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Fecha de Declaracin
1
2
3
*Nmero de formulario: nmero que identifica al formulario (parte superior derecha)
** Nmero de consecutivo: nmero de 12 dgitos detallado en la parte inferior del formulario (banca) o en la parte superior izquierda (CEP
Internet)
Declaracin 2
Declaracin 3
Perodo:
Perodo:
Perodo:
Base Imponible
Base Imponible
Base Imponible
Rebaja Especial
Rebaja Especial
Rebaja Especial
Impuesto Causado
Impuesto Causado
Impuesto Causado
Anticipo Pagado
Anticipo Pagado
Anticipo Pagado
Retenciones en la
fuente
Saldo a favor del
Contribuyente
Retenciones en la
fuente
Saldo a favor del
Contribuyente
Valor Solicitado
Valor Solicitado
Retenciones en la fuente
Saldo a favor del
Contribuyente
Valor Solicitado
d) Motivo de la Peticin: (Si necesita mayor espacio para los fundamentos o pretensin concreta, puede adjuntar a su solicitud una hoja aparte)
No. de Cuenta
Ahorros
Corriente
Institucin Financiera
Calle principal
Referencias de ubicacin
No.
Interseccin
Fax
de la Ciudad de:
Edificio
Piso
Telfono
Oficina
Email
de:
g) Peticionario o Reclamante: (Recuerde completar los requisitos detallados en el reverso del Formulario)
En caso de presentar la informacin en archivo digitalizado, en atencin a lo dispuesto en la Disposicin General Quinta de la Ley de Comercio Electrnico, Firmas Electrnicas y
Mensajes de Datos; "Declaro que la informacin digitalizada presentada en el medio magntico adjunto corresponde a los documentos originales"
Firma Contribuyente :
C.I:
Para atender con mayor agilidad su solicitud, es necesario que adjunte "Copias Claras y Legibles" o "Imgenes Digitalizadas en formato
.pdf" de los documentos detallados a continuacin.
1) Cdula de Identidad
2) Papeleta de Votacin
3) Poder notarizado
4)
5)
Comprobantes de Retenciones en la
Fuente que le han sido efectuadas
6) Formulario 107
7)
Pago en exceso.- Se considerar pago en exceso aquel que resulte en demasa en relacin
con el valor que debi pagarse al aplicar la tarifa prevista en la ley sobre la respectiva base
imponible. La administracin tributaria, previa solicitud del contribuyente, proceder a la
devolucin de los saldos en favor de ste, que aparezcan; como tales en sus registros, en los
plazos y en las condiciones que la ley y el reglamento determinen, siempre y cuando el
beneficiario de la devolucin no haya manifestado su voluntad de compensar dichos saldos con
similares obligaciones tributarias pendientes o futuras a su cargo.
Si el contribuyente no recibe la devolucin
dentro del plazo mximo de seis meses de presentada la solicitud o si considera que lo recibido
no es la cantidad correcta, tendr derecho a presentar en cualquier momento un reclamo
formal para la devolucin, en los mismos trminos previstos en este Cdigo para el caso de
pago indebido.
Disposicin General Quinta de la Ley de Comercio Electrnico, Firmas Electrnicas y Mensajes
de Datos.- "Se reconoce el derecho de las partes para optar libremente por el uso de
tecnologa y por el sometimiento a la jurisdiccin que acuerden mediante convenio, acuerdo o
contrato privado, salvo que la prestacin de los servicios electrnicos o uso de estos servicios
se realice de forma directa al consumidor."
Formas de Devolucin
Nota de crdito.- Para Montos superiores a los USD 1000,00 por cada periodo solicitado incluido intereses
Acreditacin en Cuenta.- Para Montos superiores a los USD 200,00 y menores a los USD 1000,00 por cada periodo solicitado incluido
intereses. Recuerde que la cuenta bancaria debe tener como titular nicamente al contribuyente que presenta la solicitud o reclamo.
Pago en Ventanilla.- Para montos menores a los USD 200,00 por cada periodo solicitado incluido intereses se realizar el pago a travs de las
ventanillas del Banco de Pacfico