradrenalina son potentes agonistas alfa y beta y se emplean en casos refractarios de shock cardiognico.
La dobutamina tiene efecto beta-1 aumentando la fuerza de contraccin y
puede tener cierto efecto vasodilatador, por lo que es de eleccin en la ICC
refractaria al tratamiento habitual.
Estos frmacos se deben mantener el mnimo tiempo posible, ya que se puede
desarrollar dependencia (el miocardio se acostumbra y caera el GC sin
ellos). As, hay que hacer una retirada gradual tan pronto como se consiga estabilizar el paciente.
Del resto de los frmacos en cardiologa preguntan poco, pero debes conocer
fundamentalmente su mecanismo de accin y su indicacin ms comn (es lo
que nos suelen pedir, sobre todo con respecto a la hipertensin arterial).
- La fentolamina y fenoxibenzamina son bloqueantes alfa-1 y alfa-2 (no selectivos) y se empelan en las crisis hipertensivas del feocromocitoma.
- Importante que recuerdes la asociacin de hidralacina con nitratos, pues
mejora la supervivencia en la ICC por disfuncin sistlica (ninguno de los dos
por separado lo hace).
- La doxazosina y el prazosn son bloqueantes alfa-1 que se emplean fundamentalmente en los hipertensos con hipertrofia prosttica benigna.
- El losartan es un ARA-II y por tanto bloquea el receptor de la angiotensinaII.
- La alfametildopa es el frmaco de eleccin en la HTA de la embarazada (no
es teratognico). En el embarazo se puede usar tambin la hidralacina.
45. Un paciente de 45 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, acude a

urgencias con sensacin de calambres y hormigueos en las manos. Su exploracin fsica no revela ningn dato de inters. TA 140/90 y FC 90 lpm. Sus anlisis muestran un K de 5,9 mg/dl. Comenta que recientemente le cambiaron la
medicacin antihipertensiva. Seale de entre los siguientes, el frmaco que con
ms probabilidad ser el responsable de la clnica:
1.
2.
3.
4.
5.
49. Uno de los siguientes diurticos ha demostrado mejorar la supervivencia de

los pacientes con insuficiencia cardaca sistlica en grados funcionales III-IV de
la NYHA:
1.
2.
3.
4.
5.
Torasemida.
Quinapril.
Amlodipino.
Carvedilol.
Doxazosina.
Furosemida.
Torasemida.
Espironolactona.
Amiloride.
Hidroclorotiazida.
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ro cognitivo en ancianos. Estos sntomas, tomados en conjunto son los ms

frecuentes en la ICC. Por el contrario, los sntomas retrgrados vienen determinados por la imposibilidad de manejar el volumen de sangre por el ventrculo, aumentando la congestin hacia atrs. As, el sntoma retrgrado
ms importante de la ICC izquierda es la disnea (es el sntoma aislado ms
frecuente de la ICC), pero tambin lo son la ortopnea, las crisis de DPN
(congestin pulmonar). La New York Heart Association (NYHA) establece una
clasificacin funcional de los pacientes con insuficiencia cardaca considerando el nivel de esfuerzo fsico requerido para la aparicin de disnea. Es fundamental conocer la capacidad funcional de los pacientes con ICC, pues es un
importante predictor de mortalidad (repasa la clasificacin de la NYHA).
2. Sistlica/diastlica: esta diferenciacin es fundamental, pues el manejo
teraputico es diferente. Es muy importante que tengas en cuanta que tanto
los diferentes tipos de sntomas as como su intensidad son indistinguibles en
las dos formas. Dicho de otra manera, no se puede saber si la ICC es sistlica o diastlica por la clnica. Por ello, la prueba de eleccin para confirmar el
diagnstico de la ICC es la ecocardiografa, pues por un lado confirma el
diagnstico y aporta datos de la severidad y muchas veces la causa y por otro
nos diferencia el tipo especfico de ICC del paciente.
Por otra parte, el pronstico de la ICC diastlica no difiere del de la sistlica.
No olvides las causas ms importantes de los dos tipos de ICC.
a) Sistlica: cardiopata isqumica y miocardiopata dilatada.
b) Diastlica: cardiopata isqumica y HTA.
Piensa que la cardiopata isqumica afecta tanto a la funcin sistlica como
a la diastlica, de ah que sea causa de los dos tipos de ICC.
Los diurticos no son muy importantes en el examen, pero debes conocer los
diferentes tipos y su mecanismo de accin, pero lo ms importante son sus
efectos secundarios.
Se emplean en la HTA (los tiazdicos aumentan la supervivencia) y en la ICC. El
nico diurtico que ha demostrado mejorar la supervivencia es la espironolactona a bajas dosis y se emplea en pacientes en mal grado funcional a pesar del
tratamiento con diurticos, B-bloqueantes e IECAs.
Un matiz sobre el texto del manual: los inhibidores de la anhidrasa carbnica
tienen poco efecto diurtico y se emplean fundamentalmente para el tratamiento de la alcalosis metablica (impiden la reabsorcin de bicarbonato).
INSUFICIENCIA CARDACA
50. Cul de las siguientes causas de ICC mantiene el gasto cardaco reducido?
1.
2.
3.
4.
5.
Beri-beri.
Fstula arteriovenosa.
Hipertiroidismo.
Sepsis.
Miocardiopata restrictiva.
Pregunta que te sirve para que no olvides que la ICC es un sndrome que consiste en el aporte insuficiente de oxgeno por parte del miocardio para las necesidades titulares. En general se debe a que el corazn bombea menos de lo
debido por un vaciado insuficiente (disfuncin sistlica) o por un llenado insuficiente (disfuncin diastlica). Pero existen casos de ICC en los que el corazn
incluso tiene un gasto elevado pero no es bastante por la elevada demanda.
Las causas ms frecuentes son la Enfermedad de Paget sea, Beri-beri (dficit
tiamina), fstulas A-V, hipertiroidismo, anemia, embarazo y la anafilaxia.
Recurdalas, porque es una pregunta tipo MIR muy clsica.
53. Cul de las siguientes combinaciones forma el trpode en el que se asienta

el tratamiento de la mayora de los pacientes con diagnstico de insuficiencia
cardaca por disfuncin sistlica:
1. Betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECAS) y antagonistas de los receptores de angiotensina II
(ARA-II).
2. Diurticos, calcioantagonistas y betabloqueantes.
3. IECAS, betabloqueantes y diurticos.
4. ARA-II, IECAS y calcioantagonistas.
5. Calcioantagonistas, diurticos e IECAS.
51. Cul de los siguientes sntomas o datos exploratorios no esperara encontrar en un paciente con insuficiencia cardaca aguda secundaria a la rotura de
un msculo papilar en el contexto de un IAM de localizacin inferior:
1.
2.
3.
4.
5.
Disnea rpida, intensa y progresiva.

Crepitantes a la auscultacin hasta los vrtices pulmonares.
Hipotensin y mala perfusin perifrica.
Edemas en las partes declives.
Taquicardia, sudoracin e importante nerviosismo y agitacin.
En lo referente al tratamiento de la ICC debes siempre fijarte en varias cosas:

- Si se refieren a ICC sistlica o diastlica. Si no dicen nada, se refieren a la
sistlica.
- Debes dominar el tratamiento que mejora la supervivencia de la ICC sistlica: IECAs, betabloqueantes, espironolactona y combinacin de hidralacina
con nitratos. Recuerda que el resto de diurticos son un tratamiento sintomtico para aliviar la congestin y que la digoxina globalmente no mejora el
pronstico.
Fjate que la pregunta te pide el tratamiento estndar de la ICC, que es la combinacin de IECA, betabloqueantes (que son los que aumentan la supervivencia), junto con diurticos para controlar la disnea.
La espironolactona se emplea cuando el paciente est en grado funcional (GF)
III-IV de la NYHA.
La digoxina se puede usar como coadyuvante por su efecto inotrpico (cuando el paciente sigue en GF II-IV a pesar de tratamiento adecuado) y la combinacin de hidralacina con nitratos cuando hay intolerancia a los IECAs.
Pregunta sencilla e importante para el MIR, pues ha cado de forma similar en

diferentes casos clnicos.
El paradigma de la ICC aguda es el IAM, pues se pierde masa contrctil y el
resto del miocardio tiene que asumir todo el trabajo. Pero existen muchas otras
causas, provocadas por un cambio brusco en la anatoma o funcin miocrdica (rotura de cuerdas tendinosas en un prolapso mitral, rotura de un msculo
papilar en un IAM, rotura de un velo mitral o artico en una endocarditis infecciosa, una miocarditis)
Lo que tienen en comn es que no se han establecido los mecanismos compensadores que aparecen en la ICC crnica (repsalos en el manual), por lo que
por un lado la ICC aguda tiene mala tolerancia hemodinmica y por otro no
aparecen signos tpicos de la ICC crnica como el acmulo de lquido intersticial en partes declives (edemas), crecimiento de cavidades cardacas para compensar la sobrecarga de volumen
As, piensa en una ICC aguda cuando sea un INICIO BRUSCO y no haya datos
que te indiquen evolucin en el tiempo (aunque una ICC aguda se puede presentar en un contexto de una IC crnica, cuando aparece una complicacin).
54. Cul de los siguientes parmetros NO es de mal pronstico en pacientes con

insuficiencia cardaca crnica:
1. Consumo de oxgeno <10 ml/Kg/min.
2. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 20%.
3. Hiponatremia.
4. Valores de BNP (pptido natriurtico tipo B) disminuidos (<100
pg/ml).
5. Aumento de los niveles de catecolaminas circulantes.
52. Sobre la insuficiencia cardaca y su diagnstico, seale el enunciado que

considere INCORRECTO:
1. La insuficiencia cardaca, cuando es debida a disfuncin sistlica
presenta, como norma general, disnea ms intensa y peor pronstico que cuando es producida por disfuncin diastlica.
2. La prueba diagnstica de eleccin en un paciente con sospecha de
insuficiencia cardaca es el ecocardiograma transtorcico.
3. Las causas ms frecuentes de ICC con funcin sistlica conservada
son la cardiopata isqumica y la HTA.
4. La disnea es el sntoma aislado ms frecuente de la insuficiencia
cardaca.
5. El aumento de la presin venosa yugular, la hepatomegalia y los
edemas son algunos de los datos exploratorios de la insuficiencia cardaca de predominio derecho.
Esta pregunta es muy importante y cay de manera muy similar hace pocos
aos. Cada vez hacen ms preguntas de la ICC y fundamentalmente de factores pronsticos o mtodos de diagnstico.
Hay numerosos marcadores bioqumicos de mal pronstico en la ICC Si te das
cuenta, la gran mayora de ellos determinan sustancias de los mecanismos
compensadores: ADH, catecolaminas circulantes, sistema renina-angiotensinaaldosterona.
Con un poco de sentido comn, cuanto ms elevados estn sus niveles refleja
que ms deterioro de la funcin miocrdica existe y ms precisa el corazn de
mecanismos compensadores para mantener un gasto cardaco ms o menos
decente.
Hay dos casos especiales:
- Natremia: la hiponatremia refleja peor pronstico. La explicacin es que a
parte de la aldosterona que retiene sodio, tambin acta la ADH, que retiene agua. Globalmente la cantidad de sodio total en el cuerpo est aumentada, pero al retenerse ms agua que sodio, su concentracin plasmtica disminuye.
- Valores de BNP (pptido natriurtico tipo B): los pptidos natriurticos se
liberan como mecanismos contrarreguladores. Es decir se liberan para tra-
La ICC se puede clasificar de muchas maneras: gasto cardaco elevado/bajo,

izquierda/derecha, antergrada/retrgrada, sistlica/diastlica.
De todas ellas, las ms importantes son:
1. Antergrada/retrgrada: es importante para entender los sntomas. Los
sntomas antergrados son los derivados de un aporte de O2 insuficiente a
los tejidos, como fatigabilidad, astenia, debilidad muscular e incluso deterio-
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tar de frenar el efecto perjudicial de los mecanismos compensadores. Se liberan por aumento de presin en las cmaras cardacas y su funcin es eliminar sodio y agua. As, cuanto ms se necesita contrarrestar a los mecanismos
reguladores, ms evolucionada est la ICC y peor pronstico. El BNP se ha
convertido en un pptido muy importante (en la vida real y en el MIR), pues
se ha visto que tiene diferentes aplicaciones:
a) Diagnsticas: ante la duda del diagnstico de ICC, si los niveles de BNP
son bajos (<100 pg/ml), se puede descartar el diagnstico de ICC (alta sensibilidad).
b) Control del tratamiento: si tras instaurar tratamiento para la ICC los niveles no disminuyen significativamente, indica mal control del paciente.
Actualmente no queda claro que sea un factor pronstico establecido.
Con respecto al consumo de O2, es otro marcador de mal pronstico y se suele
determinar para valorar la necesidad de trasplante cuando sus niveles estn por
debajo de 10 ml/Kg/min.
- Paciente sentado con las piernas colgando: evita el retorno venoso desde las
piernas e intenta mejorar la ventilacin de los vrtices pulmonares (por accin
de la gravedad, el agua ir a las bases).
- Oxgeno a alto flujo, para mejorar la hipoxemia.
- Cloruro mrfico (es vasodilatador venoso, con lo que disminuye la precarga
y adems tiene un importante efecto para disminuir la sensacin tan intensa
de disnea, pero en esta situacin no se va a producir disminucin del nivel de
conciencia) y nitratos, siempre que la TAS sea mayor de 90 mmHg (venodilatador y tambin vasodilatador arterial, por lo que disminuye pre y poscarga).
- Furosemida: es el diurtico ms potente y de ms rpida accin.
- Vasodilatadores arteriales: IECAs, fundamentalmente captopril, por su rpida accin. Para disminuir la poscarga.
Siempre hay que corregir la causa desencadenante: arritmia, infeccin, IAM
57. Un paciente de 65 aos, diagnosticado de insuficiencia cardiaca de etiologa isqumica, en estado avanzado (grado funcional III de la NYHA), consulta
por empeoramiento de su disnea habitual. En el ltimo ao ha sufrido dos episodios de edema agudo de pulmn y varios ingresos por descompensacin.
Actualmente sigue tratamiento con dieta pobre en sal, inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECAs), furosemida, espironolactona y aspirina
(150 mg/da). En el momento de la exploracin el paciente no tiene disnea, est
en ritmo sinusal, con una frecuencia cardiaca de 70 lpm en reposo, tiene crepitantes en ambas bases pulmonares y su tensin arterial es de 115/75. En la
radiografa de trax hay signos de hipertensin postcapilar (redistribucin vascular), sin imgenes de condensacin ni derrame pleural. Cul sera su recomendacin teraputica?
55. Acerca del tratamiento de la insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada, seale la respuesta INCORRECTA:
1. Se debe procurar mantener a los pacientes en ritmo sinusal.
2. El ejercicio intenso, as como otras causas que aumenten la frecuencia cardaca, son de gran utilidad porque disminuyen la sintomatologa.
3. Hay que manejar con precaucin los diurticos para no disminuir
en exceso la precarga.
4. Los betabloqueantes y los calcioantagonistas son los frmacos de
eleccin por su efecto lusotrpico.
5. La fibrilacin auricular, es una complicacin arrtmica frecuente y
que provoca un importante deterioro clnico en muchas ocasiones.
1. Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio de manera progresiva y nitritos orales para disminuir la precarga.
2. Sustituir la Aspirina por Clopidogrel por su menor tasa de complicaciones gastrointestinales.
3. Hacer una broncoaspiracin y cultivo del material aspirado, para
descartar neoplasia subyacente que justifique las recadas frecuentes.
4. Aadir Digoxina oral, como tratamiento inotrpico coadyuvante.
5. Iniciar tratamiento gradual con betabloqueantes.
El tratamiento de la ICC diastlica (tambin llamada con funcin sistlica conservada) se basa en varios puntos:
- Mantener el ritmo sinusal: siempre que sea posible debemos mantener a este
tipo de pacientes en ritmo sinusal para preservar la contraccin auricular (el llenado ventricular depende fundamentalmente de la contraccin auricular, pues
el ventrculo se llena poco al principio de la distole por la rigidez de su pared).
De hecho, cuando caen en FA (hecho frecuente adems) presentan un importante deterioro hemodinmica (pierden la contraccin auricular y se acorta la
distole).
- Frecuencia cardaca lenta: para permitir distoles largas. Para ello se emplean
los ACa o los betabloqueantes. Adems estos frmacos tienen efecto lusotrpico (ayudan al ventrculo a relajarse).
- Diurticos con precaucin: hay que eliminar la congestin pero sin disminuir
demasiado la precarga, que hara que se llenara menos el ventrculo.
Pregunta muy importante. Te presentan un paciente con ICC sistlica de origen isqumico que actualmente est en clase funcional II de la NYHA. Ha presentado descompensaciones graves (EAP) y su tratamiento es AAS, IECAs, diurticos y espironolactona (una vez que un paciente con ICC sistlica ha tenido
episodios de EAP, debe llevar tratamiento con espironolactona.
PERO LO MS IMPORTANTE DE TODO ES QUE EL PACIENTE EN ESTE MOMENTO EST ESTABLE.
Por tanto, nuestra actitud debes ser administrar un frmaco que le mejore la
supervivencia en su cardiopata. El frmaco que le falta, tanto por su problema
coronario como por su ICC son los betabloqueantes, que se han de administrar en pauta ascendente lenta, para evitar descompensacin de su ICC.
Fjate que la RX de trax tiene datos de redistribucin vascular, como cualquier
paciente con ICC, pero sin otros datos aadidos de descompensacin (derrame
en cisuras, derrame pleural). Las respuestas 1, 2 y 3 las debes descartar pues
por un lado los ACa estn contraindicados en la ICC sistlica, no hay nada que
nos contraindique el uso de AAS (y por lo tanto es el antiagregante de eleccin) y un estudio pulmonar
La digoxina se puede emplear, por supuesto, pero el frmaco ms beneficioso
es el betabloqueante.
56. Acude al servicio de urgencias un paciente de 55 aos de edad, con diagnstico previo de cardiopata isqumica crnica tipo IAM de localizacin anterior, con disfuncin ventricular izquierda severa, por presentar desde hace dos
das aumento de su disnea habitual, con ortopnea de tres almohadas y crisis de
disnea paroxstica nocturna. En las ltimas horas la disnea se ha hecho de reposo y ha tenido que dormir sentado en el silln. A la exploracin fsica est sudoroso, intensamente taquipneico, con tiraje supraclavicular y de los msculos
intercostales. Su TA es de 170/95 mmHg, FC 95 lpm y en la auscultacin cardiopulmonar destacan crepitantes hasta vrtices pulmonares. Sobre la patologa que presenta el paciente, seale el enunciado que considere INCORRECTO:
58. Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presin arterial sistmica. Segn la causa que motiva el estado de shock, la hipotensin arterial es debida a alteraciones en el gasto cardiaco y/o alteraciones en
las resistencias vasculares sistmicas. Entre las siguientes, seale la respuesta
CORRECTA:
1. Se trata de una emergencia mdica, que requiere asistencia inmediata en una sala con monitorizacin cardaca.
2. Se debe iniciar tratamiento con oxgeno a alto flujo, furosemida y
nitratos.
3. La posicin ms correcta es poner al paciente sentado con las piernas colgando.
4. Es primordial buscar y corregir la causa que ha desencadenado el
cuadro.
5. Es preferible evitar el tratamiento con cloruro mrfico para evitar
depresin respiratoria.
1. En el shock de origen cardiaco, el gasto cardiaco est reducido y

las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
2. En el shock causado por una insuficiencia heptica, el gasto cardiaco est reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
3. En el shock de origen sptico, el gasto cardiaco y las resistencias
vasculares se hallan incrementadas.
4. En el shock causado por una crisis tireotxica, el gasto cardiaco
est reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
5. En el shock hemorrgico, el gasto cardiaco est elevado y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
Esta pregunta es importante para que aprendas a reconocer un caso clnico

tpico de EAP:
- Generalmente son pacientes con cardiopata previa (IAM, miocardiopata
dilatada).
- Te cuentan datos de ICC izquierda: disnea, ortopnea, DPN
- Datos tpicos del EAP, que muestran gravedad: disnea de reposo, taquipnea, gran tiraje, sudoracin, nerviosismo, mala perfusin perifrica.y lo
ms importante son los crepitantes hmedos hasta campos pulmonares
superiores.
- Rx tpica del EAP: patrn alveolar perihiliar, en alas de mariposa.
El EAP es una emergencia mdica y puede causar el fallecimiento del paciente
en poco tiempo si no se revierte la situacin. Requiere atencin en una sala de
reanimacin o de cuidados intensivos con monitor cardaco.
El tratamiento del EAP consiste en disminuir la precarga, la poscarga y forzar la
diuresis. Siempre hay que buscar la causa desencadenante y tratarla:
59. Un paciente de 70 aos, fue ingresado en su planta por nuevo episodio de

insuficiencia cardaca, con marcados edemas y empeoramiento de su clase funcional, con disnea de mnimos esfuerzos. Se inici tratamiento intensivo con
diurticos, con gran mejora inicial. Le avisan porque desde hace unas horas se
encuentra con ms cansancio, debilidad muscular y marcada astenia. Pese a sus
ajustes teraputicos, el paciente no mejora de sus sntomas y decide implantar
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un catter de Swan-Ganz, que le muestra los siguientes parmetros hemodinmicos: IC 1,9 l/min/m2 supeficie corporal, PVC 1, PCP 8 y RVS 3500 din/cm -5.
Con dichos valores su actitud ser:
1.
2.
3.
4.
5.
ral, que consiste en un baln que se implanta a travs de la arteria femoral y

de deja alojado tras la subclavia izquierda. Su funcionamiento consiste en que
se infla durante la distole, por lo que mejora la perfusin coronaria y cerebral
al impulsar la sangra hacia la raz artica y troncos suprarticos, as como mejorando la perfusin perifrica al impulsar la sangre hacia adelante. Se desinfla
en la sstole produciendo un efecto de succin que hace disminuir las resistencias y as mejorar la perfusin perifrica y disminuye el trabajo cardaco.
Se utiliza en casos muy graves de fallo miocrdico severo refractario a las otras
medidas farmacolgicas, como es el caso del shock cardiognico, las complicaciones mecnicas del IAM, como la rotura del tabique interventricular o de
los msculos papilares con insuficiencia mitral severa, angina refractaria
Por su lugar de colocacin, est contraindicado en presencia de insuficiencia
artica significativa y en la diseccin de aorta o enfermedades de la aorta
(necrosis qustica de la media).Mira la foto del manual del baln de contrapulsacin intrartico.
El paciente de la pregunta 61 est en situacin de shock cardiognico secundario a IAM anterior extenso (hipotensin EAP, disfuncin VI severa), por lo que
precisa de tratamiento inotrpico, diurticos, coronariografa urgente con vistas a revascularizar, pero no se le puede implantar un baln de contrapulsacin
por la IAO severa. Este tipo de pacientes tiene muy mal pronstico, con una
altsima mortalidad y en ocasiones son indicacin de trasplante cardaco urgente si no se pueden revascularizar o no mejoran.
Intensificar el tratamiento diurtico y aumentar la dosis del IECA.

Implantar baln de contrapulsacin intrartico.
Subir la dosis de B-bloqueantes y aadir espironolactona.
Aadir al tratamiento dobutamina intravenosa.
Suspender el tratamiento diurtico y rehidratar al paciente.
GASTO
CARDACO
RVS
PVC
PCP
S.
CARDIOGNICO
S.
DISTRIBUTIVO
(SEPSIS,
ANAFILAXIA)
HIPOVOLMICO
ARRITMIAS
62. A cul de los siguientes pacientes NO le implantara un marcapaso definitivo:
1. Paciente de 58 aos con bloqueo AV completo y ritmo de escape
nodal a 48 lpm, asintomtica.
2. Paciente con paros sinusales diurnos de 3 segundos que se acompaan de intenso mareo.
3. Paciente de 62 aos con bloqueo completo de rama izquierda y
bloqueo AV de primer grado asintomtico.
4. Paciente de 62 aos con bloqueo AV de segundo grado tipo II y
bloqueo AV de primer grado asintomtico.
5. Paciente con bloqueo AV de segundo grado tipo I, que slo en
algunas ocasiones presenta rachas de BAV de segundo grado tipo II,
3:1.
Esta tabla es muy til cuando te presenten un caso clnico de diagnstico diferencial de un paciente en estado de shock:
- En el cardiognico, el problema surge por un fallo de bomba del msculo
cardaco, con lo que cae el GC y se aumenta la PVC y la PCP. El mecanismo
compesador para subir la TA es el aumento de las resistencias perifricas.
- El shock distributivo (sepsis, anafilaxia, cirrosis heptica, tirotoxicosis) aparece por una cada muy importante de las resistencias vasculares. El corazn
intenta compensarlo aumentando mucho el gasto, pero es insuficiente. Los
cambios en la PVC o en la PCP no son especficos de este tipo de shock.
- El hipovolmico viene determinado por una prdida de la volemia, por lo
que la PVC est muy baja. Como consecuencia de la precarga baja, cae el
gasto y se intenta compensar para subir la TA con un aumento de las resistencias vasculares. La PCP puede estar normal o disminuida.
En la pregunta 59 te plantean un caso de ICC descompensada que, tras tratamiento diurtico con mejora inicial, presenta clnica de ICC antergrada. Esta
circunstancia es muy frecuente, sobre todo en pacientes ancianos, si no se
tiene cuidado con los diurticos, pues pueden presentar una situacin hipovolmica de rebote. Fjate que los datos hemodinmicos son de hipovolemia (PVC
baja, gasto bajo, RVS altas y PCP algo baja). Por lo tanto, el tratamiento es rehidratar al paciente, con precaucin para no volver a meterlo en ICC.
Sobre las bradiarritmias, para el MIR debes conocer tres aspectos importantes:
- Las indicaciones de implante de un marcapaso:
a) Bradicardias sintomticas o pausas sinusales >3 segundos.
b) Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz I slo en pacientes sintomticos.
c) Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz II.
d) Bloqueo AV de 3 grado.
e) Bloqueos bi o trifasciculares sintomticos en los que en el EEF (estudio
electrofisiolgico) se demuestre un intervalo HV (tiempo que tarda el impulso elctrico en ir desde el Hiss hasta el miocardio) prolongado (as, ante un
paciente con bloqueo bi o trifascicular con sntomas, lo primero es indicar
un EEF).
- La sintomatologa que producen: pueden ir desde ninguna o ligeros mareos ocasionales, hasta presncopes o sncopes. Debes saber reconocer un sncope de perfil cardiolgico: brusco, sin prdromos, con cada al suelo (pierden el tono muscular) y con traumatismo. Tienen recuperacin espontnea
(si no, fallecen) sin secuelas ni perodo postcrtico (a diferencia de una crisis epilptica tipo gran mal).
- El sndrome bradicardia-taquicardia: es un tipo especial de enfermedad del
nodo sinusal que presenta bradicardias sintomticas junto con episodios de
taquiarritmias supraventriculares, generalmente FA.
Fjate que las respuestas 1, 2, 4 y 5 son indicacin de marcapaso (bloqueo AV
completo, enfermedad del nodo sinusal y bloqueos AV de segundo grado tipo
II), mientras que el BCRI + BAV de primer grado (bloqueo trifascicular) asintomtico no tiene indicacin de marcapaso.
60. Como sabe, el Baln Intrartico de Contrapulsacin es un sistema mcanico de asistencia ventricular en los casos de shock cardiognico. Consta de un
catter provisto de un baln que se hincha de acuerdo con el ciclo cardaco.
Qu efectos produce su funcionamiento sobre el Aparato Circulatorio?
1. Aumentar la presin arterial por vasoconstriccin perifrica.
2. Aumentar la tensin de la pared del ventrculo izquierdo durante
la sstole, lo que supone un efecto adverso por aumentar el consumo
de oxgeno.
3. Mejora de la perfusin miocrdica y la pulsatilidad produce vasodilatacin perifrica, mejorando el flujo renal.
4. Disminuye la presin diastlica coronaria, por efecto de la vasodilatacin, empeorando el flujo en pacientes con patologa coronaria.
5. Mejora el volumen minuto como consecuencia de un aumento de
la precarga.
63. Paciente de 85 aos, con historia cardiolgica de fibrilacin auricular crnica,

que acude a la urgencia de su hospital por haber presentado tres episodios sincopales en las ltimas horas, bruscos, no precedidos de sntomas y, con recuperacin al minuto, encontrndose en el suelo con traumatismo facial sin recordar
qu le ha sucedido. En el ECG llama la atencin la presencia de fibrilacin auricular y complejos QRS a 35 lpm. Seale qu actitud tomar con este paciente:
61. Hombre de 50 aos que ingresa por infarto anterior extenso. En el ecocardiograma se aprecia depresin severa de la funcin ventricular, insuficiencia
artica severa y no se aprecian alteraciones en aorta ascendente. Presenta hipotensin importante y cuadro compatible con edema agudo de pulmn, y ha presentado varias crisis de angor postinfarto durante el ingreso en la unidad coronaria. Cul de las siguientes actuaciones NO sera correcta?
1. Administrar teofilina va oral y control evolutivo. Si no mejora,

implante de marcapaso.
2. Realizacin de Holter de 24 horas y, si no se objetivan pausas o
paros sinusales, alta y control ambulatorio.
3. Implante de marcapaso endovenoso temporal, ingreso en una unidad con monitor ECG y, si no hay una causa corregible, implante de
marcapaso definitivo.
4. Iniciar tratamiento con digoxina intravenosa y anticoagulacin permanente.
5. Implante de desfibriador automtico, para prevenir recurrencias.
1. Iniciar tratamiento con dopamina.

2. Realizar cateterismo cardiaco urgente.
3. Iniciar tratamiento con furosemida.
4. Introduccin de baln de contrapulsacin artico.
5. Introduccin de catter de termodilucin para monitorizacin de
gasto cardiaco y presiones endocavitarias.
El baln de contrapulsacin es un mecanismo de asistencia circulatoria tempo-
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no es candidato a un nuevo intento de recuperar el ritmo sinusal, pero te lo

van a contar como muchos intentos en el pasado y con recurrencias frecuentes y precoces.
- Aurcula izquierda muy dilatada: tampoco hay un lmite, pero por encima
de 55-60 mm, las posibilidades de mantener el ritmo sinusal son muy bajas.
Si el paciente no s candidato a cardioversin, lo que se hace es frenar la FC (con
B-bloqueantes, ACa o digoxina) y anticoagular si rene criterios.
Si el paciente es candidato a cardioversin, lo siguiente que te debes preguntar es si se puede hacer en ese momento: esto depende de la evolucin de la
FA:
- >48 horas (o si no se precisa evolucin), no se puede cardiovertir en el
momento, porque hay riesgo de que se hayan formado trombos en la AI, que
embolizaran al pasar a ritmo sinusal. As, lo que se hace es frenar, anticoagular durante 3 semanas y posterior cardioversin elctrica (los frmacos son
poco eficaces cuando la arritmia permanece en el tiempo) y se mantiene la
anticoagulacin otras 3-4 semanas (tras una cardioversin elctrica, la aurcula queda aturdida y as evitamos que se formen nuevos trombos hasta que
la aurcula recobre la contraccin efectiva).
- <48 horas: se puede cardiovertir pues la probabilidad de que se formen
trombos es muy baja. Los frmacos ms eficaces para restaurar el ritmo sinusal son los antiarrtmicos de clase IC y sobre todo la flecainida. Pero no olvides que no se pueden usar en pacientes con cardiopata estructural. Si hay
cardiopata estructural, se emplea la amiodarona.
Por lo tanto, la respuesta ms correcta en la pregunta es la 2: frenar y anticoagular.
Las dems plantean cardiovertir a un paciente con una FA de >48 horas.
La respuesta 4 es algo que jams debes hacer: mezclar frmacos antiarrtmicos,
pues se potencia su toxicidad y las probabilidades de provocar depresin miocrdica y proarritmia (arritmias desencadenadas por los propios frmacos antiarrtmicos).
Pregunta tpica de MIR y que muchas veces es el caso clnico tpico de la intoxicacin digitlica: paciente anciano con FA crnica que tiene episodios sincopales debido a que la FA se acompaa de BAV completo con ritmo de escape
lento (por supuesto que no se e la disociacin A-V, pues el paciente est en FA.
Pero piensa que una FA se acompaa de BAV completo cuando te digan que
los QRS son lentos y REGULARES.
Lo indicado ante este tipo de pacientes (y en general ante cualquier bradicardia sintomtica a una FC<40 lpm) es inicialmente implantar un marcapaso
endovenoso temporal (a travs de una vena central se progresa un electrodo
hasta el pex del VD) para garantizar una adecuada FC, ingreso en unidad con
monitorizacin cardaca (por si falla el marcapaso implantado) y buscar las posibles causas corregibles del BAV:
- Frmacos: digoxina, betabloqueantes, ACa
- Trastornos electrolticos: sobre todo la hipopotasemia.
- Isquemia.
Si no se encuentra una causa corregible que lo justifique, se implanta un marcapaso definitivo.
Date cuenta que un desfibrilador automtico (DAI) es un dispositivo que detecta y trata TAQUIARRITMIAS y no tiene ninguna indicacin para el tratamiento
de bradiarritmias.
64. Una paciente de 55 aos, hipertensa consulta por presentar desde hace
doce horas palpitaciones de inicio brusco, localizadas en precordio, irregulares
y muy rpidas que se acompaan de ligera sensacin disneica. TA 145/85, FC
155 lpm, con auscultacin cardiopulmonar normal. Seale la respuesta que considere INCORRECTA:
1. La intensidad del primer ruido puede ser variable.
2. Es la arritmia ms prevalente en la poblacin.
3. Es una arritmia exclusiva de pacientes con cardiopata estructural,
sobre todo estenosis mitral reumtica.
4. En la exploracin fsica, se apreciarn nicamente dos ondas en el
pulso venoso yugular.
5. Si se perpeta en el tiempo, puede desarrollar taquimiocardiopata.
66. Paciente de 63 aos, bronqutico crnico acude por presentar desde hace
unas 2 horas, palpitaciones rpidas y regulares en regin centrotorcica. En el
electrocardiograma se aprecia taquicardia regular a 150 lpm, con andas "F" en
dientes de sierra a una frecuencia de 300 lpm. Seale el enunciado CORRECTO:
1. Se produce por aumento del automatismo en el septo interauricular, en la mayora de los pacientes.
2. Es excepcional su asociacin con cardiopata estructural.
3. Es una arritmia que suele responder muy bien al tratamiento con
frmacos de clase IA como la quinidina.
4. Las maniobras vagales suelen ser muy eficaces para terminar la
taquicardia.
5. Su tratamiento definitivo es la ablacin mediante catter de radiofrecuencia del istmo cavotricuspdeo.
La fibrilacin auricular es la arritmia ms preguntada en el examen con diferencia. Debes estudiar su clnica, sus manifestaciones y, sobre todo su manejo
tanto en el momento agudo como sus indicaciones de anticoagulacin.
En el MIR, la FA siempre nos la cuentan igual: taquicardia IRREGULAR de QRS
estrecho. Esta irregularidad de la pueden contar de muchas maneras diferentes: que el paciente nota las palpitaciones de forma irregular, que los complejos QRS del ECG no guardan la misma distancia unos de otros o que en la auscultacin cardaca el primer ruido lo escuchamos irregular o con intensidad
variable.
La FA es la arritmia ms prevalente de todas y es ms frecuente en los pacientes con cardiopata estructural. Pero existen muchas circunstancias en las que
la FA aparece en un corazn normal: hipertiroidismo, consumo excesivo de
alcohol o cocana (corazn del fin de semana).
Los sntomas de los pacientes se deben fundamentalmente a la frecuencia cardaca elevada, pero tambin por la prdida de la contribucin auricular en el
llenado ventricular (muy importante en los pacientes con ICC diastlica).
Por otra parte, la FA es la causa ms frecuente de embolismos perifricos de origen cardaco (se forman trombos debido al estasis sanguneo que se crea en la
aurcula) y tambin es la causa ms frecuente de taquicardiomiopata (es una
disfuncin sistlica del VI causada por una FC elevada mantenida en el tiempo).
No olvides un detalle que les encanta y que han preguntado muchas veces: los
pacientes en FA no tienen onda a en el pulso venoso yugular (ni tampoco
seno x, por lo que caractersticamente su pulso venoso tiene slo dos ondas).
Es un caso clnico de flutter auricular y siempre nos lo ponen igual: taquicardia

regular de QRS estrecho en donde las ondas P se sustituyen por las ondas F que
tpicamente van a una frecuencia de 300 lpm y que dan un aspecto en dientes
de sierra en el ECG. Lo comn es que el nodo A-V frene uno de cada dos estmulos, por lo que la frecuencia ventricular es 150 lpm. (As, piensa en el flutter ante una taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm).
Se produce por una macro-reentrada en la AD que tiene un paso obligado por
el istmo cavotricuspdeo y que tpicamente gira en sentido antihorario.
Es una arritmia que aparece casi exclusivamente en pacientes con cardiopata
estructural y es muy frecuente y tpica en pacientes EPOC (con cor pulmonale).
Su manejo agudo y de anticoagulacin es esencialmente igual que el de la FA,
pero con matices:
- No suele cardiovertir con frmacos, por lo que el tratamiento de eleccin
para cardiovertir es la CVE.
- El tratamiento definitivo es la ablacin con catter de radiofrecuencia del
istmo cavotricuspdeo (que es el paso obligado de la reentrada).
Las maniobras vagales en el flutter nos ayudan para su diagnstico, pues al frenar el nodo A-V, la frecuencia ventricular se va a endentecer y nos permite ver en
ese momento las ondas F caractersticas de la arritmia, pero no la interrumpen.
65. Paciente de 83 aos que presenta desde hace varios das palpitaciones rpidas e irregulares, sin ninguna otra sintomatologa aadida. En el servicio de
urgencias usted objetiva que presenta fibrilacin auricular rpida. Su TA
130/70, FC 120 y no hay datos de insuficiencia cardaca. Seale la actitud ms
recomendable de entre las siguientes:
67. Mujer de 30 aos de edad que acude muy angustiada al servicio de urgencias porque desde hace una hora comenz de manera brusca con palpitaciones
muy rpidas, regulares y que las nota en precordio. Adems percibe una sensacin de latidos continuos en el cuello. Seale la afirmacin INCORRECTA respecto a la patologa que presenta esta paciente con mayor probabilidad:
1. Dada la edad del paciente, lo ms conveniente es realizar cardioversin elctrica para evitar deterioro hemodinmico.
2. Control de la frecuencia cardaca e iniciar anticoagulacin.
3. Iniciar amiodarona como frmaco para cardiovertir la arritmia y
anticoagulacin.
4. Amiodarona y flecainida para potenciar su efecto antiarrtmico y
garantizar la cardioversin farmacolgica e iniciar anticoagulacin.
5. Control de la frecuencia cardaca con betabloqueantes, iniciar anticoagulacin y cardioversin elctrica programada en 24 horas.
1. Al finalizar el episodio, suelen presentar poliuria.

2. Su mecanismo es una reentrada en el nodo aurculoventricular.
3. Las maniobras vagales no suelen ser eficaces para finalizar la taquicardia, por lo que se recomienda la cardioversin elctrica.
4. Su corazn, con gran probabilidad, ser estructuralmente normal.
5. Si los episodios son recurrentes a pesar de tratamiento farmacolgico, se realiza ablacin con catter de radiofrecuencia, que es el tratamiento curativo.
Pregunta fundamental para el examen y que debes dominar: el manejo agudo

de una FA.
Ante un caso clnico as, lo primero que te tienes que plantear es si el paciente
es candidato a restaurar el ritmo sinusal (si se le va a cardiovertir). No ser un
candidato a cardioversin el paciente que tenga:
- FA crnica (lgico).
- Mltiples cardioversiones fallidas: no hay un nmero establecido de cardioversiones fallidas o con recurrencia precoz de la arritmia para considerar que
ste es un caso clnico tpico de una taquicardia por reentrada intranodal (TIN):
mujer joven o de mediana edad con episodios paroxsticos de palpitaciones en
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precordio Y EN EL CUELLO (se debe a las ondas a can regulares que presentan durante la taquicardia y son un signo muy caracterstico de TIN) y en el
ECG aparece una taquicardia regular de QRS estrecho. Se producen por la presencia de una doble va en el nodo A-V, que determina que en ocasiones se
produzca una reentrada en el propio nodo A-V.
Ocurre en personas con un corazn estructuralmente normal.
Otro dato muy caracterstico a parte de los latidos en el cuello es la poliuria despus del episodio, que se produce por la liberacin de pptido natriurtico (la
aurcula aumenta mucho su presin al contraerse durante la taquicardia contra
una vlvula que no se abre y se secreta gran cantidad de pptido natriurtico).
El manejo agudo de estas taquicardias es:
1. Maniobras vagales: generalmente masaje del seno carotdeo (siempre hay
que auscultar el cuello primero, para descartar que haya placas de ateroma
que se pudieran desprender con la maniobra. Si se detecta soplo carotdeo,
no se hace masaje del seno).
Son eficaces (terminan la taquicardia) en aproximadamente un 30% de los
pacientes.
2. Adenosina o ATP: si las maniobras vagales fracasan. Son eficaces en ms
del 80% de los pacientes (bloquean de manera rpida y transitoria el nodo
A-V y finalizan la taquicardia).
3. Si no son eficaces, se administra verapamil i.v.
que son por reentrada tienen un inicio y un final bruscos (las reentradas se
rigen por la ley de todo-nada, es decir o se tiene la reentrada o no). Otros
mecanismos son el aumento del automatismo (un foco dispara ms deprisa
que el nodo sinusal. Tienen la caracterstica de que su inicio y su final son graduales: fenmeno de calentamiento-enfriamiento) y los postpotenciales (que
son la causa de las taquicardias ventriculares polimrficas).
- Las maniobras vagales en las taquiarritmias son muy importantes y de gran
utilidad, pues sirven como:
a) Diagnstico: en las taquicardias supraventriculares que no requieren del
NAV para su mantenimiento (FA, Flutter, taquicardias auriculares) al frenar el nodo, endentecen la frecuencia ventricular y nos permite ver las
ondas de Flutter, de FA, ondas P distintas de las sinusales en las taquicardias auriculares).
b) Tratamiento: son capaces de terminar las taquicardias que precisan para
su mantenimiento del NAV (TIN y reentradas por vas accesorias). Es decir,
todas las taquicardias que precisan obligatoriamente del NAV para mantenerse, porque tienen un circuito que se perpeta a travs de l.
- Todas las taquicardias ventriculares (TV) tienen QRS ancho, pero no todas
las taquicardias de QRS ancho son TV. Piensa por ejemplo que un paciente
con un bloqueo de rama en su ECG siempre va a tener un QRS ensanchado,
aunque tenga una taquicardia supraventricular.
68. Varn de 25 aos que, tras un partido de ftbol, ha comenzado con palpitaciones bruscas y muy rpidas en regin precordial. No tiene episodios previos.
Al llegar a urgencias, la arritmia se termina y en el ECG se aprecia un PR de 100
ms seguido de una onda delta. Seale el enunciado INCORRECTO:
70. Paciente de 60 aos, con antecedente de IAM inferior hace 2 meses que
acude a urgencias por cuadro de palpitaciones rpidas y de comienzo brusco en
regin precordial, acompaadas de disnea y dolor torcico. En el ECG se objetivan ondas "p" sinusales a 75 lpm y "QRS" a 180 lpm. Seale el enunciado
CORRECTO:
1. Lo ms probable es que no tenga cardiopata asociada.

2. El tratamiento correcto tras el episodio es iniciar betabloqueantes
o calcioantagonistas, para evitar recurrencias.
3. La cardiopata ms frecuentemente asociada es la anomala de
Ebstein.
4. Se produce por una va accesoria denominada haz de Kent.
5. La fibrilacin auricular es una arritmia que les puede ocasionar
muerte sbita.
1. Probablemente, dada la frecuencia cardaca, sea una fibrilacin

auricular con bloqueo AV y escape ventricular rpido.
2. Se debe empezar con maniobras vagales y, si no son eficaces,
administrar verapamil intravenoso.
3. Realmente, lo que parecen ondas "p" son ondas de flutter auricular con respuesta ventricular muy rpida.
4. Presenta disociacin aurculo ventricular.
5. Se produce en las primeras horas tras un IAM, como norma general.
Caso clnico caracterstico de WPW: varn joven (recuerda que en general no

tienen cardiopata de base, pero si as fuera, la ms frecuente es la anomala de
Ebstein), con episodios paroxsticos de palpitaciones rpidas y regulares, que en
el ECG se expresa tambin como una taquicardia regular de QRS estrecho y,
tras la taquicardia se aprecia el tpico patrn de preexcitacin (que refleja la
presencia de una va accesoria, que en el WPW se denomina haz de Kent) : PR
corto (<120 ms), onda delta (que es la masa muscular despolarizada por la va
accesoria) y alteraciones secundarias en la repolarizacin (siempre que la despolarizacin es anormal, tambin lo es la repolarizacin).
El tratamiento de eleccin, una vez que un paciente con un ECG con patrn de
preexcitacin ha tenido arritmias, es la ablacin mediante catter de radiofrecuencia de la va accesoria y no los frmacos, por el peligro que supone que
pueda tener una FA paroxstica (que es ms frecuente en estos pacientes que
en la poblacin general) que se conduzca por la va accesoria (sin el retraso y
el filtro del NAV) y se pueda producir muerte sbita por degeneracin de la
arritmia en FV por la elevada FC.
El manejo agudo de las taquicardias en el contexto de una va accesoria depende del tipo de reentrada que se establezca:
- Ortodrmica: las ms frecuentes (por encima del 75-80%): el estmulo baja
por el NAV y sube por la va accesoria: so taquicardias regulares de QRS estrecho y se manejan igual que las intranodales.
- Antidrmica: en este caso, el circuito tiene sentido inverso, de manera que,
durante la taquicardia, el estmulo de la aurcula pasa al ventrculo por la va
accesoria, y vuelve a sta por el sistema especfico de conduccin que tiene
capacidad de conducir el estmulo retrgradamente. Esto causa taquicardia con
un complejo QRS ancho y su manejo es igual que el de las TV.
- Fibrilacin auricular preexcitada: taquicardia irregular de QRS ancho (y caractersticamente la anchura de los complejos vara latido a latido). En general se
tolera mal por la elevada FC y requieren cardioversin elctrica. Si se tolera
bien, se administra procainamida. Contraindicados todos los frmacos frenadores del nodo A-V (B-bloqueantes, ACa y digoxina).
71. Cul es el diagnstico de la arritmia que presenta el paciente anterior:

1.
2.
3.
4.
5.
Taquicardia supraventricular paroxstica.

Flutter auricular con aberrancia de conduccin.
Taquicardia ventricular monomrfica sostenida.
Taquicardia sinusal inducida por estimulantes.
Taquicardia auricular multifocal.

Las TV son preguntadas con cierta frecuencia en el examen y las tienes que
estudiar y, sobre todo, las debes reconocer en un caso clnico.
Ante todo caso clnico en el que te presenten una TAQUICARDIA REGULAR DE
QRS ANCHO (>120 ms) ser una TV mientras no se demuestre lo contrario, por
dos motivos:
- En la vida real, es lo ms frecuente (ms del 70% de las T.regulares de QRS
ancho lo son).
- Si manejamos una TV como si fuera una taquicardia supraventricular paroxstica, al poner verapamilo i.v, el paciente puede fallecer por la depresin
que le provocamos en la funcin contrctil.
Si la taquicardia regular de QRS ancho ocurre en un paciente con cardiopata
estructural de base (sobre todo si es un IAM previo, porque se hace la reentrada en la cicatriz) seguro que es una TV, no lo dudes.
Por otra parte, hay tres datos que, si aparecen en el caso clnico, son patognomnicos de TV:
1. Captura: es la aparicin de un latido sinusal (QRS estrecho) en el seno de
la taquicardia de QRS ancho.
2. Fusin: es la aparicin, dentro de una taquicardia de QRS ancho, de un latido que no es tan ancho como los de la taquicardia ni tan estrecho como los
sinusales y se debe a una suma de activaciones desde la TV y desde el nodo
sinusal. Es como un paso menos que una captura. Al nodo sinusal no le da
tiempo a despolarizar todo el ventrculo y hay parte que se despolariza desde
la taquicardia ventricular.
3. Disociacin aurculo-ventricular: no es absolutamente patognomnico,
pero en el MIR as se consider hace unos aos. Consiste, como en la pregunta 70, en que aparezcan ms QRS que ondas P.
As, si en una pregunta ves estos datos, SEGURO que es una TV.
El paciente de la pregunta 70 presenta con seguridad una TV: IAM previo, disociacin aurculo-ventricular con ms QRS que ondas P.
Hay dos conceptos que debes conocer:
1. Monomrfica/polimrfica: todos los complejos QRS son iguales (son las
ms frecuentes y tpicas). Ser polimrfica cuando los complejos QRS varen
con los latidos. stas son ms caractersticas de la fase ms aguda de un IAM
o de los pacientes con QT largo (si aparecen en el contexto de un QT largo
se denominan taquicardias helicoidales).
2. No sostenida/sostenida: si dura menos de 30 segundos. Sostenida si dura ms
de 30 segundos o hay que cardiovertirla por mala tolerancia hemodinmica.
69. Con respecto a las taquiarritmias, seale la respuesta que considere INCORRECTA:
1. Las maniobras vagales son muy tiles para hacer el diagnstico
diferencial de las taquiarritmias supraventriculares.
2. Las taquicardias regulares de QRS ancho son irrevocablemente
ventriculares.
3. El mecanismo ms comn de las taquiarritmias es la reentrada.
4. Las taquicardias que son producidas por aumento del automatismo, presentan el fenmeno de "calentamiento y enfriamiento".
5. El verapamil es muy eficaz para terminar las taquicardias paroxsticas supraventriculares.
Esta pregunta tiene varios conceptos importantes que debes conocer:
- El mecanismo ms frecuente de las arritmias es la reentrada. Las arritmias
12
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72. Mujer de 74 aos, hipertensa y con antecedentes de IAM anterior extenso

y disfuncin sistlica de VI moderada, que acude por presentar desde hace una
media hora palpitaciones rpidas. En el ECG se objetiva taquicardia regular de
QRS ancho a 185 lpm y una captura. La paciente est sudorosa, taquipneica y
su TA es de 60/40. Qu actitud tomar usted con esta paciente:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Taquicardia ventricular monomrfica sostenida.

Flutter auricular.
Sndrome de WPW.
Taquicardia mediada por automatismo, inducida por nicotina.
Taquicardia ventricular en torsade de pointes.
Pregunta importante para que no olvides que NO TODA TAQUIARDIA DE QRS

ANCHO ES UNA TV.
Pero para ello, en el examen te tienen que dejar muy claro el tipo de taquicardia de la que se trata, como en el caso clnico:
EPOC, bloqueo de rama derecha previo, ondas F y FC a 150 lpm tiene que ser
un flutter. Si te das cuenta, los QRS son anchos por el BCRD (y por ello te describen el patrn de BCRD durante la taquicardia).
Verapamil intravenoso para control de la frecuencia cardaca.

Cardioversin elctrica inmediata.
Maniobras vagales para confirmar el diagnstico y procainamida.
Infusin continua de amiodarona.
Desfibrilacin inmediata.
Lgicamente se trata de una TVMS (taquicardia ventricular monomrfica sostenida): IAM previo, taquicardia regular de QRS ancho y una capturaPERO,
CON MALA TOLERANCIA HEMODINMICA.
Cualquier taquicardia (sea la que sea) si es mal tolerada, lo indicado es la cardioversin elctrica inmediata.
EN el caso de las TV, si se tolera bien, se emplea la procainamida o la amiodarona.
La desfibrilacin es el tratamiento de la FV. Es diferente desfibrilar que cardiovertir: en una CVE se sincroniza el choque con el QRS para evitar que ste caiga
en el pico de la onda T y pueda desencadenar una FV. En la FV no se puede
sincronizar nada, pues es un ritmo catico, luego el choque se da en donde
caiga.
76. Una paciente de 24 aos acude a urgencias por presentar desde hace 2
horas palpitaciones muy rpidas y regulares en precordio y cuello. Durante la
ltima media hora comenta estar mareada y algo sudorosa. En el ECG se aprecia taquicardia regular de QRS estrecho a 180 lpm. TA 60/40 y en la exploracin
la paciente est sudorosa y obnubilada. Cul de las siguientes medidas teraputicas le parece la ms adecuada?
1.
2.
3.
4.
5.
73. Varn de 27 aos que comienza de manera sbita a notar palpitaciones

muy rpidas e irregulares en regin centrotorcica. Su ECG muestra taquicardia
irregular a 190 lpm con complejos QRS de anchura variable entre 125-160 milisegundos. Seale el manejo ms CORRECTO de entre los siguientes:
Maniobras vagales, como masaje del seno carotdeo.

Adenosina intravenosa.
Verapamil intravenoso.
Cardioversin elctrica.
Amiodarona.
Esta pregunta, en este momento, ni nuca ms la puedes dudar y mucho menos

fallar. SIEMPRE MIRA EL ESTADO HEMODINMICO DEL PACIENTE CON UNA
TAQUICARDIA.
La paciente la est tolerando muy mal: mareada, sudorosa, obnubilada y TA
60/40aunque sea una TIN, hay que hacer CVE inmediata.
1. Maniobras vagales y, si no son eficaces, verpamil intravenoso.

2. Adenosina o ATP y, si no son eficaces, verapamilo.
3. Frenar con betabloqueantes y asociar flecainida oral.
4. Esperar unas horas con el paciente monitorizado, pues la arritmia
es autolimitada.
5. Si es bien tolerada, procainamida intravenosa.
CARDIOPATA ISQUMICA
77. Seale cul de las siguientes caractersticas define mejor a la angina de
pecho:
Pregunta tpica de FA preexcitada: paciente joven, con taquicardia irregular de

QRS ancho y con anchura variable del QRS latido a latido.
En general se tolera mal hemodinmicamente y requieren CVE, pero si se tolera bien, se administra procainamida i.v.
ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS TODOS LOS FRMACOS QUE BLOQUEEN EL NODO A-V.
1. Progresivo.
2. Precordial a punta de dedo.
3. Se modifica con los movimientos posturales.
4. La palpacin de la zona en donde se localiza el dolor, lo atena
significativamente.
5. Dolor continuo que en muchas ocasiones es de duracin mayor de
24 horas.
74. Un nio de 6 aos, con diagnstico de displasia del ventrculo derecho,

acude con palpitaciones bruscas y muy rpidas mientras jugaba en el recreo. Su
ECG muestra taquicardia regular a 160 lpm con complejos QRS de 130 milisegundos. Cul de las siguientes respuestas considera que es su diagnstico:
78. Acerca del diagnstico de la angina de pecho, es prioritario recordar:

1. Se precisa una prueba de deteccin de isquemia que confirme la
sospecha diagnstica.
2. Un ECG normal permite descartar el diagnstico en los pacientes
con sospecha de angina de pecho.
3. Si durante el episodio de dolor torcico de probable origen isqumico la exploracin fsica es normal, se puede afirmar que el dolor no
es de origen coronario.
4. Cuando el dolor es prolongado, lo mejor es esperar a los resultados de las pruebas bioqumicas antes de decir el diagnstico.
5. El diagnstico es clnico.
1. Dada la edad del paciente, lo ms probable es que se trate de una

taquicardia supraventricular.
2. Por su buena tolerancia hemodinmica, lo ms probable es que se
trate de una reentrada intranodal con aberrancia.
3. Sndrome de WPW con FA preexcitada.
4. Taquicardia ventricular.
5. Taquicardia sinusal tras esfuerzo fsico intenso.
Pregunta muy importante para recordar varios aspectos fundamentales de las
taquicardias:
- Lo que define una TV son las caractersticas que hemos explicado con anterioridad.
- Que una taquicardia se tolere bien no indica que sea supraventricular y, si
se tolera mal, ventricular. La tolerancia de una taquicardia depende de tres
factores:
a) Frecuencia cardaca y duracin: cualquier taquicardia muy rpida se
puede tolerar mal o si dura mucho en el tiempo.
b) Funcin ventricular: cuanta peor sea la FE, peor se va a tolerar cualquier
taquicardia.
c) Anchura de los QRS: cuanto ms ancho sea el QRS de la taquicardia, peor
se tolera.
El paciente de la pregunta tiene una TVMS con total seguridad: taquicardia
regular de QRS ancho en un paciente con cardiopata estructural (displasia del
VD), independientemente de la edad o la tolerancia hemodinmica.

Al igual que la ICC, la cardiopata isqumica es un sndrome que se caracteriza
por el aporte insuficiente de oxgeno al miocardio. La causa ms frecuente es
la aterosclerosis de las arterias coronarias epicrdicas.
Pero no olvides que existen causas de isquemia miocrdica sin alteraciones aterosclerticas en las arterias coronarias, por aumento de la demanda (hipertrofia miocrdica muy importante) o por aporte insuficiente (anemia)
La manifestacin clnica ms frecuente de la aterosclerosis coronaria es la angina de pecho. Es fundamental que reconozcas el dolor torcico de origen isqumico: es un dolor progresivo (la isquemia se establece poco a poco) de caractersticas opresivas (de hecho, muchos pacientes no refieren dolor sino opresin)
localizado en regin precordial o retroesternal y que se irradia caractersticamente a la regin de la corbata, a los brazos (generalmente el izquierdo, o en
las muecas), a la espalda (CUIDADO CON LA DISECCIN DE AORTA cuando se
irradie a la espalda) y a la mandbula (es la irradiacin ms especfica). Se acompaa de cortejo vegetativo (nuseas, sudoracin) y no se modifica con la postura, con la palpacin ni con la respiracin. Es un dolor que no se localiza a
punta de dedo, sino con la palma abierta o con el puo (indicando la opresin).
As, ante un caso clnico de dolor torcico, lo primero que debes hacer es diferenciar la cardiopata isqumica de otros procesos: diseccin de aorta (muy importante y les encanta), procesos gastroesofgicos, dolor pleurtico o mecnico.
75. Un paciente fumador, con criterios de EPOC y antecedentes de bloqueo

completo de rama derecha, presenta palpitaciones desde hace unas horas y en
el ECG se objetiva taquicardia regular a 150 lpm, con QRS de 125 milisegundos
y morfologa de RsR en V1 y ondas "F" en la lnea de base. Seale el diagnstico ms probable:
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Por lo tanto, el diagnstico de angina de pecho es puramente clnico con los

datos que aporta el paciente. Un ECG normal no excluye el diagnstico y, de
hecho, ms del 50% de los pacientes tienen ECG normal entre las crisis anginosas.
La exploracin fsica no suele revelar datos especficos y en ocasiones se ausculta un S4 durante los episodios de angina por disfuncin diastlica.
Las pruebas de deteccin de isquemia en casos dudosos nos ayudan para confirmar el diagnstico, pero generalmente se emplean para estratificar el riesgo
del paciente con cardiopata isqumica.
Debes conocer los datos de alto riesgo de una prueba de esfuerzo, pues son
indicacin de coronariografa. Nos indica que el paciente, a pesar del tratamiento antianginoso sigue presentando angina de pecho con criterios de gravedad y es imperativo conocer su anatoma coronaria para decidir la estrategia
de revascularizacin ms adecuada (ACTP o ciruga de by-pass aortocoronario).
Criterios de alto riesgo
- Angina o cambios del ST aparecidos a baja carga: ergometra positiva precoz.
- No alcanzar frecuencia cardaca superior a 120 lpm: insuficiencia cronotropa
(en ausencia de tratamiento con cronotropos negativos: betabloqueantes).
- Descenso de TA durante el ejercicio >10 mmHg con respecto a la TA basal.
- Criterios electrocardiogrficos:
Descenso de ST mayor de 2 mm.
Descenso del ST en 5 o ms derivaciones.
Persistencia a los 5 minutos de recuperacin.
Taquicardia ventricular durante la prueba.
Ascenso del ST.
El aumento de la TAS es algo normal y esperable durante la realizacin del ejercicio y slo cuando se sobrepasan cifras de 210-220 mm Hg se debe parar la
prueba.
Un dato de muy mal pronstico es la aparicin de signos neurolgicos y/o de
mala perfusin perifrica, pues indica una muy precaria perfusin miocrdica
que hace que caiga mucho el gasto cardaco con el ejercicio.
79. Una de las siguientes situaciones define a la agina de pecho inestable:

1. Dolor de primoesfuerzo desde hace tres aos, quedando asintomtico el resto del da.
2. Dolor que se desencadena con actividades domsticas desde hace
una semana.
3. Dolor que se desencadena con mnimos esfuerzos desde hace 3
meses.
4. Dolor que se produce a diario al realizar esfuerzos moderados,
desde hace 5 semanas.
5. Dolor de grandes esfuerzos que cede son nitroglicerina sublingual
en 5 minutos.
82. De las siguientes pruebas que se realizan para detectar cardiopata isqumica, seale la que posee la menor sensibilidad:
En un paciente con angina estable, los episodios ocurren ante los mismos
esfuerzos y desaparecen con el reposo o con nitratos.
Debes pensar que el paciente tiene una angina inestable cuando:
- Dolor anginoso que aparece en reposo.
- Angor de duracin prolongada (ms de 20-30 minutos).
- Dolor que aparece con mayor frecuencia de la habitual, con esfuerzos
menores o con mayor intensidad (evolucin acelerada).
- De inicio reciente (menos de 1 mes) y con moderados-mnimos esfuerzos.
- Angor postinfarto: el que aparece en el mes siguiente al evento.
Es importante diferenciarlas, pues el sustrato anatomopatolgico es diferente:
la angina estable se postul que se debe a una placa aterosclertica de larga
evolucin, mientras que en la angina inestable se debe a una placa reciente que
se ha complicado. De hecho, el manejo de la angina inestable se engloba dentro de los SCA sin elevacin del segmento ST.
1.
2.
3.
4.
5.
Eco-dobutamina.
Eco de esfuerzo.
Prueba de esfuerzo convencional.
Prueba de esfuerzo con MIBI.
MIBI-dipiridamol.
De todas las pruebas de deteccin de isquemia, la que tiene menos sensibilidad es la ergometra convencional. Date cuenta que las alteraciones en el ECG
son lo ltimo que aparecen en la cascada de la isquemia (mira el cuadro del
manual). Su sensibilidad depende del nmero de vasos coronarios afectos (a
mayor enfermedad, ms fcil es detectar isquemia) y de la capacidad funcional
del paciente.
Las pruebas ms sensibles seran las bioqumicas (como el PET), pero no se
emplean de rutina y luego les siguen las pruebas con istopos (MIBI) y la ecocardiografa.
En resumen, son ms sensibles las pruebas que ven el msculo o su perfusin que la observacin de los cambios en el ECG.
80. Una de las siguientes afirmaciones acerca de la prueba de esfuerzo convencional indica que NO es concluyente:
1. Alcanzar el 80% de la frecuencia cardaca mxima terica.
2. Desarrollo durante la prueba de angor tpico.
3. Doble producto (FC por TAS mxima) de 22000.
4. Alcanzar un consumo de oxgeno de 9 MET.
5. Descenso del segmento ST horizontal de 2 mm en derivaciones V5
y V6.
83. Seale el enunciado CORRECTO con respecto a las pruebas de deteccin de

isquemia:
1. MIBI-dobutamina busca provocar el fenmeno de robo coronario.
2. El Eco de estrs precisa que el paciente tenga capacidad para
andar sobre la cinta.
3. Las pruebas que se realizan con istopos o con imagen disminuyen el nmero de falsos negativos.
4. El MIBI-dipiridamol se usa generalmente en pacientes asmticos.
5. Las pruebas de esfuerzo, globalmente, presentan una mortalidad
aproximada del 2%.
La prueba de esfuerzo convencional (ergometra) tiene varias utilidades:

- Diagnstica: hay pacientes con clnica dudosa de angina de pecho y, si la
prueba es positiva, se confirma la patologa coronaria.
- Estratificar el riesgo: generalmente una prueba de esfuerzo se realiza en
pacientes con diagnstico de angina de pecho y bajo tratamiento mdico,
para conocer si aparece isquemia durante el esfuerzo (angina o alteraciones
en el segmento ST) que hagan necesaria la realizacin de una coronariografa con fines de revascularizacin.
Para ello, la prueba tiene que ser concluyente (es decir, que se puedan sacar
conclusiones de ella). Una ergometra ser concluyente si:
- Es positiva (clnica o elctricamente), pues se puede concluir que el paciente presenta isquemia con el esfuerzo.
- Cuando la prueba es negativa y adems cumple uno de los siguientes requisitos:
a) Alcanza el 85% de la FCMT (220 edad multiplicado por 0,85).
b) Doble producto >20000 (TAS x FC).
c) Consumo de oxgeno de >8 MET.
As, cuando una prueba es negativa y cumple estos requisitos, se puede
concluir que la angina del paciente es de bajo riesgo y se debe manejar con
tratamiento mdico antianginoso.
Si la prueba es negativa pero no concluyente se debe recurrir a una prueba ms sensible (prueba de esfuerzo con imagen) o bien a una coronariografa.
Las pruebas de deteccin de isquemia que se realizan con frmacos se suelen

emplear cuando se prev que el paciente va a hacer una prueba no concluyente: dificultad al caminar, muy anciano(para que el paciente no tenga que
caminar).
Se emplean bsicamente dos:
- Dobutamina: se realiza una infusin a concentraciones progresivamente
mayores con el fin de aumentar la FC como si el paciente estuviera realizando esfuerzo y se puede realizar con eco (para ver alteraciones en la contractilidad cardaca) o con istopos (para detectar alteraciones en la perfusin
miocrdica).
- Dipiridamol: que vasodilata arterias coronarias sanas, pero no las enfermas,
por lo que se intenta provocar angina mediante el fenmeno de robo coronario. Tambin se analiza con Eco o con istopos.
Cuando las pruebas de imagen re hacen con frmacos (eco-dobutamina, ecodipiridamol, MIBI o Talio-dobutamina o MIBI o Talio-dipiridamol) se dice que
son pruebas de stress farmacolgico, mientras que si se realizan despus de
que el paciente realice una ergometra, se dice que son de esfuerzo (eco de
esfuerzo o MIBI de esfuerzo).
Las pruebas de deteccin de isquemia son muy seguras y, globalmente la mortalidad es inferior a 1/100000 pruebas (un 2% sera prohibitivo para una prueba no invasiva).
81. Cul de las siguientes circunstancias que se pueden producir durante una
prueba de esfuerzo no se considera de alto riesgo:
1. Elevacin del segmento ST en V1-V6.
2. Angor que comienza en el minuto dos de esfuerzo y que cede tras
6 minutos de recuperacin.
3. Aparicin de taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
4. Aumento de la TAS hasta cifras de 180 mmHg.
5. Aparicin de obnubilacin, palidez y datos de mala perfusin perifrica.
84. En cul de los siguientes pacientes prefiere usted indicar ciruga de by-pass
aortocoronario en vez de angioplastia coronaria transluminal percutnea
(ACTP):
1. Estenosis del 90% de la arteria descendente anterior en su seg-
14
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mento proximal y FEVI 40%.

2. Paciente diabtico con lesin del 75% en coronaria derecha media
y del 80% en circunfleja media. FEVI 40%.
3. Lesin del 55% en descendente anterior proximal y del 90% en
coronaria derecha proximal. FEVI 40%.
4. Lesin del 40% en descendente anterior media, lesin del 60% en
circunfleja proximal y lesin del 75% en coronaria derecha media.
FEVI 40%
5. Lesin del 55% en tronco principal izquierdo. FEVI 40%.
1.
2.
3.
4.
5.
Isquemia anterior y necrosis inferior.

Necrosis anterior e isquemia inferior.
Necrosis anterior e inferior.
Isquemia severa inferior junto con necrosis anterior.
Ausencia de isquemia en el estudio.
Las pruebas de imagen son tiles no slo para detectar isquemia, sino que tambin nos diferencian la necrosis de la isquemia y detectan el miocardio viable
(aturdido e hibernado):
- Zona isqumica: es una zona que capta istopo en reposo pero no con el
esfuerzo (o se contrae en el eco en reposo pero no en esfuerzo).
- Zona necrtica: no capta istopo ni se contrae en reposo ni en esfuerzo.
- Zona viable: es una zona que no se contrae, pero est viva. As, con el eco
en reposo se ve una zona que no se mueve, pero que con baja carga de esfuerzo o con dobutamina a baja dosis se empieza a contraer y deja de hacerlo a
mayor dosis o mayor esfuerzo (es como si al forzarla un poco, responde pero
si se la fuerza demasiado deja de contraerse para ahorrar energa y evitar la
necrosis). Con los istopos lo veremos como una zona necrtica con isquemia
sobreaadida.
Debes saber para el examen cul es la mejor opcin de revascularizacin coronaria para un paciente una vez conocida la anatoma de sus vasos y sus lesiones:
1. Se prefiere la ciruga de by-pass aortocoronario en:
Enfermedad significativa del tronco principal izquierdo (TCI o TPI), que es
la arteria que se bifurca en la ADA y ACX. Se considera significativa una
estenosis por encima del 50%. La ciruga mejora el pronstico.
Enfermedad significativa de 3 vasos principales cuando hay disfuncin
ventricular. Se considera enfermedad significativa de las arterias coronarias
(ACX, ADA, ACD) cuando la estenosis es mayor del 70%. En estos casos la
ciruga mejora el pronstico. Tambin se prefiere en la enfermedad de tres
vasos del paciente diabtico.
Enfermedad significativa de dos vasos principales cuando uno de ellos es
la ADA proximal.
2. ACTP (con implante se stent coronario en prcticamente la totalidad de los
procedimientos):
Enfermedad significativa de 1 vaso.
Enfermedad significativa de 2 vasos.
Casos seleccionados de enfermedad significativa de tres vasos.
As, en la pregunta, preferiremos ACTP en las respuestas 1 (enfermedad de un
vaso), 2 (enfermedad de dos vasos pero sin la ADA proximal), 3 (pues slo la
ACD tiene enfermedad significativa ya que la ADA es del 55%) y la 4 (slo
enfermedad significativa de la ACD).
En cambio, una obstruccin del 55% en el TCI es indicacin de ciruga de bypass aortocoronario.
Hay un grupo de pacientes que tienen enfermedad de 3 vasos con FEVI conservada, en los que se puede elegir tanto ciruga como ACTP. Para decantarse
hacia la ciruga, te contarn un paciente diabtico, con lesiones largas, calcificadas, que afectan a bifurcaciones con otros vasos y con BUENOS LECHOS DISTALES.
87. Paciente de 70 aos, diabtico tipo 2 en tratamiento con insulina y con

diagnstico de angor de esfuerzo, que tras realizar una prueba de esfuerzo convencional resulta clnicamente positiva precoz desde el minuto 3 de esfuerzo y
elctricamente positiva con descenso del segmento ST horizontal, de 2 mm de
V2 a V6. Su actitud ante este paciente ser:
1. Aadir al tratamiento un antagonista del calcio dihidropiridnico y
repetir la ergometra en un mes.
2. Aadir al tratamiento clopidogrel y repetir la ergometra en un
mes.
3. Solicitar coronariografa.
4. Ciruga de by-pass aortocoronario, pues los resultados evolutivos
son mejores que la ACTP en pacientes diabticos.
5. Realizar una prueba con imagen (eco o istopos) para aumentar la
sensibilidad de la prueba y decidir en funcin de los resultados.
Esta pregunta no requiere mayor comentario queNO LA PUEDES FALLAR.
Paciente con ergometra positiva precoz y por lo tanto con criterios de alto riesgo, es indicacin de coronariografa para conocer la anatoma coronaria y decidir la actitud de revascularizacin ms adecuada.
El resto de opciones no tienen sentido:
- Un ACa dihidropriridnico aislado aumentara las crisis anginosas por la taquicardia refleja que provoca.
- Aadir clopidogrel no est mal, siempre que se lleve al paciente a la mesa de
cateterismo.
- Ciruga de by-pass sin conocer la anatoma coronaria
- Si la prueba es positiva, no se necesita ms sensibilidad
85. De entre las siguientes, hay una que NO se corresponde a una indicacin
para realizar coronariografa. Cul es?
1. Angor refractario a pesar de tratamiento mdico completo.
2. Preoperatorio en varn de 60 aos antes de ciruga de recambio
valvular.
3. IAM anterior extenso con disfuncin severa de la funcin sistlica
del VI.
4. Angina de esfuerzo con prueba de esfuerzo positiva tarda y sin
tratamiento mdico.
5. Miocardiopata hipertrfica en varn de 56 aos rebelde al tratamiento optimizado.
88. Al paciente de la pregunta anterior se le realiza finalmente una coronariografa, con el siguiente resultado: ADA vaso muy enfermo, con lesin del 80%
larga y calcificada en su tercio proximal. ACX presenta lesin severa del 75%,
calcificada y que engloba la salida de una marginal importante. ACD dominante con lesin del 85% en su tercio medio, tortuosa y calcificada. Los lechos distales son buenos y la FEVI es del 60%. Qu actitud tomar con este paciente,
de entre las siguientes:
Las indicaciones de coronariografa las debes estudiar y no son difciles, pues

muchas de ellas son lgicas:
- Angina estable resistente al tratamiento mdico.
- Prueba de esfuerzo positiva con criterios de alto riesgo.
- Dolor torcico atpico o dudoso en el que otras pruebas no son diagnsticas (para descartar patologa coronaria).
- Pacientes con SCASEST de alto riesgo.
- Pacientes que tras SCA con elevacin del ST, presentan mala evolucin (disfuncin ventricular, arritmias ventriculares, angina postIAM, insuficiencia cardaca), si no se realiz ACTP como terapia de reperfusin precoz (si se realiz fibrinolisis).
- Pacientes con miocardipata dilatada en los que se deba descartar origen
isqumico y posible reversibilidad.
- Preoperatorio en pacientes que van a ser sometidos a ciruga de sustitucin
valvular en mujeres mayores de 55 aos o varones mayores de 45.
- Muerte sbita recuperada (la causa ms frecuente de muerte sbita es la
isquemia miocrdica).
- Pacientes que por su profesin sea imprescindible conocer la anatoma
coronaria y revascularizar: pilotos de aviones
1. Aadir al tratamiento un antagonista del calcio dihidropiridnico y

repetir la ergometra en un mes.
2. Aadir al tratamiento clopidogrel y repetir la ergometra en un
mes.
3. ACTP de la ADA y la ACX.
4. Ciruga de by-pass aortocoronario.
5. ACTP de los tres vasos afectados.
Esta pregunta es muy importante, porque como has visto, en caso de enfermedad de tres vasos coronarios se puede optar por ciruga o por ACTP. Por eso
en el caso clnico nos tienen que describir la anatoma de los vasos para elegir
la mejor opcin:
- ACTP: se prefiere cuando son lesiones pequeas, circunscritas, sin calcio y que
no engloben bifurcaciones y sean accesibles para los catteres. Ten en cuenta
que hay que dilatarlas con un baln, por lo que, si son largas, tortuosas, calcificadas o en bifurcaciones, es muy difcil y el resultado es subptimo.
- Ciruga: se prefiere cuando el paciente es diabtico, hay varias bifurcaciones
afectadas y, a pesar de que las lesiones sean largas o muy calcificadas, LOS
LECHOS DISTALES SON BUENOS (es decir, distal a la lesin, el vaso es adecuado para implantar un by-pass).
Por ello, el paciente de la pregunta es un buen candidato a la ciruga: diabtico con enfermedad de 3 vasos, calcificada pero con buenos lechos distales.
86. Mujer de 57 aos diabtica, fumadora e hipertensa, con historia de dolores

torcicos desde hace 2 aos, algunos de ellos prolongados, por los que no consult. Se realiza una ergometra que resulta dudosa porque el ECG basal presentaba mnimo descenso de ST por signos de sobrecarga sistlica. Ante ello,
decide realizar una gammagrafa de perfusin con Talio con dipiridamol. El
estudio muestra una zona de menor captacin en cara anterior y una zona no
captante en la cara inferior. En el estudio de reposo 4 horas ms tarde, la zona
anterior presenta una captacin normal y persiste la zona no captante inferior.
Cul es su diagnstico?
89. Una paciente de 53 aos, obesa e hipertensa presenta desde hace 15 das
episodios de dolor torcico opresivo que le ceden en 5 minutos. Se le realiza
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una ergometra que resulta clnicamente positiva, motivo por el cual se le realiza una coronariografa que no muestra lesiones coronarias. Seale cul, de
entre las siguientes, ser su actitud:
canalizada (al menos) y UN MONITOR-DESFIBRILADOR (no olvides que la

causa ms frecuente de muerte por un IAM fuera del hospital es la FV, porque en la calle no hay desfibriladores).
- El ECG de 12 derivaciones es la prueba ms importante de todas y no se
puede demorar ms de 10 minutos. Con el ECG diferenciamos los dos grandes grupos, con estrategia diferente:
a) SCA con elevacin del segmento ST o BCRI no conocido: tratamiento de
reperfusin (fibrinolisis o ACTP primaria).
b) SCA sin elevacin del segmento ST (todo lo que no es ST elevado ni BCRI,
pudiendo se un ECG normal, T negativas o descenso del segmento ST):
manejo con tratamiento mdico sin reperfusin.
- Los pacientes con un SCA con elevacin del ST y los sin elevacin del ST de
alto riesgo deben ingresar en la unidad coronaria (o en la unidad de cuidados intensivos en su defecto).
1. Repetir la coronariografa en un tiempo prudencia, pues no queda

claro que la paciente tenga angina sin lesiones coronarias.
2. Revascularizacin quirrgica, con mamaria a la ADA.
3. Tratamiento con antagonistas del calcio, IECAs y estatinas.
4. Su pronstico es malo, con una supervivencai a los cinco aos del
50%.
5. Remitir al psiquiatra, por probable neurosis conversiva.
ste es el caso clnico caracterstico del Sndrome X:
- Mujer de mediana edad, obesa y con FRCV.
- Clnica de angina y ergometra positiva.
- Sin lesiones angiogrficas en las arterias coronarias epicrdicas.
Lo que sucede es que presenta disfuncin endotelial de la microcirculacin. As,
a pesar de que las coronarias no tienen lesiones en la angiografa, tienen angina (la microcirculacin no se ve en el cateterismo).
La disfuncin endotelial se favorece con los FRCV. As, el manejo ser:
- Control estricto de los FRCV y prdida de peso.
- Vasodilatadores: fundamentalmente IECAs, antagonistas del calcio y nitratos.
- Estatinas.
Es una patologa con muy buen pronstico pero de difcil tratamiento, pues a
veces es difcil evitar los episodios anginosos y no se puede revascularizar la
microcirculacin.
92. Un paciente de 45 aos, hipertenso, acude porque desde hace 14 horas presenta dolor centrotorcico de caractersticas opresivas, que empeora con la respiracin y el decbito. Su TA 130/80, FC 95lpm y en el ECG se objetiva elevacin del segmento ST cncava desde V1 a V6, III y aVF, con descenso del PR.
Seale el enunciado CORRECTO de entre los siguientes:
1. Debe ingresar en la unidad coronaria y se debe realizar terapia de
reperfusin con estreptocinasa.
2. Dado que han pasado ms de 12 horas desde el inicio de los sntomas, conviene iniciar tratamiento con AAS, heparina, betabloqueantes y un IECA.
3. Puede presentar derrame pericrdico.
4. Realizacin de ACTP primaria y posterior ingreso en la Unidad
Coronaria.
5. Debe ingresar en la unidad coronaria y se debe realizar fibrinolisis
con tenecteplase.
90. Seale el enunciado INCORRECTO respecto a la angina vasoespstica (angina de Printzmetal):

1. Los episodios anginosos producen caractersticamente en el ECG
elevacin del segmento ST.
2. Los episodios anginosos son caractersticamente en reposo y ocurren muchas veces en racimos: alternan perodos en los que estn
libres de sntomas con perodos con mltiples episodios.
3. Es un cuadro clnico tpico de gente joven.
4. Su diagnstico se realiza con el test de acetilcolina o ergobasina.
5. Su tratamiento estndar son los nitratos, los betabloqueantes y los
IECAs.
Pregunta esencial, pues las respuestas te empujan hacia un SCA con elevacin
del ST, pero el paciente presenta todos los datos clnicos y electrocardiogrficos de una pericarditis aguda:
- Dolor pericardtico: empeora con la respiracin y el decbito y de duracin
mayor de 12 horas.
- Elevacin del ST CNCAVA, difusa, que no corresponde a ningn territorio
coronario, con descenso del segmento PR.
As, lo correcto es que el paciente puede tener derrame pericrdico en el contexto de la pericarditis, por inflamacin pericrdica (adems de roce pericrdico).
Esta pregunta es un resumen muy til de la angina variante, vasoespstica o de

Prinzmetal:
- Es igual de frecuente en mujeres y varones, pero son ms jvenes de lo
comn para tener cardiopata isqumica.
- Episodios de angina en reposo, muchas veces en la noche o en las primeras
horas de la maana y que ocurren en racimos, alternando pocas con
muchos episodios semanales e incluso varios diarios con perodos asintomticos.
- En las crisis se produce elevacin del segmento ST (el espasmo cierra la
arteria).
- Se produce por un disbalance entre el tono vasodilatador y el vasoconstrictor de las arterias epicrdicas, dando lugar a espasmo coronario.
- En la coronariografa un 30% tiene lesiones significativas, pero la mayora
no tienen lesiones o no son significativas y el diagnstico se hace mediante
el test de acetilcolina, ergonovina o ergobasina (que en los pacientes con
Prinzmetal provocan espasmo coronario).
El tratamiento es el control de los FRCV y administrar ACa a la mxima dosis
tolerada, (e incluso asociarlos) nitratos, IECAs (con poca eficacia) y estatinas (si
existen lesiones coronarias).
93. Una mujer de 70 aos ingresa con un infarto agudo de miocardio de localizacin anterior y es tratada con activador tisular del plasmingeno. A las 2
horas de dicho tratamiento refiere intenso dolor precordial y elevacin marcada del segmento ST en derivaciones V2, V3 y V4. Cul de las siguientes exploraciones le parece ms indicada?
1.
2.
3.
4.
5.
Una determinacin urgente de troponina.

Un ecocardiograma transesofgico.
Una angiografa coronaria.
Una gammagrafa de ventilacin/perfusin.
Una TAC toracoabdominal.
Paciente con SCA con elevacin del segmento ST, IAM de localizacin anterior
al que se le instaura terapia de reperfusin con fibrinoltico y que, tras 2 horas,
releva el segmento ST y reaparece el dolor.
Ante un caso de estos, lo primero a descartar es una rotura cardaca y se hace
con un eco transtorcico (no transesofgico). Si no hay rotura, es un re-IAM, es
decir, la arteria se ha vuelto a tapar y la actitud es coronariografa y ACTP de
rescate (se llama as a la ACTP que se hace en el momento agudo del IAM tras
una fibrinolisis fallida).
As, de las respuestas, la MS indicada es la angiografa. Si estuviera el ecocardiograma transtorcico, sera sta y luego la coronariografa.
MANEJO DEL SCA

91. La actitud indicada en un sndrome coronario agudo con elevacin de ST es:
1.
2.
3.
4.
5.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Seguimiento de marcadores de dao miocrdico.
Test de esfuerzo.
Scan de perfusin.
Terapia de reperfusin.
94. Paciente diabtico e hipercolesterolmico que acude por presentar desde

hace dos horas dolor opresivo precordial. Un ECG muestra con dolor descenso
del segmento ST de 3mm en todas las derivaciones precordiales. Cul de los
siguientes tratamientos considera de MENOR beneficio para este enfermo?
1.
2.
3.
4.
5.
El manejo del SCA es absolutamente imprescindible para el examen. Es lo ms

preguntado de todo (globalmente en el MIR) y siempre cae al menos una pregunta, as que lo debes dominar perfectamente.
Estudia con detenimiento el algoritmo que est en la figura 10 de la pgina 22.
Vamos a matizar algunos detalles:
- Como ves, el encabezamiento es dolor torcico isqumico. As que, en el
caso clnico, lo primero que debes hacer es el diagnstico diferencial del dolor
torcico y aplicars el algoritmo a los pacientes con dolor de caractersticas
coronarias.
- Un paciente con dolor torcico isqumico debe ir a una sala con equipo de
reanimacin cardiopulmonar, debe estar en reposo, con una va perifrica
Tenecteplase.
Clopidogrel.
Heparina de bajo peso molecular.
Betabloqueantes.
AAS.
Pregunta absolutamente tpica del MIR y que no puedes dudar.

Es un SCA sin elevacin del ST de alto riesgo (por el descenso del segmento ST),
por lo que no est indicado el tratamiento de reperfusin, sino AAS, clopidogrel, inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa, heparina, betabloqueantes y nitra-
16
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tos, con ingreso en la unidad coronaria y realizacin de coronariografa en <72

horas.
a permitir que se necrose todo el miocardio que depende de esa arteria coronaria (ADA)
95. Mujer de 65 aos fumadora, e hipertensa, que consulta en urgencias por

dolor torcico de 70 minutos de evolucin, opresivo con sudoracin profusa y
nuseas. En el ECG se objetiva un ascenso de ST en V1, V2, V3 y V4 de 2 mm.
Cul sera su actitud?
98. Acude a la urgencia de su hospital un varn de 60 aos con antecedente de

HTA y fumador con un dolor torcico opresivo desde hace 3 horas. En el ECG se
detecta elevacin del ST en II, III, aVF, V5 y V6. Se solicita una bioqumica
urgente para detectar los marcadores de lesin miocrdica. De entre las afirmaciones siguientes, seale la que considera FALSA, en cuanto a los marcadores de lesin miocrdica:
1. Seriar marcadores de lesin miocrdica y tratamiento antianginoso.

2. AAS, rt-PA, antianginosos e ingreso en planta de cardiologa.
3. Tenecteplase, antianginosos e ingreso en unidad planta de cardiologa.
4. Monitorizacin electrocardiogrfica, AAS, rt-PA, heparina, antianginosos e ingreso en unidad coronaria.
5. AAS, anticoagulantes, inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa, betabloqueantes e ingreso en unidad coronaria.
1. Existir un aumento de mioglobina, que es la ms precoz en aparecer, aunque no es especfica.

2. El aumento de troponina I ser improbable todava aunque, si existe, es la ms especfica.
3. El aumento de CPK se producir a las 6-8 horas de iniciado el
dolor, pudiendo persistir elevada hasta 48 horas despus.
4. La troponina T es ms especfica que la fraccin CPK-MB.
5. Para el diagnstico de IAM subagudo no es til la determinacin
de troponina.
En esta pregunta, ninguna de las respuestas es absolutamente correcta, pero

debes elegir la ms correcta. Es un SCA con elevacin del ST, por lo que lo primero que debes buscar son las opciones de reperfusin, que es lo indicado.
Nos quedan la 2, la 3 y la 4.
Pero fjate en la ubicacin del paciente en las respuestas 2 y 3: la planta de
Cardiologa! Por lo que las debemos rechazar.
La 4 es la ms correcta porque hace tratamiento de reperfusin, monitoriza al
paciente y lo ingresa en la unidad coronaria. No es correcta del todo, pues falta
aadir al tratamiento la heparina, que siempre se tiene que asociar rt-PA y derivados en las primeras 48 horas.
Dentro de los marcadores de lesin miocrdica debes conocer varias cosas:

- Para el diagnstico de IAM, se necesita elevacin y descenso progresivo de
troponinas y uno de los siguientes:
a) Dolor torcico de caractersticas anginosas.
b) Elevacin del segmento ST o aparicin de ondas Q en el ECG.
c) Necrosis miocrdica en la autopsia.
Por eso, los SCA sin elevacin del ST, sern anginas inestables o infartos una
vez conocidos los niveles de troponinas.
Esta nueva definicin se hizo porque las troponinas son los marcadores de
lesin miocrdica ms sensibles y especficos de todos (la siguiente es la CPKMB). Se empiezan a elevar a las 6-8 horas del episodio y se mantienen elevadas 7-10 das la troponina I y 10-14 das la troponina T.
- De los otros marcadores de lesin miocrdica, debes conocer:
a) CPK-MB (la CPK total ya no se usa) que se empieza a elevar a las 6-8
horas del episodio, tiene un pico a las 24 horas y se normaliza a las 48
horas.
b) Mioglobina: es el que se eleva ms precozmente, pues a los 30 minutos
sus niveles aumentan, tiene un pico a las 12 horas y se normaliza a las 24
horas. No se suele emplear porque es muy inespecfico.
- La troponina es muy til para el diagnstico de infarto agudo y tambin en
infartos de >48 horas, ya que sus niveles permanecen elevados (por ej.
Paciente que tuvo el dolor hace tres das). Por su parte, la CPK-MB es muy
til para el diagnstico de infarto agudo y para detectar re-IAM pasadas 48
horas, pues sus niveles vuelven a elevarse (a las 48 del episodio vuelve a tener
dolor. Si se eleva la CPK-MB, indica re-IAM).
Recuerda que los marcadores de lesin miocrdica se tienen que determinar en
dos ocasiones y la ltima de ellas con al menos 6 horas de diferencia con la desaparicin del dolor.
96. Varn de 50 aos dislipmico e hipertenso que acude al centro de salud por
presentar desde hace 1 hora dolor retroesternal opresivo junto con nuseas. Se
realiza ECG que es normal. Cul es su actitud?
1. Remitir urgentemente al hospital, sin medicacin hasta que se confirme un diagnstico.
2. Tratamiento con aspirina, heparina subcutnea y un betabloqueante y remitirlo al hospital.
3. Tratamiento con aspirina y remitirlo al hospital en UVI mvil.
4. Tratamiento con aspirina hasta que ceda el dolor y posteriormente alta a domicilio con betabloqueantes.
5. Administrar un protector gstrico y enviarlo al domicilio evitando
comidas copiosas.
Pregunta realmente importante porque es un ejemplo de lo que ocurre diariamente en los centros de salud. Es muy frecuente la consulta de un paciente con
clnica de SCA. La actitud de un mdico de atencin primaria en su centro de
salud debe ser:
- Poner al paciente en reposo en una camilla y canalizar una va perifrica.
- Administrar AAS salvo contraindicacin, realizar ECG de 12 derivaciones y
administrar nitratos si no hay hipotensin y analgesia.
- AVISAR A AMBULANCIA MEDICALIZADA (UVI-MVIL). Aunque el paciente
tenga que esperar, pues debe ir a un hospital de referencia con monitor-desfibrilador.
El manejo es independiente del ECG. El diagnstico de SCA es clnico, el ECG
nos clasifica al enfermo para la eleccin del tratamiento.
99. Un paciente de 40 aos acude a su consulta para pedir su opinin como

especialista. Como historia cardiolgica tuvo un IAM de localizacin anteroseptal hace 1 mes, fibrinolisado con TNK, Killip I, con FEVI conservada y que
evolucion sin complicaciones. Se le realiz una ergometra con istopos que
mostr los siguientes resultados: tiempo de esfuerzo 12 minutos, deteniendo la
prueba por fatiga muscular, 14 METs y se observa defecto fijo de perfusin en
cara anterior. Su cardilogo habitual le ha recomendado realizarse una coronariografa. Su actitud con este paciente es:
97. Acude a urgencias un paciente de 63 aos, diabtico tipo 1, fumador e

hipertenso por un cuadro de dolor centrotorcico opresivo que irradia a cuello,
con sensacin intensa de disnea. Se realiza ECG que muestra un QRS de 130
ms, ausencia de onda "R" en V1, con "R" monofsica en V5-V6. Ante la poca
experiencia del residente, se decide hacer eco transtorcico que muestra disfuncin VI moderada e hipocinesia severa anteroseptal. Cul es su actitud:
1.
2.
3.
4.
5.
1. Reposo, monitor ECG y seriacin de marcadores de lesin miocrdica.

2. Ingreso en la U. Coronaria y tratamiento con AAS, B-bloqueantes,
heparina e inhibidores de la glucoproteina IIb-IIIa.
3. Fibrinolisis.
4. AAS, clopidogrel, inhibidores de la glucoproteina IIb-IIIa, HBPM y
B-bloqueantes e ingreso en la unidad coronaria.
5. AAS, monitor ECG y observacin 24 h en la sala de urgencias.
Coronariografa.
Eco-dobutamina.
MIBI- dipiridamol.
Atenolol.
Holter para descartar arritmias cardacas.
Otro concepto importante que no puedes olvidar es que, los pacientes con SCA
con elevacin del ST que se reperfundieron con fibrinlisis, no son candidatos
de entrada a coronariografa, sino a prueba de deteccin de isquemia. Slo
indicaremos coronariografa si:
- Prueba de deteccin de isquemia con datos de riesgo.
- Datos de mal pronstico: disfuncin ventricular, angina post-IAM, ICC,
paciente diabtico.
El caso clnico nos presenta a un paciente de 40 aos con IAM de localizacin
anterior hace un mes, tratado con fibrinlisis, con funcin ventricular conservada, que realiza una prueba de esfuerzo con istopos que es negativa para
angina y concluyente (14 METs) y los istopos muestran el defecto de perfusin fijo del IAM (la necrosis que tuvo). Por tanto, no hay datos de mal pronstico en la prueba (negativa, concluyente y sin isquemia aadida).
No est indicada hacer otra prueba de deteccin de isquemia, pues tenemos
todos los datos que necesitamos y no van a aportar nada. La coronariografa
no tiene indicacin y tampoco se hacen registros Holter de rutina en pacientes
sin criterios de riesgo para buscar arritmias ventriculares.
En cambio, el atenolol es un betabloqueante, que tiene demostrada mejorar la
Otra pregunta de vital importancia: SCA con BCRI no conocido.

En el MIR el BCRI nos lo describen como en la pregunta: QRS de >120 ms, con
ausencia de R en V1 (o patrn QS en V1), ausencia de Q en V5-V6 o con R
monofsica en V5-V6.
Lgicamente no se necesitaba ms para tomar la actitud con el paciente, pero
te aportan un eco con alteraciones importantes de la contractilidad segmentaria, que te confirman el diagnstico de IAM.
Por lo tanto, el manejo del paciente es la reperfusin (fibrinolisis o ACTP primaria). El resto de las respuestas te garantizan una visita ante el juez pues vas
17
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5. Forrester III.
supervivencia en los pacientes con cardiopata isqumica crnica.
100. Un paciente de 68 aos ha presentado un infarto inferior hace una semana. Se realiz ACTP primaria en la que se observ oclusin completa trombtica de la ACD media, que se revasculariz mediante ACTP+stent. Su evolucin
fue satisfactoria y, su FEVI es del 50%. Cul de estos frmacos NO estara indicado como prevencin secundaria de nuevos eventos cardiovasculares:
1.
2.
3.
4.
5.
Pregunta muuuuuy importante. Dentro de las complicaciones mecnicas del

IAM, la ms frecuente de todas es la ICC. Existen dos clasificaciones que se
emplean en el contexto de un IAM para catalogar a los enfermos:
- Clasificacin de Killip-Kimball: la ms importante, pues tiene implicaciones
pronsticas. Se basa nicamente en criterios clnicos y de exploracin fsica
Killip I: no hay datos de ICC. Mortalidad <5%.
Killip II: 3R o crepitantes por debajo de los campos medios pulmonares.
Mortalidad 10-12%.
Killip III: EAP. Mortalidad 40-50%.
Killip IV: shock cardiognico. Mortalidad superior al 70%.
- Clasificacin de Forrester: precisa implante de un catter de Swan-Ganz,
por lo que se reserva para los Killip III y IV y los II con mala respuesta inicial.
No tiene valor pronstico. Se basa en el ndice cardaco y en la PCP.
AAS.
Quinidina.
Atenolol.
Estatinas.
Ramipril.
Es fundamental que recuerdes los frmacos que mejoran el pronstico de un

paciente tras un SCA y que deben tomar de por vida salvo contraindicacin:
- AAS.
- Betabloqueante.
- IECAs, ms an si hay disfuncin ventricular, aneurisma ventricular o datos de
ICC (evitan el remodelado anmalo del VI tras el IAM).
- Estatinas, independientemente de los niveles de colesterol. El objetivo es una
LDL <100 mg/dl, pero se deben dar siempre porque tienen efecto estabilizador
de las placas y evitan nuevos eventos coronarios agudos.
- Clopidogrel: al menos un mes si se implant un stent convencional, 6-9 meses
si se implant un stent recubierto y se debe administrar aunque no se realizara
coronariografa (pero aqu no est definido el tiempo que se debe mantener).
Estn formalmente contraindicados los antiarrtmicos de clase I (y sobre todo
los IC) como prevencin de arritmias ventriculares, pues aumentan la mortalidad. Los nicos antiarrtmicos que se pueden emplear son los betabloqueantes
y la amiodarona.
IC (L/MIN/M2)
2,2
I
No ICC importante.
Tratamiento
habitual de IAM
II
ICC: diurticos,
nitratos
III
IAM VD: volumen
IV
Shock cardiognico
18
PCP (cmH2O)
El punto de corte del IC se pone en 2,2 l/min/m2 y la PCP en 18 cmH2O. La clasificacin de Forrester es muy til para orientar el tratamiento que precisa el
paciente en funcin de su estado hemodinmica. La clasificacin no tiene valor
pronstico pues un F II no tiene que por qu tener mejor pronstico que un F
III y, a su vez, un F III no necesariamente es mejor que un F IV. Depende de la
respuesta del F III a la infusin de volumen.
101. Acude a urgencias de su hospital el SUMA 112 con un paciente que ha

comenzado hace 2 horas con dolor torcico opresivo y disnea intensa junto con
sudoracin y signos de hipoperfusin perifrica. La familia refiere que es hipertenso y diabtico. Las constantes del paciente son T 36, 5 C; FC 115 lpm. TA:
80/60. Se realiza un ECG que muestra elevacin del ST de 3 mm en V2 a V6. La
auscultacin pulmonar muestra abundantes crepitantes hmedos hasta vrtices. Cul sera la actitud ms correcta de las siguientes?
103. Se trata de un paciente de 78 aos, ingresado en la Unidad Coronaria, en

el tercer da de evolucin de un infarto agudo de miocardio inferior que haba
cursado sin complicaciones. De forma sbita el paciente pierde la conciencia y
presenta severa hipotensin y falta de pulso, con persistencia de complejos QRS
en el monitor. En la exploracin fsica aparecen cianosis e ingurgitacin yugular. Cul sera su sospecha diagnstica?
1. Fibrinolisis con Tecneteplase y heparina de bajo peso molecular.

2. Doble antiagregacin junto con fluidos intravenosos para remontar la tensin.
3. Aspirina, heparina sdica y diurticos por la congestin pumonar.
4. Traslado del paciente a la unidad de hemodinmica para realizar
coronariografa.
5. Tratamiento con betabloqueantes y aspirina y estratificar el riesgo
posteriormente.
1. Shock hipovolmico agudo por hemorragia interna (seguramente

gastrointestinal).
2. Reinfarto de miocardio.
3. Ruptura de msculo papilar de la vlvula mitral.
4. Ruptura del tabique interventricular.
5. Ruptura de pared libre y taponamiento cardaco.
104. Al paciente de la pregunta anterior, usted hara todas las siguientes actuaciones EXCEPTO una:
En el MIR an no han puesto ninguna pregunta para que elijas entre la fibrinlisis y la ACTP primaria, pero algn da lo harn.
Se prefiere fibrinlisis si:
- No es posible la realizacin de ACTP (centro sin infraestructura necesaria).
- Menos de 3 horas de evolucin de sntomas y la ACTP se retrasara. En los
IAM de menos de 3 horas, no hay diferencias evolutivas entre ACTP y fibrinlisis.
- Dificultad de acceso vascular.
Se prefiere ACTP primaria si:
- Disponibilidad de medios y equipo necesario, en tiempo razonable (menos
de 90 minutos para iniciar el procedimiento desde que el paciente llega al
hospital).
- Ms de 3 horas de evolucin de los sntomas.
- Shock cardiognico o edema agudo de pulmn (Killip III y IV). Cuanto ms
grave est el paciente, ms beneficio aporta la ACTP frente a la fibrinlisis.
- Contraindicacin para fibrinlisis.
- Fibrinlisis fallida (ACTP de rescate).
- El diagnstico de IAM es dudoso.
El paciente de la pregunta presenta un IAM anterior en shock cardiognico:
hipoperfusin, TA 80/40 por lo que lo indicado, tras estabilizacin (diurticos, inotrpicos, intubacin orotraqueal) es el traslado a la unidad de hemodinmica para coronariografa y ACTP primaria.
1.
2.
3.
4.
5.
Infusin de nitroglicerina intravenosa.

Infusin de lquidos intravenosos a chorro.
Pericardiocentesis.
Ecocardiograma transtorcico.
Ciruca cardaca urgente.

La rotura de la pared libre del VI es la complicacin mecnica mortal ms frecuente. La forma ms frecuente es la rotura aguda, que provoca un cuadro clnico caracterstico como el que te describe el caso clnico:
- Prdida de conciencia y pulso.
- Persistencia de actividad elctrica en el ECG (disociacin electromecnica).
- La sangre retrocede de las cavidades derechas y se produce cianosis en
esclavina muy importante e ingurgitacin yugular por encima del ngulo de
la mandbula.
Todas las complicaciones mecnicas ocurren mayoritariamente en los primeros
5-7 das tras el IAM y todas se diagnostican con ecocardiograma transtorcico.
As, ante la sospecha de una complicacin mecnica, la primera prueba a realizar es un ecocardiograma. En la rotura cardaca te van a contar derrame pericrdico severo.
Tratamiento: generalmente fallecen casi de forma inmediata. Se debe infundir
volumen a chorro y estn contraindicados los diurticos y los vasodilatadores
(tanto arteriales como venosos), pericardiocentesis para eliminar el cuadro de
taponamiento y ciruga emergente para colocar un parche en la zona de la
rotura.
COMPLICACIONES IAM
102. Una paciente acude a urgencias con un IAM inferior. Se decide colocacin
de catter de Swan-Ganz y, los valores obtenidos son: IC 1,9 l/min/m2; PCP 12;
RVS 2500; PVC: 6. La podemos clasificar como:
1.
2.
3.
4.
105. Una paciente de 64 aos acude a la urgencia con dolor precordial de tres
horas de evolucin. A la exploracin fsica est taquicrdica, sudorosa, con
mala perfusin distal. Llama la atencin un marcado aumento de la presin
venosa central, sin que se ausculten estertores crepitantes en ambos campos
pulmonares. Su TA es de 65/40 y el ECG muestra ritmo sinusal a 120 lpm, con
Killip II.
Forrester II.
Killip III.
Forrester IV.
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elevacin del segmento ST de 3mm en II, III y aVF. En el ecocardiograma no hay

derrame pericrdico. Seale el enunciado CORRECTO con respecto a la patologa de esta paciente:
2.
3.
4.
5.
1. Es una complicacin que se asocia con frecuencia a los IAM de

localizacin inferior.
2. Es fundamental, para la estabilizacin del cuadro, a parte del tratamiento de reperfusin, la administracin de diurticos para aliviar
la congestin sistmica.
3. Hay que sospechar patologa gastroesofgica aadida de tipo
hemorrgico, probablemente por tratamiento con AAS y heparina.
4. No es preciso realizar un ecocardiograma transtorcico en esta
situacin.
5. El diagnstico electrocardiogrfico se hace con las derivaciones V7
y V8.
Aneurisma apical.
Rotura de msculo papilar.
Infarto del ventrculo derecho.
Rotura del septo interventricular.
Si te fijas, todas las complicaciones mecnicas graves te las cuentan igual:

paciente que evoluciona bien hasta que BRUSCAMENTE empeora dramticamente.
La rotura del septo interventricular provoca una CIV aguda, por lo que destaca:
- Shock cardiognico (la sangre va al lecho pulmonar y no hay adecuada perfusin perifrica).
- SOPLO PANSISTLICO RUDO, EN BARRA.
- En el ecocardiograma se puede localizar la CIV y te suelen contar paso de
color con Doppler entre el VI y el VD.
- En cateterismo se puede detectar SALTO OXIMTRICO entre AD y VD. Te
indica que hay mezcla de sangre arterial con sangre venosa. Si el V tiene ms
saturacin de O2 que la AD, indica que el cortocircuito se establece en el VD.
Tratamiento como en la rotura del papilar: vasodilatadores si la TA lo permite,
BCPIA y ciruga urgente.
El IAM del VD es la complicacin mecnica ms preguntada del examen.

Debes pensar en ella ante:
- IAM inferior (lgicamente, si te cuentan elevacin del segmento ST en V3R
y V4R ya tienes el diagnstico).
- Trada clnica: hipotensin, aumento de presin venosa central y NO HAY
CREPITANTES EN LA AUSCULTACIN PULMONAR. No siempre hay taquicardia, pues los IAM inferiores pueden asociar con frecuencia bradicardia (por la
cara inferior van muchas fibras vagales que se irritan por la isquemia).
Si te fijas, el cuadro clnico es similar al de la rotura, pero ms Light, pues
ambos son un compromiso de las cavidades derechas (uno por taponamiento
y otro por disfuncin del VD).
El manejo clnico es la infusin de volumen a chorro y, si lo precisa, asociar
dobutamina. De igual manera se contraindica todo aquello que disminuya la
precarga (diurticos, nitratos).
108. Paciente de 56 aos, hipertenso y fumador importante, que acude al servicio de urgencias por dolor precordial irradiado a espalda, opresivo, acompaado de sudoracin y nuseas. La mujer comenta que perdi el conocimiento
durante unos segundos mientras vena en el coche. A la exploracin, el paciente est sudoroso y mal perfundido, ligeramente obnubilado. Su TA es de 70/40
y su FC de 35 lpm. En el ECG se objetivan ondas "p" sinusales a 70 lpm y complejos QRS estrechos a 35 lpm con elevacin del segmento ST de 2 mm en derivaciones de cara inferior. Cul de las siguientes ser su actuacin inmediata:
1.
2.
3.
4.
5.
106. Paciente de 67 aos, en su tercer da tras un IAM inferior fibrinolisado,

Killip I, que evoluciona sin complicaciones hasta que, en pocos minutos el
paciente comienza con intensa sensacin disneica, taquipnea y tiraje, junto con
diaforesis y frialdad en extremidades. Su TA es de 90/50, FC 110 lpm, presenta
crepitantes hmedos hasta campos pulmonares superiores y en la auscultacin
cardaca no se aprecian soplos. Con respecto a la complicacin que ha tenido
el paciente, seale la respuesta INCORRECTA:
Fibrinolisis con TNK y heparina sdica.

ACTP primaria.
Atropina intravenosa.
Lidocana intravenosa.
Suero salino a chorro e implante de marcapaso definitivo.
Esta pregunta es fundamental y la han puesto varias veces en el examen. Es de

esas preguntas con TRUCO. Nuevamente te piden la ACTUACIN INMEDIATA:
esto significa que debes hacer algo que le salve la vida al paciente, para
luego hacer el tratamiento etiolgico.
Te cuentan un SCA con elevacin del segmento ST, IAM inferior, que ha presentado sncope y que est en situacin de shock La causa de esa situacin
es que est en BAV completo a una FC de 35 lpm (disociacin A-V con ms P
que QRS).
As, aunque la causa de todo es la oclusin de la ACD, de nada me sirve iniciar
tratamiento de reperfusin, pues el paciente se est muriendo Lo primero es
remontar esa situacin, y lo indicado es administrar atropina i.v (en general los
BAV en el contexto son por irritacin de fibras vagales). Si el paciente no
remonta la FC, lo siguiente es implantar un marcapaso endovenoso temporal y
despus se realizar la reperfusin.
1. Est indicada la ciruga urgente.

2. Hay que administrar, si la TA lo permite, vasodilatadores arteriales.
3. Es una de las contraindicaciones formales para implantar un baln
de contrapulsacin intrartico.
4. Es ms frecuente que se asocie a pacientes con enfermedad de un
slo vaso coronario.
5. El diagnstico de confirmacin se realiza mediante eco transtorcico.
La rotura de un msculo papilar se suele producir en el posteromedial pues slo
recibe flujo de la ACD (el anterolateral recibe de la ACX y de la ADA), por lo
que se suele dar en IAM de localizacin inferior y con un solo vaso coronario
afectado (no se ha desarrollado circulacin colateral).
El caso clnico tpico es el que se te presenta:
- Evolucin normal de un IAM hasta que de forma brusca se produce un cuadro de ICC muy grave, CON PREDOMINIO DE LA CONGESTIN PULMONAR
(EAP), aunque tambin puede aparecer shock por mala perfusin perifrica.
- Hasta un 50% de los pacientes no tienen soplo o es muy dbil (se igualan
las presiones entre VI y AI.
- En el ecocardiograma te van a contar paso de color entre AI y VI, te pueden
contar el movimiento del papilar rotoy no hay salto oximtrico (no hay
mezcla de sangre de cavidades derechas con sangre de cavidades izquierdas).
Manejo: diurticos, intubacin orotraqueal, VASODILATADORES (para favorecer el vaciado del VI hacia la aorta) si TA >90 Y BALN DE CONTRAPULSACIN
INTRARTICO (BCPIA). Para estabilizar al paciente y llevarlo al quirfano para
sustitucin valvular mitral o, si se puede, reparar el msculo papilar.
109. Mujer de 54 aos que se encuentra en su sexto da post IAM anteoseptal,

revascularizado mediante ACTP y stent en ADA media. Su TA es de 120/60
mmHg, FC 65 lpm y la auscultacin cardiopulmonar es rigurosamente normal.
nicamente hay que resear que en el ECG presenta ritmo sinusal con elevacin del ST de V1 a V4. Qu actitud tomara usted con esta paciente:
1. Ecocardiograma urgente para descartar complicacin mecnica.
2. Coronariografa urgente pues se trata de un re-IAM silente.
3. Coronariografa urgente para resolver la trombosis subaguda en el
stent.
4. AAS a dosis antinflamatorias para resolver el cuadro de pericarditis postinfarto.
5. Tratamiento mdico convencional del IAM, optimizando en lo
posible el tratamiento con IECAs.
107. Paciente de 58 aos que evoluciona satisfactoriamente en su cuarto da

tras un IAM inferoposterior, Killip I, tratado con tenecteplase y en espera de realizar ergometra para estratificar el riesgo, que en el curso de unos minutos
comienza con intenso malestar general, sudoracin, mala perfusin perifrica y
disnea. Su TA ha cado hasta 70/40 y su FC est en 120 lpm. En la exploracin
destaca la aparicin de un soplo rudo, continuo, en barra localizado en mesocardio. Se decide realizar un eco transtorcico que muestra ausencia de derrame pericrdico, VI hiperdinmico con movimiento normal de las vlvulas y por
Doppler color se aprecia paso de color desde el ventrculo izquierdo al ventrculo derecho en la zona del pex. Se realiza un cateterismo cardiaco urgente y
se objetiva salto oximtrico desde la aurcula derecha al ventrculo derecho.
Seale de entre los siguientes, el diagnstico de este paciente:
Caso clnico tpico de aneurisma ventricular. Lo primero que debes ver es que
ESTOS PACIENTES ESTN ABSOLUTAMENTE ESTABLES, a diferencia de las
complicaciones mecnicas anteriores.
Te cuentan un caso de un IAM (generalmente de localizacin anterior) que evoluciona sin incidentes y que en el ECG aparece ELEVACIN PERSISTENTE DEL
SEGMENTO ST en las derivaciones en las que tuvo el IAM.
NO requiere nada especial, salvo optimizar el tratamiento con IECAs (que disminuyen el remodelado ventricular).
Slo hay que hacer algo en los aneurismas cuando, a pesar de tratamiento
mdico:
- Provocan ICC importante: a veces son muy grandes y acumulan mucha sangre en su interior.
- Aparecen embolismos de repeticin: la sangre se puede remansar y provocar trombos en su interior.
- Aparecen TV: un aneurisma es el lugar perfecto para que ocurran las TV.
En esto casos se suele hacer aneurismectoma (salvo en las TV, que se prefiere
1. Rotura de pared libre del VI.
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daado estructuralmente las fibras del sistema de conduccin. Suelen ser infrahissianos, por lo que no responden a atropina.
intentar realizar ablacin con catter de radiofrecuencia del sustrato de la arritmia).
110. Ingresa un paciente en la unidad coronaria con el diagnstico de IAM anterolateral extenso Killip I. A los 80 minutos tras el tratamiento fibrinoltico, se
objetiva en el monitor la paricin de RIVAS muy frecuentes. Cul de las siguientes ser la actuacin ms oportuna:
114. Seale la respuesta correcta respecto a las siguientes valvulopatas:

1. La dilatacin auricular izquierda atena la elevacin de la presin
intraauricular izquierda (y, por tanto, capilar pulmonar) en la insuficiencia mitral aguda.
2. La dilatacin ventricular izquierda atena la elevacin de la presin
telediastlica en la insuficiencia artica crnica.
3. La dilatacin auricular izquierda frena la progresin de la estenosis
mitral.
4. La disfuncin sistlica severa ventricular izquierda producida por la
estenosis artica contraindica su tratamiento quirrgico.
5. La acomodacin de la caja torcica reduce los sntomas del prolapso mitral.
1. Realizar ecocardiograma urgente para descartar una complicacin

mecnica.
2. Continuar el tratamiento habitual del IAM, pues la arteria responsable se ha repermeabilizado.
3. Iniciar tratamiento con amiodarona.
4. Coronariografa y ACTP de rescate pues la fibrinolisis ha sido fallida.
5. Masaje del seno carotdeo y, si no cede, verapamil intravenoso.
Pregunta muy sencilla y que les gusta mucho.
El RIVA (ritmo idioventricular acelerado) es un arritmia benigna. Aparece en los
casos de SCA con elevacin del ST cuando, tras tratamiento de repercusin
(fibrinlisis o ACTP primaria) la arteria se repermeabiliza, se abre. No requiere
tratamiento especfico. Slo si produce sntomas, se puede administrar atropina para aumentar la frecuencia sinusal.
Pregunta sencilla e importante, que requiere que manejes la fisiopatologa de

las valvulopatas (que es en esencia igual que la ICC pero con matices), mucho
sentido comn y algn dato memorstico importante. En el MIR, las valvulopatas ms importantes son la EAO (con diferencia la ms preguntada) y la EM.
Revisemos las respuestas:
1. Por supuesto que la dilatacin de la AI es un mecanismo "compensador y
protector" tanto de la estenosis como de la insuficiencia mitral, pues evita el
aumento de presin que se transmitira al lecho capilar pulmonar, que es lo
que provoca la disnea. Pero esto ocurre de manera CRNICA, progresiva. La
IM aguda se tolera muy mal porque la AI no est preparada para la sobrecarga de volumen, por lo que se transmite toda la presin al lecho pulmonar
(EAP).
2. Es la respuesta correcta. La IAO crnica produce una sobrecarga combinada, de volumen y presin, sobre el ventrculo izquierdo. El incremento de
volumen es consecuencia obligada del exceso de sangre que llega en distole, al sumarse el flujo antergrado de la aurcula y el retrgrado de la regurgitacin. Se produce, pues, un aumento de la precarga que favorece la contractilidad (ley de Starling). El ventrculo se dilata de manera progresiva para
que no aumente la presin al final de la distole, que se transmitira al capilar pulmonar. Pero, simultneamente, debido al gran volumen de sangre que
se mueve durante la sstole y a la elevada presin que se alcanza, hay tambin elevacin de la presin parietal (ley de Laplace) y, consiguientemente,
una poscarga excesiva que puede deteriorar el rendimiento del ventrculo.
3. Como se ha comentado, la dilatacin auricular es un mecanismo compensador importante en la EM, para frenar la sintomatologa, pero lgicamente
la progresin de la valvulopata sigue su curso independiente.
4. Debes recordar las indicaciones quirrgicas de las distintas valvulopatas
porque todos los aos nos las preguntan. La estenosis artica severa con disfuncin ventricular en indicacin de recambio valvular artico.
5. Esta respuesta sorprende un poco porque uno no tiene muy claro qu nos
quieren decir con "acomodacin de la caja torcica"... de cualquier manera,
en el prolapso mitral muchos sntomas se desconoce por qu se producen:
dolor torcico atpico, ansiedad... El dolor torcico se cree que se produce por
la tensin que soportan las cuerdas tendinosas cuando la vlvula prolapsa. De
cualquier manera, los cambios en la caja torcica no modifican los sntomas,
aunque debes recordar cmo se modifica la auscultacin con las maniobras
que alteran la precarga.
111. A los 30 minutos de ingresar a un enfermo en la unidad coronaria, la enfermera advierte que el paciente est en fibrilacin ventricular. Cul es la actitud
inmediata que va usted a realizar?
1.
2.
3.
4.
5.
Iniciar perfusin de lidocana intravenosa sin demora.

Cardioversin elctrica inmediata.
Masaje cardaco sin demora.
Iniciar perfusin de amiodarona.
Desfibrilacin.
112. Con respecto al paciente de la pregunta anterior, seale el enunciado que

considere INCORRECTO:
1. Tiene mal pronstico a largo plazo, pues en general, la FEVI est
severamente deprimida.
2. Es la causa ms frecuente de muerte extrahospitalaria en el contexto de un IAM.
3. No est indicado el hacer profilaxis con frmacos antiarrtmicos
para prevenir esta arritmia.
4. Se produce por la inestabilidad elctrica que provoca la isquemia a
nivel celular.
5. No es la causa ms frecuente de mortalidad hospitalaria en el contexto de un IAM.
La FV primaria es la causa ms frecuente de muerte extrahospitalaria por un
IAM (no lo es en el hospital porque hay desfibriladores). Se suele producir en
las primeras horas por la inestabilidad elctrica que provoca la isquemia.
Cuando ocurre en las primeras 24 horas, no implica peor pronstico a largo
plazo (lgicamente, cuando el paciente sale de la situacin).
La actitud inmediata ante una FV es la DESFIBRILACIN inmediata, pues el
paciente est muerto, no tiene actividad mecnica.
No est indicada la administracin profilctica de antiarrtmicos para evitar la
FV. Slo se administran tras haber presentado el episodio. Lo ms til para prevenirla son los betabloqueantes, que forman parte del tratamiento esencial del
IAM.
115. Cul de las siguientes valvulopatas no precisa profilaxis de endocarditis

bacteriana en caso de exploraciones invasivas, extracciones dentales...:
1.
2.
3.
4.
5.
113. Una de las siguientes afirmaciones sobre los bloqueos aurculo-ventriculares completos en el contexto de un IAM NO es correcta:
Estenosis mitral ligera.

Insuficiencia mitral moderada.
Insuficiencia artica severa.
Prolapso valvular mitral sin insuficiencia.
Vlvula artica bicspide con estenosis leve.
En general todas las valvulopatas requieren profilaxis de endocarditis infecciosa ante procedimientos invasivos, cavidad bucal independientemente de la
severidad de la valvulopata (al ser vlvulas anatmicamente alteradas, son el
sustrato perfecto para que asienten las bacterias ante una bacteriemia) y tienen
ms riesgo las insuficiencia que la estenosis valvular.
La nica que no supone un riesgo significativo es el prolapso mitral SIN insuficiencia aadida. Si tiene IM, s precisa profilaxis, al igual que cualquier IM.
1. El BAV completo es ms frecuente en los IAM de localizacin inferior que en los de localizacin anterior.
2. El BAV completo en el contexto de un IAM inferior suele responder a atropina.
3. El BAV completo implica peor pronstico cuando aparece en el
contexto de un IAM anterior.
4. El BAV completo en el contexto de un IAM anterior se suele producir por irritacin de fibras vagales a causa de la isquemia.
5. No suelen precisar implante de marcapaso definitivo.
116. Una mujer de 44 aos acudi al rea de Urgencias de un hospital por disnea y palpitaciones. La exploracin fsica muestra ausencia de ondas a del
pulso venoso. La auscultacin cardiaca es tpica de la estenosis mitral. Cul de
las siguientes respuestas es obligadamente FALSA en la exploracin de esta
paciente?
Los BAV completos son una complicacin frecuente en el contexto de un IAM.

Cosas que debes saber:
- En general son transitorios y no requieren implante de marcapaso definitivo.
- Son mucho ms frecuentes en el contexto de un IAM inferior, por irritacin
de fibras vagales. Son BAV suprahissianos y responden a atropina.
- Los BAV completos en el contexto de un IAM anterior asocian peor pronstico, pero no por el BAV en s, sino porque indica un IAM muy extenso que ha
1. El primer tono cardiaco se oye fuerte.

2. La intensidad del pulso carotdeo, es variable.
3. Puede auscultarse un chasquido de apertura, inmediatamente
antes del soplo mesodiastlico.
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funcin ventricular izquierda. Vlvula mitral reumtica, muy calcificada y desestructurada, con estenosis severa y mnima insuficiencia. Gran fibrosis, retraccin y calcificacin del aparato subvalvular. VD dilatado con disfuncin sistlica. HTP severa. Dilatacin del anillo tricspide, sin afectacin orgnica de la vlvula e insuficiencia severa. Se instaura tratamiento diurtico y con digoxina, con
gran mejora: desaparecen los edemas y el disconfort gstrico, as como tambin desaparece el soplo sistlico. Seale el enunciado INCORRECTO:
4. El soplo diastlico finaliza en una acentuacin presistlica.

5. El segundo tono ser fuerte si existe hipertensin pulmonar.
Pregunta muy fcil y adems muy tpica en el MIR, pues ha sido repetida en
varias ocasiones de manera similar.
Debes recordar la fisiopatologa de la EM y las caractersticas del soplo (que se
pueden deducir si conoces la fisiopatologa).
Recuerda que la causa ms frecuente de EM es la fiebre reumtica, que provoca por un proceso reparativo, engrosamiento, fibrosis y progresiva calcificacin de los velos y del aparato subvalvular.
As, la vlvula engrosada y fibrosa es ms rgida y al cerrarse suena ms (primer
ruido fuerte). A continuacin viene la sstole, que salvo mucha evolucin, con
afectacin de cmaras derechas (insuficiencia tricspide...) no presenta ruidos
patolgicos. A continuacin viene el segundo ruido. Lgicamente, si hay hipertensin pulmonar, lo oiremos desdoblado (por retraso del cierre pulmonar) y se
oir ms fuerte el componente pulmonar. Comienza la distole y, cuando la
presin de la AI es mayor que la del VI, se abre la vlvula mitral. De igual forma,
la vlvula es ms rgida y suena al abrirse y es lo que produce el chasquido de
apertura (no olvides que si la vlvula est muy calcificada, ni se abre ni se cierra bien y puede ocurrir que el primer ruido sea dbil y el chasquido no se oiga).
A continuacin del chasquido viene el soplo diastlico (retumbo mitral) y, SI EL
PACIENTE EST EN RITMO SINUSAL, al final de la distole, con la contraccin
auricular el soplo se incrementa (arrastre o reforzamiento presistlico).
Pero la paciente est en fibrilacin auricular: palpitaciones y NO tiene ondas
"a" en su pulso venoso, por lo que jams tendr acentuacin presistlica del
soplo.
Al estar en FA, la intensidad del pulso carotdeo vara latido a latido (dependiendo de la duracin de cada distole) y tambin nos pueden decir que la distancia R-R en el ECG es variable...
Repasa la auscultacin de la EM en el manual, pues es muy importante.
1. Dada la rpida mejora clnica, alta con tratamiento diurtico y control en 6 meses.
2. Heparina intravenosa y ciruga de recambio valvular mitral y tricspide.
3. Realizar eco transesofgico para confirmar los datos.
4. La presencia de HTP severa es contraindicacin para ciruga de
recambio valvular mitral.
5. Probablemente no precise anuloplastia tricspide.
Pregunta muy importante, aunque no sencilla por la extensin del caso clnico
y la cantidad de datos que tienes que manejar.
Lo importante ante un caso clnico tan largo como ste es que lo resumas al
mximo, procurando traducir los datos que te dan en sndromes, para poder
llegar al diagnstico y a la actitud.
El resumen de este caso clnico sera:
- Mujer de 45 aos con EM reumtica severa y calcificada, HTP severa, IT
FUNCIONAL (por dilatacin del anillo) debido a dilatacin y disfuncin del VI.
Todos estos datos los tenemos por la auscultacin y por el ecocardiograma.
- Acude por situacin de ICC franca global (derecha e izquierda) en FA rpida.
- Mejora clnica muy llamativa tras tratamiento diurtico y desaparicin de los
datos de IT (al quitar la sobrecarga de volumen del VD el anillo tricspide ha
dejado de estar dilatado, con lo que los velos coaptan bien).
Ante este caso clnico, est claro que precisa tratamiento invasivo, con recambio valvular o valvuloplastia (EM severa con HTP y disfuncin VD, sintomtica).
Hay que decantarse por la sustitucin valvular, pues la anatoma valvular no es
favorable para la valvuloplastia. Con esto, descartamos las respuestas 1 y 4.
El eco transesofgico (ETE) se indica cuando los datos clnicos no son concordantes con los datos ecocardiogrficos: por ejemplo, en pacientes muy sintomticos en los que los hallazgos por eco transtorcico no hablan de severidad,
el ETE es mucho ms sensible y especfico para valorar las alteraciones en la vlvula mitral. Tambin es obligado hacer ETE cuando se plantea valvuloplastia,
para descartar trombos auriculares. Por lo tanto, en nuestro caso clnico, no hay
indicacin de ETE y descartamos la respuesta 3.
Nos quedan la 2 y la 5:
- La respuesta 2 no es correcta: por supuesto que es obligado anticoagular a
la paciente (EM + FA) y no es incorrecto hacerlo con heparina sdica para
conseguir una anticoagulacin correcta en poco tiempo, pero tambin se
puede hacer con acenocumarol hasta 48 horas antes de la ciruga (pues no
va a ser una ciruga urgente), pero lo que es falso es que la paciente precise
sustitucin valvular tricspide, pues la vlvula es anatmicamente normal.
- La correcta es la 5, pues habr que sustituir la vlvula mitral por una prtesis mecnica, pero al haber desaparecido los datos de IT tras el tratamiento
mdico, lo ms probable es que no haya que cerrar el anillo tricspide con
una anuloplastia en el mismo acto quirrgico.
117. Acude a su consulta un varn de 64 aos con antecedente de fiebre reumtica con disnea. Tiene historia de disnea a grandes esfuerzos desde hace
aos. A la exploracin se aprecia un pulso regular a 100 lpm y auscultacin pulmonar limpia. En la auscultacin cardiaca se aprecia en primer ruido aumentado y un soplo mesodiastlico en 5 espacio intercostal izquierdo. El ECG muestra ondas P bifsica en V1. Cul es su diagnstico de sospecha?
1.
2.
3.
4.
5.
Insuficiencia mitral y fibrilacin auricular.

Estenosis tricuspdea y ritmo sinusal.
Insuficiencia artica y flutter auricular.
Estenosis mitral y ritmo sinusal.
Estenosis artica y ritmo sinusal.
Caso clnico muy importante y bsico, que no debes fallar bajo ningn pretexto.
Paciente con antecedentes de fiebre reumtica con soplo diastlico....ya debes
estar buscando la estenosis mitral (es la asociacin ms frecuente).
Lgicamente, si tenemos en el ECG ondas P, no podemos estar en FA ni en flutter.
El foco auscultatorio de la vlvula mitral es el 5 espacio intercostal izquierdo,
bajo la mamila o en lnea medio clavicular (en donde se encuentra el pex). El
foco tricspide est tambin en le 5 espacio intercostal izquierdo, pero paraesternal. Adems, para que lo sospeches, te deben hablar del fenmeno de
Rivero-Carvallo.
Lgicamente, la AO y la IM tienen soplo sistlico, por lo que ni las comentamos.
Un detalle interesante es el dato que te dan en el ECG de crecimiento de la
aurcula izquierda (que es normal en la EM por el aumento de presin): ondas
P bifsicas marcadas en V1.
La onda P tiene dos componentes: la primera parte corresponde a la AD y la
parte final a la AI. En donde mejor se ven las ondas P en el ECG es en las derivaciones II y V1.
En II, la onda P sinusal es positiva y, si hay crecimiento de la AI lo que ocurre es
que se ensancha y da una forma como en M (una doble joroba).
La derivacin V1 es especial, pues la onda P generalmente es bifsica, pero no
muy llamativo: la primera parte (la AD) es positiva y la segunda (AI) es negativa. Si crece la AI se acenta mucho el componente negativo de la P.
119. Mujer de 48 aos con clnica de disnea de esfuerzo que recientemente se

ha hecho de reposo. A la auscultacin se aprecia un chasquido de apertura y un
soplo diastlico. El ECG muestra fibrilacin auricular a una frecuencia de 75
lpm. Se realiza un ecocardiograma que muestra una vlvula mitral con un rea
de 1.1, sin calcio y con aparato subvalvular conservado. Se aprecia tambin
regurgitacin mitral moderada. Cul sera su opcin teraputica?
1.
2.
3.
4.
5.
118. Una paciente de 45 aos con antecedentes de fiebre reumtica en la infancia, acude a urgencias de su hospital por presentar desde hace unos meses la
aparicin de disnea de moderados esfuerzos, que ha ido progresivamente
aumentando hasta hacerse de mnimos esfuerzos-reposo. Junto con esta sintomatologa ha percibido palpitaciones rpidas e irregulares, as como hinchazn
marcada de tobillos, piernas y aumento del permetro abdominal a pesar de que
afirma comer cada vez menos, por sensacin de plenitud gstrica. TA 110/60;
FC 115 lpm y a la exploracin fsica presenta marcado aumento de la presin
venosa yugular, con onda "v" muy prominente, as como edemas con fvea
hasta raz de muslos, hepatomegalia de tres dedos y edemas en pared abdominal, pero no signos de ascitis. La auscultacin pulmonar revela crepitantes
hmedos en mitad inferior de ambos campos pulmonares y en la auscultacin
cardaca se oye un primer tono fuerte seguido de soplo pansistlico en el borde
esternal izquierdo que aumenta con la respiracin, desdoblamiento del segundo ruido, con chasquido de apertura muy prximo y retumbo diastlico largo.
Se solicita un ecocardiograma transtorcico y el resultado es el siguiente: Buena
Prtesis mitral biolgica.

Valvuloplastia con baln.
Digoxina y furosemida.
Prtesis mecnica.
Comisurotoma mitral.
El manejo de las valvulopatas as como su indicacin quirrgica es lo que ms

nos preguntan en el examen y es en donde tienes que dedicar ms tiempo.
En el caso de la estenosis mitral debes adems saber elegir entre la valvuloplastia y la sustitucin valvular.
Para elegir una u otra hay que fijarse en la anatoma valvular y en las situaciones que contraindican el empleo de la valvuloplastia con baln.
Con respecto a la anatoma, para que una vlvula sea adecuada para valvuloplastia, debe ser una vlvula fibrosa, mvil, con fusin comisural y sin afectacin importante del aparato subvalvular ni calcificacin significativa (piensa que
el baln tiene que dilatar el orificio estentico y para ello no debe haber calcio)
Existe un score (score Wilkins) que punta todos estos aspectos y se considera
que una putuacin <8 es favorable para valvuloplastia.
Adems, todo paciente con anatoma favorable para valvuloplastia tiene que
tener un ecocardiograma transesofgico para descartar la existencia de trombos en la aurcula izquierda (que se desprenderan al manipular con el baln).
Otra situacin que contraindica la realizacin de la valvuloplastia es la presencia de insuficiencia mitral acompaante significativa (al dilatar con el baln,
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El prolapso mitral lo debes estudiar, fijndote mucho en las caractersticas de la

auscultacin y en cmo se modifica sta con las maniobras que modifican la
pre y la poscarga. El manejo del prolapso vlvula mitral con insuficiencia es
idntico al de la IM.
Te presentan una paciente con un prolapso mitral (click mesosistlico: siempre
que leas esto en el MIR, ser un prolapso mitral), que se presenta con un cuadro de ICC grave: disnea intensa, hipotensin, taquicardia, mala perfusin perifrica, crepitantes bilaterales...
Con un poco de lgica y criterio debes descartar directamente la 1, la 4 y la 5:
- Una IM reumtica se establece de manera crnica, pues es un proceso reparativo...
- Miocardiopata dilatada: no tenemos ningn dato en el eco que nos lo
apoye, como un VI dilatado y con disfuncin sistlica...
- IM aguda isqumica: mujer joven, sin FRCV y sin clnica de IAM...
La 2 se puede descartar tambin, ya que los datos previos eran de prolapso
mitral y en el eco tampoco nos dan alteraciones valvulares de enfermedad reumtica y el curso clnico es progresivo y no brusco.
Lgicamente, la paciente tiene una de las complicaciones ms graves del prolapso valvular mitral, que es la rotura de cuerdas tendinosas, con la instauracin de un cuadro de ICC grave causada por una IM aguda, con EAP y shock.
Qudate con este caso clnico, pues es muy tpico...
mejoraramos la estenosis pero empeorara de manera llamativa la insuficiencia

y no habra beneficio clnico).
As pues, para elegir la valvuloplastia se precisa:
- Anatoma favorable.
- Ausencia de trombos en AI.
- Ausencia de IM significativa.
Visto desde otro punto de vista, es preferible la ciruga en caso de vlvula muy
calcificada y desestructurada, con importante afectacin del aparato subvalvular, trombos en AI o IM significativa. As, nuestra paciente, a pesar de tener una
anatoma favorable presenta IM moderada, por lo que debemos implantar una
prtesis mecnica (por la edad y la necesidad de anticoagulacin).
120. Hombre de 65 aos con disnea progresiva y cansancio que acude a la consulta porque desde hace 3 meses presenta disnea de pequeos esfuerzos y
ortopnea. A la exploracin se detecta un soplo pansistlico en foco mitral y por
ecocardiografa se comprueba la existencia de una insuficiencia mitral con prolapso del velo posterior por rotura de cuerdas tendinosas. La fraccin de eyeccin ventricular izquierda era 40% y el estudio hemodinmico demostr que las
arterias coronarias no presentaban lesiones significativas. Indique el tratamiento electivo en este caso clnico:
122. Varn de 69 aos que acude a su consulta por presentar, desde hace varios
meses, episodios de prdida de conciencia bruscos, sin prdromos, acompaados siempre de traumatismo, con recuperacin espontnea sin perodo postcrtico. Le han ocurrido siempre haciendo algn esfuerzo (subir una cuesta
deprisa, correr por el autobs...). A la exploracin presenta un soplo sistlico
rudo IV/VI en 2 espacio intercostal derecho irradiado a cartidas con frmito y
un 2 ruido abolido. Cul es su sospecha diagnstica?
1. Tratamiento mdico hasta que se detecte que la fraccin de eyeccin ventricular izquierda sea menor de 30%.
2. Reparacin de la vlvula mitral mediante reseccin del segmento
del velo posterior afectado por la rotura de las cuerdas y anuloplastia
mitral.
3. Reparacin de las cuerdas rotas.
4. Sustitucin de la vlvula mitral por bioprtesis.
5. Sustitucin de la vlvula mitral por prtesis mecnica.
1.
2.
3.
4.
5.
Sobre la IM, al igual que en cualquier patologa, debes conocer las caractersticas del soplo y las indicaciones quirrgicas, pero tambin la mejor opcin en la
propia ciruga (reparacin valvular, que es lo que se debe intentar siempre, o la
sustitucin valvular).
Lo primero de todo es reconocer que el paciente precisa ciruga: IM que aunque no nos lo dicen, lo ms probable es que sea severa al haber disrupcin del
aparato subvalvular (rotura de cuerdas), con disfuncin ventricular izquierda
(no olvides que el lmite de funcin ventricular en la IM es una FEVI del 55%).
El siguiente paso es elegir la mejor opcin quirrgica. Siempre que se pueda, la
ciruga de eleccin en la IM debe ser reparar la vlvula. Por varios motivos:
- Evita la anticoagulacin, al no implantar una prtesis.
- Preserva la vlvula nativa y el aparato subvalvular. Esto ltimo es de vital
importancia, ya que el aparato subvalvular no slo mantiene en su posicin
a la vlvula mitral, sino que tambin tiene funcin contrctil y mantiene la
geometra del VI. De hecho, los pacientes a los que se les reseca la vlvula
mitral, su FEVI puede disminuir incluso en un 20%.
Lgicamente, la eleccin de la ciruga depende del estado de la vlvula. Si nos
cuentan una vlvula muy calcificada, severamente desestructurada... la reparacin no es posible y precisa sustitucin valvular. Pero en el caso de vlvulas que
no estn muy afectadas y en las que el prolapso sea la causa fundamental de
la IM, la reparacin de la vlvula es el tratamiento quirrgico de eleccin, ms
an cuando el velo afectado sea el posterior (pues es mucho ms accesible en
la ciruga).
As, lo ms apropiado es resecar el segmento que prolapsa y "cerrar el agujero" mediante una anuloplastia (se frunce el anillo mitral para que coapten los
velos).
Slo como dato recordatorio, si hubiera que ponerle una prtesis, sta debera
ser mecnica, pues el paciente tiene una expectativa de vida >10 aos y no
tiene contraindicacin para la anticoagulacin.
Estenosis artica.
Insuficiencia artica.
Coartacin de aorta.
Comunicacin interventricular.
Insuficiencia mitral severa.
La EAO es la valvulopata ms preguntada en el examen y la debes dominar.

Repasa las diferentes etiologas en funcin de los grupos de edad, las caractersticas del soplo, su trada sintomtica caracterstica y, sobre todo, las indicaciones quirrgicas.
La pregunta del test es una forma muy tpica de contarnos una EAO en el examen: paciente mayor, con sntomas capitales de la EAO (angina, sncope y disnea) y que te aportan datos de exploracin fsica y de la auscultacin absolutamente caractersticos:
- La auscultacin es muy tpica: 1R normal (la vlvula mitral no tiene por qu
estar afectada) y, lo ms llamativo, es un soplo sistlico spero, romboidal
(esta morfologa se debe a que la intensidad del soplo aumenta segn
aumenta el gradiente durante la contraccin ventricular), que se ausculta
mejor en el foco artico (segundo espacio intercostal derecho) y que se irradia a cuello y a cartidas. El 2R suele estar disminuido (si el segundo tono se
borra en el foco artico, es un dato exploratorio de severidad) y puede escucharse desdoblamiento paradjico del 2R, cuando la EAO es severa.
123. Paciente de 22 aos, deportista activo y jugador federado de baloncesto

consulta por disnea progresiva. En la exploracin general destaca aspecto desgarbado, con extremidades y dedos largos y flexibles. La TA fue de 175/50; FC
65 lpm y a la auscultacin cardaca aparece un primer ruido normal, seguido de
un soplo sistlico eyectivo en borde esternal izquierdo, disminucin del 2R y
aparicin del 3R y un soplo diastlico largo que se ausculta mejor en el tercer
espacio intercostal izquierdo. Cul es el diagnstico de presuncin?
121. Acude a urgencias una mujer de 41 aos con disnea de reposo intensa que
se ha instaurado en el transcurso de pocas horas. Tiene antecedentes de palpitaciones y de dolores torcicos prolongados, no opresivos y que se modifican en
ocasiones con los movimientos y otras con la respiracin. En la auscultacin
pulmonar se aprecian crepitantes hmedos bilaterales y soplo sistlico suave,
poco intenso en 5 espacio intercostal izquierdo. Trae un informe de su cardilogo que indica la existencia de un clic mesosistlico en la auscultacin hace 3
meses y est pendiente de realizarse un ecocardiograma ambulante. En el ecocardiograma de urgencia se demuestra una insuficiencia mitral severa con una
aurcula izquierda de tamao normal y un ventrculo de dimetros normales.
Cul es su sospecha?
1.
2.
3.
4.
5.
Doble lesin mitral.

Insuficiencia artica.
Estenosis pulmonar.
Comunicacin interauricular.
Estenosis artica.
La IAO no es un tema muy preguntado, pero el ao pasado cay una pregunta muy similar, por lo que la debes estudiar. Como siempre, lo ms importante son los datos de la exploracin fsica y el soplo, as como las indicaciones de
ciruga.
No olvides que, como en la inmensa mayora de las valvulopatas, la causa ms
frecuente es la fiebre reumtica, pero les gusta mucho la asociacin con el sndrome de Marfan y te lo suelen contar como en el caso clnico: alto, aracnodactilia, deformidades de la caja torcica como pectus excavatum
En el caso clnico te dan todos los datos necesarios para que llegues al diagnstico de IAO:
- El tercer espacio intercostal izquierdo es el foco artico accesorio o de Erb
y es en donde mejor se escucha el soplo diastlico de IAO (ms an con el
paciente en espiracin e inclinado hacia adelante), que caractersticamente es
in decrescendo y con cualidad aspirativa.
- No olvides, y no te debe despistar, que es frecuente or un soplo eyectivo
artico por hiperaflujo (el VI con mucha precarga manda mucho volumen a
1. Insuficiencia mitral aguda de origen endocardtico.

2. Insuficiencia mitral crnica de origen reumtico.
3. Insuficiencia mitral aguda por rotura de cuerdas tendinosas.
4. Miocardiopata dilatada.
5. Insuficiencia mitral aguda de origen isqumico, por rotura de un
msculo papilar.
Pregunta que te puede parecer en un principio algo complicada, pero al leer las
respuestas vers que hay muchas que no tienen sentido y con poco que recuerdes el prolapso mitral, la sacas.
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travs del orificio artico y es como si fuera estentico para esa cantidad de
volumen).
- S3: la auscultacin de un S3 en una IAO y en una IM, indica que la valvulopata es importante, generalmente severa y se debe al gran volumen de sangre que llega al VI en la distole.
- Aumento marcado de la TA diferencial: una TAS alta con una TAD baja.
- Debes estar atento tambin al pulso carotdeo, pues nos suelen contar el
pulso bisferiens, el pulso magnus o en martillo de agua (pulso saltn con
ascenso y descenso muy rpidos).
Por ltimo, repasa las indicaciones de ciruga de la IAO, que en esencia son:
- Insuficiencia artica severa sintomtica.
- Insuficiencia artica (sintomtica o no) con deterioro de la funcin ventricular izquierda (FEVI <55%) o bien dilatacin ventricular izquierda (DTSVI
>55 mm).
- Dilatacin de la raz artica (independientemente de la severidad de la insuficiencia) >55 mm (si hay antecedentes familiares de diseccin precoz basta
un dimetro >50 mm).
hay que citarle en al menos otras dos ocasiones para confirmar o no el diagnstico de HTA.
126. Indique cul de las siguientes afirmaciones es cierta respecto al tratamiento de la hipertensin arterial:
1. En pacientes obesos la reduccin del peso por s sola no disminuye la tensin arterial.
2. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)
deben aadirse al tratamiento previo con diurticos sin interrupcin
de stos.
3. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no producen hiperpotasemia como efecto secundario, a diferencia de los
IECA.
4. Los estudios a largo plazo han demostrado que los diurticos y los
betabloqueantes en el tratamiento de la HTA disminuyen la morbimortalidad.
5. La taquicardia refleja es un efecto secundario de los antagonistas
del calcio no dihidropiridnicos.
124. Con respecto a la estenosis artica severa, seale el enunciado INCORRECTO:

1. En nios est indicado operar, aunque estn asintomticos, por el
riesgo de muerte sbita.
2. Los vasodilatadores arteriales pueden desencadenar sncope.
3. La causa ms frecuente de todas es la degenerativa.
4. La trada sintomtica, por orden de aparicin en el tiempo es: angina, sncope y disnea.
5. Cuando se acompaa de disfuncin ventricular severa, hay que
optimizar el tratamiento mdico, pues la ciruga no est indicada.
Esta pregunta es importante para recordar algn aspecto importante sobre el

manejo del paciente hipertenso y que ya nos han preguntado en otras ocasiones:
- Los dos grupos farmacolgicos que estn ms respaldados en los estudios
sobre HTA en cuanto a mejora en las cifras de morbimortalidad son los betabloqueantes y los diurticos. Actualmente insisten mucho porque adems
son los frmacos ms baratos
- Es fundamental insistir a nuestros pacientes sobre la importancia que tiene
el buen cumplimiento de las medidas higinico- dietticas: perder peso, ejercicio regular, dieta sin sal y abandono y control del resto de los FRCV.
As, slo con perder peso, los pacientes obesos disminuyen una media de
unos 5-8 mmHG en sus cifras de TA. Comer con sal disminuye el efecto hipotensor de los frmacos y fundamentalmente de los diurticos. Controlar el
resto de FRCV es bsico para disminuir el riesgo CV del paciente y la posibilidad de tener una complicacin cerebrovascular.
Como se ha comentado, debes dedicar el tiempo necesario a las indicaciones

de ciruga de las valvulopatas y, en especial, las de la EAO.
- Las indicaciones de la sustitucin del la vlvula artica por una prtesis en
la estenosis artica son: ESTENOSIS ATICA SEVERA CON UNO DE LOS SUIGUIENTES:
Sntomas: el orden caracterstico de aparicin es:
- Angina de esfuerzo.
- Sncope de esfuerzo.
- Disnea.
Disminucin de la FE. La EAO con disfuncin sistlica del VI es indicacin
quirrgica, pues el pronstico con tratamiento mdico es ominoso.
Nios y adolescentes (se puede intentar valvuloplastia). Se deben operar
incluso si estn asintomticos porque tienen riesgo importante de muerte
sbita.
No olvides que la causa ms frecuente de todas las EAO es la degenerativa,
senil o calcificada, aunque debes recordar que por debajo de los 70 aos son
ms frecuentes las valvulopatas congnitas.
127. Un paciente de 66 aos, fumador de 20 cigarrillos diarios, con criterios clnicos de bronquitis crnica y antecedentes de hiperplasia prosttica benigna,
gota e hipercolesterolemia, consulta por cifras medias reiteradas de TA de
168/96 mmHg a pesar de restriccin salina. Cul sera, de los siguientes, el tratamiento de eleccin para su hipertensin arterial?
1.
2.
3.
4.
5.
125. Le avisa la enfermera porque al tomar la tensin arterial a un hombre de

47 aos, que acuda al ambulatorio para hacerse el preoperatorio de una ciruga de menisco, presentaba cifras de 160/100 y a los 15 minutos 164/98. El
paciente est asintomtico, y, en su historia, el ltimo registro es de un catarro
hace cuatro aos, y no viene reflejado nada llamativo en sus antecedentes personales. Cul sera la actitud ms adecuada?
Inhibidor de enzima de conversin de la angiotensina.

Calcioantagonista.
Betabloqueante.
Alfabloqueante.
Diurtico.
sta es la tpica pregunta en la que tienes que descartar determinados frmacos por sus efectos secundarios o contraindicaciones y elegir el ms apropiado.
- EPOC: no se deben emplear los betabloqueantes.
- Gota e hipercolesterolemia: los diurticos no se deben emplear en la gota y
empeoran el perfil lipdico.
- Se podran emplear tanto el IECA, como el ACa como el alfabloqueante,
pero los alfabloqueantes son de eleccin en caso de hiperplasia prosttica
benigna.
1. Administrar nifedipino sublingual y, si no mejoran las cifras de TA,

remitir a un servicio de urgencias.
2. Administrar una tiazida y citarlo de manera reglada para estudio
de su hipertensin arterial.
3. Programar al menos dos citas para realizar despistaje de hipertensin arterial, haciendo varias tomas en cada una de ellas.
4. Recomendar dieta hiposdica, ejercicio aerbico 30 minutos al da,
consumo limitado de alcohol, evitar situaciones estresantes y programar cita para estudiar su hipertensin arterial.
5. Enviar al servicio de Nefrologa para el estudio de su hipertensin
arterial.
128. Cul es el antihipertensivo de eleccin en una mujer de 60 aos, asmtica, con crisis de gota, TAS 158 mmHg, y estenosis de arteria renal sobre rin
nico?
1.
2.
3.
4.
5.
La HTA es un tema frecuente e los ltimos exmenes y, por lo tanto, rentable

en el MIR, por varios motivos: suelen pedir aspectos generales (etiologa, despistaje), pero sobre todo les gusta preguntar sobre asociaciones entre patologa y frmaco de eleccin o cundo no emplear un determinado antihipertensivo.
As, la mayora de las preguntas se sacan con los conocimientos que tienes al
estudiar los frmacos en cardiologa.
Debes conocer la clasificacin de la HTA, pues ha cambiado recientemente y
seguro que algo nos preguntan.
Un aspecto muy importante, que es sobre el que trata la pregunta es que, para
catalogar a un paciente cono hipertenso, se precisa que la media de las cifras
de TA obtenida (a partir de 3 medidas correctas, obtenidas en cada una de 3
visitas en consulta, separadas por al menos una semana cada una de ellas y llevadas a cabo en posicin sentado) sea 140/90 mmHg.
As pues, el paciente de la pregunta no requiere ninguna medida especial (est
asintomtico y no cumple criterios de urgencia HTA, es decir, una TAD 110) y
Diurtico ahorrador de potasio.

Betabloqueante.
Calcioantagonista.
Inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina.
Antagonista del receptor de la angiotensina.
Similar a la anterior:
- Asmtica: descartamos los betabloqueantes.
- Crisis de gota: descartamos el diurtico.
- Estenosis de arteria renal en paciente monorreno: descartamos el IECA y el
ARA-II.
As, de eleccin, entre los que nos dan, ser el ACa.
129. Mujer de 78 aos con antecedente de HTA y dislipemia que acude a su

consulta porque no se controla la HTA y mantiene cifras medias de TA de
165/95 a pesar de tratamiento con 100 mg de Atenolol. Le realiza un ECG que
muestra bradicardia sinusal a 50 lpm, con criterios de hipertrofia ventricular
izquierda. Los anlisis son normales. Cul de los siguientes frmacos NO sera
una asociacin recomendable?
23
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1.
2.
3.
4.
5.
dos patologas.
En ambos casos existe cortejo vegetativo e incluso sensacin de muerte inminente, pero estos datos son mucho ms llamativos en la diseccin.
- Acompaantes: piensa en la diseccin cuando te remarquen en el caso clnico los antecedentes de HTA o si presenta una emergencia hipertensiva (la
diseccin artica produce una descarga adrenrgica brutal) y cuando haya
datos de afectacin de algn territorio vascular por progresin de la diseccin
(datos neurolgicos, asimetra de pulsos o de TA en ambos brazos) o aparicin de un soplo de insuficiencia artica (indica que la diseccin afecta la raz
artica).
Recuerda una cosa: la diseccin puede afectar la coronaria derecha y provocar signos electrocardiogrficos idnticos a un IAM inferior, pero debes fijarte en el resto de la clnica para no caer en la trampa.
Otros diagnsticos que te debes plantear:
- Dolor de origen esofgico: en ocasiones mimetiza muy bien el dolor coronario e incluso mejora con nitratos. Tienen que darte muchos datos de patologa gastroesofgica para que lo sospeches.
- Neumotrax: el dolor es diferente. Es brusco, de tipo pinchazo y empeora
con movimientos respiratorios. Piensa en l en varones jvenes, altos y delgados (pueden tener bullas apicales que se rompen espontneamente, sobre
todo tras prctica deportiva).
- El sndrome del estrecho torcico superior: no es un cuadro clnico que se
asemeje, pues no se acompaa de dolor torcico ni de emergencia HTA.
Diltiazem.
Amlodipino.
Captopril.
Torasemida.
Losartan.
Pregunta muy sencilla y que adems ya se coment con respecto al tratamiento de la angina de pecho.
Una mala asociacin es emplear dos frmacos frenadotes, como los betabloqueantes y los ACa no dihidropiridnicos (verapamil y diltiazem), pues pueden
provocar bradicardia muy importante e incluso BAV completo.
El resto de las asociaciones son correctas y muy frecuentes, para el manejo de
la HTA, pero no olvides que lo indicado es asociar un diurtico como segundo
frmaco hipotensor.
130. De entre las siguientes asociaciones patologa-antihipertensivo de eleccin, seale la que considere FALSA:
1.
2.
3.
4.
5.
Insuficiencia cardiaca-IECA + betabloqueantes.

Hiperplasia benigna de prstata-alfabloqueantes.
Fenmeno de Raynaud-betabloqueante.
Cardiopata isqumica-betabloqueantes.
Diabetes mellitus-IECAs.
132. La diseccin aguda de la aorta torcica tipo B de Stanford se caracteriza

por los siguientes hallazgos anatmicos:
Otra pregunta muy caracterstica. Debes estudiarte la tabla del manual en la

que se resumen los efectos secundarios en funcin del antihipertensivo y su
principal indicacin:
Diurticos:
- Ancianos.
- Insuficiencia cardaca.
- Hiperaldosteronismo secundario.
Betabloqueantes:
- Taquiarritmias.
- Hipertiroidismo.
- Cardiopata isqumica (angina o IAM).
IECAs:
- Post-IAM.
- HTA renovascular.
- Enfermedad renal crnica.
- Diabticos.
ARA-II: intolerancia a los IECAs.
ACa:
- HTA sistlica aislada.
- Ancianos.
- Angina estable.
Alfabloqueantes: hipertrofia prosttica benigna.
1. Diseccin que afecta la raz de la aorta y la vlvula artica, pero

preservando el resto de la aorta ascendente.
2. La diseccin solamente afecta el cayado o arco artico.
3. Diseccin que afecta a toda la aorta ascendente.
4. Diseccin de la aorta descendente distal a la arteria subclavia
izquierda.
5. Diseccin de toda la aorta torcica.
Debes conocer las dos clasificaciones de la diseccin artica (de hecho, esta
pregunta cay el ao pasado). Son clasificaciones sencillas y son tiles pues
segn el tipo de diseccin se indica o no tratamiento quirrgico:
1. De Bakey:
Tipo I: afecta a aorta ascendente y se extiende a la descendente.
Tipo II: afecta a aorta ascendente.
Tipo III: afecta a la aorta descendente.
- IIIa: abarca a aorta torcica.
- IIIb: la aorta por debajo del diafragma.
2. De Standford:
Tipo A: aorta ascendente. Es la ms frecuente y la de peor pronstico.
Tipo B: aorta descendente, distal a la subclavia izquierda.
133. Hombre de 55 aos con hipertensin arterial severa mal controlada. Acude
por dolor interescapular intenso y desgarrante, con tensin arterial 200/110
mmHg. Se realiza TAC torcico en el que se aprecia diseccin artica aislada a
nivel de aorta torcica descendente desde la arteria subclavia. Se confirma
mediante ecocardiograma transesofgico un desgarro intimal 2 cm distal a la
subclavia, con imagen de diseccin artica desde el desgarro hasta unos 5 cm
por debajo. Cul es la actitud teraputica ms adecuada?
PATOLOGA DE LA AORTA
131. Paciente de 61 aos hipertenso de larga evolucin mal controlado, que
acude a la urgencia de su hospital por la aparicin de un dolor torcico brusco,
muy intenso, que define como opresivo pero desgarrante e irradiado a la espalda. Se acompaa de gran inquietud y sudoracin profusa. Su TA es de 210/110
mmHg, FC 100 lpm. La auscultacin pulmonar es limpia y en la cardaca hay un
cuarto ruido muy evidente. nicamente destaca asimetra de pulsos entre el
brazo derecho y el izquierdo. Cul de los siguientes le parece el diagnstico ms
probable:
1.
2.
3.
4.
5.
1. Control estricto de la tensin arterial con labetalol endovenoso.

2. Intervencin quirrgica emergente de sustitucin de aorta descendente.
3. Control estricto de la tensin arterial con hidralacina endovenosa.
4. Intervencin quirrgica programada en breve plazo de reparacin
mediante parche de la zona de desgarro.
5. Intervencin quirrgica programada en breve plazo de sustitucin
de aorta descendente.
Diseccin artica.
Angor de reciente comienzo.
Neumotrax a tensin.
Angor hemodinmico.
Sndrome del estrecho torcico superior.
Pregunta muy til para que repases las indicaciones quirrgicas de la diseccin
de aorta.
El tratamiento quirrgico de las disecciones de aorta tiene una alta mortalidad
y est indicado en:
- Cuando la diseccin afecta a la aorta ascendente (tipo A, 1 y 2).
- Complicacin o extensin a rganos distales.
- Insuficiencia artica que condicione insuficiencia ventricular izquierda.
- Sndrome de Marfan.
Slo el 25% de las disecciones tipo B precisan ciruga de urgencia y en ellas se
prefiere manejarlas con tratamiento mdico.
Tratamiento mdico de mantenimiento en las disecciones articas: indicado en
las disecciones de aorta descendente no complicada y crnica estable. Consiste
en tratamiento hipotensor con betabloqueantes (propranolol, labetalol).
Cuando es crnica estable se puede emplear el labetalol y la hidralacina para
el control de la TA, revisiones trimestrales con radiografa de trax durante 1
ao y, posteriormente, TAC, RNM cada 6 meses. A larga, la mayora necesitar ciruga.
Actualmente se pueden sellar las disecciones tipo B mediante prtesis endo-
Esta pregunta es absolutamente importante para el examen, pues ha sido preguntada de manera similar e muchas ocasiones. Siempre que en el MIR te pongan un caso clnico de un paciente con dolor torcico debes hacer el diagnstico diferencial entre un sndrome coronario agudo y una diseccin artica,
pues les encanta (a parte de otras patologas, pero su diagnstico es ms sencillo).
Hay que fijarse en las caractersticas del dolor (inicio, intensidad, irradiacin) y
los sntomas acompaantes:
- Dolor: en los SCA es progresivo (la isquemia se establece de manera progresiva) y en la diseccin es brusco. El isqumico caractersticamente es opresivo, intenso, irradiado a zona del nudo de la corbata, brazos (principalmente el izquierdo) y muecas, aunque es frecuente que irradie a espalda. El de
la diseccin puede ser opresivo, pero muchas veces es como una pualada,
mximo en intensidad, desgarrador y muy caractersticamente irradia a espalda y puede migrar a lo largo de la espalda segn avanza la diseccin. Pero
muchas veces las caractersticas del dolor son absolutamente iguales en las
24
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136. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?
vasculares, que se implantan de forma percutnea (parecido a los stent coronarios, pero en la aorta).
Si nos fijamos en la pregunta, slo 2 respuestas nos plantean el tratamiento
mdico, que es lo indicado, al ser un tipo B de Standford. Hay que descartar la
opcin de la hidralacina, pues en el episodio agudo, los vasodilatadores directos estn contraindicados. Lo indicado en el momento agudo es el control
estricto de la TA y de la FC con betabloqueantes (mejor el esmolol) y con nitroprusiato.
1. El tratamiento de eleccin del aneurisma poplteo es quirrgico.

2. La tcnica diagnstica de eleccin para confirmar la existencia de
un aneurisma es la ecografa.
3. El aneurisma mictico es infeccioso, generalmente por Aspergillus
sp. o Actinomicetos.
4. La localizacin ms frecuente de los aneurismas es la aorta abdominal infrarrenal.
5. El aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico.
134. Mujer de 74 aos hipertensa ingresa en urgencias por episodio sincopal.

Su tensin arterial es de 80/40 mmHg y la frecuencia cardiaca de 110 Ipm, con
una saturacin de oxgeno del 91%. Presenta marcado aumento de la presin
venosa yugular, est sudorosa sin otros hallazgos significativos en la exploracin general y neurolgica. En el ECG realizado se objetiva taquicardia sinusal
con alternancia elctrica. Cul de las siguientes pruebas complementarias solicitara primero?
1.
2.
3.
4.
5.
Del resto de los aneurismas arteriales, repasa sus etiologas y aspectos generales, pues no son muy preguntados. Dedica ms tiempo a los poplteos y a los
de la arteria esplnica.
Respecto a los aneurismas polplteos: son generalmente de etiologa arteriosclertica, siendo habitualmente un hallazgo casual en la exploracin (masa pulstil).
El diagnstico de cualquier aneurisma se realiza mediante ecografa y, en el
caso de los poplteos, siempre hay que destacar la existencia de aneurisma
poplteo contralateral, ya que en un 50% son bilaterales.
Adems, hay que descartar su asociacin con otros aneurismas (sobre todo de
aorta abdominal).
Debido a la frecuencia de complicaciones tromboemblicas, el tratamiento de
eleccin es quirrgico, independientemente del tamao y sntomas.
Generalmente se realiza by-pass femoropoplteo, excluyendo de la circulacin
la zona aneurismtica.
Como sabes, el aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico (generalmente asintomtico pero aumenta el riesgo de rotura si es mayor a 2 cm, con el
embarazo y en mujeres mayores).
Los aneurismas micticos son infecciosos (AUNQUE NO POR HONGOS) y generalmente son saculares (los aterosclerticos son fusiformes).
Gammagrafa ventilacin/perfusin.
TC torcico.
Hemograma y marcadores de lesin miocrdica.
Ecocardiograma.
Rx de trax PA y lateral izquierda.
Por todo lo explicado en la pregunta 131, el caso clnico debes orientarlo hacia
una diseccin artica, y no puedes olvidar que en una diseccin de aorta estn
absolutamente contraindicados los anticoagulantes (ms an los fibrinolticos)
y los vasodilatadores directos.
La respuesta 3 orienta al enfermo hacia patologa coronaria y adems demora
el diagnstico y el tratamiento con el riesgo vital que esto supone, la respuesta 1 apunta hacia un TEP y la 5 como mucho nos va a permitir ver ensanchamiento mediastnico, pero vuelve a demorar el diagnstico y no nos aporta
gran informacin.
La prueba diagnstica de eleccin es el ecocardiograma transesofgico, pero
tambin se emplea la TAC torcica. Si en una pregunta, como en sta te dan
a elegir entre una de las dos, la de eleccin es la ETE, pues es ms barata, no
requiere llevar al paciente al Servicio de Radiologa y tiene una sensibilidad y
especificidad excelentes.
CARDIOPATAS CONGNITAS
137. Nia de 4 aos, asintomtica, con antecedentes de ingreso neonatal
durante 2 meses por prematuridad. Presenta un buen estado general y de desarrollo ponderoestatural, tiene pulsos arteriales aumentados y se le ausculta un
soplo continuo en regin subclavicular izquierda. Cul es, de los siguientes, el
diagnstico ms probable?
135. Un paciente varn de 80 aos de edad refiere tener dolor lumbar muy intenso, de instauracin brusca, en reposo y sin modificacin con los movimientos ni
la palpacin lumbar. En la exploracin fsica destaca hipotensin arterial y la
existencia de una masa abdominal pulstil. Cul de las siguientes afirmaciones
es ciertas en relacin con el diagnstico y tratamiento del paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
1. El diagnstico ms probable es la existencia de una neoplasia de

colon.
2. El cuadro clnico sugiere diseccin artica y debe hacerse de inmediato una aortografa.
3. La masa abdominal sugiere un aneurisma artico abdominal pero
no explica el dolor lumbar del paciente.
4. Se debe realizar tratamiento analgsico y diferir el estudio de la
masa abdominal para hacerlo de forma reglada ambulatoria en das
posteriores.
5. Se debe realizar estudio inmediato con TAC abdominal por probable existencia de aneurisma artico abdominal complicado y valoracin quirrgica urgente.
Tetraloga de Fallot.
Conducto arterioso persistente.
Coartacin de aorta.
Ante una pregunta de cardiopatas congnitas, lo primero de todo es QUE

NO CUNDA EL PNICO. Lo primero, porque son ms sencillas de lo que parecen (pero es un tema que no nos gusta estudiar) y, lo segundo, porque si
ponen una pregunta muy difcil, no la va a acertar nadie.
Lo primero que debes hacer ante una pregunta de C. congnitas es:
1. Clasificarla en cianosante (cortocircuito D-I) o no cianosante (cortocircuito
I-D).
2. Hiperaflujo pulmonar o no.
3. Presencia de soplo.
Con estos tres pasos bsicos sacars la gran mayora de las preguntas en que
te pidan un diagnstico.
El caso clnico sencillo, pues nos dan todos los datos necesarios para sospechar
un ductus arterioso persistente y no es necesario recurrir al truco anterior:
- Prematuridad: todos los prematuros tienen permeable el ductus y, hay que
estar pendientes de su cierre.
- Pulsos saltones: el VI recibe gran precarga, pues parte del gasto cardaco
retorna a cavidades izquierdas a travs del ductus (va al lecho pulmonar y
vuelve a la AI) y, por la Ley de Starling, se contrae con gran fuerza.
- SOPLO CONTINUO: hay pocas patologas que producen soplo continuo y
una de ellas es el ductus (soplo en maquinaria o de Gibson). Adems, el
mejor punto de auscultacin del ductus es en la regin supraclavicular
izquierda.
Recuerda que un ductus persistente es siempre indicacin de cierre por el riesgo de endarteritis.
La coartacin de aorta puede producir un soplo continuo, pero con los pulsos
aumentados y buen desarrollo de MMII....NO!!
Los aneurismas de la aorta (torcica o abdominal) son otro tema bsico para el
examen, pues todos los aos suele haber alguna pregunta. Es fundamental que
diferencies su etiologa, en funcin de la localizacin, pero sobre todo su manejo (fundamentalmente ante un aneurisma complicado) y las indicaciones de
ciruga.
La localizacin ms frecuente de los aneurismas articos es la aorta abdominal
infrarrenal. Su principal etiologa es la aterosclerosis, suelen ser asintomticos y
muchas veces se descubren en la exploracin abdominal al detectar una masa
pulstil.
EN EL MIR, CUANDO TE HABLEN DE UNA MASA PULSTIL, PIENSA EN UN
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL.
Cuando un aneurisma produce sntomas puede ser por dos motivos:
- Por su tamao puede comprimir estructuras abdominales.
- Cuando se complican (expansin o rotura). El principal factor que predispone a la rotura es el tamao del aneurisma (>6 cm) y tambin la HTA y el
EPOC.
La rotura suele manifestarse como te la cuentan en el caso clnico: un dolor
brusco en regin lumbar muy intenso, con irradiacin hacia la ingle, nalgas y
miembros inferiores e hipotensin.
Ante la existencia de un aneurisma complicado, la prueba indicada es una TAC
abdominal. Si el aneurisma est roto es indicacin de ciruga inmediata y si no,
hay que estabilizar al paciente y es indicacin de ciruga preferente y muchos
autores recomiendan la realizacin de una arteriografa (para describir la anatoma arterial y la existencia de circulacin colateral).
138. Mujer de 35 aos con el nico antecedente de infecciones respiratorias de

repeticin, que en un chequeo de su empresa le descubren un soplo, motivo por
el que es derivada a su consulta. Presenta buena coloracin de piel y mucosas,
TA 115/65, FC 75 lpm y llama la atencin que, en la auscultacin cardaca presenta un primer tono normal, seguido de un soplo sistlico eyectivo II/VI en 2
espacio intercostal izquierdo, seguido de un desdoblamiento amplio y fijo del
segundo tono. No hay datos de ICC, y la RX trax muestra aumento de la trama
vascular en ambos campos pulmonares con cono pulmonar prominente y el
ECG un patrn de RsR en V1 y V2, con eje de 100 grados. Seale, de entre los
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Esta estrechez provoca obstruccin en la eyeccin del VI y hace que se hipertrofie (tanto ms cuanto mayor sea la obstruccin).
Suele cursar de manera asintomtica hasta la edad adulta si no es muy severa.
Caractersticamente provoca HTA y la cardiopata se detecta generalmente
durante el estudio etiolgico de la misma.
El dato ms caracterstico a la exploracin es el retraso y disminucin de la
amplitud de los pulsos femorales, pero tambin es muy tpico su soplo: soplo
generalmente mesosistlico sobre rea artica (pero puede ser continuo si hay
mucho gradiente) y que se oye muy bien en la regin interescapular, 2 ruido
fuerte y 4 ruido (por la hipertensin).
La indicacin quirrgica viene dada por el gradiente de presin brazo/pierna
mayor a 20 mmHg y por la clnica.
siguientes, cul es el diagnstico ms probable?

1.
2.
3.
4.
5.
Drenaje pulmonar anmalo parcial.
Coartacin de aorta postductal.
La CIA es la cardiopata congnita ms preguntada de todas. Debes conocer los

tres tipos distintos de CIA en funcin de la localizacin del defecto en el septo
interauricular, su auscultacin tpica y las indicaciones de cierre.
Les gustan mucho los casos clnicos como el de la pregunta, as que qudate con
los datos ms importantes y lo acertars siempre que te pongan uno similar:
- Paciente asintomtico y generalmente adulto (generalmente mujer) o bien
con infecciones respiratorias de repeticin (por la pltora pulmonar), o Rx
patolgica (pltora, cono pulmonar prominente).
- Desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido. Slo con este dato, debes
pensar inmediatamente en la CIA.
- Te aaden siempre (y adems te lo ponen primero) el soplo de estenosis pulmonar por hiperaflujo pulmonar para despistar. Piensa que por la sobrecarga
hacia cavidades derechas hay "estenosis pulmonar funcional", pues tiene
que pasar ms sangre por el mismo orificio.
- Generalmente te dan tambin el patrn elctrico de BCRD como consecuencia de sobrecarga del VD (RSR en V1 y V2) y con eje desviado a la derecha. La nica CIA que desva el eje a la izquierda es la tipo ostium primum,
que afecta la parte ms baja del tabique y los cojinetes endocrdicos.
141. En un recin nacido ciantico con sospecha de cardiopata congnita ciangena lo prioritario es:
1.
2.
3.
4.
5.
Administrar prostaglandina E1 intravenosa.

Administrar surfactante pulmonar.
Iniciar antibioterapia con cefotaxima i.v..
Hacer un cateterismo diagnstico.
Administrar captopril.
Esta pregunta es muy importante, pues te pide la actitud que se debe tomar
para salvar la vida de estos pacientes: ante la sospecha de una cardiopata congnita cianosante, lo prioritario es mantener una adecuada mezcla de la sangre oxigenada de las cavidades izquierdas con la sangre desaturada de las cavidades derechas.
La forma ms sencilla de hacerlo y la ms rpida es mantener abierto el ductus
administrando prostaglandina E1 intravenosa. A veces con esto es suficiente
para mantener una buena perfusin tisular, pero la mayora de las veces se precisa hacer "algo ms", que proporcione una mezcla adecuada hasta la correccin de la cardiopata: la atrioseptostoma de Rashkind (crear una CIA mediante un catter baln).
As, lo prioritario es mantener el ductus abierto con PG E1 y lo definitivo es la
atioseptostoma de Rashkind.
139. En una revisin mdica realizada a un nio de 5 aos se descubre una

comunicacin interauricular (CIA) tipo ostium secundum. Se cuantifica el shunt
izquierda-derecha mediante ecocardiografa, que resulta ser de 1,2 a 1. La TA,
el desarrollo y el resto de la exploracin son normales. Cul de las siguientes
afirmaciones, respecto a la ciruga, es CORRECTA?
1. Est indicada siempre en la CIA, para evitar el sndrome de
Eissenmenger.
2. No est indicada por tratarse de un tipo de defecto que no llega a
producir nunca hipertensin pulmonar.
3. No est indicada con la cifra actual de shunt, por lo que se debe
vigilar al nio peridicamente para ver si aumenta.
4. No est indicada mientras el shunt no sea de grado 3 a 1.
5. La indicacin se basa en el aumento significativo de la presin en
arteria pulmonar.
142. Neonato de 7 das que de manera brusca, comienza con cianosis intensa
y taquicardia. La auscultacin cardiaca es normal y en la Rx de trax aparece
un marcado aumento de la trama vascular (pltora pulmonar). Cul es su diagnstico ms probable?
1.
2.
3.
4.
5.
El otro aspecto importante en la CIA es la indicacin de cierre:

- Sintomticos.
- Asintomticos cuyo cortocircuito tenga una relacin entre el flujo pulmonar
(Qp) y el sistmico (Qs) superior a 2 (Qp/Qs >2). Se recomienda la ciruga entre
los 3-6 aos de edad.
- CIA tipo ostium primum: sobre todo en la forma canal AV completo, en la
que sin correccin la mortalidad en el primer ao de vida supera el 50%. En
estos casos la correccin quirrgica debe realizarse antes de los 6-12 meses.
As, la respuesta correcta es la 3: requiere seguimiento perodico para vigilar el
shunt. Actualmente el cierre de una CIA se realiza eficazmente y con bajo riesgo de complicaciones mediante dispositivos en forma de doble paraguas que
se implantan de manera percutnea.
Ductus arterioso persistente.

Transposicin de grandes vasos.
CIV.
Coartacin de aorta.
Pregunta tipo sobre la TGA, as que qudate con este tipo de preguntas, porque nos las suelen poner as.
El resumen del caso clnico es un RN de7 das, con cardiopata congnita cianosante (cortocircuito derecha-izquierda), pltora pulmonar y sin soplos.
Descartamos la CIV, la EAO y la bronquiolitis (las dos primeras no son cardiopatas ciangenas y la bronquiolitis no produce pltora pulmonar, a parte de
que el cuadro no es as, ni tan brusco).
El Fallot produce hipoaflujo pulmonar, con lo que nos quedamos con la TGA.
Es caracterstico de la TGA el inicio brusco cuando se les cierra el ductus y es
muy caracterstica la ausencia de soplo.
Recuerda que el tratamiento quirrgico de eleccin es la correccin anatmica
de Jatene que consigue reimplantar cada arteria en su ventrculo correspondiente. Se debe realizar antes de las 3 semanas de vida, para evitar la atrofia
del VI debido a las bajas presiones.
La correccin fisiolgica de Mustard consiste en la redistribucin del flujo de
sangre a nivel auricular hacia los ventrculos correspondientes gracias a un parche colocado de forma especial.
140. Varn de 26 aos, con antecedentes de epistaxis de repeticin, que es

remitido a su consulta por su mdico de atencin primaria por detectarle un
soplo. La TA es de 175/70, FC 75 lpm. La auscultacin pulmonar es limpia y en
la cardiaca se aprecia un soplo sistlico que se ausculta muy bien en la espalda. Los pulsos femorales son dbiles y algo retrasados, con respecto a los de los
MMSS. Seale la afirmacin CORRECTA:
1. Hay que repetir la toma de la TA en varias ocasiones para diagnosticar de HTA, que probablemente sea esencial.
2. Si el ECG y los anlisis son normales, no requiere ningn tratamiento especfico salvo dieta hiposdica y ejercicio fsico aerobio de
forma regular.
3. Puede asociar aneurismas en el polgono de Willis.
4. Hay que derivar al ORL para estudio completo de las epistaxis.
5. Si se controlan las cifras de TA con tratamiento mdico, es probable que no necesite ninguna prueba especfica.
143. Nio de tres aos que jugando en el colegio, en numerosas ocasiones presenta cianosis intensa y taquicardia y que empeora con el llanto. Por el contrario mejora al ponerse de cuclillas. En la exploracin, presenta discreto retraso
ponderoestatural, su TA es normal y a la auscultacin llama la atencin un
soplo eyectivo sistlico en borde esternal izquierdo, con segundo ruido disminuido. La RX trax muestra un corazn ovalado. Cul es su diagnstico de presuncin?
1.
2.
3.
4.
5.
La coartacin de aorta la preguntan con cierta frecuencia y es importante que

estudies sus asociaciones con otras alteraciones cardiolgicas (vlvula artica
bicspide) y con otras patologas (aneurismas del polgono de Willis, Sndrome
de Turner), as como su forma ms comn de diagnstico, que es durante el
estudio de un paciente hipertenso.
Es una cardiopata congnita sin cortocircuito, que se produce por una estrechez en el istmo artico distal a la subclavia y que generalmente se produce distal al ductus.
Ductus arterioso persistente.

Transposicin de grandes vasos.
CIV.
Coartacin de aorta.
La tetraloga de Fallot es otra cardiopata congnita muy preguntada y debes

conocer las alteraciones que presenta esta cardiopata, la clnica de las crisis
hipoxmicas y su tratamiento, as como las opciones de ciruga.
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Es la cardiopata cianosante ms frecuente, que se compone de cuatro alteraciones:

- Estenosis pulmonar SUBvalvular (infundibular) que es la causa fisiopatolgica del resto del sndrome, la que marca la severidad y el pronstico.
- Hipertrofia VD compensadora.
- CIV.
- Acabalgamiento de aorta sobre ambos ventrculos.
Como es lgico, debido a la estenosis pulmonar, cursa con hipoaflujo pulmonar.
Un dato clnico muy caracterstico son las crisis hipoxmicas, que se producen
al caer las resistencias perifricas (deporte, llanto) que hacen que, a travs de
la CIV haya cortocircuito derecha-izquierda por la gran hipertrofia del VD.
Recuerda que tpicamente los nios adoptan postura de cuclillas para aumentar las resistencias perifricas y disminuir el shunt.
En estas crisis est indicado administrar O2 a alto flujo, cloruro mrfico (disminuye la disnea y el retorno venoso a cavidades derechas) y betabloqueantes,
que relajan el infundbulo pulmonar y favorecen el paso de la sangre a la circulacin pulmonar y no hacia la CIV (no se deben dar B-agonistas ni vasodilatadores, pues pueden desencadenar o empeorar las crisis).
Fjate que si aplicas el truco, la sacas: es cianosante, luego descartamos el ductus, la CIV y la coartacin de aorta. La TGV no tiene soplo y adems se manifiesta en los primeros das de vida.
aurcula lucha contra un ventrculo que no se relaja, con lo que progresivamente se dilata (que es un factor determinante para la aparicin de FA).
Adems, la FA provoca un importante deterioro hemodinmico, al acortar la
distole por la frecuencia cardaca elevada y por la prdida de la contribucin
auricular al llenado del ventrculo. Por este motivo es muy importante que se
mantengan en ritmo sinusal.
No olvides que la MCH es la causa ms frecuente de muerte sbita en atletas
y se debe a arritmias ventriculares. (Repasa los factores de riesgo de muerte
sbita en los pacientes con MCH). Actualmente se acepta como indicacin profilctica de un desfibrilador automtico a los pacientes con perfil de alto riesgo
de muerte sbita, como los antecedentes familiares, sobre todo si el paciente
es joven.
Por ltimo, hay determinados sndromes que asocian MCHO y el que debes
recordar es la Ataxia de Friedreich.
146. Cul de las siguientes afirmaciones NO se relaciona con peor pronstico

en la miocardiopata hipertrfica:
1.
2.
3.
4.
5.
MIOCARDIOPATAS
144. Paciente de 22 aos, fumador de paquete al da y diagnosticado de
soplo cardiaco en la adolescencia. Acude al hospital por dolor torcico y disnea.
En la auscultacin se detecta un soplo sistlico en mesocardio que aumenta con
la maniobra de Valsalva. En el ECG est en fibrilacin auricular rpida, tiene signos de crecimiento ventricular izquierdo y ondas q en DI y aVL. La Rx de trax
demuestra la existencia de insuficiencia cardiaca y silueta normal. Cul es el
diagnstico ms probable?
1.
2.
3.
4.
5.
Sncope.
Antecedentes familiares de muerte sbita.
Arritmias ventriculares con el esfuerzo.
Espesor del septo interventricular de ms de 30 mm.
Gradiente subartico mayor de 100 mmHg.
Esta pregunta fue muy frecuente en el examen, aunque ahora hace tiempo que
no nos la hacen. De todas formas debes conocer los factores de riesgo ms
importantes de muerte sbita, que son los factores de mal pronstico:
- Antecedentes familiares de muerte sbita.
- Edad menor de 30 aos en el momento del diagnstico.
- Sncope (sobre todo en nios).
- Arritmias ventriculares en el Holter de 24 h.
- Respuesta hipotensora (anormal) con el ejercicio.
- Hipertrofia ventricular importante (>30 mm).
- Genotipos desfavorables (hay determinadas mutaciones que son mucho
ms arritmognicas).
PERO LA SEVERIDAD DEL GRADIENTE NO SE RELACIONA CON EL
PRONSTICO.
Estenosis artica congnita.

Infarto lateral alto.
Miocardiopata dilatada.
Angina inestable.
Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
147. Uno de los siguientes, NO es un tratamiento adecuado en pacientes con

miocardiopata hipertrfica:
La miocardiopata hipertrfica la debes dominar pues es una pregunta muy frecuente en el MIR. Preguntan desde las caractersticas del soplo a los predictores de muerte sbita. Es muy rentable, pues con poco tiempo sacas muchas
preguntas.
El caso clnico es muy sencillo, pues slo con al auscultacin debes saber de qu
patologa te hablan. Todos los soplos aumentan con las maniobras que aumenta la precarga (decbito, inspiracin, cuclillas...) y disminuyen cuando disminuye la precarga (valsalva, bipedestacin...) excepto en dos patologas:
- Miocardiopata hipertrfica.
- Prolapso valvular mitral.
Adems te dan datos ECG de la MCH (crecimiento ventricular y ondas q en la
cara lateral). Los pacientes con MCH con mucha frecuencia desarrollan ICC por
disfuncin diastlica (son corazones muy hipertrficos que se relajan mal), por
lo que el llenado ventricular depende en gran medida de la contraccin auricular. Con esto, la cada en FA, a parte de ser frecuente, les produce un deterioro importante (la frecuencia rpida acorta la distole y se pierde la contraccin auricular).
No dudes con la respuesta 5. Un infarto en un paciente de 22 aos es excepcional y el caso clnico que te pondran sera completamente distinto.
1.
2.
3.
4.
5.
Atenolol.
Diltiazem.
Digoxina.
IAM controlado mediante etanolizacin de rama septal.
Miomectoma septal.
El tratamiento de la MCH se divide en:

- Tratamiento mdico: de la IC diastlica que presentan los pacientes debido a
la gran hipertrofia. Hay que mantenerlos siempre que sea posible en ritmo sinusal, pues la contraccin de la aurcula es fundamental para un correcto llenado
del VI. Por eso la FA la toleran fatal (aumento de la FC que acorta la distole y
prdida de la contraccin auricular).
Por tanto, los mejores frmacos para el tratamiento de la ICC diastlica son los
B-bloqueantes y los antagonistas del calcio, pues producen bradicardia, tienen
cierto efecto lusotrpico (relajan el ventrculo) y deprimen la funcin miocrdica. No se deben administrar inotrpicos positivos (como la digoxina), pues los
sntomas empeoraran.
- Intervencionista: se realiza mediante cateterismo una etanolizacin selectiva
de la arteria septal que irriga la parte proximal del tabique interventricular. Se
produce as un IAM localizado que adelgaza la pared y disminuye la obstruccin y el gradiente.
- Implante de un marcapaso bicameral secuencial, que active precozmente el
septo, con lo que al contraerse el resto del VI no haya tanta obstruccin (el
septo estar refractario y no tapa tanto la salida del VI).
- DAI: en casos de FV resucitada o arritmias ventriculares. Tambin se indica a
los pacientes con factores de mal pronstico como prevencin primaria aunque
no hayan tenido arritmias.
145. Seale el enunciado INCORRECTO, de entre los siguientes, con respecto a

la miocardiopata hipertrfica:
1. Es la causa ms frecuente de muerte sbita en jvenes deportistas.
2. Se trata de una enfermedad hereditaria ligada al sexo.
3. Slo es obstructiva en la cuarta parte de los pacientes.
4. La disnea es el sntoma ms frecuente, por Insuficiencia cardiaca
diastlica.
5. Puede ser una de las manifestaciones de la Ataxia de Friedreich.
148. Paciente de 63 aos que refiere disnea progresiva desde hace 6 meses,
tiene antecedentes de diabetes mellitus y cirrosis heptica, en la exploracin
llama la atencin una marcada hiperpigmentacin cutnea, presin venosa elevada, estertores hmedos pulmonares bilaterales y ritmo de galope. La placa de
trax muestra incipientes signos de edema pulmonar y un tamao de la silueta
cardiaca aparentemente normal. En el ECG se aprecia ritmo sinusal, con voltajes pequeos en todas las derivaciones. El ecocardiograma objetiva buena funcin del VI con pared engrosada de manera difusa y de aspecto brillante. Cul
de las siguientes cardiopatas se debe sospechar?
Es una patologa con herencia autosmica dominante que provoca marcada

hipertrofia de las paredes del VI, pero de manera asimtrica, ya que predomina en el septo interventricular y slo en el 25% de los pacientes se produce
obstruccin en el tracto de salida del VI.
Debido a la hipertrofia, la funcin sistlica es normal o incluso puede estar
aumentada (son ventrculos con gran contractilidad), pero son corazones que
se relajan mal, por lo que es comn que tengan ICC por disfuncin diastlica
(y la disnea es el sntoma ms frecuente de la enfermedad seguido de la angina y el sncope. Ate cuenta que el orden es diferente al de la EAO).
As pues, el tratamiento indicado son los frmacos que ayuden a la relajacin
ventricular, como los betabloqueantes o los antagonistas del calcio. Adems,
estos frmacos son bradicardizantes, por lo que prolongan la distole, ayudando al llenado ventricular. Sin embargo, estn contraindicados los frmacos
inotrpicos, como la digoxina, pues empeoraran la situacin hemodinmica.
En la disfuncin diastlica aparece con mucha frecuencia la FA debido a que la
1. Miocardiopata restrictiva secundaria a amiloidosis.

2. Miocardiopata restrictiva secundaria a hemocromatosis.
3. Miocardiopata hipertrfica.
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Memoriza este caso clnico, pues es absolutamente caracterstico de las manifestaciones clnicas y ECG de la pericarditis aguda.
La pericarditis aguda es la forma ms frecuente de pericarditis y sus principales
datos para sospecharla en un caso clnico son:
- Preferentemente en sujetos jvenes del sexo masculino.
- Est en relacin con infecciones por virus de las familias Coxsackie B (el ms
frecuente), Echo, Influenza, adenovirus, y mononucleosis.
- Clnica: Se caracteriza por una infeccin vrica de las vas respiratorias altas
manifestada por un sndrome pseudogripal (malestar general, fiebre y mialgias) en las semanas previas, al que se le suman los sntomas producidos por
la inflamacin pericrdica.
- Presenta una gran tendencia a la recidiva (25% de los casos).
Debes conocer sus manifestaciones clnicas ms tpicas:
- Dolor pericrdico (procedente del pericardio parietal: es precordial, continuo, con duracin hasta de varios das. Puede ser intenso, opresivo o como
sensacin de quemadura y en ocasiones irradia hacia las regiones supraclaviculares (sobre todo hacia la izquierda). Sus caractersticas ms importantes
son:
Exacerbacin franca con los movimientos respiratorios (sobre todo con la
inspiracin profunda), con los movimientos laterales del trax y el decbito
dorsal.
Mejora al inclinarse hacia delante.
Se irradia hacia trapecio.
- Roce (o frote) pericrdico: es un signo patognomnico de pericarditis.
Desafortunadamente no se escucha en todos los pacientes con inflamacin
pericrdica, o puede escucharse slo en alguna etapa de la evolucin. Se ausculta mejor cerca del borde paraesternal izquierdo, con el paciente inclinado
hacia adelante y en espiracin.
- Derrame pericrdico: la inflamacin del pericardio de cualquier etiologa
puede condicionar la acumulacin de lquido en la cavidad pericrdica y la
sintomatologa depender de la cantidad y de la velocidad con que se acumule lquido en el saco pericrdico.
- Puede haber fiebre.
- Electrocardiograma:
Es caracterstico la elevacin del segmento ST en "colgadura", es decir,
cncavo hacia arriba en todas las derivaciones.
A lo largo de los das, el segmento ST vuelve a la normalidad, se negativizan las ondas T.
Descenso del segmento PR (signo ms especfico).
Disminucin del voltaje del QRS.
A todo paciente con pericarditis est indicado realizarle una ecocardiografa
para descartar derrame pericrdico. En ocasiones, sobre todo en pacientes que
no son jvenes puede ser difcil diferenciar la pericarditis de un IAM y se requiere la ecocardiografa para descartar alteraciones segmentarias.
El tratamiento en la pericarditis viral se realiza con antiinflamatorios no esteroideos (3-4 g de aspirina diarios, 600-800 mg/da de ibuprofeno, o 75 mg de
indometacina diarios). En casos rebeldes al tratamiento se pueden administrar
esteroides: prednisona 30 a 60 mg/da, durante 5 das y luego reducir gradualmente la dosis. El frmaco ms eficaz para la prevencin de recidivas es la colchicina.
4. Miocardiopata hipertensiva.
5. Pericarditis restrictiva secundaria a sarcoidosis.
La miocardiopata restrictiva es un tema poco preguntado, pero debes conocer
su fisiopatologa y alguna asociacin tpica como la del caso clnico y en general, las enfermedades por depsito.
Esta pregunta la debes sacar por tus conocimientos en la asignatura de digestivo o incluso de endocrino, pues te dan todos los datos caractersticos de la
hemocromatosis:
- Cirrosis heptica.
- Hiperpigmentacin.
- Diabetes mellitus.
- Afectacin cardaca, en forma de miocardiopata restrictiva. En general predominan los datos de ICC derecha (presin venosa elevada, edemas...), pero
tambin suele existir congestin pulmonar por alteracin del llenado del VI y
es muy frecuente auscultar ritmo de galope por cuarto y/o tercer tono.
Sospecha la miocardiopata restrictiva cuado te pongan un caso clnico con:
ICC con funcin sistlica conservada (ICC diastlica).
RX trax sin cardiomegalia importante.
BAJO VOLTAJE EN EL ECG (es un dato muy tpico).
Ventrculos con engrosamiento difuso y a veces patrn como moteado en
el ecocardiograma. Dilatacin muy importante de las aurculas (luchan por
vencer la resistencia del ventrculo y se acaban dilatado).
149. Varn de 48 aos y antecedente de tabaquismo de 2 cajetillas diarias y

bebedor de 70 g de alcohol desde ms de20 aos, que acude a su consulta por
disnea progresiva, ortopnea de tres almohadas y crisis de DPN. A la auscultacin aparece un tercer ruido llamativo y un solpo sistilico III/VI en pex que se
irradia a axila. Su ECG muestra datos de crecimiento de VI y en la Rx de trax
se aprecia cardiomegalia importante. Respecto a la patologa que sospecha es
FALSO que:
1. La evolucin es progresiva si se sigue con el hbito alcohlico.
2. Suele ser reversible.
3. El tratamiento ms eficaz es el abandono del hbito enlico.
4. Estn indicados los IECAs.
5 .Presenta como rasgo caracterstico, un gasto cardiaco elevado.
Te presentan el caso de un bebedor de alcohol habitual con clnica de ICC
izquierda y cardiomegalia en la RX trax.
La pregunta te la orientan hacia la miocardiopata dilatada alcohlica, tanto por
el enunciado como por las respuestas.
Dentro de la miocardiopata dilatada, la ms preguntada y la que debes estudiar bien como etiologa especfica es la miocardiopata alcohlica, pues es la
causa reversible ms frecuente de miocardiopata dilatada en Espaa.
La miocardiopata dilatada alcohlica se produce por toxicidad directa del etanol sobre los miocitos y se manifiesta de igual manera que todas las miocardiopatas dilatadas: disfuncin ventricular sistlica global con VI dilatado, GC
bajo y resistencias perifricas elevadas.
El tratamiento, a parte de las medidas habituales de manejo de la ICC sistlica
es el cese absoluto del consumo de alcohol. Con ello la funcin ventricular
mejora y en numerosos casos es completamente reversible.
Es muy caracterstico que en este tipo de casos clnicos te aporten muchos
datos de ICC izquierda: disnea con ortopnea que le obliga a dormir sentado,
crepitantes a la auscultacin pulmonar, tercer tono (por sobrecarga de volumen) y soplo de IM (por dilatacin del anillo), taquicardia sinusal (como mecanismo para aumentar el gasto cardaco, se aumenta la frecuencia cardaca. Es
un dato de mal pronstico en estos pacientes, pues indica que hay un estado
hiperadrenrgico para compensar el bajo gasto cardaco), bloqueo de rama
izquierda (hasta un 30% de los pacientes con ICC sistlica lo desarrollan en la
evolucin y empeora su situacin hemodinmica al no existir contraccin sincrnica entre ambos ventrculos ni en el propio ventrculo izquierdo debido al
retraso en la estimulacin elctrica).
151. Paciente de 70 aos de edad, fumadora y con hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas, presenta desde hace varios meses disnea, que ha ido
en aumento hasta hacerse de mnimos esfuerzos. TA 110/65, FC 95 lpm y llama
la atencin el marcado aumento de la presin venosa central, junto con hepatomegalia de 4 traveses de dedo e importantes edemas en MMII. La auscultacin cardaca no revela ningn soplo y la RX trax muestra una silueta de tamao normal, con calcificacin importante en todo su reborde. Seale el enunciado FALSO sobre la patologa que sospecha:
1. Se suele objetivar signo de Kussmaul.
2. El tratamiento definitivo es la pericardiectoma.
3. En ocasiones es necesario recurrir a biopsia para hacer diagnstico
diferencial.
4. Es muy til el empleo de B-bloqueantes o antagonistas del calcio,
al ser una ICC diastlica.
5. Es tpica la aparicin de morfologa en "Dip-Plateau" en la curva
de presin ventricular.
PATOLOGA PERICRDICA
150. Varn de 27 aos fumador de fin de semana que acude a urgencias por
presentar dolor precordial intenso desde hace 3 das, que describe como opresivo-punzante, que se acenta con la tos y al acostarse. Ha presentado un catarro de vas altas hace 2 semanas. El ECG muestra ascenso de ST cncavo desde
V2-V6 y en I, II y aVF. La bioqumica sangunea es normal y en la Rx de trax se
aprecia discreta cardiomegalia. Seale la afirmacin FALSA:
La pregunta describe todos los datos habituales que necesitas para reconocer
la pericarditis constrictiva en el MIR.
Aunque no es una patologa muy preguntada, es sencilla y conviene que la
estudies, prestando mucha atencin a las diferencias con la miocardiopata restrictiva.
Debes pensar en la P. constrictiva cuando en una pregunta te cuenten los
siguientes datos:
- Clnica predominante de ICC derecha: PVC muy elevada, hepatomegalia
dolorosa, ascitis o derrame pleural recidivante, edemas importantes
- Signo de Kussmaul: no es ni mucho menos patognomnico, pero es la patologa ms caracterstica que lo presenta.
- Hallazgo de calcificacin pericrdica (50%) en la Rx de trax. Es un dato muy
especfico.
- Cateterismo: la presin diastlica en el ventrculo tiene una morfologa de raz
cuadrada o "dip platteau", siendo esto muy similar a la miocardiopata restrictiva, precisando a veces biopsia para diferenciarlas.
1. La causa ms frecuente es vrica, por Coxsackie virus.

2. Est indicado realizar una ecocardiografa, ante la sospecha de
derrame pericrdico.
3. Suele curar sin secuelas.
4. El tratamiento indicado es reposo y AAS 100 mg/da durante un
mes.
5. En ocasiones el diagnstico diferencial con al IAM es difcil y hay
que recurrir a la ecocardiografa para descartar alteaciones segmentarias de la contratilidad.
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El tratamiento mdico es de poca utilidad y se emplean los diurticos fundamentalmente, para disminuir la congestin. El tratamiento de eleccin es la
pericardiectoma.
29

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3. Sobre la contraccin cardaca, seale lo INCORRECTO:

FISIOLOGA Y SEMIOLOGA CARDACA

2. Seale el enunciado CORRECTO de entre los siguientes:

4. En la fase de contraccin isovolumtrica:

6. La fraccin de eyeccin se define como:

Volumen de eyeccin entre volumen telediastlico.

] CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR [

Comentarios test de clase A Mir

nente pulmonar al artico)

9. Cul de las siguientes asociaciones referidas a la exploracin cardiovascular NO es correcta?

Existen otros ruidos cardacos que se pueden escuchar en las valvulopatas

1. Permite medir con precisin la fraccin de eyeccin del VI.

Como se ha explicado, las causas que hacen ms marcado el desdoblamiento

8. De las siguientes afirmaciones, seale la CORRECTA:

11. Sobre los soplos, es importante recordar que:

Los soplos son turbulencias en el flujo de sangre, producidas por el paso de la

] CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR [

hipertrofia produce obstruccin al flujo de sangre en el tracto de salida del

13. La campana del fonendoscopio es ms adecuada que la membrana para:

17. Una paciente de 25 aos, sin antecedentes de inters acude a su consulta

14. El signo de Rivero-Carvallo se puede apreciar en una de las siguientes patologas:

Comentarios test de clase A Mir

1. AAS, nitratos y calcioantagonistas.

Estenosis artica severa.

Reiterando lo comentado en la pregunta 9, el signo de RiveroCarvallo es el

15. Sobre la auscultacin en la miocardiopata hipertrfica obstructiva, seale

16. El prolapso valvular mitral (sndrome de Barlow) es una patologa que se

Graham-Steel e insuficiencia pulmonar.

1. Se debe a un defecto en el colgeno tipo III.

] CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR [

5. Su amplitud y su duracin se ven modificadas en determinadas

cerca de la IAO, pero te dan el soplo tpico de la MCHO.

23. El signo de Kussmaul es MENOS frecuente verlo en pacientes con:

20. Seale el enunciado CORRECTO de entre los siguientes:

En condiciones normales, con la inspiracin se aumenta el retorno venosos y el

Comentarios test de clase A Mir

Soplo diastlico despus del chasquido de apertura.

24. Una de las siguientes afirmaciones sobre el pulso venoso es CORRECTA:

22. El pulso paradjico se define como:

(Comentario preguntas 19, 20, 21 y 22)

1. La auscultacin cardaca puede mostrar variacin de la intensidad

26. Seale, de entre las siguientes la relacin INCORRECTA:

Estenosis tricspide, ondas "a" grandes.

(Comentario preguntas 24, 25 y 26)

] CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR [

Comentarios test de clase A Mir

TE CON CARDIOPATA ISQUMICA DEBE ESTAR ANTIAGREGADO CON AAS

aurcula y ventrculo desde el nodo A-V).

30. Sobre los receptores adrenrgicos, seale el enunciado CORRECTO:

Hay dos tipos fundamentales de receptores adrenrgicos:

1. Sigue siendo el antiagregante de eleccin en la cardiopata isqumica crnica.

31. Cul de las siguientes afirmaciones no es una indicacin de los frmacos

28. Cul de los siguientes enunciados referentes al clopidogrel le parece INCORRECTO?

1. Es un inhibidor especfico e irreversible de los receptores del ADP

32. En cul de las siguientes situaciones NO empleara un frmaco betabloqueante:

Angor de reposo prolongado.

Atenolol y dinitrato de isosorbide.

34. No es un efecto secundario de los betabloqueantes:

(Comentario preguntas 27, 28 y 29)

] CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR [

(Comentario preguntas 31, 32, 33 y 34)

39. La principal indicacin de los nitratos como tratamiento antianginoso es: