FORMATOS AnexoArma2015

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO
DOCUMENTOS ANEXOS - 2015

ASPIRANTES A OFICIALES DE ARMA Y SERVICIOS
ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

HOJA DE VERIFICACIN DE DATOS
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASPIRANTE:
BERMELLO ZAMBRANO LUIS ANGEL
V E R I F I C A C I N D E E S T AT U R A :
E DA D : A O S [ 1 8
FE C H A D E E N T R E G A D E L A D O C U ME N TAC I N : D A [ 0 8
RECIBIDA POR:
OR
D
DOCUMENTOS
-
01
02
03
04
05
06
07
08
DOC. I
DOC. II
DOC. III
DOC.
IV
DOC. V
DOC.
VI
DOC.
VII
DOC.
VIII
09
DOC.
IX
10
DOC. X
11
DOC.
XI
12
13
DOC.
XII
DOC.
XIII
14
15
16
] MES [
HOJA DE VERIFICACIN DE DATOS.

HOJA IMPRESA DEL REGISTR WEB DEL
ASPIRANTE.
SOLICITUD DE INGRESO A LA ESMIL
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE.
DATOS PERSONALES DEL PADRE.
DATOS PERSONALES DE LA MADRE.
DATOS PERSONALES DEL APODERADO.
DECLARACIN DE HISTORIAL PERSONAL.
CROQUIS Y FOTOGRAFA DEL DOMICILIO.
ACEPTACIN DE RIESGOS NOTARIADA.
ACTA NOTARIADA DE COMPROMETIMIENTO
DE ACEPTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS
EN CADA UNA DE LAS FASES DEL PROCESO.
CONSENTIMIENTO NOTARIADO PARA LA
TOMA DE MUESTRAS DE ORINA, PARA LA
PRUEBA DE DETECCIN DE DOPAJE Y
DROGAS.
CONSENTIMIENTO NOTARIADO PARA LA
TOMA DE MUESTRA SANGUNEA PARA LA
PRUEBA DE DETECCIN DE VIH/SIDA.
DOCUMENTO NOTARIADO DE ESTADO CIVIL
SOLTERA(O) Y SIN HIJAS(OS).
TRES CERTIFICADO DE HONORABILIDAD.
COPIAS NOTARIADAS A COLOR DEL TTULO
DE BACHILLER O DEL ACTA DE GRADO
REFRENDADA, DE NO DISPONERLO AN,
PRESENTAR EL CERTIFICADO DEL COLEGIO
QUE EST CURSANDO EL LTIMO AO,
ADJUNTANDO LAS CALIFICACIONES.
PARA
TODAS/OS
LOS
ASPIRANTES,
CERTIFICADO
Y
DECLARACIN
JURAMENTADA
DE
NO
TENER
ANTECEDENTES PENALES.
CERTIFICADO DE NO HABER SIDO DADO DE
BAJA DE LA POLICA NACIONAL, EMITIDO
POR ESA INSTITUCIN.
] MESES[ 8
]
AO [ 2015 ]
DOCUMENT
OS
RECIBIDOS
NOVED
AD

EN CASO DE HABER REALIZADO EL

SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO O DE
ENCONTRARSE REALIZANDO EL MISMO,
PRESENTAR UNA FOTOCOPIA DE LA
CDULA MILITAR O EL RESPECTIVO
CERTIFICADO
EMITIDO
POR
EL
COMANDANTE DE LA UNIDAD EN QUE SE
ENCUENTRE.
CERTIFICADO DE LA UNIVERSIDAD DE LAS
FUERZAS ARMADAS ESPE, DE NO TENER
SEGUNDA MATRCULA EN MATERIAS DE LA
MALLA CURRICULAR DE LA CARRERA EN
CIENCIAS MILITARES (ARMA Y SERVICIOS);
EXCEPTO PARA LOS ASPIRANTES QUE AN
ESTN CURSANDO EL COLEGIO.
CERTIFICADO DEL EXAMEN NACIONAL DE
EDUCACIN
SUPERIOR
(ENES)
PARA
ASPIRANTES DE ARMA Y SERVICIOS, PARA
LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY
ALFARO, 800 PUNTOS DE 1.000 PUNTOS
17
18
19
20
CUATRO FOTOGRAFAS A COLOR TAMAO

CARNET DE FRENTE, CON TERNO DE CIVIL Y
CON FONDO BLANCO
21
DOS FOTOGRAFAS TAMAO POSTAL DE

CUERPO ENTERO, CON TERNO DE CIVIL Y
CON FONDO BLANCO.
22
FOTOCOPIA DE LA CDULA DE IDENTIDAD A

COLOR Y ACTUALIZADA.
23
24
25
FOTOCOPIA DE LA PAPELETA DE VOTACIN

A COLOR Y ACTUALIZADA, EN CASO DE
HABER EJERCIDO SU DERECHO AL VOTO.
PARA LOS MAYORES DE 18 AOS, ES
OBLIGATORIO PRESENTAR EL RESPECTIVO
DOCUMENTO ENTREGADO POR EL CNE.
PARTIDA DE NACIMIENTO ORIGINAL.
TODA
LA
DOCUMENTACIN
ANTERIORMENTE SOLICITADA, DEBER SER
ESCANEADA EN UN SOLO ARCHIVO EN
FORMATO PDF Y GRABADO EN UN CD CON
LA
PORTADA
CORRESPONDIENTE
DE
ACUERDO AL FORMATO, EL MISMO QUE
SER ADJUNTADO A LA CARPETA.
NOTA: Colocar la documentacin en la carpeta y en el archivo para el CD en el orden establecido en la hoja de verificacin
de datos.
________________________
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________
GRADO: _________________________
C.C: ....
FIRMA:
________________________
APELLIDOS Y NOMBRES: BERMELLO
ZAMBRANO LUIS ANGEL
C.C: .171877499-3
FIRMA:
OFICIAL VERIFICADOR
ASPIRANTE

DOCUMENTO I
SOLICITUD DE INGRESO A LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR

ELOY ALFARO
SR. DIRECTOR:
YO, BERMELLO ZAMBRAO LUIS ANGEL al manifestar a Usted, mi deseo de ingresar a la

Escuela Superior Militar Eloy Alfaro, en calidad de CADETE, me permito adjuntar la
documentacin de acuerdo al prospecto de admisin, para el trmite respectivo, a su vez
reconozco y acepto la facultad de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro, de verificar la
veracidad de los documentos presentados
y declaraciones realizadas, en cualquier
momento del proceso y con posterioridad a l, aceptando que de establecerse la existencia

de documentacin o datos ajenos a la verdad, ser separado del proceso de manera
inmediata o de la Escuela en el evento de haber superado el mismo.
Quito, a 08 de Abril del 2015.
EL ASPIRANTE A CADETE
FIRMA:
________________________
C.C.
171877499-3

DOCUMENTO II
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
1.
DATOS INFORMATIVOS:
A P E L L I D O S Y N O M B R E S : B E R M E L L O Z A M B R A N O L U I S AN G E L
CDULA DE CIUDADANA. 171877499-3
L I B R E T A M I L I T AR N :
SEXO: MASCULINO [ X ]
S O LT E R O
E S T AD O C I V I L :
FEMENINO [
[ x ]
CASADO [
SE PAR AD O [
]
VIUDO
[
C A R G AS FAMI L I A R E S [
]
2.
EMAIL: angel-labz97@hotmail.com
]
DIVORCIADO [
UNIN LIBRE [
L U G AR D E N AC I M I E N TO :
PROVINCIA: Esmeraldas
CANTN: Quinind
PAR R O Q U I A : L a U n i n
FECHA: DA [ 16
E D A D H A S T A E L 0 6 D E O C T U B R E D E L 2 0 1 5 : A O S [
3.
]
]
] M E S [ 0 1 ] A O [ 1 9 9 7 ]
18
] MESES [ 09
D I R E C C I N D O M I C I L I AR A:
PROVINCIA: Santo
Domingo de los
Ts c h i l a s
CANTN: La
Concordia
PAR R O Q U I A : L a s V i l l e g a s
C A L L E : 11 O Y M
BARRIO: Emanuel San Pablo
TFNO. CELULAR: 0959995498
TFNO. DOMICILIO: (02)2726350
4.
S PERSONALES:
E S T ATU R A ( c m ) : 1 6 9
PESO (Lbs): 149
TIPO DE SANGRE: O -
COLOR DE CABELLO: Negro
COLOR DE PIEL: Trigueo
COLOR DE OJOS: Cafs
RAZA: Mestizo
5.
INSTRUCCIN ACADMICA:
DATO

N O M B R E D E L A E S C U E L A : E s c u e l a L u i s Var g a s Tor r e s
NOMBRE DEL COLEGIO: Unidad Educativa La Concordia
E S P E C I A L I D A D B A C H I L L E R ATO : T c n i c o e n C o n t a b i l i d a d Y Ad m i n i s t r a c i n

DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:
SOCIAL:
C U LT U R A L :
DEPORTIVO:
7.
DEPORTES QUE PRACTICA, ALGUNA HABILIDAD O DESTREZA:
E C U AVO L Y: m e d e s t a c o d e v o l a d o r y c o l o c a d o r
FUTBOL: me destaco de defensa derecho
8.
SI [
6.
EN CASO DE CONTAR CON SEGURO DE VIDA, SEALE CUAL ES SU ASEGURADORA:

NO [
ASEGURADORA:
FIRMA:
________________________
C.C. 171877499-3
DOCUMENTO III
6

DATOS PERSONALES DEL PADRE
1.
DATOS INFORMATIVOS:
APELLIDOS Y NOMBRES: BERMELLO ZAMORA JOSE LUIS
VIVE: SI [ X
NACIONALIDAD: Ecuatoriana
EMAIL: joseluis-1978@hotmail.es
S O LT E R O [
SE PAR AD O [
FAMI L I A R E S [
]
]
CASADO [
VIUDO
[
]
PROFESIN: Comerciante
DIRECCIN LABORAL: Primera De Mayo
Y Calle Loja Esquina
2.
PROVINCIA: Santo
Domingo de los
Ts c h i l a s
CANTN: La
Concordia
]
]
NO [
D IAVR
O RDCEI ATDROA B
[ A J O] : As o c . L a C a r a g u a y
LUG
UNIN LIBRE [
]CARGAS
TFNO. OFICINA:
C A L L E : 11 O Y M
3.
INSTR
UCCIN ACADMICA:
NIVEL
ACADMICO:
BSICO [ X
] B A C H I L L E R ATO [
] TEC. SUPERIOR [
U N I V E R S I T AR I O [
]
POST GRADO [
]
TITULOS :
4.
.
EN CASO DE PERTENECER O HABER PERTENECIDO A LAS FUERZA ARMADAS SEALE:
FUERZA:
GRADO:
S E R V I C I O AC T I V O / PAS I V O :
AOS DE SERVICIO:
U N I D A D O R E PAR T O AC T U A L ;
5.
SOCIAL:
C U LT U R A L :
DEPORTIVO:
VieneHoja de
Datos Padre de
Familia.
NOTA:
ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR.

EN CASO DE SER FALLECIDO NO LLENE ESTE ANEXO Y PRESENTAR PARTIDA DE DEFUNCIN.

EL PADRE DE FAMILIA.
FIRMA:
________________________
C.C. 171571418-2

DOCUMENTO IV
DATOS PERSONALES DE LA MADRE
1.
DATOS INFORMATIVOS:
EE
: IN
SA
I [T RXI N I D
] A DNAU
O [X I L I A] D O R A
A P E L L I D O S Y N O M B R E S : Z A M B R A NVOI VR
P R O F E S I N : Am a d e C a s a
LUGAR DE TRABAJO:
N A C I O N A L IDDI A
u aNt oLrAi aBnOaR A L :
E M A I L : tT
r iFn N
i _O
8 .0 zOaFmI C
b rI N
a nAo: @ h o t m a i l . c o m
RD
E :C E
C cI
S O LT E R A [
SE PAR AD A [
C I N D O M I C I L I AR A:
PROVINCIA: Santo
Domingo de los
Ts c h i l a s
CANTN: La
Concordia
]
]
CASADA [
VIUDA
[
]
]
DIVORCIADA [
]
UNIN LIBRE [ X ]
2.
DIREC
3.
INSTR
C A L L E : B 11 O Y M
UCCIN ACADMICA:
NIVEL
ACADMICO:
PRIMARIA [ X ]
TEC.SUPERIOR [
BSICO [
]
] U N I V ER S I TAR I O [
BA C H I L L E R ATO [
POSTGRADO
[
]
]
TITULOS :
4.
.
FUERZA:
GRADO:
S E R V I C I O AC T I V O / PAS I V O :
AOS DE SERVICIO:
5.
SOCIAL:
C U LT U R A L :
DEPORTIVO:
VieneHoja de
Datos Madre de Familia.
NOTA:
ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR.

EN CASO DE SER FALLECIDA NO LLENE ESTE ANEXO Y PRESENTAR PARTIDA DE DEFUNCIN.

LA MADRE DE FAMILIA.
FIRMA:
________________________
C.C. 080244188-1
DOCUMENTO V
DATOS PERSONALES DEL APODERADO
10

1.
DATOS INFORMATIVOS:
NA
CAI OAL
N ABLEIR
DTAO
D :J E
c uE
a tRo r i a n a
A P E L L I D O S Y N O M BSROELT
SE: RAL
AVA AVE
IG
AVI
O [
]
C A S A D OL [U G A R
] D E DTI R
VO
AR
BC
AIJAOD:OU r[ b a n o] E x p r s
O- 2
[
]
VIUDO
[
]
UNIN LIBRE [ X ]
C D U L A D E C I U D A D A N A . 0S8E0P2A6R6 A
1D
46
Tulipanes y Palmera Es quina
DIRECCIN LABORAL:
EMAIL: aveiga1982@hotmaill.com
TFNO. OFICINA: 3950500 - 3715800
PROFESIN: Mensajero
TFNO. OFICINA: 3950500 D I R E C C I N L A B O R A L : T ul i p a n e s y P a l m e r a
3715800
Esquina
EMAIL: aveiga1982@hotmaill.com
2.
PROVINCIA: Pichincha
CANTN: Quito
PAR R O Q U I A : C h i m b a c a l l e
CALLE: E18ES5-255IS5F
BARRIO: Obrero Independiente
TFNO. DOMICILIO:
3.
INSTRUCCIN ACADMICA:
NIVEL
ACADMICO:
PRIMARIA [
]
TEC.SUPERIOR [
T I T U L O : Ag r n o m o
4.
BSICO [
]
] U N I V ER S I TAR I O [
B A C H I L L E R AT O [ X
POSTGRADO [
]
.
FUERZA:
GRADO:
S E R V I C I O AC T I V O PAS I V O :
AOS DE SERVICIO:
NOTA:
ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR

EL APODERADO DEBE TENER SU RESIDENCIA EN LA CIUDAD DE QUITO.
VieneHoja de Datos Apoderado.
OBLIGACIONES DEL APODERADO

EL PADRE O MADRE PUEDEN SER LOS REPRESENTANTES, SIEMPRE Y CUANDO TENGAN LA
RESIDENCIA PERMANENTE EN LA CIUDAD DE QUITO.
EL APODERADO Y/O REPRESENTANTE, DEBER ESTAR EN CONDICIONES DE CUMPLIR CON TODOS
LOS REQUERIMIENTOS DE TIPO CULTURAL, SOCIAL Y ECONMICO QUE SE PRESENTAREN
DURANTE LA FORMACIN DEL CADETE.
11

EL APODERADO.
FIRMA:
________________________
C.C. 0 8 0 2 6 6 1 4 6 - 2
DOCUMENTOVI
DECLARACIN DE HISTORIAL PERSONAL
INSTRUCCIONES
ESTA ES UNA DECLARACIN DE HISTORIAL DE PERSONAL DE USO OFICIAL

NICAMENTE, EN LA QUE LAS RESPUESTAS SE MANTENDRN EN ARCHIVO
RESERVADO. LAS RESPUESTAS REALIZADAS DEBERN SER HECHAS CON ABSOLUTA
VERACIDAD PARA FACILITAR SU POSTERIOR VERIFICACIN.
1.-
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: BERMELLO
2.-
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Esmeralda/ Quinind / La Unin 16 - 01- 1997
3.-
DOMICILIO:
YM
CALLE
4.-
La Concordia
5.-
CDULA DE CIUDADANA Nro.: 1718774993

TIPO DE SANGRE: O COLOR: Negro
12
Las Villegas
CIUDAD
NRO. DE CASA
TFNO. (DOM.) 022726350
ZAMBRANO LUISL ANGEL

11 O
PARROQUIA
PROFESIN/OCUPACIN: Ninguna
(OFC.)
ESTATURA (m): 169
PESO (Kg.): 68
CABELLO:

RAZA: Mestizo
SEALES PARTICULARES: Ninguna
7.-
HA SIDO DETENIDO POR LA PP.NN. No
6.-
MOTIVO: Ninguna
FECHA: Ninguna
EDUCACIN
CICLO
AO
DESDE-HASTA
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
TCNICA
OTROS
Escuela Luis Vargas Torres

Unidad Educativa La Concordia
2002-2009
2009-2015
LUGAR
La Concord
La Concord
GARANT ES PE RS ONALES
SEALE TRES (3) PERSONAS QUE DEN FE DE SU HONORABILIDAD (MENOS PARIENTES: OFICIALES, PERSONAL DE VOLUNTARIOS
Y EMPLEADOS CIVILES DE LAS FUERZAS ARMADAS.)
NOMBRES COMPLETOS
VACA GUILLIN CARLOS DARIO
RENTERIA TENE CHESMAN IVAN
RIVERA GONZALEZ FANNY CATALINA
AOS QUE LE
CONOCE
DOMICILIO O LUGAR DE TRABAJO
18
Santo Domingo - Coop. San Ignacio
16
La Concordia Barrio Las Palmas
La Concordia Barrio San Pablo sector# 4
CONDUCTA O COMPORTAMIENTO ECONMICO

SEALE TRES (3) PERSONAS QUE DEN FE DE SU CONDUCTA O COMPORTAMIENTO ECONMICO (MENOS PARIENTES: OFICIALES,
PERSONAL DE VOLUNTARIOS Y EMPLEADOS CIVILES DE LAS FUERZAS ARMADAS.)
AOS QUE LE
CONOCE
DOMICILIO O LUGAR DE TRABAJO
La Concordia - Barrio Blgica sector# 3
Dr. OSWALDO FRANKLIN MARTINEZ BEDOYA
12
La Concordia Primero de mayo manzana 527
PRECIADO MOSQUERA MILTON GABRIEL
13
La Concordia Barrio Emanuel San Pablo
NOMBRES COMPLETOS
GUILLEN MANZABA CRISTHIAN PAUL
CERTIFICO: QUE LAS DECLARACIONES QUE ANTECEDEN SON VERDADERAS, COMPLETAS Y CORRECTAS
SEGN MI MEJOR SABER
Y ENTENDER, LAS MISMAS QUE HAN SIDO HECHAS DE BUENA FE,
CONOCIENDO QUE CUALQUIER DECLARACIN FALSA EN ESTE FORMULARIO A SABIENDAS O CON
PREMEDITACIN SERA MOTIVO PARA NO INGRESAR Y/O SER SEPARADO(A) DE LA ESCUELA.
Q u ito , a 0 8 de ab ril de l 20 15 .
FIRMA:
________________________
C.C. 171877499-3
13

DOCUMENTO VII
CROQUIS Y FOTOGRAFA DOMICILIARIA

DIRECCIN DOMICILIARIA PERMANENTE PADRES (CIUDAD, PARROQUIA, CALLES, N DE CASA)
La Concordia, Las Villegas, Barrio Emanuel San Pablo, Calle 11 O y Calle M.
NOTA:
La Escuela se reserva el derecho de verificar que los documentos presentados sean verdaderos.
CROQUIS DEL DOMICILIO.

E
N
S
O
SECTOR # 3
SECTOR # 1
SECTOR # 2
Tienda la Tormenta
DOMI
CILIO
SECTOR # 4
AV. SIMON PLATA TORRES

Taller de soldadora El
Machho
NUEVA CONCORDIA
14
15
FOTOGRAFA DEL DOMICILIO.


I.- INSTRUCCIONES PARA ELABORACIN DEL CROQUIS Y REFERENCIA FOTOGRFICA.

1. Ubique su residencia en un plano que considere las calles que lo circundan, prolongndolo hasta incluir una avenida o arteria principal que sirva de
referencia.
2. Identifique en el plano los puntos destacados que puedan servir para ubicar ms fcilmente su domicilio, por ejemplo, plazas, centros comerciales,
servicentros, etc.
3. Muestre en la fotografa las caractersticas arquitectnicas o de otro tipo que permitan identificar su residencia, por ejemplo: color de casa, tipo, si es
de uno o dos pisos, etc.
16

DOCUMENTO VIII
ACEPTACIN DE RIESGOS NOTARIADA
Los suscritos, Padres del Aspirante a CADETE:

Sr.
BERMELLO ZAMORA JOSE LUIS
Sra.
ZAMBRANO REINA TRINIDAD AUXILIADORA
Aspirante BERMELLO ZAMBRANO LUIS ANGEL
17
c.c. 175571418-2
c.c. 080244188-1
c.c. 171877499-3

1. En conocimiento de la organizacin y funcionamiento de la Escuela Superior Militar Eloy

Alfaro, Institucin responsable de la formacin de Oficiales del Ejrcito.
2. Con plena conciencia del nivel de exigencia y esfuerzo fsico que se realiza durante el
proceso de formacin profesional.
3. Que de manera libre y voluntaria, los otorgantes manifiestan que el aspirante ha elegido por
vocacin la profesin militar, por su naturaleza del servicio y sacrificio por la Patria.
4. Y que el logro del perfil profesional frente a las nuevas exigencias cientfico-militares y
tecnolgicas, presenta altos niveles de riesgo.
EN CONSECUENCIA:
1. Los comparecientes, por una parte por mis propios derechos y por otra en calidad de padres
aceptamos de manera libre y voluntaria los riesgos de toda naturaleza a los que por las
singulares caractersticas de la formacin profesional se someter el aspirante durante la
permanencia en calidad de CADETE de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro.
2. Declaramos conocer, aceptar y respetar todas y cada una de las disposiciones legales y
reglamentarias que rigen la permanencia dentro de la Institucin Armada como CADETE,
hasta su graduacin.
3. Autorizamos a la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro, durante el proceso de seleccin y
con posterior a este, durante el proceso de formacin, hasta la graduacin respectiva, para
que se realicen exmenes mdicos y de laboratorio que requiera el Instituto, pudiendo los
resultados de los mismos ser utilizados en procesos especficos.
4. Estamos listos a reconocer nuestra firma y rbrica.
Para constancia de nuestro compromiso y responsabilidad firmamos:
18

EL PADRE DE FAMILIA
FIRMA:
________________________
C.C. 171571418-2
FIRMA:
VIENE ACEPTACIN DE RIESGOS NOTARIADA
Q u ito 08 de Ab ril d e l 2 01 5
LA MADRE DE FAMILIA
________________________
C.C. 080244188-1
FIRMA:
________________________
C.C. 171877499-3
REF: Espacio para el reconocimiento judicial de firma y rbrica de los suscritos padres.
(Notariado)
DOCUMENTO IX
19

ACTA NOTARIADA DE COMPROMETIMIENTO DE ACEPTAR LOS

RESULTADOS OBTENIDOS EN CADA UNA DE LAS FASES DEL PROCESO.
Yo, BERMELLO ZAMBRANO LUIS ANGEL de Nacionalidad Ecuatoriana identificado con la
cdula de ciudadana N 171877499-3, domiciliado en el Barrio Emanuel San Pablo calle
11 O y calle M, ubicado en el Cantn La Concordia de la Provincia de Santo Domingo De
Los Tschilas.
Por medio del presente documento me comprometo a aceptar sin presin ni coaccin los
resultados obtenidos en cada una de las fases del proceso a aspirante a CADETE de la
Escuela Superior Militar Eloy Alfaro.
Afirmo y me ratifico en lo expresado en lneas anteriores, en seal de lo cual firmo el
presente documento en la ciudad de Quito, a los 08 das de Abril del 2015.
Estoy presto a reconocer mi firma y rbrica.
FIRMA:
________________________
C.C. 171877499-3
REF: Espacio para el reconocimiento de firma y rbrica del Aspirante.

(Notariado)
20

DOCUMENTO X
CONSENTIMIENTO NOTARIADO PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE ORINA,

PARA LA PRUEBA DE DETECCIN DE DOPAJE Y DROGAS.
Todas las drogas tienen efectos sobre la firmeza psicolgica del ser humano (estado de
alerta-vigilia y afectividad). Hay drogas depresoras del sistema nervioso central, como el
opio, el alcohol y sus derivados, los solventes voltiles gasolina, cemento de contacto y
los hipnticos y sedantes. Tambin hay drogas estimulantes del sistema nervioso central
como la cocana, las anfetaminas, el xtasis, el tabaco, el caf, el t y el cacao. Y las
drogas psicodlicas que deforman la percepcin y la sensacin del sistema nervioso
como: la marihuana, la belladona, el peyote, el LSD, entre otros.
Los fines de semana muchos jvenes beben grandes cantidades de alcohol y las mezclan
con otras drogas para embriagarse rpidamente; sin embargo, en todas estas pocas
ocasiones, las drogas entran en el cuerpo, cambiando su funcionamiento y empujando al
consumidor a usarlas de manera continua para experimentar el mismo placer inmediato,
aliviar el dolor y el malestar por las situaciones que vive o rendir ms fsica o
intelectualmente.
Al saciar este deseo irresistible, cada vez mayor, por el consumo, los jvenes se exponen a
conflictos familiares, accidentes de trfico, relaciones sexuales no planificadas, riesgo de
contagio de enfermedades de transmisin sexual y de embarazo no deseado, problemas
legales por agresividad y/o delincuencia y bajo rendimiento acadmico. Adems a largo
plazo, enfermedades en diversos rganos internos de su cuerpo y consecuencias
psicolgicas como celos enfermizos, miedo y aprensin intensos, tristeza profunda y
dificultades para dormir.
En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y voluntaria otorgamos
autorizacin expresa a la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro para que a travs de sus
autoridades y de manera especfica del Centro Mdico de la ESMIL, en cualquier tiempo
sea durante el proceso de seleccin y con posterioridad durante el proceso de formacin
hasta la graduacin, realice las pruebas que considere pertinentes para la deteccin de los
residuos (metablicos) derivados del consumo de drogas en orina o en sangre, conocedor
de que si los resultados son positivos, no podr continuar en el proceso de seleccin o
proceso de formacin por los riesgos que frente a las enfermedades adictivas se podran
presentar en el ambiente militar. Me comprometo adems a seguir las recomendaciones
mdicas correspondientes con el fin de acceder a un tratamiento responsable y ordenado
de mi persona y mi familia.
El resultado de laboratorio de la prueba de deteccin de metablicos de drogas en orina o
sangre es confidencial y reservado, salvo para los procesos que de estos devenga,
autorizando a que sea confirmado con nuevas valoraciones y estudios a fin de descartar
los posibles falsos positivos que podran presentarse.
21

EL PADRE DE FAMILIA
FIRMA:
________________________
C.C. 171571418-2
FIRMA:
Viene Consentimiento Informado
Qu it o 0 8 d e Ab ril d e l 20 15
LA MADRE DE FAMILIA
________________________
C.C. 080244188-1
FIRMA:
________________________
C.C. 171877499-3

(Notariado)
DOCUMENTO XI
22

CONSENTIMIENTO NOTARIADO PARA LA TOMA DE MUESTRA

SANGUNEA PARA LA PRUEBA DE DETECCIN DE VIH/SIDA.
El VIH es el Virus de Inmunodeficiencia Humana que afecta el sistema de defensa del
cuerpo de las personas, exponindoles a muchas enfermedades infecciosas, que juntas
producen el SIDA. El VIH se transmite cuando una persona sana tiene contacto directo con
el semen, los fluidos vaginales y la sangre de una persona contaminada. Una mujer
embarazada que tenga el virus, puede transmitirlo a su hijo en el embarazo, el parto o la
lactancia.
Todas las personas estn en riesgo de contraer el VIH, hombres o mujeres, nios, jvenes,
adultos o de la tercera edad, no importa su raza, religin u orientacin sexual. El
comportamiento que ms expone a alguien al VIH es tener relaciones sexuales con una
persona infectada, sean por la vagina, ano o boca. Tambin compartir jeringuillas,
afeitadoras, cepillo de dientes, corta uas y tatuarse.
Si se ha tenido una relacin sexual de riesgo, es decir, sin condn, con una persona
desconocida o con una persona infectada, se debe hacer una prueba de sangre para
detectar VIH / SIDA, pues sta es la nica forma de saber si se est contagiado. En los
laboratorios se usa una primera prueba que se llama Microelisa y que detecta indicios de
VIH. A pesar de que la persona est infectada, los resultados de la prueba son efectivos
entre los 3 y hasta 6 meses de haber sido infectado. De resultar esta prueba reactiva, es
decir que detecte estos indicios de VIH, se debe realizar la prueba de Western Blot, con la
cual se confirmar si estos indicios encontrados son reales.
En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y voluntaria otorgamos
autorizacin expresa a la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro para que a travs de sus
autoridades y de manera especfica del Centro Mdico de la ESMIL, en cualquier tiempo
sea durante el proceso de seleccin y con posterioridad durante el proceso de formacin
hasta la graduacin, realice las pruebas que considere pertinentes para la deteccin de
VIH-SIDA, conocedor de que si los resultados son positivos, no podr continuar en el
proceso de seleccin o proceso de formacin por los riesgos que frente a esta enfermedad
se podra presentar en el ambiente militar. Me comprometo adems a seguir las
recomendaciones mdicas correspondientes con el fin de acceder a un tratamiento
responsable y ordenado de mi persona y mi familia.
El resultado de laboratorio de la prueba de deteccin de VIH-SIDA es confidencial y
reservado, salvo para los procesos que de estos devenga, autorizando a que sea
confirmado con nuevas valoraciones y estudios a fin de descartar los posibles falsos
positivos que podran presentarse.
23

EL PADRE DE FAMILIA
FIRMA:
________________________
C.C. 171571418-2
FIRMA:
Viene Consentimiento Informado
Qu it o 0 8 d e Ab ril d e l 20 15
LA MADRE DE FAMILIA
________________________
C.C. 080244188-1
FIRMA:
________________________
C.C. 171877499-3

(Notariado)
DOCUMENTO XII
24

ACTA NOTARIADA DE ESTADO CIVIL SOLTERA(O) Y SIN HIJAS(OS)

Yo, BERMELLO ZAMBRANO LUIS ANGEL de Nacionalidad ECUATORIANA identificado
con la cdula de ciudadana N 171877499-3, domiciliado en el Barrio Emanuel San Pablo
calle 11 O y calle M, ubicado en el Cantn La Concordia de la Provincia de Sto. Domingo
De Los Tschilas.
Como requisito solicitado por la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro para iniciar el proceso
de seleccin a CADETE, por medio del presente documento afirmo sin presin ni coaccin
que actualmente mi estado civil es SOLTERA (O) y SIN HIJAS (0S)
Afirmo y me ratifico en lo expresado en lneas anteriores, en seal de lo cual firmo el
presente documento en la ciudad de Quito, a los 08 das de Abril del 2015.
Estoy presto a reconocer mi firma y rbrica.
FIRMA:
________________________
C.C. 171877499-3

(Notariado)
25

DOCUMENTO XIII
CERTIFICADO DE HONORABILIDAD N 01
YO., VACA GUILLIN CARLOS DARIO

CERTIFICO:
La completa honorabilidad del seor/seorita BERMELLO ZAMBRANO LUIS ANGEL que

al momento se encuentra como Aspirante a CADETE de la Escuela Superior Militar Eloy
Alfaro, al mismo que le conozco durante el tiempo de 18 aos lapso en el cual se ha
hecho acreedor a mi consideracin y estima, por sus actuaciones sobresalientes
enmarcadas en los ms nobles valores ticos y morales, que en l/ella son caractersticas
fundamentales de su personalidad.
Garantizo con la presente certificacin su excelente comportamiento, para lo cual hago
constar mis datos personales y estar dispuesto a acudir al pedido de la Escuela Superior
Militar Eloy Alfaro, cuando lo requiera.
Ap e llid o s y Nom b re s: Vaca Guillin Carlos Dario
C. C: 17 21 56 33 9 -1
Dire cci n d om icilia r ia: S an to Dom in go Co op . Sa n I gn a cio

P ro vin cia : S to . Dom . de lo s Ts ch ila s
Ca nt n: S an to Dom in go
Pa rro qu ia : Rio Verd e

Ca lle: Ca lle 06 O y Ca lle C
Telf o no Dom icil io: (0 2 )27 48 94 7
Telf on o Ce lu la r: 09 92 23 55 0 3
P ro f e sin : Me c n ico Au to mo t ri z
FIRMA:
Ca rgo qu e Ocup a : Tcn ico Au t om ot ri z
________________________
C.C. 1 7 2 1 5 6 3 3 9 - 1
26

YO., RENTERIA TENE CHESMAN IVAN

CERTIFICO:

Alfaro, al mismo que le conozco durante el tiempo de 16 aos lapso en el cual se ha
hecho acreedor a mi consideracin y estima, por sus actuaciones sobresalientes
enmarcadas en los ms nobles valores ticos y morales, que en l/ella son caractersticas
fundamentales de su personalidad.
Ap e llid o s y Nom b re s: Re nt e ria Ten e Ch e sm a n I va n
C. C: 1 71 21 09 13 - 9
Dire cci n d om icilia r ia: L a Co n co rd ia Ba rrio L as P a lm a s

Can t n : La Co n co rd ia
Pa rro qu ia : La s Ville ga s
Ca lle: Via 11 d e O ct u b re - Ca lle N
Telf on o Do m icilio : (02 )2 72 81 6 8
Telf on o Ce lu la r: 09 93 28 19 2 4
P ro f e sin : Co me rc ian t e
Ca rgo qu e O cup a : Vend ed o r
FIRMA:
________________________
C.C. 171210913-9
27

YO., RIVERA GONZALEZ FANNY CATALINA

CERTIFICO:

Alfaro, al mismo que le conozco durante el tiempo de 8 aos lapso en el cual se ha hecho
acreedor a mi consideracin y estima, por sus actuaciones sobresalientes enmarcadas en
los ms nobles valores ticos y morales, que en l/ella son caractersticas fundamentales
de su personalidad.
Ap e llid o s y Nom b re s: Ri ve ra Go n z le z Fan n y Ca t a lina
C. C: 0 80 14 62 07 - 8
Dire cci n d om icilia r ia: L a Co n co rd ia Ba rrio S an Pa b lo se ct o r# 3

Ca nt n: L a Con co rd ia
Pa rro qu ia : La s Ville ga s
Ca lle: Ma n za na 3 4, lot e 07
Telf o no Dom icil io: -
Telf on o Ce lu la r: 09 79 60 66 5 4
P ro f e sin : Com e rcia nt e
min o rist a )
Ca rgo qu e O cup a : Ven de d o ra (m a risco -
FIRMA:
________________________
C.C. 080146207-8
28

FORMATO DE PORTADA PARA EL CD.

El CD con los documentos escaneados debe ser entregado en una caja plstica
con la portada en fondo amarillo de acuerdo al formato (impreso los nombres y
apellidos y el cdigo que se encuentra en la hoja de inscripcin, los dems datos
en blanco sern llenados al momento de la recepcin de su documentacin).
ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY

ALFARO
APELLIDOS Y NOMBRES:
BERMELLO ZAMBRANO LUIS ANGEL
CDIGO N 142389
FECHA Y HORA DE ENTREGA:
......................................................................................................................
LUGAR DE ENTREGA DE LOS DOCUMENTOS: ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY
ALFARO
PERSONA QUE RECIBE LOS
DOCUMENTOS:..................................................................................................
FIRMA DEL ASPIRANTE
FIRMA (QUIEN RECIBE)
PROCESO DE SELECCIN AO 2015
29

FORMATOS AnexoArma2015

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PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

DOCUMENTOS ANEXOS - 2015

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

BERMELLO ZAMBRANO LUIS ANGEL

HOJA DE VERIFICACIN DE DATOS.

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

EN CASO DE HABER REALIZADO EL

CUATRO FOTOGRAFAS A COLOR TAMAO

DOS FOTOGRAFAS TAMAO POSTAL DE

FOTOCOPIA DE LA CDULA DE IDENTIDAD A

FOTOCOPIA DE LA PAPELETA DE VOTACIN

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

ASPIRANTES A OFICIALES DE ARMA Y SERVICIOS

SOLICITUD DE INGRESO A LA ESCUELA SUPERIOR MILITAR

YO, BERMELLO ZAMBRAO LUIS ANGEL al manifestar a Usted, mi deseo de ingresar a la

y declaraciones realizadas, en cualquier

momento del proceso y con posterioridad a l, aceptando que de establecerse la existencia

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

ASPIRANTES A OFICIALES DE ARMA Y SERVICIOS

BARRIO: Emanuel San Pablo

TFNO. CELULAR: 0959995498

TFNO. DOMICILIO: (02)2726350

PESO (Lbs): 149

COLOR DE CABELLO: Negro

COLOR DE PIEL: Trigueo

COLOR DE OJOS: Cafs

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

ASPIRANTES A OFICIALES DE ARMA Y SERVICIOS

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:

DEPORTES QUE PRACTICA, ALGUNA HABILIDAD O DESTREZA:

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

EN CASO DE CONTAR CON SEGURO DE VIDA, SEALE CUAL ES SU ASEGURADORA:

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

ASPIRANTES A OFICIALES DE ARMA Y SERVICIOS

DATOS PERSONALES DEL PADRE

APELLIDOS Y NOMBRES: BERMELLO ZAMORA JOSE LUIS

CDULA DE CIUDADANA. 171571418-2

BARRIO: Emanuel San Pablo

TFNO. CELULAR: 0985878463

TFNO. DOMICILIO: (02)2726350

DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:

ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR.

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

ASPIRANTES A OFICIALES DE ARMA Y SERVICIOS

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

DATOS PERSONALES DE LA MADRE

BARRIO: Emanuel San Pablo

TFNO. CELULAR: 0969478924

TFNO. DOMICILIO: (02)2726350

DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:

ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR.

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

ASPIRANTES A OFICIALES DE ARMA Y SERVICIOS

PROCESO DE SELECCIN Y RECLUTAMIENTO

ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO

ASPIRANTES A OFICIALES DE ARMA Y SERVICIOS

BARRIO: Obrero Independiente

TFNO. CELULAR: 0987672823

ANEXAR COPIA DE LA CDULA DE CIUDADANA Y PAPELETA DE VOTACIN ACTUALIZADA A COLOR

OBLIGACIONES DEL APODERADO