27/05/2015

CONSENTIMIENTO INFORMADO
YoRUT
Manifiesto que deseo participar en el estudio sobre PERFIL SOCIODEMOGRFICO
DE SALUD Y CALIDAD DE VIDA
He sido informado/a acerca del estudio. Manifiesto que he entendido y estoy satisfecho/a de todas
las explicaciones y aclaraciones recibidas por los responsables de esta investigacin.
He sido tambin informado/a de que mis datos personales sern confidenciales, protegidos y no
sern usados sin mi consentimiento previo.
Estoy en conocimiento acerca de la plena libertad que tengo para dejar de participar en el estudio
cuando as lo quiera, sin ser sancionado, ni juzgado por ello.
Tomando ello en consideracin , OTORGO mi CONSENTIMIENTO para participar en la
(encuesta, entrevista)., con el propsito de cubrir los objetivos
especificados.
Nombre y Firma Participante ____________________________

____________________

ATTE
Equipo Docente
Instituto Salud Pblica UNAB