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Electrocardiografia, arritmias, electrofisiologia, marcapasos y desfibriladores Doble conduccién auriculoventricular durante el ritmo sinusal CARLOS LABADET, ALEJANDRO VILLAMIL, FERNANDO DI TOMMASO, MARIO FITZ MAURICE, NOEMI PRIETO RESUMEN La doble fisiologia del nédulo auriculoventricular raramente se expresa en el electrocardiogra- ‘ma durante el ritmo sinusal. Se presenta el caso de una mujer de 66 aftos, hipertensa leve, con antecedentes de taquicardias supraventriculares, con un electrocardiograma de control en ritmo sinusal con complejos QRS agrupados e intervalos PR inusualmente prolongados, cuyo meca- nismo resulta de la doble conduccién de un latido sinusal, generando dos complejos QRS por cada onda P. El masaje del seno carotideo fue clave para la interpretacin diagnéstica. Esta ma- nifestaci6n electrocardiogréfica de doble via nodal es la forma més rara de expresién de esta alterac in y el conocimiento de este tipo de conduccién por el nédulo AV permite explicar tra- zados complejos durante el ritmo sinusal. Rev ARGENT CARDIOL 2001; 69: 281-283. Palabras clave Doble via nodal -Taquicardia supraventricular INTRODUCCION Uno de los sustratos mas comunes en pacientes portadores de taquicardias paroxisticas supraventri- culares es la presencia de una doble via nodal. Esta consiste en la existencia, a nivel del nédulo auricu- loventricular, de una via rapid que es la responsa- ble del intervalo PR en ritmo sinusal y de una via lenta que habitualmente se manifesta durante la taquiarritmia como el brazo anterdgrado del circui- to reentrante, Por estos motivos, durante el ritmo sinusal, el electrocardiograma en general es normal. ero en raras ocasiones en el ECG se producen pro- ongaciones espontaneas del intervalo PR poreel “sal- to” en la conduccién de una via hacia la otra La finalidad de esta presentacidn es la de anali- zat un caso con Ja forma menos frecuente de expre- sion de doble via nodal en el electrocardiograma durante el ritmo sinusal. CASO CLINICO Elcaso que se presenta corresponde a una pacien- tede sexo femenino, de 66 aites, hipertensa leve tra- tada con vasodilatadores, que refiere haber presen- tado taquicardias paroxisticasen su juventud. En los Ailtimos 10 afos permaneci6 asintomatica sin trata- miento antiarritmico. Tanto el examen fisico como Ja radiografia de torax y el ecocardiograma resulta ron normales. El electrocardiograma actual mostr6 las siguientes alteraciones (Figura 1): | registro en la derivacién V1, donde se aprecia con mayor precisiOn la onda P, muestra un ritmo auricular de origen sinusal con un ciclo de 1.000 mseg, observndose complejos QRS angostos que por momentos se agrupan de a dos. La paciente pre- sentaba esta alteracién en forma esponténea y per manente. Fl diagrama de la Figura 2 permite explicar el ‘mecanismo subyacente: siguiendo la segunda onda P existen dos complejos QRS, el primero (marcado con un circulo negro) impresiona conducido con un intervalo PR de 320 mseg, El segundo complejo QRS (marcado con una estrella) se encuentra separado de la onda P por un intervalo PR, que denominaremios, segundo PR, de 720 mseg de duracién. Con la terce- ra onda P se observan nuevamente dos complejos QRS con dos intervalos PR similares a los conduci- dos por la onda P anterior. La cuarta onda P es se- guida de un complejo QRS con un PR de 720 mseg y con las ondas P 5* y 6* y 7* se reinicia una secuencia de conduccién igual ala previa. ‘Seccién Eletrofisiologia y Holter, Servicio de Cardiologia, Hospital General dle Agudos Donacisn Francisco J. Santojanni, Buenos Aires Trabajo reaibido para su publicacion: 28/12/00. Aceptado: 3/4/01 ‘Ramén L- Falcon 661, (1408) Buenos Aires, Argentina, E-mail: clabadet@sinectis.com.ar tas: Dr. Carlos Labade Direccon para sepa REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 2001, VOL. 69, N°3 i El masaje del seno carotideo (Figura 3) ocasiona prolongacién del ciclo sinusal hasta 1.280 mseg con bloqueo permanente de la via “répida”, lo que per- mite evidenciar, durante varios latidos sinusales, la conduccién tinicamentea través de la via “lenta” con elintervalo PR de 720 mseg, igual a la duracién del segundo PR del trazado anterior, confirmando el diagnéstico de doble conduccién a través del nédu- Io auriculoventricular. DISCUSION ELECG descripto corresponde a la conduccién simulténea del ritmo sinusal a través de una doble via nodal. El pasaje del impulso a través de una via “répida” y una via “lenta” da origen a dos comple- jos QRS por cada onda P sinusal. La conduccién por lavia “r4pida” lo hace con un bloqueo AV de prime- roy segundo grado con conduccién que por momen- tos es 3:2. En cambio, la conduccién por la via “len- ta” es 1:1 con un intervalo PR muy prolongado de 720 mseg. Existen dos factores clave para el desarrollo de la doble conduccién nodal; uno de ellos es el tiempo de conduccién muy prolongado a través de la via Ienta. En efecto, la gran demora en la conduccién en Fig 1. Tira de ritmo en derivacién V1. El trazado no es continuo, Para su descrip- con véase el texto, esta parte del nédulo AV permite que el impulso si- nusal transcurra al mismo tiempo por la via més ré- pida, llegue al haz de His y luego al ventriculo para originar el primer complejo QRS. Mientras esto ocu- rre, el retraso de la conduccién anterdgrada por la fa més lenta permite la recuperacién de la via final comin del nédulo AV, de manera tal que esta es- tructura se encuentre en condiciones de permitir el paso del segundo impulso y originar el préximo QRS. El otro elemento necesario es que no debe ha- ber penetracién retrograda oculta desde la via répi- daa lalenta, ya que si existiera interrumpiria el des- censo del impulso por esta iiltima. No puede des- cartarse, en nuestro caso, cierto grado de conduc in oculta desde la via lenta a la rapida, ya que los bloqueos pueden explicarse por la penetracién oculta de la via rapida (Figuras 2 y 3) La conduccién simultanea de un impulso sinusal a través de una doble via nodal es la forma més rara de manifestacién de la doble fisiologia a nivel del nédulo auriculoventricular. (1, 2) Existen escasas descripciones de este fenémenoen la literatura, que por lo general se observa ocasionalmente en algu- nos latidos sinusales, o bien durante el empleo de extraestimulos auriculares para la induccién de ta- Fig. 2. Tirade ritmo en derivacion V1. Los snumeros 1al 7 indican las ondas consect- tivas deorigen sinusal- El diagrama esque- smatiza los pattones de condiucién a t vvés del nédulo auriculoventricular (née Jo AV) por una via “répida” (linea conti- . nua y creulos negros) y tra “lenta” (linea discontingay estrellas), La linea continua [Heute amecneee probable conduccion oculta hacia la via a area fpida, PR 1 PR: Duracion en mseg de \ 2 los intervalos PR conducidos por las vias SLOQUEO DE LA “répida”y “lenta”,respectivamente, Para viasearioa® 32 a su explicacion véase el text, DOBLE CONDUCCION AURICULOVENTRICULAR / Carlos Labadet y co! 283 eer venrnicuto. quicardias supraventriculares en los estudios elec- trofisiologicos. (3-5) El caso que aqui se presenta muestra este fenémeno en una larga tira electrocar- diogréfica en forma permanente durante el ritmo sinusal. La conduccién en ambas vias del nédulo AV evidencié un deterioro pronunciado en su conduc- cién, probablemente de origen degenerativo, lo cual explica la desaparicién espontanea de los episodios de taquicardia supraventricular en los tiltimos afios. Los diagnésticos diferenciales que pueden plan- tearse son: 1) La presencia de un ritmo de la uni6n (estrellas) con disociacién isorritmica, con capturas ocasiona~ Jes (circulos negros). Existen varias razones que des- cartan esta posibilidad: los supuestos latidos sinu- sales conducidos deberfan modificar el ciclo del rit- mo de la unién, hecho que no se observa. Por otra parte, el masaje del seno carotideo muestra que, all lentificar el ciclo sinusal, se aprecia una prolonga- cin concomitante del RR con un intervalo PR cons- tante y similar al del segundo PR. Estos datos impli- can que los complejos QRS son conducidos y no de origen automético, Finalmente, en largas tiras de rit- mo no se evidencia disociacién auriculoventriculat. 2) El segundo diagnéstico diferencial consiste en que con el primer complejo QRS conducido exista una retroconduccién auricular (eco nodal) que con- luce nuevamente hacia el ventriculo, originando el segundo complejo QRS. Esta posibilidad se descar- ta por los siguientes motivos: el ciclo sinusal no esta alterado por el eco, no se aprecia una onda ren la derivacién V1, lo que hace improbable la presencia de un eco auricular y, finalmente, se demuestra en el resto de la tira y con el masaje carotideo que el segundo QRS es conducido con un PR largo sin la necesidad de otro complejo ORS previo. Sibien este ECG es muy poco frecuente de obser- var, su reconocimiento es importante porque: a) Pue- de confundirse con otras arritmias supraventricula- res, b) Permite explicar intervalos PR inusualmente Fig.3. Tirade itmoen VI. Efecto del masa jecarotideo (MC), Se observa prolongacion del ciclo sinusl yconducciona través de a via “lente” (linea discontinua y estrellas) ‘om intervalos PR de 720 mseg. Abajo, et dliagrama esquematiza el blogueo de la via “répida” por el MC. La linea continua que emerge desde la via lenta representa una probable conduccin oculta hacia la via pida. PP: Intervalos PP en segundos. Para suexplicacion véase el texto, prolongados. c) Su observacién es diagnéstica de doble fisiologia nodal, sustrato presente en gran parte de las taquicardias supraventriculares. SUMMARY DUAL ATRIOVENTRICULAR CONDUCTION DURING SINUS RHYTHM The double physiology of atrioventricular node (AVN) is rarely expressed in the electrocardiogram during sinus rhythm. Here we present the case of a sixty-six years old woman, with a history of mild hypertension and supraventricular tachycardia with a control ECG in sinus rhythm with complex QRS coupled and unusually long PR interval, re- sulting from the dual conduction of a sinus beat. This means: two complex QRS for each P wave. Sinus carotid compression was a key for diagno: tic interpretation. This ECG manifestation of a double nodal pathway is the strangest expression ofthis disturbance, and the knowledge of this way of conduction through AVN helped us to under- stand complex tracings during sinus rhythm. Key words Supraventricular tachycardia -Nodal reentry BIBLIOGRAFIA, 1. FischC, Mandrola JM, Randon DP y col. Electrocardiographic manifestations of dual atrioventricular node conduction ur- {ng sinus chythm, J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1015-1022 2 AcunzoRS, Aldariz AE.Conduccién AV dual durantee ritmo sinusal, Rev Argent Cardio! 1996; 65: 682-685, 3. Sutton F, Lee YC. 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