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Afasia Semiologia y Tipos Clinicos PDF
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VENDRELL
Resumo. Introduo. Um nmero importante dos problemas de linguagem na criana est relacionado com leses neurolgicas do
sistema nervoso central. Desenvolvimento. A paralisia cerebral
uma das leses mais frequentes. Em muitas ocasies a alterao
neurolgica acompanhada por hipoacusias de transmisso, hipoacusias neurosensoriais, atraso da linguagem e problemas disrtricos na fala e na voz. Alm disso, alguns destes casos apresentam
dificuldades de ateno, lentido e dificuldades no processamento
da informao, assim como diferente capacidade de execuo, dependendo de factores neurolgicos e ambientais. Este trabalho incide nos aspectos a ter em conta relativamente observao, avaliao e tratamento destes doentes. [REV NEUROL 2001; 32: 975-80]
Palavras chave. Audio. Cognitivo. Infncia. Linguagem. Neuropsicologia. Paralisia cerebral.
DEFINICIN Y CONCEPTO
Una afasia consiste en un trastorno del lenguaje ocasionado por una
lesin cerebral en una persona que previamente poda hablar con
normalidad. El trastorno afsico se caracteriza por trastornos en la
emisin de los elementos sonoros del habla (parafasias), dficit de
la comprensin y trastornos de la denominacin (anomia). Algunos
autores persisten en utilizar el trmino disfasia para referirse a este
trastorno, si bien ste es un trmino ambiguo y es preferible utilizar
el de afasia. En la afasia raramente hay una abolicin total de las
capacidades expresivas; aunque en la fase inicial pueda observarse
esta abolicin total, regularmente siempre se conservan elementos
hablados, incluso en las afasias ms graves.
Puesto que se trata de un trastorno de la capacidad del cerebro
para elaborar lenguaje, debe tenerse en cuenta que en la afasia se
ven afectadas todas las modalidades lingsticas. Por lo tanto, el
trastorno no se reduce a la expresin o comprensin hablada, sino
tambin a la escrita. En general, las capacidades expresivas del
lenguaje gestual tambin se ven mermadas, as como otras modalidades de ste de las que el sujeto pudiera disponer (Morse, lenguaje de signos del sordomudo, etc.).
Recibido: 31.01.00. Aceptado: 31.03.00.
Escola de Patologia del Llenguatge. Servicio de Neurologa. Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, Espaa.
Correspondencia: Dr. Josep M. Vendrell. Servicio de Neurologa. Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni M. Claret, 167. E-08025 Barcelona. E-mail: jvendrell@cbi.es
2001, REVISTA DE NEUROLOGA
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SEMIOLOGA
Desde el punto de vista neurolgico, podemos considerar el lenguaje como el resultado de la actividad de una organizacin neuronal responsable de la integracin y la emisin de los mensajes
lingsticos. La desorganizacin de esta actividad como resultado
de una lesin cerebral constituye el sndrome afsico, la exploracin del cual evidencia los aspectos lingsticos conservados, los
destruidos y los alterados [1,2]. Debemos considerar que el lenguaje del paciente afsico es el resultado de las actividades globales del cerebro al igual que para los sujetos normales, si bien, por
efecto de la lesin, estas actividades lingsticas responden a una
forma de organizacin dependiente de la interaccin entre supresiones, desviaciones, inhibiciones o liberaciones de los numerosos sistemas funcionales afectados por la lesin cerebral.
Es muy importante tener en cuenta que una perturbacin del
lenguaje no siempre significa que la lesin ha destruido la funcin
correspondiente, sino que, quizs, solamente haya acabado con
algunos de los elementos imprescindibles para que esta funcin se
utilice correctamente. De esta manera, las capacidades lingsticas del afsico deben contemplarse como el resultado final del
entrejuego de las funciones alteradas y del conjunto de posibilidades preservadas en el cerebro del paciente.
Otro punto a destacar es que el sujeto afsico no slo presenta un
problema del lenguaje. Una lesin cerebral puede desorganizar distintos sistemas funcionales [3], por lo cual el estudio detallado de un
paciente afsico no debe limitarse solamente al estudio de su lenguaje, sino al del conjunto de sus funciones neuropsicolgicas [4].
EXPRESIN VERBAL
Reduccin del lenguaje
El dato semiolgico ms patente de la reduccin del lenguaje
consiste en la supresin total del mismo. El paciente no es capaz
de emitir ningn sonido articulado, o solamente puede producir
algunos sonidos indiferenciados. La supresin total del lenguaje
no suele ser un fenmeno absoluto, aunque s puede observarse en
las fases iniciales de la afasia. En general, incluso en las afasias
ms graves, siempre se conservan algunos elementos hablados,
que en este caso suelen ser de carcter automatizado.
En los casos de reduccin grave del lenguaje pueden observarse
estereotipias. Una estereotipia consiste en la emisin de elementos
silbicos, conjuntos de fonemas sin significado o palabras que el
paciente produce repetidamente cada vez que intenta articular lenguaje. La fijacin permanente de una estereotipia indica la desestructuracinprofundadelosmecanismospsicolingsticosycorresponde a una afasia muy grave, en general, provocada por una lesin
extensa. En otras ocasiones, las estereotipias pueden ser reversibles,
gracias a la posibilidad de un control voluntario por parte del paciente
y a la instauracin de mecanismos neurolingsticos tiles que conducen a la desaparicin de las producciones estereotipadas.
En el lenguaje del afsico es corriente la observacin de formulaciones automatizadas (automatismos) que en la fase inicial de la
afasia pueden constituir la casi totalidad de las emisiones. Las formulaciones automatizadas estn formadas por elementos de lenguaje automtico o expresiones emocionales de uso comn en la
vida corriente que, durante la fase inicial de reduccin grave del
lenguaje en el paciente afsico, pueden constituir la mayor parte de
las producciones habladas del paciente, si no las nicas posibles.
Estas emisiones estn bien articuladas, en marcado contraste con la
incapacidad del paciente para elaborar otros elementos hablados.
La articulacin
El estudio de los mecanismos articulatorios en un paciente con
reduccin importante de la expresin verbal raramente mostrar
la existencia de anartria (imposibilidad para emitir sonidos articulados), sino que, en general, aparece un conjunto de distorsiones
y dficit en la capacidad para emitir los fonemas, cuyas caractersticas finales dependen de los mecanismos neurolingsticos
involucrados en la lesin. Cuando esta afectacin incide sobre los
mecanismos sensitivomotores de la articulacin, se produce el
trastorno conocido clsicamente con la designacin de sndrome
de desintegracin fontica. En cambio, cuando la alteracin radica predominantemente en las reas acsticas y en los mecanismos
de integracin acstico-articulatoria se producen los fenmenos
de parafasias fonmicas, con neologismos y jerga fonmica (vase el epgrafe sobre las parafasias).
Clsicamente, el sndrome de desintegracin fontica presenta
una serie de distorsiones de los fonemas que de forma vaga parecen
reproducir las deformaciones propias del lenguaje infantil, por lo
cual a estas alteraciones articulatorias se las ha calificado de desintegracin fontica. Desde un punto de vista neurolgico, en la base
de estas alteraciones de los fonemas se hallan trastornos paralticos,
distnicos y aprxicos, relacionados y combinados de manera variable, y que interfieren de esta forma con la correcta produccin de
los sonidos del lenguaje. Como consecuencia, la cualidad fontica
de los sonidos emitidos se altera por una desorganizacin de la
armona motriz articulatoria, con supresin de algunos fonemas y
deterioro y alteracin de otros: en general, podramos decir que los
sonidos tienden a emitirse en condiciones de una motilidad ms
elemental. De esta manera, puede aparecer todo tipo de deformacio-
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COMPRENSIN ORAL
Al explorar la comprensin oral de un paciente afsico deben
tenerse en cuenta varios puntos bsicos:
Si el trastorno del paciente es exclusivamente de carcter afsico, la comprensin de la entonacin y la mmica general
estn conservadas.
No debe imaginarse que al paciente le ser ms fcil comprender una palabra aislada que toda una frase, puesto que la palabra es un mensaje sensorial ms simple y, en cambio, una
frase suele comportar un conjunto de elementos significativos
que se complementan y facilitan la comprensin.
De menor a mayor complejidad de comprensin debemos
considerar: 1. De las frmulas automatizadas al lenguaje proposicional; 2. Del lenguaje ms concreto a las formulaciones
ms abstractas, y 3. De un mensaje que contiene una sola idea
a un mensaje con varias ideas.
Debetenerseencuentaquelaafasiaseproducecomoconsecuencia
de una lesin cerebral, que habitualmente determina en los pacientesunalentificacindeltiempodereaccinyunafatigabilidad
ms rpida que en los sujetos normales. Como resultado, cuando
las exploraciones se prolongan demasiado, el rendimiento del paciente disminuye a lo largo de la sesin, con el subsiguiente empeoramiento de los resultados en las pruebas practicadas.
De manera general, podramos decir que esquemticamente deben tenerse en cuenta dos niveles en la exploracin de la comprensin del lenguaje en los pacientes afsicos:
Nivel sensorial. Se trata de valorar el rendimiento del paciente
desde el punto de vista de la agnosia auditiva y la integracin
auditiva de los fonemas. Un trastorno en esta esfera ocasionar predominantemente dficit para la integracin de la estructura fonmica que se traducir en parafasias, neologismos y
lenguaje de jerga.
Nivel semntico. Se trata de la exploracin del aspecto psicolingstico propiamente dicho: comprensin de las diversas
estructuras sintctico-gramaticales, conjuntos de frases con
instrucciones yuxtapuestas, expresiones complejas de comparacin, caso genitivo, etc. Un trastorno en esta esfera se
manifestar predominantemente con alteraciones disintcticas del lenguaje.
TIPOLOGA CLNICA Y LOCALIZACIN
TOPOGRFICA
Antes de entrar en el tema propiamente dicho de la tipologa, debe
establecerse una consideracin previa sobre si hay o no necesidad
de clasificar las afasias [5]. El ncleo de la cuestin radica en si la
afasia es un trastorno unitario o si existen varias clases de la misma.
En realidad, la repuesta no est clara y las diversas opiniones formuladas al respecto desde la poca del propio Wernicke abogan la
opinin de que ambos pronunciamientos parecen ser correctos.
El trastorno afsico es bsicamente uno, si bien se observan una
serie de grupos semiolgicos predominantes como consecuencia
fundamentalmente de la localizacin anatmica de la lesin causal
y, en segundo lugar, como consecuencia de las peculiaridades biolgicas de la organizacin cerebral de cada sujeto, aunque ste sigue
un patrn mayoritariamente uniforme en la especie humana. De
manera que se justifica la pregunta: hay alguna necesidad de clasificar las afasias? No obstante, puesto que durante el quehacer
clnico diario o en el curso de la investigacin afasiolgica surge en
ocasiones la necesidad de utilizar un calificativo para designar el
Afasia motora
La gran afasia de Broca se caracteriza por una expresin verbal
muy afectada y una comprensin relativamente mejor, aunque
tambin afectada.
El lenguaje espontneo presenta una alteracin importante de
los mecanismos articulatorios, vocabulario restringido, agramatismo y reduccin significativa de la longitud de la frase; se producen parafasias fonmicas y cada elemento sonoro requiere un
esfuerzo particular para ser articulado, de ah la denominacin de
afasia no fluente. Tambin presentan agrafia y en ocasiones
apraxia ideomotora.
La mayora de pacientes con afasia motora (tres cuartas partes
de los pacientes) presentan un dficit motor, ms o menos grave,
del hemicuerpo derecho.
Afasia global
El trmino de afasia global se utiliza cuando estn gravemente
afectadas tanto las funciones expresivas como las receptivas del
lenguaje. Al principio del cuadro el paciente suele presentar una
abolicin total de las emisiones lingsticas. Pasados unos das o
semanas, aparecen algunos elementos automatizados y en ocasiones producciones estereotipadas. Cuando se producen estereotipias, pueden utilizarse con una entonacin adecuada a la intencin
comunicativa del paciente, aunque, en el caso de que la estereotipia consista en una palabra o conjunto de palabras, stas carezcan de relacin real con la situacin o la intencin comunicativa.
Por el contrario, las formulaciones automticas pueden ayudar,
en ocasiones, a iniciar conatos de comunicacin, si bien sta pronto
se ve frustrada por la imposibilidad por parte del paciente de efectuar un lenguaje proposicional propiamente dicho. Otras veces, los
propios automatismos distorsionan la comunicacin al ser articulados con una intencin comunicativa distinta u opuesta al significado real de las palabras emitidas. Por ejemplo, es habitual la utilizacin errnea de las palabras s y no, con la consiguiente confusin y a veces desesperacin de la familia y del propio paciente. Los
automatismos tambin pueden ser en forma de palabras malsonantes, en cuyo caso una susceptibilidad mal aplicada puede llevar a los
familiares a tratar de reprimir las producciones espontneas del
paciente, con el consiguiente incremento de su frustracin.
El estado emocional de los pacientes con afasia global suele
tender a la depresin como reaccin a su dificultad comunicativa
y a la afectacin motora (hemipleja derecha), que suelen ser la
regla en este tipo de afasia. El tratamiento de este estado depresivo
pasa por una atencin adecuada a la rehabilitacin funcional motora
y la reeducacin del lenguaje, as como por un soporte global del
entorno social del paciente. En este sentido, es importante una
atencin amoldada al entorno familiar ms inmediato, que debe
ayudar y puede colaborar de forma muy efectiva en la adaptacin
del paciente a su nueva situacin personal, familiar y social.
Correlacin clinicopatolgica
Los estudios actuales de neuroimagen confirman la relacin de la
afasia de Broca con lesiones extensas que afectan el pie de la
tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo y reas
adyacentes, entre ellas, las reas rolndicas de la regin parietal
y en profundidad hasta los ganglios basales. Cuando la lesin se
restringe al rea de Broca, habitualmente la afectacin del lenguaje es moderada y la recuperacin buena o bastante buena.
Afasia sensorial
El lenguaje presenta una articulacin fluida, aunque con abundantes parafasias, y un trastorno grave de la comprensin. Las parafasias pueden ser de tipo fontico o semntico y se altera la utilizacin de los elementos gramaticales (disintaxis, paragramatismo).
La lectura y la escritura estn afectadas de forma similar.
El trastorno de la comprensin tiene su origen en la cada de la
discriminacin fonmica y en la prdida de la capacidad para comprender los elementos sintcticos y semnticos. Cuando la produccin de parafasias es muy importante, el lenguaje se convierte en
ininteligible y recibe el nombre de jerga o lenguaje jergafsico. La
produccin lingstica es fluida y abundante, con una prosodia y
entonacin aparentemente correctas, aunque el lenguaje carece de
significado por la invasin masiva de parafasias fonmicas. Suele
acompaarse de logorrea y sugiere un fenmeno de desinhibicin
que podra relacionarse con la falta de feedback auditivo de la produccin fonolgica y lxica. Es caracterstico que todo ello se acompae de anosognosia (falta de conciencia del dficit).
Cuando la jergafasia es de predominio semntico, el lenguaje
es tambin muy poco inteligible por las sustituciones constantes
de unas palabras por otras (parafasias verbales) y la presencia de
fenmenos disintcticos, aunque, como en el caso de la jerga
fonmica, la prosodia y la entonacin estn preservadas. La anosognosia y la tendencia a la logorrea completan un cuadro clnico
que debe diferenciarse del lenguaje incoherente de la demencia,
si bien el inicio agudo despus de una lesin cerebral en el caso de
la afasia por lesin focal, en contra de un comienzo insidioso en
ausencia de datos neurorradiolgicos de lesin en el caso de un
Correlacin anatomotopogrfica
La lesin caracterstica de la afasia de Wernicke radica en el tercio
posterior de la primera y segunda circunvolucin temporal del
hemisferio izquierdo. El girus de Heschl y la circunvolucin supramarginal son regiones que tambin pueden afectarse.
Correlacin clinicotopogrfica
En general, los pacientes con afasia global presentan lesiones
extensas en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con
afectacin de las reas frontoparietales y temporoparietales.
Afasia de conduccin
La afasia de conduccin es una entidad controvertida cuya existencia fue postulada por Wernicke en 1874, para referirse a la
desconexin de la conduccin de impulsos sensoriales hacia los
mecanismos motores. En 1875, Lichtheim puso el acento en la
afectacin de la repeticin que se produca en estos casos.
El lenguaje espontneo muestra una articulacin fluida, pero
con presencia de trastornos anmicos y parafasias fonmicas. La
comprensin est relativamente preservada, si bien pueden observarse discretos problemas para la discriminacin fonmica y la
comprensin de frases. El dato semiolgico ms importante es
una dificultad para la repeticin.
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Correlacin clinicotopogrfica
La lesin suele presentarse en la regin posterior de la primera
circunvolucin temporal y la parte ms inferior de la circunvolucin supramarginal. En ocasiones, la lesin radica en la regin
insular y otras veces afecta el fascculo arcuato y la sustancia
blanca subyacente a la circunvolucin supramarginal. Siguiendo
la tesis de Wernicke, el punto crucial radicara en la regin insular
como zona de paso de las imgenes auditivas que deben transmitirse a los mecanismos motores.
Afasias transcorticales
El trmino afasia transcortical fue introducido por Wernicke en
1886, para rebautizar la denominada afasia de conduccin central
de Lichtheim (1885), y consistira en la interrupcin del proceso de
transferencia del material auditivo verbal al centro de los conceptos.
Tanto Lichtheim como Wernicke insistan en que los conceptos no
se localizan en ninguna rea circunscrita, sino que son elaborados
por un mecanismo cortical multisensorial. Las afasias transcorticales pueden ser sensoriales (trastorno de la comprensin con expresin verbal fluida), motoras (alteracin de la expresin verbal con
buena comprensin) o mixtas. El dato descollante de las afasias
transcorticales es una repeticin conservada.
Afasia sensorial transcortical
Los sujetos afectados por este tipo de afasia presentan un trastorno
importante de la comprensin con una expresin verbal fluente,
muchas veces en forma de jerga semntica. La repeticin est
preservada. La lesin suele localizarse en la regin temporoccipital y algunas ocasiones en las reas parietoccipitales.
Pueden evolucionar hacia una mejora, aunque persisten la
anomia y la tendencia a los circunloquios.
Afasia motora transcortical
Los pacientes con esta clase de afasia presentan una afectacin
importante de la expresin verbal con comprensin conservada y
buena capacidad de repeticin.
La lesin suele localizarse en el rea motora suplementaria (porcin superior de la regin parasagital) del lbulo frontal dominante.
La recuperacin puede ser buena, aunque puede dejar problemas anmicos residuales de carcter discreto.
Afasia transcortical mixta
Es un trastorno grave del lenguaje caracterizado por la alteracin
tanto de la comprensin como de la expresin verbal, si bien se
conserva una buena capacidad para la repeticin. De hecho, repre-
Anexo.
Agrafia
Es la prdida o deterioro de la capacidad para formular lenguaje escrito
como consecuencia de una lesin cerebral
La desorganizacin de las capacidades lingsticas propia de la afasia
repercute necesariamente sobre el lenguaje escrito, en formas tan
variadas como las que se producen en el lenguaje oral. No obstante,
entre la elaboracin de los elementos semnticos y la produccin final
del texto escrito intervienen elementos de ordenacin gestual y espacial que requieren la integridad de los mecanismos superiores de la
organizacin motora, gestual y visuoespacial. Por ello, las lesiones
cerebrales pueden originar dos grandes tipos de trastornos agrficos,
dependiendo de si la afectacin incide predominantemente sobre los
mecanismos especficos del lenguaje (agrafia afsica) o sobre la instrumentacin compleja de la expresin grfica (agrafia aprxica)
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Circunloquios (o perfrasis)
Es la utilizacin de muchas palabras para expresar algo que hubiera
podido decirse con una sola o muy pocas. En clnica, aparecen en
situaciones en las que el paciente presenta dificultades para evocar
palabras; en lugar de la palabra buscada, da su definicin o un rodeo
explicativo
Comprensin verbal (trastornos de la)
Dificultad o imposibilidad para descodificar de forma adecuada los men-
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BIBLIOGRAFA
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