Consentimiento informado

Yo _______________________________________________________ de edad ______________

estoy informado(a) acerca del proyecto de investigacin: Adaptacin del test de denominacin de
Boston, aplicado en adultos de la ciudad de Via del Mar, realizado por Andrea Cornejo, Ricardo
Gmez, Milenka Mieville, Elas Riquelme y Jos Ignacio Williams, alumnos de primer ao de la
Escuela de Psicologa de la Universidad Adolfo Ibez, en el cual se me solicita participar.
Se me ha informado los pasos a seguir:
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Ser sometido al Test Minimental (Evala de manera rpida y sencilla la orientacin, repeticin de

palabras atencin y clculo, evocacin, lenguaje y praxia constructiva).

Ser sometido a las pruebas de denominacin visual del test de Boston.
Tengo conocimiento que la informacin entregada ser confidencial y con fines investigativos,
adems de que es un proceso sin riesgos de salud y su realizacin no produce dolor.
Comprendo que la participacin de este estudio es voluntaria y que estoy en total libertad de
retirarme en cualquier momento si as lo deseo, sin necesidad alguna de explicar mi decisin.
Cualquier pregunta que yo quiera realizar en cuanto a mi participacin en el presente estudio, ser
contestada en forma oral por cualquiera de los investigadores responsables del estudio.
Firmo este documento de consentimiento luego de considerar que me han respondido
adecuadamente a todas las dudas que pudiese haber tenido y han considerado mis observaciones.

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FIRMA DEL INVESTIGADOR

FIRMA DEL VOLUNTARIO

Via del Mar, 2015