Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina

Patologa anorrectal benigna

Alonso Bolbarn C
Dr. Dennis Valenzuela

Patologa hemorroidal
Definicin hemorroides:

Cojines de tejido que almohadillan el canal anal.

Constituidos por tejido submucoso, arteriolas y
venas con comunicaciones arteriovenosas, msculo
liso y tejido conectivo.
Son 3, situados en rea lateral izquierda,
anterolateral derecha y posterolateral derecha
(3,7,11).
Estructura fisiolgica.

El esfuerzo excesivo, la elevacin de la

presin abdominal y las heces duras
incrementan la ingurgitacin venosa
del plexo hemorroidario y causan
prolapso del tejido hemorroidario

HEMORRAGIA EN LA DESEMBOCADURA
,TROMBOSIS
Y
PROLAPSO
HEMORROIDARIO SINTOMTICO

Clasificacin

Hemorroides externas

Tercio inferior ano (distal lnea dentada).

Recubiertas con anodermo.

Apndice cutneo: piel fibrosa redundante en el borde

anal que persiste como residuo de una hemorroide
externa trombosada

Las hemorroides externas y los apndices cutneos

pueden causar prurito y dificultades para la higiene si
son grandes .

Slo est indicado tratar hemorroides externas y

apndices cutneos para el alivio sintomtico

Las complicaciones de las hemorroides externas

pueden ir desde la trombosis de un plexo hasta el
prolapso de las hemorroides internas con
encarcelamiento, trombosis externa y edema de la
zona, lo que se conoce como fluxin hemorroidal.

Hemorroide interna

Cerca lnea dentada

Recubierto por mucosa anorrectal insensible.
Pueden prolapsarse o acompaarse de hemorragia, pero
rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y se
necrosen (PROLAPSO GRAVE, INCARCERACIN,
ESTRANGULACIN , o todos ellos)
Se gradan de acuerdo a extensin del prolapso.

Hemorroides de I GRADO: abultan el

conducto anal y pueden prolapsarse ms all de
la lnea dentada con esfuerzos

Hemorroides de II GRADO: se prolapsan a

travs del ano pero se reducen de manera
espontnea

Hemorrroides de III GRADO: se prolapsan a

travs del conducto anal y deben reducirse de
manera manual

Hemorroides de IV GRADO : se prolapsan

pero no se pueden reducir y tienen riesgo de
estrangularse

Hemorroide mixta

En lnea dentada.
Comparte caractersticas de interna y externa.

En hemorroides combinadas grandes y

sintomticas, suele requerirse hemorroidectoma

Hemorroides postparto (edema , trombosis ,

estragulacin) SNTOMAS CRNICOS
hemorroidectoma

Etiologa

Todo elemento que provoque prdida del tejido conectivo que

fija los plexos a la pared muscular

Factores: EDAD, FACTOR HEREDITARIO, ESTITIQUEZ

PERTINAZ (traumatismo y arrastre de los plexos)

La hipertensin portal no sera una causa importante de

crecimiento de los plexos hemorroidarios, pero pueden
provocar ms vrices rectales y provocar sangrado

Signos y sntomas Tratamiento

La mayora de los casos los sntomas son derivados a

causa de la estitiquez

Hemorroides externas (inflamacin y trombosis) y

plicomas (prurito, sensacin de quemaduras y
suciedad de la zona ) En general estas molestias
son manejadas con medidas higinicas, evacuantes
suaves y cambios de la dieta

Trombosis hemorroidal

Es propia y slo del hemorroide externo, se constituye

un trombo o cogulo dentro del lumen venoso.

CUADRO CLNICO

En general su inicio es brusco; el paciente relata

aumento de volumen y dolor en forma permanente, el
cual se exacerba con maniobras de Valsalva o al
sentarse, no hay relacin con el acto mismo de la
defecacin. Respecto al dolor no hay relacin entre el
tamao de la tumefaccin y la intensidad del dolor.

La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o

diarrea y tambin se asocia a esfuerzos fsicos
exagerados y existe estrecha relacin con la ingesta de
alios, condimentos y alcohol.

SIGNOS

La inspeccin anal confirma el diagnstico al revelar

una tumefaccin subcutnea azulada (trombo) que es
firme y dolorosa a la presin.
Tambin puede existir, inicialmente, un edema severo
ocultando el cogulo. Esta tumefaccin est situada en
el borde del ano y no prolapsa a travs del canal anal.

EVOLUCIN

En la gran mayora es favorable, desapareciendo el

dolor en 2 a 7 das. La tumefaccin disminuye con
diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).

El saco cutneo que contiene la trombosis puede sufrir

una necrosis, en estos casos se produce una
evacuacin espontnea del cogulo acompaado de
un alivio inmediato, el paciente relata sangrado y
alivio del dolor, sin embargo la evacuacin espontnea
es usualmente incompleta.

Cuando hay regresin espontnea del trombo queda

la piel como un colgajo cutneo, a este pliegue de la
piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es
considerado errneamente como un hemorroide
externo. Es asintomtico.

TRATAMIENTO
a.- Mdico

Se indica fundamentalmente en los casos de

trombosis relativamente indolora de tamao
moderado y en las trombosis acompaadas de
edema.

Cuatro son los pilares bsicos del tratamiento:

reposo, calor local hmedo (baos de asiento),
analgsicos y ablandadores de las deposiciones.

El uso tan difundido del cido brico en el bao de

asiento, ungentos y supositorios no han
demostrado tener ningn efecto favorable.

b.- Quirrgico

Est indicado ante la presencia de un trombo doloroso

y visible.

El procedimiento es muy simple, con anestesia local

se infiltra la zona de piel peritrombtica y se realiza
una incisin vertical y con compresin digital se
produce la evacuacin del cogulo.

Se deja una compresin con apsito por 30 minutos a

1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al
obrar por 4 a 5 das.

Fluxin hemorroidal

Prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible

y doloroso. Se caracteriza por trombosis mltiples
dentro de este prolapso y acompaado de edema
severo de la piel que rodea los hemorroides externos.

CUADRO CLNICO

El comienzo es brusco, generalmente despus de un

esfuerzo excesivo durante la defecacin.
Se observa con frecuencia en el parto vaginal.
El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El
sangrado es posible.
La mantencin de este prolapso irreductible est
relacionada con la gran hipertonia del esfnter interno
que impide la reduccin del prolapso.

SIGNOS

Un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpacin es

muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa.
La trombosis es a veces muy extensa con evidentes
signos de necrosis de la mucosa con ulceracin,
sangrado y mal olor.

TRATAMIENTO

El paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe

consistir en reposo absoluto, calor local hmedo,
analgsicos y ablandadores intestinales para permitir una
defecacin fcil.

El uso de antibiticos es discutible.

En estos casos la ciruga no es necesariamente la solucin

ms apropiada, ya que el procedimiento se hace difcil
debido al edema y va asociado con el riesgo de dao
cutneo mucoso ms grande que los realmente necesarios.

En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso

mediante una dilatacin forzada del esfnter anal interno
bajo anestesia (mtodo de Lord), con resultados a veces
muy satisfactorios.

TRATAMIENTO

Cuando existe una fluxin hemorroidal el tratamiento

de eleccin es la hemorroidectoma clsica .
No es necesario esperar que el cuadro regrese porque,
con un poco de experiencia, la hemorroidectoma se
puede realizar sin complicaciones respetando los
puentes de piel para evitar estenosis.

Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que se

realizaron durante un tiempo se han ido dejando de
lado, por los problemas de incontinencia que provocan
durante el postoperatorio y por la alta incidencia de
hemorroidectomas que posteriormente se deben
realizar

(Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 55-58 )

Hemorroides internas: La hemorragia por

hemorroides de primer y segundo grado mejora con la
adicin de fibra diettica, ablandadores de las heces,
aumento de lquidos y supresin de esfuerzos

Ligadura con banda de caucho se utiliza en

hemorragias persistentes de I, II y III GRADO
Fotocoagulacin infrarroja se utiliza en hemorroides
pequeas de I y II GRADO (consultorio)
Escleroterapia I, II y posiblemente III (consultorio)

- Hemorroidectoma quirrgica
Disminucin del flujo sanguneo al plexo hemorroidario
y extirpacin del anodermo y mucosa redundantes
- La ligadura elstica tambin se usa con buenos
resultados en hemorroides grados III y IV,
reservndose en ellos la hemorroidectoma quirrgica
slo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o
si existen otras patologas anales benignas asociadas
tales como una fisura anal, grandes hemorroides
externas con plicomas, papilas hipertrficas que
prolapsan u otra patologa
Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 55-58

Resumen

Las hemorroides son formaciones normales del organismo

que cuando son asintomticos no precisan tratamiento.

Su enfermedad, es decir la enfermedad hemorroidal, en la

gran mayora de los casos, puede ser manejada mediante
aporte de residuos en la dieta, uso de evacuantes suaves y
mejora de las medidas higinicas con lo cual las molestias
desaparecen en alrededor del 80% de los casos.

Respecto a la ciruga, siempre se debe comenzar con

tcnicas conservadoras siendo la ligadura con bandas
elsticas la tcnica ms usada y en nuestro pas.

Cuando las hemorroides son grado III o IV con patologa

anal benigna asociada o ha fracasado un tratamiento
conservador, se indica la hemorroidectoma que no siempre
debe incluir los tres plexos.

Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 55-58

Fisura anal

Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relacin con la lnea

dentada .

FISIOPATOLOGA

Se relaciona con un traumatismo por el paso de las heces duras o diarrea

prolongada
Un desgarro en el anodermo induce un espasmo del esfnter anal interno
( DOLOR, AUMENTO DEL DESGARRO Y DISMINUCIN DEL RIEGO DEL
ANODERMO)
Ciclo del dolor , espasmo e isquemia herida cicatriza mal (FISURA
CRNICA)

Sntomas y hallazgos
Los sntomas caractersticos incluyen:

Dolor desgarrador con la defecacin y hematoquezia

( sangre en el papel sanitario),

Espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias

horas despus de la defecacin
EXAMEN FSICO

Fisura en el anodermo al separar con suavidad los

glteos.

Desgarro del anodermo distal fisura aguda

Se forma una ulceracin y se levantan los bordes
fisura crnica

Se pueden observar fibras blancas del esfnter anal

interno en la base de la lcera. A menudo hay un
apndice cutneo o papila anal hipertrofiada de forma
interna. fisura crnica

Localizacin lateral de una fisura crnica puede indicar

afeccin subyacente ( Enf. de Crohn , VIH, sfilis ,
tuberculosis o leucemia)

SI HAY DUDA DEL DIAGNSTICO O SOSPECHA DE

OTRA PATOLOGA (EXAMINAR BAJO ANESTESIA)

TRATAMIENTO FISURAS AGUDAS

El tratamiento mdico consiste en calor local

hmedo, analgsicos y ablandadores de las
deposiciones, si al cabo de 7 - 10 das no hay una
respuesta adecuada se indica ciruga.

En la actualidad la esfinterotoma interna (seccin

de las fibras del esfnter interno), es la tcnica
ms utilizada y la que demuestra mejores
resultados.

TRATAMIENTO FISURAS CRNICAS

Por tradicin se recomienda terapia quirrgica para

fisuras crnicas en las que fracas la terapia mdica y
el procedimiento que elige la mayora de los cirujanos
es la esfinterotoma interna lateral

Absceso anorrectal

Los abscesos anorrectales son procesos infecciosos con

colecciones purulentas en espacios adyacentes al ano
y/o al recto.

Resultan de infecciones de las glndulas anales

(infeccin criptoglandular) que se encuentra en el plano
interesfinteriano.

CUADRO CLNICO

Dolor local intenso, constante y progresivo.

Generalmente es de carcter pulstil que se acenta al
sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos
pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto grado de
retencin urinaria.

EXAMEN FSICO
Se observa una zona de tumefaccin con los signos
propios de la inflamacin; rubor, calor, inflamacin y
dolor.
El tacto rectal demuestra hipotona esfinteriana y la
palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del
canal anal por encima de la tumefaccin visible.
En abscesos pequeos, retroanales e
interesfinterianos es mandatorio la palpacin bidigital.

Etiologa

90 % Criptoglandular
10 % No Criptoglandulares: Enf.Crohn,
ulcerativa, Ca. Rectal, TBC, entre otros.

5/1 hombre/mujer

E. coli, anaerobios.

Colitis

TRATAMIENTO
El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre
una urgencia.
El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza
en cuanto se hace el diagnstico.
Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabelln
ya sea con anestesia general o de conduccin.
La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el
drenaje y por otro lado provoca molestias
considerables y dolor al paciente.
Los antibiticos slo deben ser utilizados en el
momento del drenaje y en el postoperatorio
inmediato.

En resumen, dos principios se deben tener presentes

frente al absceso anorrectal:
1.- Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el
diagnstico.
2.- Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la
piel, que permitan un buen drenaje y un
mejor
debridamiento digital de la cavidad del absceso.

OJO!!
Cuando se est frente a la sospecha de un absceso
anorrectal en formacin, se debe indicar reposo, calor
local, analgsicos y control muy estricto de la
evolucin. En estos casos no se debe utilizar
antibiticos ya que estos pueden enmascarar la
evolucin del absceso.
Una vez drenado el absceso se le debe advertir al
paciente la posibilidad de tener como secuela una
fstula anorrectal en el control alejado.

La manifestacin ms comn es el un absceso perianal

tumefaccin dolorosa en el borde anal

TTO :
abscesos simples consultorio (anestesia local)
abscesos ms grandes y complicados en el
quirfano

La diseminacin a travs del esfnter externo abajo del

nivel puborrectal produce un absceso isquiorrectal
puede tornarse grave ( tumefaccin a ambos lados en
herradura

TTO:
abscesos simples se drenan a travs de una
inscisin suprayacente

en herradura requieren drenaje del espacio post-anal

profundo y con frecuencia contrainsciciones en uno o
ambos espacios isquiorrectales

Absceso interesfinteriano poca tumefaccin y

escasos signos perianales de infeccin

Dolor como profundo arriba y adentro del rea anal

y suele exacerbarse con la tos y el estornudo

El dolor es tan intenso que impide tacto rectal

(EXAMEN BAJO ANESTESIA)
esfinterotoma interna limitada , que es casi siempre
posterior

Abscesos supraelevadores:

Raro y diagnstico difcil

pueden simular padecimientos intraabdominales
Tacto Rectal : masa indurada , abultada arriba del anillo
anorrectal
TTO: - Es esencial identificar el origen del absceso
Derivado desde un absceso interesfinteriano,
puede drenarse a travs del recto ( si se drena de la
fosa isquiorrectal, puede tener como resultado una
fstula supraesfinterina complicada)
Cuando el absceso es secundario a afeccin
intraabdominal debe tratarse el foco primaro y
drenarse de la forma ms directa ( transabdominal,
rectal , isquiorrectal)

Fstulas Perianales
Fstula:
Conexin entre dos superficies
epitelizadas como el canal
anal y la piel.
El drenaje de un absceso
anorrectal cura a la mitad de
los pacientes fstula anal
persistente
Cripta infectada (abertura
interna) sitio de drenaje
previo (abertura externa)

Si bien todas las fstulas son de origen criptoglandular;

los traumatismos, la enfermedad de Crohn , una
afeccin maligna , la radiacin o infecciones poco
comunes (tuberculosis, actinomicosis y clamidiosis)
tambin pueden producir fstulas

CLASIFICACIN DE PARK

Fstula interesfinteriana: Entre esfinteres, trayecto

caudal hacia piel, 45%.

Fstulas transesfinterianas: Esfinter externo a fosa

isquirrectal , desplaza a piel o espacio supraelevador,
30 a 40%.

Fstulas supraesfinterianas: Interesfinter a fosa

isquiorrectal (encima aparato esfinteriano).
Secundarias.

Fstulas extraesfinterianas: Nacen de vsceras

perineales o vagina, van hacia fosa isquiorrectal por
fuera del aparato interesfinteriano.

EXAMEN CLNICO

Historia reciente de drenaje espontneo o

quirrgico de un absceso.
Supuracin de material purulento, moco, sangre
y material fecal por el orificio externo
(secundario).
Dolor (obstruccin).

DIAGNSTICO
Evaluacin correcta:

Identificar los orificios internos y externos

Recorrido del trayecto primario

Presencia de trayectos secundarios

Valorar la existencia de enfermedades

cursen con fstulas

Tacto rectal (trayecto indurado y doloroso)

Anoscopa o rectoscopa (orificio primario)
Ecografa endoanal, TC , RM.

que

TTO : objetivo es erradicar la sepsis sin sacrificar la

continencia
Ciruga depende de la localizacin de las aberturas
internas y externas