09-10 de junio de 2014

SEMINARIO: DIABETES MELLITUS Y SNDROME METABLICO

SNDROME METABLICO
El sndrome metablico se define como una condicin patolgica asociada a
resistencia a la insulina e hiperinsulinemia que presenta un alto riesgo de
desarrollar diabetes mellitus
tipo 2 y enfermedad cardiovascular
ateroesclertica.

FACTORES DE RIESGO

Obesidad abdominal: dimetro de cintura en los hombres >90 cm en

el hombre y >80
cm en la mujer.

Presin arterial:
valores 130/85
mmHg
para
ambos sexos, o
que
est
recibiendo
tratamiento
antihipertensivo

Triglicridos
en
ayuna:
valores
sanguneos

1,70 mmol/L (150 mg/dl), o que est recibiendo tratamiento

farmacolgico para la hipertrigliceridemia.

c-HDL en ayuna: valores sanguneos <1,04 mmol/L (<40 mg/dl) en los

hombres y <1,29 mmol/L (<50 mg/dl) en las mujeres, o que est
recibiendo tratamiento farmacolgico para la hipercolesterolemia.

Glicemia en ayuna: valores plasmticos 5,6 mmol/L (100 mg/dl)

para ambos sexos; o que est con un diagnstico previo y adecuado
de diabetes mellitus o de alteracin a la tolerancia de la glucosa,
encontrndose o no bajo un rgimen teraputico hipoglicemiante
medicamentoso o no medicamentoso.

SIGNOS Y SNTOMAS

DIABETES MELLITUS

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas

caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin
y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo
plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente
de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. La diabetes
mellitus es una enfermedad compleja y crnica que requiere atencin
mdica continua
con las estrategias de reduccin de riesgos
multifactoriales ms all del control de la glucemia.

I. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
A. Clasificacin
La diabetes se puede clasificar en cuatro categoras clnicas:

Diabetes tipo 1 (debido a la destruccin de las clulas B, Tipo

usualmente conduce a la insulina absoluta deficiencia)
Diabetes tipo 2 (tipo debido a un defecto de secrecin de insulina
progresiva en el fondo de resistencia a la insulina)
Otros tipos especficos de la diabetes debido a otras causas, por
ejemplo, los defectos genticos de las clulas INB funcin, defectos
genticos en la accin de la insulina, las enfermedades del pncreas
exocrino (tales como cysticfibrosis), y drogas-o (como en el
tratamiento de VIH inducido por productos qumicos / SIDA o despus
de un trasplante de rganos)
La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada
durante el embarazo que diabetes no est claramente manifiesta)

SIGNOS Y SNTOMAS DE LA DIABETES:

Los signos y sntomas de la diabetes son los que permiten el diagnstico de

la diabetes mellitus desde sus primeras manifestaciones y hacen posible el
tratamiento adecuado. En cuanto a los sntomas de la diabetes, las personas
diabticas pueden presentar los siguientes sntomas, o incluso algunas
personas pueden no presentar sntomas antes de que se les diagnostique la
diabetes:

1. Polifagia (Aumento del apetito), acompaado de prdida de

peso.

2. Polidipsia (Aumento de la sed, en cuanto a veces y

volumen preciso).

3. Poliuria (Aumento de la frecuencia urinaria y de la cantidad).

Estos son los signos y sntomas ms caractersticos de la diabetes.

Estos signos y sntomas van a variar dependiendo de la persona, algunas
personas van a notar estos sntomas como los primeros signos de diabetes
tipo 1 o cuando la glucemia est alta:

Sentirse cansado o fatigado

Polifagia
Polidipsia
Poliuria
Prdida de peso
Visin borrosa

Perder sensibilidad o sentir hormigueo en los pies

Para otras personas los sntomas que le provocan advertencia pueden ser
los sntomas de la diabetes tipo 1 citados anteriormente o pueden ser
cuando la glucemia ya est muy alta (cetoacidosis diabtica):
Respiracin profunda y rpida

Boca y piel seca

Cara enrojecida
Aliento con olor a fruta

Nuseas o vmitos, incapacidad para retener lquidos

Dolor de estmago

DIAGNSTICO

Deteccin y diagnstico
de la diabetes mellitus
gestacional (DMG):
Pruebas para deteccin de la
diabetes tipo 2 en la primera
visita prenatal de las
embarazadas con factores de
riesgo, utilizando los criterios
diagnsticos estndar.

Un solo paso: Mediante

una
prueba de
tolerancia oral con 75
g
de glucosa, midiendo
glucosa en ayunas y 1
y
2 h despus de la
misma. Se realiza en la
maana despus de una noche de ayuno de al menos 8 horas. Se
considera
DMG
si
excede
los
siguientes
valores:
Glucemia
en
ayunas
>92
mg/dl (5.1
mmol/L)
Glucemia 1h pos-carga >180
mg/dl (10
mmol/L)
Glucemia 2 h pos-carga > 153
mg/dl (8.5 mmol/L).

Dos pasos: PTOG con carga 50g

de glucosa (no ayuno) midiendo
glucemia 1 hora despus (paso
1). Si esta es >140mg/dl (135
mg/dl en raza de alto riesgo),
proceder con PTOG con 100g de
glucosa esta s en ayunas (paso
2). El diagnstico de DMG se
establece si la glucemia medida
3h despus, es mayor de 140
mg/dl.
Hacer la deteccin de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto
mediante prueba de tolerancia oral de glucosa usando puntos de corte
estandar y no los de paciente embarazada.
Las mujeres con antecedentes de DMG deben ser controladas durante
toda la vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al
menos cada 3 aos.
Las mujeres con antecedentes de DMG en las que se encuentra
prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir la diabetes con
metformina.
Prevencin/retraso de la diabetes tipo 2:

Tabla 3: Categoras de alto riesgo para diabetes

(prediabetes)
1. Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la
glucosa en ayunas (IGA) = glucemia en ayunas entre
100 a 125.
2. Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la
glucosa (IG)= glucemia 2 h pos-carga de glucosa de
140 a 199.
3. A1C= 5,7 a 6,4%.
*Para todas las tres pruebas el riesgo es continuo, se
incrementa conforme se acerca al rango superior y
es ms bajo conforme se acerca a rango inferior.

Tratamiento de la diabetes tipo 2:

Si no existe contra indicacin y es tolerada, la metformina es el

tratamiento de eleccin inicial para el tratamiento de la diabetes tipo
2. A
En la diabetes tipo 2 de diagnstico reciente, los pacientes con
sntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, considerar hacer
tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes
adicionales. E
Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas
toleradas no alcanzan mantiene la meta de A1C en un tiempo de 3
meses, aada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1
insulina. A
Para la eleccin del frmaco se recomienda un enfoque centrado en el
paciente, considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos
sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las
preferencias del paciente. E
Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con
insulina eventualmente en el tiempo es la terapia final para muchos
pacientes con diabetes tipo 2. B

Tratamiento mdico nutricional (TMN):

Recomendaciones generales:

Se recomieda la terapia nutricional para todas las personas con

diabetes tipo 1 y tipo 2 como un componente efectivo de todo el
tratamiento global.
Las personas con prediabetes o diabetes deben recibir TMN
individualizada preferentemente indicado por un profesional en
nutricin, con el fin de lograr los objetivos teraputicos.

Balance calrico, sobrepeso y obesidad:

Patrones nutricionales y distribucin de macronutrientes: Las

preferencias personales (tradicionales, culturales, la religin, las
creencias, economa) y objetivos metablicos se debe considerar la
hora de recomendar un patrn de alimentacin sobre otro la
distribucin de macronutrientes debe basarse en la evaluacin
individualizada de los patrones alimentarios, preferencias y objetivos
metablicos

Cantidad y calidad de carbohidratos:

El monitoreo la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de

carbohidratos o basado en la experiencia de su estimacin, sigue
siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucmico.
Preferir los alimentos de bajo ndice glucmico sobre los de alto ndice
glucmico puede mejorar modestamente el control glucmico.
Las personas con diabetes deben consumir por lo menos la cantidad
de fibra y granos enteros recomendado para la poblacin general.
Las personas con diabetes y aquellos en riesgo de diabetes deben
limitar o evitar el consumo de bebidas endulzadas con azcar (de
cualquier edulcorante calrico incluido el jarabe de maz de fructosa y
sacarosa) para reducir el riesgo de aumento de peso y
empeoramiento del perfil de riesgo cardiometablico.
No hay evidencia respecto a la cantidad ideal de ingesta de grasa
para las personas con diabetes, por lo tanto, las metas deben ser
individualizadas. La calidad de la grasa parece ser ms importante
que la cantidad.

Alcohol:

Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol, deben limitar
su consumo a una cantidad moderada (1 bebida al da o menos para
las mujeres adultas y 2 bebidas al da o menos para los hombres
adultos).

El consumo de alcohol
aumenta el riesgo de
hipoglucemia,
especialmente si se
toma
insulina
o
secretagogos
de
insulina.
Se
debe
hacer educacin para
el reconocimiento y
actuar
frente
a
hipoglucemia.

Recomendaciones para la
prevencin primaria de la diabetes:

En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan

los programas estructurados que hacen hincapi en los cambios del
estilo de vida y que incluyen la prdida de peso moderada (7% del
peso corporal) y la actividad fsica regular (150 min/semana), adems
de dietas hipocalricas e hipograsas

Actividad fsica:

Los diabticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad

fsica aerbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia
cardaca mxima), repartidas en al menos 3 das de la semana con no
ms de 2 das consecutivos sin ejercicio.

Cuidado de los pies:

En todos los pacientes la realizacin de un exhaustivo examen anual

del pie, identificar factores de riesgo que predicen la ocurrencia de
lceras y amputaciones. El examen del pie incluye: inspeccin,
evaluacin de los pulsos y prueba para la prdida de sensacin
protectora (prueba del monofilamento 10-g ms cualquier otra
prueba como uso del diapasn 128 ciclos/segundo, reflejos
aquilianos.)
Proporcionar educacin general para el autocuidado de los pies a
todos los pacientes con diabetes.
Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las personas con
lceras de los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con
historia de lcera previa o amputacin.
Derivar a los especialistas en el cuidado de los pies a los pacientes
fumadores con prdida de la sensibilidad de proteccin y
anormalidades estructurales, o que tienen antecedentes de
complicaciones en las extremidades inferiores, para la prevencin y
vigilancia durante toda la vida.
La deteccin de la enfermedad arterial oclusiva perifrica crnica
incluye historia de claudicacin intermitente y evaluacin de los
pulsos pedios. Considerar la obtencin del ndice tobillo-brazo (ITB) ya
que muchos pacientes con arteriopata perifrica son asintomticos.
Derivar al paciente con claudicacin significativa o un ITB positivo
para una ms amplia evaluacin vascular y considerar las opciones
de ejercicio, farmacolgicas y quirrgicas.

COMPLICACIONES DE LA DM
COMPLICACIONES
CRONICAS:
Afectan a los dos
grandes
sndromes:
Vascular
y
Neuroptico, por lo
tanto
las
clasificaremos en dos
grupos Neuropatas y
Angiopatas.
NEUROPATIA:
Es la complicacin
ms frecuente de la
DM. Se produce una
alteracin
del
sistema
nervioso,
exceptuando el cerebro. Las alteraciones neurolgicas van desde la
Polineuropata, con alteracin de la sensibilidad por exceso- hiperextesia- o
por la disminucin de la sensibilidad hipoextesia-, hasta la neuropata
autnoma, con manifestaciones como la alteracin del ritmo cardiaco,
hipotensin ortosttica, disfuncin erctil, alteracin en la eliminacin fecal
y urinaria
Estas complicaciones aumentan con la edad y con el tiempo de evolucin de
la DM, y a pesar de que la aparicin puede ser en cualquier momento, se
ha demostrado que un buen control metablico mejora la conduccin
nerviosa y retrasa la aparicin de una clnica franca.

ANGIOPATIA:
Cuando afecta a grandes vasos lo
denominamos
Macroangiopata,
formndose placas de ateroma en ellos y
provocando cuadros que van desde la
Enfermedad
Coronaria, Enfermedad
Cerebrovascular , hasta la Enfermedad
Vascular Perifrica (por ejemplo la
Claudicacin intermitente, gangrena) Si
se afectan pequeos vasos hablaremos
de Microangiopata , que cursa con el
engrosamiento de los vasos de menor
calibre, afectando sobre todo al rin
Nefropata diabtica, provoca un deterioro progresivo del
funcionamiento renal hasta provocar una insuficiencia renal crnica ;
y al globo ocular-

Retinopata diabtica, manifestndose con una prdida de la agudeza

visual.

La unin de la Neuropata con la Angiopata provocan la aparicin de

una patologa que por su frecuencia y repercusiones tiene entidad
propia, como es el PIE DIABETICO.

COMPLICACIONES AGUDAS:
Las complicaciones son la HIPOGLUCEMIA, la CETOACIDOSIS y el COMA
HIPEROSMOLAR
HIPOGLUCEMIA:
Descenso de los niveles de glucemia plasmtica por debajo del lmite
inferior
normal (70-100mg/dl), se acompaa de una sintomatologa clnica
especfica y desaparece al administrar glucosa u otros hiperglucemiantes.

Causas:
Administracin excesiva de insulina o ADO
Disminucin de la ingesta de alimentos, retraso u olvido de alguna comida,
vmitos o diarreas despus de comer
Aumento del gasto energtico. Ejercicio fsico no habitual.
Estrs, ingesta de alcohol o de medicamentos que potencien la accin de la
insulina o ADO.
Tcnica defectuosa en la administracin de insulina o aumento de la
absorcin en la zona de inyeccin
Tratamiento: si el paciente est consciente se deber administrar por va
oral glucosa ( alimentos con azcares de accin rpida, como la sacarosa o
azcar comn) , repitiendo la ingesta si no cede a los cinco minutos.
Posteriormente administrar alimentos que contengan hidratos de carbono
de accin ms lenta para mantener los niveles de glucosa en sangre.
Si el paciente estuviera inconsciente se administrara glucosa intravenosa o
glucagn por va intramuscular, repitindose la administracin de ste a los
diez minutos si no cede la hipoglucemia.

CETOACIDOSIS:

Es una complicacin grave siendo una de las primeras manifestaciones de

la aparicin de la DM en el adulto y la primera complicacin en los nios.

El dficit de insulina da lugar a alteraciones en el metabolismo de los

hidratos de carbono y grasas, produciendo un aumento de los cuerpos
cetnicos en sangre y en orina, con hiperglucemia y acidosis metablica.
Por lo tanto ante una hiperglucemia la actuacin deber ser rpida, para
evitar la aparicin de una cetoacidosis diabtica.
Causas:
Infecciones
Estrs, por ciruga o
emocional
Traumatismos
Tratamiento
con
corticoides
Enfermedades graves
Descompensacin
de
la DM por tratamiento
incorrecto:

frmacos/dieta/ejercicio
Signos y sntomas:
Deshidratacin
Cetonuria e hiperglucemia
Aliento con olor a acetona (manzanas o almendras dulces)
Respiracin de Kussmaul
Abdominalgias, nauseas, vmitos
Enrojecimiento de la piel
Letargo, coma

Tratamiento: La actuacin ser rpida (administracin de insulina rpida) y

requerir el ingreso del paciente en un centro sanitario, para la
compensacin de las alteraciones metablicas que le acompaan.
COMA HIPEROSMOLAR
Complicacin grave dela DM II, sobre todo del adulto de edad avanzada.

El paciente presenta inicialmente una Hiperglucemia muy importante,

seguida de deshidratacin y osmolaridad elevada, sin presencia de cetosis.
Si contina el proceso, provocar la aparicin de alteraciones neurolgicas,
llegando a un estado de coma.
Las causas, suelen ser la escasa ingesta de hdrica, la presencia de
enfermedades que cursen con fiebre, vmitos, diarrea, traumatismos,
cardiopatas...
El tratamiento requerir ingreso hospitalario (administracin de insulina,
rehidratacin...), para actuar sobre la causa, y para la normalizacin de
todos los parmetros.