OBESIDAD

Concepto
La obesidad se define como una enfermedad crnica relacionada etiolgicamente con
factores genticos y ambientales, que resulta de la acumulacin excesiva de grasa corporal.
Se define mediante el indice de masa corporal (IMC), calculado con la ecuacion:
IMC = peso (kg) /altura (m)

Prevalencia
La prevalencia de obesidad, especialmente en los pases desarrollados, est alcanzando
cifras epidmicas. En EE. UU. La tasa de sobrepeso y obesidad en adultos supera al 60% de
los hombres y al 50% de las mujeres. En Espaa, las cifras muestran tambin una
progresin creciente y ya alcanzan cifras del 14% para obesidad y 50% para obesidad y
sobrepeso en personas de 25-60 aos de edad
Etiopatogenia
La obesidad es la acumulacion excesiva de grasa como resultado del balance energetico
positivo determinado por alteraciones en la ingesta y/o el gasto. El desarrollo de obesidad
requiere la interaccion sinrgica entre un componente gentico polignico y otro ambiental.
La entrada calrica viene representada por la ingesta de alimentos. El gasto energtico se
reparte en tres apartados: gasto energtico en reposo, actividad fsica y termognesis.
Sin embargo, los elementos que regulan los componentes de la ecuacin de balance
energtico son muy numerosos y en gran parte desconocidos.
Hay diversas seales de tipo humoral procedentes del tejido adiposo, el tracto digestivo, el
pncreas y el sistema nervioso central que interaccionan entre s y con aferencias nerviosas
para modular el comportamiento alimentario y regular el circuito apetito-saciedad.
Entre los distintos pptidos activos en este sentido se encuentra la leptina, que es una
protena sintetizada por los adipocitos que es inductora de saciedad y estimula el gasto
energtico
Los pacientes obesos poseen niveles elevados de leptina circulante derivados de la gran
masa de tejido adiposo. Sin embargo, muestran una situacin compatible con

leptinorresistencia, que impide que la hiperleptinemia conduzca a obtener una saciedad ms

intensa y precoz. Entre los pptidos procedentes del tubo digestivo destacan la
ghrelina, que es secretada por las clulas del fondo gstrico, y que posee efecto orexiante.
En cambio, la colecistoquinina (CCK) y el pptido anlogo al glucagn tipo 1 ejercen
un potente efecto saciante. En el sistema nervioso central actan el neuropptido Y (NPY) y
la hormona concentradora de melanina (MCH) como ejemplos de agentes orexignicos, y
la hormona estimulante de los melanocitos, la hormona liberadora de ACTH (CRH) y la
propia serotonina que actan como anorexiantes
Adicionalmente, muchos de estos pptidos (leptina, NPY, ghrelina, CRH, citocinas, entre
otros) desempean un papel esencial en la regulacin del gasto calrico y del metabolismo
intermediario. Los mecanismos que controlan la funcin de estos circuitos no son bien
conocidos.

Clasificacin clnica y etiolgia

Existen diversos criterios para clasificar la obesidad. Desde el punto de vista etiolgico, la
obesidad puede presentarse en un contexto esencial o primario, es decir no relacionada con
alteraciones endocrinolgicas, sndromes genticos o determinados tratamientos
farmacolgicos, o desarrollarse en asociacin con cualquiera de otros factores sociales o de
comportamiento

Implicaciones fisiopatolgicas
La obesidad conlleva la puesta en marcha de numerosos mecanismos fisiopatolgicos que
van a favorecer la aparicin de complicaciones y van a tener un impacto importante sobre
la calidad y expectativa de vida. Tanto el efecto de masa derivado del aumento del
compartimento graso (patologa articular, apnea del sueo) como la secrecin aumentada de
cidos grasos libres y adipoquinas por parte de los adipocitos (diabetes, dislipidemia,
hiperuricemia, enfermedad cardiovascular) son los principales factores causantes de la
comorbilidad asociada a la obesidad.
El aumento de tejido adiposo va a inducir una situacin de resistencia insulnica (RI),
fenmeno de importancia capital para explicar otras alteraciones metablicas
acompaantes.
La obesidad se reconoce como un estado inflamatorio caracterizado por aumento de
protena C reactiva, a la vez que protrombtico, derivado de una elevacin del inhibidor del
activador del plasmingeno (PAI-1) y homocistena, lo que contribuye conjuntamente con
la disfuncin endotelial a aumentar el riesgo cardiovascular

Complicaciones de la obesidad
Complicaciones cardiovasculares
Hipertensin arterial y miocardiopata
Cardiopata isqumica
Accidente cerebrovascular
Complicaciones metablicas
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Hiperuricemia
Complicaciones respiratorias
Sndrome de apneas obstructivas del sueo y sndrome de hipoventilacin
Complicaciones articulares
Artrosis especialmente en rodillas, caderas y tobillos
Complicaciones digestivas
Litiasis Biliar
Neoplasias
Las mujeres obesas tienen mayor mortalidad por cncer de mama, endometrio, tero, va
biliar y ovarios que las no obesas, mientras que en los hombres son el carcinoma de
prstata y el de recto

Complicaciones hormonales
Las mujeres obesas muestran mayor prevalencia de ciclos anovulatorios, alteraciones
menstruales, hiperandrogenismo e infertilidad

Valoracin clnica
Los objetivos de la valoracin clnica de la obesidad deben comprender una aproximacin a
las causas implicadas en su desarrollo y progresin, las repercusiones que produce en el
paciente, especialmente aquellas que afectan directamente a su calidad y expectativa de
vida, y las caractersticas personales
que posibilitan la indicacin de un determinado programa de tratamiento con razonables
probabilidades de xito a largo plazo
Anamnesis
Edad de comienzo
Factores desencadenantes (psquicos, farmacolgicos, traumatismo, menopausia,
embarazo...)
Cronologa de la evolucin ponderal
Respuestas a tratamientos instaurados (convencionales o no). Intentos fracasados

Caractersticas del comportamiento alimentario (sobreingesta, atracones)

Actividad fsica
Rastreo de causas endocrinolgicas (hipotiroidismo, sndrome de Cushing,
sndrome de ovario poliqustico)
Rastreo de complicaciones asociadas (enfermedad cardiovascular, diabetes,
dislipidemia, hiperuricemia, apnea del sueo, artropata, colecistopata,
endocrinopata)
Evaluacin de calidad de vida (por ejemplo, SF-36)
Historia farmacolgica, incluyendo tratamiento medicamentoso actual
Motivacin para el tratamiento y expectativas personales
Entorno familiar, social y profesional del paciente
Historia psiquitrica
Hbitos txicos
Examen de indicaciones y contraindicaciones de inclusin en un programa de
ciruga baritrica (si indicado)
Historia familiar de obesidad, enfermedad cardiovascular, metablica y cncer

Aspectos especficos de la exploracin fsica del paciente con obesidad

Evaluacin antropomtrica (peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, cadera, y
cuello, pliegues)
Evaluacin cardiorrespiratoria y vascular (tensin arterial con manguito adaptado a
obesos)
Auscultacin cardiopulmonar, ritmo y frecuencia cardaca, edemas, cianosis,
palpacin de pulsos, ndice tobillo/brazo, varicosidades
Bsqueda de lesiones frecuentes en obesidad: intertrigo, callosidades y
deformidades plantares
Rastreo de endocrinopata (hipercortisolismo, hipotiroidismo, hiperandrogenismo,
hipogonadismo)
Exploracin articular (vertebral, caderas y rodillas)
IMC
DEXA (absorciometra de rayos X de doble energa)
Impedancia bioelctrica
Pliegue cutneo
Relacin cintura/cadera
Tomografa computarizada
Ultrasonografa
Resonancia magntica
Pruebas complementarias
Adems de las exploraciones analticas bsicas, la confirmacin de sntomas o signos
sugestivos de complicaciones deben dar paso a su valoracin exhaustiva. Es el caso del
ecocardiograma o la prueba de esfuerzo en pacientes con HTA o sospecha de insuficiencia
coronaria, el estudio polisomnogrfico si se sospecha SAOS, o la evaluacin de la funcin
tiroidea, adrenal o gonadal si existen estigmas de hipotiroidismo, hipercortisolismo o

hipogonadismo. Es importante, por su frecuencia y trascendencia, conocer la existencia o

no de sndrome metablico:
Criterios diagnsticos del sndrome metablico (3 o ms de los siguientes criterios)
Obesidad abdominal: dimetrode la cintura > 102 cm en el hombre o > 88 cm en la
mujer
Tensin arterial 130/85 mmHg
Glucemia basal 110 mg/dl
Hipertrigliceridemia 150 mg/dl
Colesterol HDL < 40 mg/dl en el hombre o < 50 mg/dl en la mujer
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento dependera del tipo de paciente, el grado de obesidad inicial y los
factores de riesgo asociados

Objetivos
Consisten en:
a) disminucion del peso hasta reducir los riesgos para la salud;
b) mantenimiento de la perdida de peso, y
c) reduccion al minimo de las comorbilidades asociadas con la obesidad
1-Dieta
La restriccin calrica constituye la piedra angular en el tratamiento de la obesidad. Debe
realizarse una estimacin del gasto calrico en reposo:
Ecuacin de Harris Benedict
Varones: 66 + 13,8 (peso en kg) + 5 (talla en cm) 6,8 (edad en aos)
Mujeres: 655 + 9,6 (peso en kg) + 1,8 (talla en cm) 4,7 (edad en aos)
El valor corregido con el coeficiente de actividad fsica permitir establecer el aporte
calrico necesario para conseguir el balance energtico negativo ms adecuado. La
elaboracin del plan de alimentacin debe por tanto seguir una serie de etapas.
De acuerdo con su magnitud, la restriccin calrica puede clasificarse en equilibrada o
intensa.

-Dieta hipocalrica equilibrada:

Dietas muy bajas en caloras

Aportan aproximadamente entre 500-800 kcal/da. Se indican en casos de obesidad grado II
y III especialmente si, debido a la existencia de factores de riesgo con repercusin clnica
aguda o por exigencias prequirrgicas, se requiere una reduccin ponderal rpida. Su
empleo en pacientes con IMC inferior a 30 kg/m2 produce balances nitrogenados negativos
y prdida excesiva de masa magra. Se aconseja el uso de dietas frmula.
Por trmino medio, con estas dietas se alcanza una prdida de 2-3 kg semanales. Se
recomienda que estos pacientes esten bajo supervision de un equipo medico
multidisciplinario
2-Ejercicio fsico
La actividad fsica es otro de los pilares fundamentales en el tratamiento de la obesidad. El
aumento de ejercicio fsico no tiene en s mismo un efecto poderoso sobre la reduccin
ponderal.
El programa de ejercicio fsico debe ser de intensidad progresiva, estableciendo
inicialmente un nivel que sea alcanzable por todos los pacientes, lo que favorecer la
adherencia al programa y su incorporacin a la actividad diaria.
Un consejo prctico puede ser inicialmente practicar ejercicio fsico en forma de paseos de
15-30 minutos de duracin 5 das a la semana. Si el paciente lo tolera bien, se puede
aumentar a 60 minutos de actividad diaria. La frecuencia cardaca mxima (220-edad en
aos) es el indicador clnico ms utilizado para valorar la intensidad del ejercicio (se define
ejercicio fsico moderado como el que alcanza el 40%-59% de la frecuencia cardaca
mxima).
3-Tratamiento cognitivo-conductual
El objetivo de esta estrategia teraputica es identificar alteraciones en las medidas de
alimentacin y estilo de vida, e introducir modificaciones en la actitud del paciente frente a
las mismas que favorezca el cumplimiento de las normas generales de tratamiento.

Los componentes ms importantes del tratamiento cognitivo- conductual son:

automonitorizacin, control de estmulos, actividad fsica y reestructuracin cognitiva.
4-Tratamiento farmacolgico de la obesidad
El tratamiento farmacolgico actualmente aprobado es el orlistat. Su indicacin se establece
en pacientes con IMC superior a 30 kg/m2 o superior a 27 kg/m2 con presencia de
comorbilidad asociadas que no respondan adecuadamente al tratamiento basado en pautas
de alimentacin, estilo de vida y terapia cognitivo conductual.

Inhibidores de la lipasa pancretica.

El orlistat esta indicado en pacientes de 18-75 aos con IMC superior a 30 o a 28 si
se asocia a comorbilidades que pudieran mejorar con la perdida de peso. La utilidad
del tratamiento debe evaluarse a los 3 meses (disminucion del 5% de peso) y a los 5
meses (disminucion de un 10% de peso). Este farmaco inhibe la hidrolisis de
trigliceridos, al interferir con la absorcin intestinal de grasa, y su dosis maxima es
de 120 mg administrada tres veces al dia a la vez que las comidas. Los efectos
secundarios mas frecuentes estan relacionados con alteraciones gastrointestinales
secundarias a la malabsorcion de grasas, como heces grasas, incontinencia y
urgencia defecatoria.
Frmacos retirados recientemente de la prctica clnica.
Los antagonistasselectivos de los receptores cannabinoides CB1 se han retirado
debido a las alteraciones psiquiatricas (ansiedad, insomnio, depresin y suicidio).
Por lo que respectaa los inhibidores de la recaptacin de serotonina y adrenalina, se
han retirado todos los farmacos anorexigenicos de este tipo (fenfluramina,
dexfenfluramina y sibutramina). La EMA (European Medicines Agency) ha retirado
la sibutramina debido a los resultados del estudio SCOUT en el que se observaron
complicaciones cardiovasculares sin evidentes beneficios.
Farmacos en fase III:
Uno de los farmacos mas prometedores es la lorcaserina, un agonista especifico del
receptor 5-HT2c que disminuye la ingesta a traves del sistema POMC. Otro farmaco
que aumenta el tono simpatico a traves del aumento en la liberacion de
norepinefrina es la fentermina, utilizado con amplia experiencia en EE. UU. en
tratamientos cortos. En las dosis aceptadas (15-37,5 mg/dia) este frmaco no tiene
actividad serotoninergica ni aumenta la liberacion de dopamina.
Recientemente, el estudio CONQUER ha demostrado que la asociacion de
fentermina y topiramato, un farmaco antiepileptico, produce prdida de peso y
mejoria de los parametros cardiometabolicos con buena tolerancia durante un
tratamiento de 56 semanas.
Otros posibles tratamientos para el futuro incluyen los analogos de GLP-1
(liraglutida) y la combinacion de naltrexona y buprion.

5-Ciruga baritrica
Cuando el IMC es superior a 40 kg/m2 o a 35 kg/m2 y existen complicaciones mayores
asociadas (hipertensin, diabetes, dislipidemia, apneas del sueo, artropata grave) es
planteable la inclusin del paciente en un programa de ciruga baritrica