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Manual de Reanimacion Neonatal
Manual de Reanimacion Neonatal
1. Ramji 5, Saugstad OD. Use of 100% Oxygen or Room Air in Neonatal Resuscitation. NeoReviews 2005; 6: el 72 - el 76.
2. Niermeyer S, KaMNinkelJ, Van Reempts P, Nadkarni V, Phillips 6, Zideman D, et al. International guidelines for neonatal resuscitation:an excerpt from the Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: InternationalConsensus on Science. Pediatrics 2000; 106: e29.
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oxygen or air: systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-33.
4.
Cluckman PD, Wyatt IS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005; 365: 663-70.
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haryngeal suctioning of meconium-stainedneonates before delivery of their shoulders:
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resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics 2005; 115: 950-5.
7. Wiswell TE. Neonatal resuscitation. Resp Care 2003; 48: 288-95.
8.
9.
Durante la gestaci6n y el parto diversos procesos bioquimicosy distintas fuerzas mecinicas actlian sobre el feto para preparar su adaptaci6n a la vida extrauterina. Sin embargo, una serie de circunstancias adversas, geneticas, maternas y
fetales, variables en duracibn, grado e implicacidn pueden tener lugar antes o
durante el parto y dificultar la capacidad del niho para hacer esta adaptaci6n con
6xito.
En EspaAa nacen aproximadamente400.000 recien nacidos al aAo, y cabe estimarque unos 40.000 de 6stos necesitarin algljn tip0 de reanimacidn en la sala de
partos. De 10s nacidos con menos de 1.500 gramos seglin la Base de Datos SEN
1500, un 17% tiene un Apgar al minuto igual o inferior a 3. Son pues estos grandes inmaduros 10s que necesitan inte~enci6nneonatal inmediata mis frecuentemente y en donde 6sta es mis problemitica.
La reanimation, o lo que es lo mismo, la prevenci6n y el tratamiento de la
depresi6n cardiorrespiratoria neonatal, continlja siendo un reto importante para
todos nosotros. Es por ello, por lo que el aprendizaje de 10s principios bisicos
que la inspiran, tanto en su forma bisica, como en la avanzada, deben reglarse y
generalizarse. No hay duda de que estos principios y las habilidades que exige su
aplicaci6n no son conocidos, ni poseidos con la amplitud debida por todos nosotros, ni sistemiticamente aplicados por 10s profesionalesde todos 10s centros de
nuestro pais donde se hacen partos y atienden a recien nacidos.
La formaci6n en reanimaci6n neonatal en nuestro pais se ha venido realizando segljn iniciativas individuales, determinando cada hospital su propio plan docente. En este contexto, era el colectivo de pediatras y neonatdlogos de cada centro
el que transmitia y formaba a 10s especialistas en formaci6n segljn sus experiencias y conocimientos. A partir del aAo 1994 se pusieron en marcha en nuestro pais
10s cursos de reanimaci6n cardiopulmonar RCP pediitrica y neonatal organizados por el Grupo EspaAol de Reanimaci6n Pediitrica y Neonatal, cuya eficacia
docente ha sido analizada con buenos resultados. Estos cursos incluyen tan $610
un m6dulo elemental de reanimaci6n neonatal como parte integrante de la reanimaci6n pediitrica. Sin embargo, la diversidad y complejidad de algunas situaciones en el momento del nacimiento hacen necesaria una formaci6n mis completa y especializada en reanimaci6n neonatal mediante cursos monogrificos.
La necesidad de mejorar la formaci6n en 10s cuidados que necesitan en sala
de partos 10s recien nacidos con depresi6n cardiorrespiratoria, si bien fue reconocida por la SEN desde su constitucicin, solamente motiv6 la decisi6n de hacer un
Programa Educativo Especifico en Reanimaci61-1
Cardiopulmonar (RCP) Neonatal
Bisica y Avanzada en el aAo 2000. La junta Directiva de la SEN encornend6 a un
grupo de neonatdlogos entusiastas, coordinados por la Dra. Elena Bur6n, la tarea
M. Mom Serrano
lizacidn umbilical, administraci6n de firmacos), atender al reciCn nacido en situaciones especiales (prematuridad extrema, liquid0 amni6tico meconial, hernia diafragmitica, neumot6rax a tensicin, hydrops, malformaciones de la via a6rea....) y
conocer la estabilizaci6n previa al transporte del nifio hacia la unidad de neonatos
u otro hospital.
Curso de diplomados en estabilizaci6n y transporte neonatal: 10s profesionales que realizan este curso de forma satisfactoria, adquieren nociones de reanimaci6n neonatal completa. Ademis, se aprenden las normas de estabilizaci6n y
transporte neonatal, el material necesario, 10s tipos de traslado, las vias de infusibn,
medicaciones y situaciones especiales subsidiarias de traslado.
Curso de instructores en reanimaci6n neonatal: va dirigido a aquellas personas que se van a encargar de la docencia de la reanimacion neonatal y que
han superado un curso de reanimaci6n neonatal completa. Se aconseja que cada
hospital o zona de influencia cuente con un nljmero de instructores suficiente de
acuerdo a sus necesidades. En estos cursos el alumno cubre un programa en el que
se le ensefia a preparar el material necesario para desarrollar el curso, a manejar el
material docente, a conducir la clase prictica en diferentes supuestos clinicos y a
efectuar la evaluaci6n del alumno. Otorga capacitaci6n para la organizaci6ny direcci6n de cualquier curso acreditado por la SEN de la cadena de formaci6n en reanimaci6n neonatal, asi como de 10s programas de docencia territorial (local, provincial o auton6mico).
El alumno, al finalizar de forma satisfactoria cualquiera de 10s cursos mencionados, recibe un diploma acreditativo por parte de la SEN.
RENOVACION DE LA ACREDITACION
La duraci6n total de cada curso depende de su contenido: 4-6 horas para 10s
de reanimaci6n neonatal inicial y 10-12 horas para 10s cursos de reanimaci6n neonatal completa, estabilizaciciny transporte e instructores.
Las clases te6ricas son impartidas por un profesor a todo el grupo. El contenido te6rico de estos cursos esti basado en las recomendaciones del Congreso
sobre Guias lnternacionales2000 de Reanimation CardiopulmonaryAtenci6n Cardiovascular Urgente (Pediatrics 2000; 106: E29), si bien algunos aspectos han sido
adecuados a nuestro medio. El material docente esti disponible en CD.
Las clases pricticas ocupan m6s del 60% del tiempo del curso, y son impartidas por un profesor (instructor de reanimaci6n neonatal) para cada grupo de alumnos (6-7 alumnos/grupo) En ellas, el alumno debe reproducir secuencialmente
todos 10s momentos que constituyen la reanimaci6n: anamnesis sobre el estado
del feto e identification de patrones patologicos en el registro cardiotocogrifico
TABLA I.M6dulos docentes de 10s cursos de reanimaci6n neonatal inicial (temas 1 y 2 con
prictica adicional de masaje cardiaco) y completa (temas 1 a 6)
-
Tema
Objetivos
El alumno debe:
4. Medicaci6n
especiales
--
6. Estabilizaci6n postreanimaci6n
Introducci6n
0. Didrik Saugstad (Oslo) y M. Vento Torres (Valencia)
Perspectiva hist6rica del Crupo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN
M. Mom Semno. Ex-Presidentede la SEN
Cursos de reanirnaci6n neonatal. Estructura y aplicaci6n
Crupo de Reanimacidn Neonatalde la SEN
lndicacionesde la intubaci6n
Material necesario para la intubaci6n endotraqueal
M6todo de intubaci6n
Errores mhs comunes al intubar un neonato
~QuCcomplicacionespueden producirse en la intubaci6n y c6mo se pueden prevenir?
Mascarilla larfngea
Masaje cardiaco
E. Salguero Garcia, I.Izquierdo Macibn
lndicaciones
* Forrna de dar el masaje cardiaco
* Coordinaci6n del masaje cardiaco con la ventilaci6n
~Cuhndose interrumpe el masaje cardiaco?
Complicaciones
LECCION 7
Medicaci6n y vias
1.R. Fernbndez Lorenzo, E. Salguero Car&
Vias para administrar medicaci6n en reanimaci6n neonatal
Medicaci6n necesaria en reanimaci6n neonatal (indicaciones, dosis y vias)
LECCION 8
Algoritmo de reanimacidn neonatal
Cnrpo de Reanimaci6nNeonatalde la SEN
LECCION 9
Reanimaci6n neonatal en situaciones especiales
M. lriondo Sanz, I. Vinzo Cil
Liquido amni6tico meconial
Neumot6rax a tensi6n
Hernia diafragmhtica congCnita
Hydrops fetal
Atresia de coanas
Secuencia de Pierre-Robin
Otras anomalias
LECCION 10
El recien nacido de muy bajo peso
M. Th6 Uuch, M. lriondo Sanz
Limites de la viabilidad
Prevenci6n de la hipotermia
Manejo respiratorio. Algoritmo
Medicaci6n
Abreviaturas
AP:
CPAP:
CRF:
CTC:
ECG:
EMH:
ET:
i.m.:
1.0.:
i.v.:
LA:
Ipm:
MIR:
PEEP:
PIP:
RCP:
RN:
RNMBP:
rpm:
s.c.:
SEN:
SF:
spot:
TET:
TI:
UCIN:
bntero-posterior
presi6n positiva continua de la via aerea
capacidad residual funcional
cardiotocogrbfico
electrocardiograma
enfermedad de la membrana hialina
endotraqueal
intramuscular
intra6sea
intravenoso
liquid0 amni6tico
latidos por minuto
medico interno residente
presi6n positiva al final de la espiraci6n
presi6n positiva inspiratoria
reanimaci6n cardiopulmonar
recien nacido
recikn nacido de muy bajo peso
respiraciones por minuto
subcutineo
Sociedad EspaAola de Neonatologia
suero fisiol6gico
saturaci6n de oxigeno
tub0 endotraqueal
tiempo inspiratorio
unidad de cuidados intensivos neonatales
Rgura 1.1. a) Regim cardiotocogr6fico normal. En la parte superior se muestra la FC fetal yen
la park inferior las conbacciones uterinas; b) Desdceleracionestardias; c) Ritmo silente (sin apenas mriabiliiad); d) Bradiiard'i fetpl mantenida.
Durante la gestacibn, el intercambio gaseoso tiene lugar a traves de la placenta. Al nacimiento, el recien nacido se separa de la placenta y en unos segundos pasa a depender de 10s pulmones para esta funci6n.
Son varios 10s factores que contribuyen a desencadenar el inicio de la
respiracibn:
La disminuci6n de la PO2 tras el clampaje del cord6n umbilical
El carnbio de temperatura
~ RESPONDE
~
~EL FETO
O A LA ASFIXIA?
Respiraciones
profundas
Gasping
es, con frecuencia, intermitente, subaguda o cr6nica: por ello, es probable queen
fetos humanos la duraci6n de la apnea secundaria sea mayor y que puedan tolerar episodios de apnea intermitente m6s prolongada.
Cuanto rnis tiempo transcurra entre el inicio de la apnea secundaria y el comienzo de las maniobras de reanimacidn, m6s tardarin en reiniciarse las respiraciones
espontineas. Por eso, cuando un niiio nace en apnea, el reanimador debe asumir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reanimaci6n.
3.
4.
5,
6.
7.
8.
ANTICIPACI~N
1
< 3 horas
c 1 rninuto
> 5 rninutos
No
2
3-5 horas
1 rninuto
3.5 rninutos
Recienternente
Total
2
I
Paridad
Duraci6ndel parto
Duraci6nde las contracciones
lntervalo entre contracciones
Rotura de la bola
53
> 6 horas
>1 rninuto
< 3 rninutos
> 1 hora
Ambulancia convencional t
critic0 neonatal
1;:
Dilataci6n cervical
Primipara Secundipara
9 cm
4 horas
2 horas
1 hora
3 horas
1 hora
30 min
1
Tiempo de parto < 1 hora:
Parto en la rnaternidad
de origen
Multipara
1 h 30 rnin
30 min
Algunos rnin
+1
Material
En la tabla Ill se detalla el material que se recomienda para realizar una reanimaci6n neonatal. La accesibilidad a este utillaje debe ser f6cil y el material debe
estar en plenas condiciones de uso.
26
Personal
En 10s partos en 10s que no hay ningljn factor de riesgo, debe haber una persona formada en reanimaci6n inicial encargada solamente del recien nacido y siernpre debe estar ficilmente localizable la persona capaz de realizar una reanimaci6n
cornpleta. En 10s casos en que existe algdn factor de riesgo, la persona capacitada
para llevar a cab0 una reanimacidn cornpleta debe estar a la "espera" del recien
nacido (Tabla IV). Ante una situaci6n de compromiso fetal grave, deberian estar en
el paritorio, al rnenos, 2 personas con capacitaci6n para realizar una reanimaci6n
completa. Una de ellas se encargar6 de ventilar, y si fuera necesario intubar al recien
Todo parto
Parto de riesgo
Situaci6n de compromiso fetal grave
Parto mdltiple
nacido y la otra, monitorizar la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realizar masaje cardiaco. Si se precisa medicaci61-1,seria recomendable una tercera persona encargada de su preparaci6ny administracibn. El equipo debe tener un responsable que
coordine a todos 10s miembros del grupo, el cual debe ser la persona mhs experta
en reanimaci6n y encargarse de la via a6rea. En un parto mtiltiple se recomienda
un equipo de una o varias personas (dependiendo del riesgo) por cada niiio.
En cada hospital deben existir normas de atenci6n en el paritorio seg6n las
peculiaridadesde cada centro, si bien se deben respetar las recomendaciones dadas
por 10s comitks de expertos.
El personal que atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de
protecci6n (uso de guantes, mascarilla) que eviten el contact0 con sangre o fluidos, ya que potencialmente deben ser considerados contagiosos.
ASPECrOS ETICOS Y L~MITES
DE LA RMNIMACION
2. ~ C ~ de
c i estos
l
factores se considem de riesgo intraparto?
a) Oligoamnios
b) Liquido amni6tico teAido de meconio
c) Actividad fetal disminuida
consideras
3. Del material de reanimaci6nexpuesto en /as siguientes respuestas,
mds ademado para tener preparado?
a) Tubo endotraqueal del nQ2 por si nace un reci6n nacido muy inmaduro
b) Sondas de aspiraci6n nQ5, 6, 8, 10, 12 y 14 Fr
c) Laringoscopio de pala curva nQ1 y 2
4. En el paritorio es recomendable disponer de:
a) CatCter umbilical nQ3,s y 5 Fr
b) CatCter umbilical nP8 y 10 Fr
c) Cat6ter umbilical nQ5 y 8 Fr
5. i C ~ desl la medicacibn que consideras m6s adecuadapara tenerpreparadasegdn las
recomendacionesestandarizadas de reanimacidn?
a) Bicarbonato 112 M
b) Cluconato Ca al 10%
c) Seroalbdmina al 10%
6. En relacibn alpersonalhuman0 que debe estar en paritorio, j c ~ dde
l estas respuestas
considems mds adecuada?
a) En todo parto debe haber una persona localizable entrenada en RCP inicial
b) En todo parto de riesgo debe de haber una persona de presencia fisica entre
nada en RCP inicial
c) En una situaci6n de compromiso fetal grave debe haber, al menos, 2 personas de presencia fisica entrenadas en RCP completa
7. En un parto mdltiple, j c ~ 6de
l estas respuestas considems mcis adecuada?
a) Debe haber una persona de presenciafisica entrenada en RCP inicial por cada
niiio que vaya a nacer
b) Debe haber un equipo de personas por cada niiio que
. vaya
. a nacer y el nQ
de personas por e&ipo dependeri del riesgo fetal establecido
c) Debe haber una persona en presencia fisica entrenada en RCP completa por
cada niAo que vaya a nacer
8. jC~41
de estas respuestas consideras mcis adecuada?
a) Desde el punto de vista Ctico la "interrupci6n de la reanimaci6n" es una decisi6n que requiere mayor responsabilidad que el "no iniciar la reanimaci6n"
b) Si se ha iniciado la reanimaci6nse interrumpiri a 10s 20 minutos si no hay respuesta de la RCP
c) EstA indicado no iniciar reanimaci6n en un reci6n nacido con trisomia 13 confirmada
Valoraci6n inicial
La primera evaluacidn que hacemos en 10s primeros segundos se centra en
la respuesta a 5 preguntas que son claves para determinar nuestra actitud (Algoritmo 3.1).
2.
3.
4.
5.
$.
LA meconial*
Respiraci6n inadecuada,
cianosis, hipotonia
No
Si
V
' er lecciones correspondientes
Algoritmo 3.1.
CUIDADOS DE RUTINA
Si la respuesta a alguna de las 5 preguntas es negativa se debe iniciar la estabilizaci6n del reci6n nacido teniendo en cuenta el resultado de la evaluaci6n. En el
algoritmo 3.1 se contemplan las diferentes posibilidades.
La optimizacidn de la via airea favorece la ventilaci6n y, por tanto, la oxigenaci6n del recien nacido. Para conseguirlo es necesario colocar al reciin nacido en
la posici6n adecuada y aspirar las secreciones.
Posici6n adecuada del recikn nacido
El nit70 debe estar en decljbito supino con la cabeza en posici6n neutra o muy
ligera extensibn, lo que favorece el alineamiento de la faringe posterior, laringe y
trhquea, facilitando la entrada del aire (Figura 3.2). Esta posici6n debe ser tambiin
mantenida cuando se ventila con bolsa y mascarilla o a travis de un tub0 endotraqueal. Se debe evitar la hiperextensicin o la flexi6n del cuello, ya que esto dificulta la entrada del aire. Para ayudar a mantener la correcta posici6n de la cabeza, puede colocarse una toalla doblada debajo de 10s hombros, de un grosor no
superior a 2 centimetros. Esto puede ayudar a alinear la via respiratoria si el reciin
nacido tiene un occipucio muy prominente por edema, moldeamiento o prematuridad.
Aspiraci6n de secreciones
Si el liquido amni6tico estl teiiido de meconio, la persona que asiste al parto
debe aspirar la boca y la nariz al salir la cabeza (sonda de 12-14 Fr) antes de que
sean expulsados 10s hombros. Tras el nacimiento, si el niiio esti vigoroso, se continlian 10s pasos de la estabilizaci6n. Si por el contrario, el niiio est4 deprimido,
se aspiran la boca y la triquea con la ayuda del laringoscopio. Durante estas maniobras se puede calentar al niiio mediante una fuente de calor radiante, per0 es conveniente retrasar el secado y la estimulaci6n. Seguir el algoritmo 3.2.
iTi
hay meconio en el liquido amni6tico
si l
*
Estabilizaci6n inicial
Algoritmo 3.2.
"Para evitar que el niiio haga una aspiraci6n de meconio 10s pasos a seguir son:
Con la ayuda del laringoscopioy una sonda de aspiraci6n de 12 6 14 Fr
aspirar boca y faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas
vocales.
lnsertar el tub0 endotraqueal.
- Conectar directamente el tub0 endotraqueal a una fuente de aspiraci6n (ver
dispositivos en la lecci6n 9).
- Succionar mientras se extrae lentamente el tubo.
Esta maniobra se puede repetir hasta que no salga meconio o sea muy escaso, salvo que la frecuencia cardiaca del niiio (baja y/o no recuperaci6n) indique
que no se debe retrasar el inicio de la reanimacibn.
Precauciones a/ aspirar:
Se deben evitar presiones superiores a 100 mmHg (una vez conectada la sonda
al sistema de aspiracibn, cuando se bloquea el tub0 de succibn, la presibn que
se lee debe ser aproximadamente de 100 mmHg).
Se succiona primero la bocalfaringe y despuks la nariz. Esto evita que al succionar primero la nariz, si el niiio tiene secreciones en la boca pueda aspirarlas al realizar movimientos respiratorios (Figuras 3.3 y 3.4).
La aspiracibn se debe hacer con suavidad, evitando introducir la sonda profundamente, ya que la succidn faringea agresiva puede producir un espasmo
laringeo y bradicardia vagal. Limitar el tiempo de cada succibn a 5 segundos.
Si el niRo tiene movimientos respiratorios, per0 6stos no
son efectivos debemos pensar que hay obstrucci6n de la
via akrea:
Por f l d n o hiperexkmkjn de la cabem (corregir posici6n)
Por secreciones en bocalfaringe y nariz (aspirar)
SECAR Y ESTIMULAR
ADMINISTRACIONDE OX~GENOLIBRE
La mayor parte de 10s recikn nacidos empiezan a respirar tras las maniobras de
aspiraci6n de secreciones, secado y estimulaci6n. Si existe cianosis central a pesar
de que el niiio esti respirando, estaria indicado administrar oxigeno en forma de
flujo libre. La cianosis perifkrica (color violiceo de pies y manos) conocida como
acrocianosis no se considera patol6gica y no precisa tratamiento.
Esta forma de administrar oxigeno puede hacerse mediante:
Bolsa de anestesia (la bolsa autoinflable no tiene flujo si no se exprime).
Tubo del oxigeno conectado a una mascarilla.
Tubo del oxigeno sujeto entre 10s dedos de la mano, haciendo Bsta de mascarilla (Figura 3.8). Este es el mktodo m5s usado en las fases iniciales de la reanimaci6n. El caudalimetro del oxigeno se coloca a 5 L/min, y el tub0 que
sale del mismo se coloca entre dos dedos de la mano formando con 10s otros
una mascarilla que se apoya sobre la cara del niiio.
El uso de oxigeno al 100% en reanimaci6n neonatal esti siendo cuestionado
(Hansmann C. Lancet 2004; 364: 1293-4), al comprobarse un increment0 de las
lesiones cerebrales en animales asficticos y potenciar el estrks oxidativo en recikn
nacidos humanos (Vento M y cols. I Pediatr. 2003; 142(3): 240-6). La introducci6n del pulsioximetro en reanimaci6n neonatal debe facilitar el uso racional del
oxigeno, pues permite ajustar la FiOz a las necesidades del recikn nacido. Con 10s
datos actuales, es recomendable monitorizar mediante pulsioximetria a 10s reciBn
Figura 3.8.
Respiracibn
La observaci6n del t6rax del recien nacido permite una ficil y ripida evaluaci6n. Debe haber un buen desplazamiento toricico en cada respiracibn, con una
frecuencia adecuada. La respiraci6n tip0 gasping es inefectiva y debemos actuar
como si el niiio estuviera en apnea.
Ante un recidn nacido a tdrmino con liquid0 amnMtico claro, que a1 nacer presenta
llanto endrgico, buen tono y rdpidamente adquiere un color sonrosado, lo indicado
ser(a:
a) lniciar la reanimaci6n
b) Esperar al minuto de vida y segdn el test de Apgar actuar
c) Aplicar cuidados de rutina y d6nelo a la madre
Si un recikn nacido con Iiquido amnnMtico meconial, tras habede aspirado la boca y la
nariz a1 salir la cabeza, no tiene buen esfuerzo respiratorio, se debe:
a) Secar y estimular
b) Aspirar trBquea mediante laringoscopio
c) Administrar 02 en mascarilla
Un niiio con Ifquido amnMtico teiiido de meconio tiene a1 nacer llanto enkrgico,
buen tono muscular, est6 sonrosado y su frecuencia cardiaca es de I20 Ipm. Sefialar
lo acci6n corrects:
a) Aplicar cuidados de rutina y ddrselo a la madre
b) Mediante laringoscopio intubar y aspirar de tr6quea
c) Aspirar boca y nariz con una sonda
En 10s pasos iniciales de la estabilizacidn es correcto:
a) Secar con toallas y estimular
b) Posicionar en declibito supino con la cabeza flexionada
c) Aspirar la boca y la nariz durante 30 segundos seguidos
Seiialar el modo de optimizar la via airea durante la estabilizaci6n inicial
a) Colocar una almohadilla de 5 cm debajo de la espalda
b) Posicionar en decdbito supino con la cabeza ligeramente extendida
c) Aspirar primer0 la nariz y luego la boca
Seiialar un modo carrecto de estimular a1 recidn nacido
a) Sujetar por 10s pies al niAo y boca abajo darle golpes en gldteos
b) Exprimir con ambas manos el t6rax
c) Frotar la planta del pie
Si durante la estabilizaci6n inicial el neonato presenta cianosis central a pesar de estar
respirando, se debe:
a) Dar oxigeno en forrna de flujo libre
b) Iniciar ventilaci6n con bolsa y mascarilla
c) Comprobar la frecuencia cardiaca y, si es inferior a 100 Ipm, dar oxigeno
Si tras aspirar a1 neonoto y administradeoxgeno en foma de fiujo libre su frecuencia
cardiaca es 80 Ipm, seiialar el paso siguiente:
a) Continuar estimulandoy no retirar el oxigeno
b) Ventilar con presi6n positiva y oxigeno mediante bolsa y mascarilla
c) Proceder a intubaci6n endotraqueal
lndicaciones
Material necesario
TCcnica de ventilaci6n
Distensi6n ghstrica durante la ventilaci6n
iEn quC momento se debe suspender la
ventilaci6n?
La gran mayoda de 10s recien nacidos no requiere m6s que maniobras sencillas
de estabilizaci6ninicial, y s61o un porcentaje muy pequefio va a necesitar una reanimaci6n m& compleja. El aspedo m6s importante y efectivo de las maniobras de
reanimaci6n neonatal consiste en conseguir una correcta ventilaci6n. El uso de bolsa
y mascarilla permite ventilar adecuadamente a la mayoria de 10s nifios que precisan reanimaci6n con presi6n positiva intermitente. Muy pocos neonatos precisan
tecnicas m6s invasivas, como la intubaci6n endotraqueal o el uso de la mascarilla
laringea. En esta leccidn se va a exponer la ventilaci6n con bolsa y mascarilla.
INDICACIONES
Si la evaluacidn inicial de un recien nacido no es satisfadoria, se deben iniciar las
maniobras de estabilizaci6n. Estas medidas incluyen la administraci6n de calor, optimizaci6n de la via akrea, secado, estimulaci6n tdctil, y en ocasiones administraci6n
de oxigeno en forma de flujo libre. A 10s 30 segundos de vida, se evallia la respuesta del recikn nacido mediante 3 parimetros: respiracibn, frecuencia cardiacay color.
En caso de que la estabilizaci6n inicial no haya sido adecuada, y el recien nacido presente respiraci6n ineficaz o estk en apnea, la frecuencia cardiaca sea inferior
a 100 latidos por minuto o haya cianosis central, estl indicado iniciar la ventilaci6n con bolsa y mascarilla (Tabla I).
MATERIAL NECESARIO PARA VENTILAR CON BOLSA Y MASCARILLA
El equipamiento necesario debe ser bien conocido por el personal que va a
realizar la reanimacibn, y debe estar siempre disponible en el paritorio.
TABLA I.lndicacionesde la ventilaci6n con presi6n positiva interrnitente
Respiraci6n: apnea o respiracibn ineficaz
Frecuenciacardiaca: menor de 100 latidos por minuto
Color: cianosis central a pesar de administracibn de oxigeno libre
Bolsas de ventilaci6n
El objetivo de una bolsa de ventilaci6n es administrar al recikn nacido el volumen tidal que necesita, entre 5 y 8 mL1kg. Para ello es qecesario usar bolsas menores de 750 mL, porque las bolsas mds grandes hacen muy dificil administrar volljmenes pequeiios. Hay dos tipos disponibles, las bolsas autoinflables y las bolsas
infladas por flujo o de anestesia. Cada reanimador debe conocer perfectamente el
tip0 de bolsa que se utiliza en su centro (Figuras 4.1 y 4.2).
Bolsa autoinflable
La caracteristicapropia de este tipo de bolsa es su elasticidad, que le permite volver a llenarse rdpidamentesin necesidad de un flujo de gas externo (Figuras 4.1 y 4.3).
Estructura: la mayoria tiene dos entradas, una para el flujo de oxigeno y
otra para el aire ambiente, sobre la que se puede colocar un reservoriode oxigeno. El flujo de oxigeno que entra en la bolsa escapa por la entrada de aire
ambiente cuando la bolsa no se presiona. Ademb, hay una salida de la bolsa
hacia el paciente (donde se conecta la mascarilla o el tub0 endotraqueal), por
donde fluye el gas cuando se comprime la bolsa. Una vdlvula entre la bolsa y
la salida hacia el paciente impide la reinspiracidn del aire espirado. Conviene
que las bolsas dispongan de una vAlvula limitadora de presi6n (Figura 4.3) o
conexi6n con un man6metro. Algunos modelos permiten adaptar vdlvulas
PEEP, para administrar presi6n positiva al final de la espiracidn (Figura 4.4).
Funciones:
Presibn pic0 administrada: depende de la presi6n que el reanimador ejerza
sobre la bolsa con 10s dedos: cuanto mis deprima la bolsa, mayor sera la
presidn sobre la via adrea del nifio. Para impedir la administracibn de presiones demasiado elevadas de forma inadvertida, las vSlvulas limitadoras de
presi6n se suelen abrir entre 30 y 40 cm H20. En caso de que Sean necesarias presiones mayores, estas vilvulas se pueden cerrar.
Concentraci6n de oxigeno: cuando se conecta a la bolsa un flujo de oxigeno (entre 5 y 10 Llmin), dste se mezcla en su interior con el gas que ha pasado por la entrada de aire ambiente, lo que determina una concentraci6nfinal
de oxigeno aproximada de 40-6096. En el caso de que se requieran concentraciones de oxigeno elevadas (90-100%), es necesario acoplar un reservorio
a la bolsa, que permita acumular el oxigeno que escapa por la entrada del aire
ambiente. Existen dos tipos de reservorio disponibles: en forma de tubo cormgad0 y en forma de bolsa. La forma m5s exacta de administrar una concentraci6n de oxigeno predeterminada es utilizar un sistema de mezcla de gases
(ver figura 10.1) conectado a una bola con reservorio.
Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: las bolsas autoinflables tienen
una vdlvula que no permite el paso libre de gas a travb de la mascarilla hacia
el paciente si no se presiona la bolsa. Sin embargo, a travds del extremo distal de 10s reservorios de tip0 tub0 corrugado si se puede administrar un flujo
libre de oxigeno de forma continua.
vilvula. Cuando la mascarilla consigue un buen sellado sobre la cara del recien
nacido, todo el oxigeno que entra desde la fuente s61o puede salir a traves de la
vdlvula decontrol de flujo, por lo que el ajuste de la vilvula condiciona la presidn
que infla la bolsa, para un determinado ajuste del flujo de gas de la fuente.
Funciones:
Presi6n pic0 administrada: viene determinada por tres factores:
- El ajuste del caudalimetro, que regula el flujo de oxigeno desde la fuente
(entre 5 y 10 Vmin).
El ajuste de la vdlvula de control de flujo, que regula la cantidad de oxigeno
que escapa de la bolsa.
- El grado de compresi6n de la bolsa.
Caudalimetroy vhlvula de control de flujo: se deben ajustar de forma que
la bolsa este inflada en un punto confortable para su manejo: si esti poco hinchada puede ser dificil administrar suficiente presibn, per0 si esti demasiado
hinchada hay mds riesgo de administrar una presi6n excesivamente elevada
al paciente. Con este tip0 de bolsa se pueden generar presiones muy elevadas, por lo que es necesario que estk conectada a un man6metro que permita monitorizar el pic0 y la presi6n a1 final de la espiraci6n.
Concentraci6n de oxigeno: el gas que se administra al paciente tiene la misma
concentraci6n que el gas que se utiliza para llenar la bolsa, generalmente, oxC
geno al loo%, a no ser que se disponga de un sistema de mezcla de aire y ox(geno (ver figura 10.1).
Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: se coloca la mascarilla sobre la
cara del recien nacido sin hacer sellado, permitiendo que el gas escape por 10s
bordes. La bolsa permaneceri desinflada durante la administracibn de un flujo
libre de oxigeno sin presi6n positiva; una bolsa de anestesia inflada indica que
se esti administrando presi6n positiva.
Mascarillas faciales
Permiten acoplar las bolsas de ventilaci6n sobre la cara del recien nacido. Cuando se consigue un buen sellado bolsa-mascarilla-cara, la presi6n positiva que se
genera en la bolsa alcanza la via aerea del recien nacido. La mascarilla tiene que ser:
- De tamaiio adecuado a la cara del niiio: debe cubrir nariz y boca, alcanzando hasta el borde de la barbilla, per0 no debe incluir 10s ojos ni sobrepasar el
ment6n (Figuras 4.5,4.6 y 4.7). Es necesario que esten disponibles, al menos,
dos tamaiios, para 10s recikn nacidos a termino y para prematuros. Hay mascarillas de forma redondeada y mascarillas anatdmicas, que se ajustan mejor
al contorno de la cara del nifio (Figura 4.8).
- Con borde almohadillado, de forma que no sea necesario ejercer mucha presi6n para obtener un ajuste hermetico. Es menos probable que una mascariIla con borde almohadillado lesione 10s ojos del paciente en caso de colocaci6n incorrecta.
- De material transparente, que permita visualizar el color de 10s labios y
vigilar una posible regurgitaci6n del contenido gistrico.
y el niiio, se debe ajustar de nuevo la mascarilla y aplicar un poco rnis de presi6n en su borde. El lugar mhs frecuente por donde se producen las fugas es
entre la mejilla y el puente nasal.
La obstrucci6n de la via akrea tambi6n puede impedir que la presi6n de la
bolsa llegue a 10s pulmones. Para corregirlo se debe volver a evaluar la posici6n del reci6n nacido, y asegurar una correcta alineaci6n de la via a6rea. Ademis, se deben aspirar posibles secreciones de boca, orofaringey nariz. La ventilacidn se facilita si el niiio tiene la boca ligeramente abierta, especialmente si
sus narinas son muy pequeiias.
Una presi6n pic0 insuficiente para la patologia respiratoria del reciin nacido
tambikn resultari en un fracas0 de la ventilaci6n. Si al aumentar la presi6n no
se consigue una ventilaci6n adecuada, puede estar indicada la intubaci6n endotraqueal y ventilar con bolsa y tubo.
TABLA II.Distensi6n ghstrica durante la ventilacidn con bolsa
Recolocar la mascarilla sobre la cara del recidn nacido
Revisar la posicidn de la cabeza (via adrea abierta)
Aspirar secreciones
Mantener la boca del paciente ligeramente abierta
Aumentar el pico de presidn de las ventilaciones
Revisar o carnbiar la bolsa de ventilaci6n
Despuds de razonables intentos fallidos, intubar al recidn nacido
Frecuencia cardiaca
Respiraci6n
Color
Si tras 30 segundos de ventilaci6n con bolsa y mascarilla:
La evoluci6n es favorable, (mejor color, respiraci6n y frecuencia cardiaca > 60
Ipm en aumento), se debe mantener la ventilaci6n a un ritmo de 40-60 respiraciones por rninuto durante 30 segundos.
Si la frecuencia cardiaca se estabiliza por encima de 100 latidos por minuto,
el color es sonrosado y la respiracidn es adecuada, se puede ir retirando gradualmente la ventilaci6n.
Por el contrario, si despuCs de 30 segundos de ventilaci6n adecuada la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto, se debe iniciar masaje
cardiac0 y valorar la intubaci6n endotraqueal.
En caso de que la ventilaci6n con bolsa y rnascarilla se prolongue o no sea eficaz, est6 tarnbikn indicado suspenderla e intubar al recien nacido.
Un reciin nacido con 30 segundos de vida se debe ventilar con bolsa y mascarilla
cuando:
a) El liquid0 amni6tico es meconial y esti deprimido
b) La frecuencia cardiaca es inferior a 100 Ipm
c) La respiraci6n es regular, per0 el llanto es disf6nico
Si ventilomos a un reciin nocido con bolsa y moscarilla debemos:
a) Aplicar 40-60 insuflaciones por minuto
b) Conectar la bolsa a un flujo de oxigeno de 10-15 Uminuto
c) Usar una mascarilla que selle al menos la boca del reci6n nacido
La introducuc5nde una sonda gastrica o un reciin nacido que estamos ventilando con
bolsa y mascorilla:
a) EsG siempre indicada si las aguas no son claras
b) Es mejor utilizar una sonda nasogdstrica que orogistrica
c) E s t i indicada cuando la ventilaci6n dura m6s de 2 minutos
La concentmci6nde 02 que proporcionauna bolsa autoinflable con reseworio conectodo a una fuente de 5 L/minuto de oxr'geno es de:
a) 30-40%
b) 50-60%
C) 90-100%
Uno bolsa autoinflable tiene:
a) Una entrada ljnica de oxigeno
b) Una entrada de aire y otra de oxigeno
c) Una entrada ljnica de aire y oxigeno mezclados
Una bolsa de anestesio:
a) Tiene una entrada de aire y otra de oxigeno
b) Para administrar 02 libre requiere un sellado a la cara del niAo
C) Para que se infle de gas siempre requiere un sellado a la cara del niRo
Una mascarilla es de tamoiio adecuodo cuando cubre:
a) Boca y nariz
b) Al menos la boca
c) Boca, nariz y parte interna de 10s ojos
El tamairo de sonda gdstrica recornendable en un reciin nocido a tirmino que se est&
ventilando con bolsa y mascarilla es de
a) 5 Fr
b) 8 Fr
c) 12Fr
lndicaciones de la intubacidn
Material necesario para la intubacion endotraqueal
Mktodo de intubaci6n
Errores m6s comunes al intubar un neonato
~QuCcomplicaciones pueden producirse en la intubacidn y c6mo se pueden
prevenir?
Mascarilla laringea
En algunos casos, para aplicar una oxigenaci6ny ventilaci6n adecuadas se requiere la intubaci6n endotraqueal. h a puede realizarse en diferentes momentos de la
reanimaci6n (ver asteriscos en el algoritmo de reanimaci6nneonatal, Lecci6n 8).
INDICACIONES DE LA INTUBACION
56
Intubaci6nendotraquealy mascarillaladngea
Peso estimado
(gramos)
Dilmetro de TET
(milimetros)
< 28 sern
28 - 34 sem
35 - 38 sem
> 38 sem
< 1.000 g
1.000 - 2.000 g
2.000 - 3.000 g
> 3.000 g
2,s rnrn
3,O rnm
3,s mm
3,5 - 4,O mrn
Tubos endotraqueales
Se deben usar tubos endotraqueales (TET) estiriles de didmetro uniforme a
travks de la longitud del tubo. Evitar aquellos que llevan un ensanchamiento cerca
de la punta, ya que la parte ancha dificulta la visualizaci6n de la apertura de la triquea, puede lesionar las cuerdas vocales y se obstruyen m6s fdcilmente con secreciones.
En el extremo distal de 10s TET hay una marca negra transversal que indica el
punto del tub0 que debe quedar a la altura de las cuerdas vocales, lo que asegura que la punta del mismo se sitGe por encima de la carina. La distancia de la marca
respedo a la punta del tub0 depende de su didmetro. Cuanto m6s pequeiio es el
tubo, menor es la distancia entre la marca negra y la punta, ya que la longitud
de la trhquea del nifio prematuro es de unos 3 cm, mientras que la del tkrmino
es de 5-6 cm. No deben utilizarse TET con bal6n, ya que pueden dificultar la intubaci6n y el riesgo de lesi6n de la via aCrea es mayor.
Ademis, a lo largo del tubo, hay una numeraci6n que indica en "cm" la longitud del tub0 desde la punta. Esto, junto con otras referencias que veremos
posteriormente, va a ser de gran utilidad para establecer la longitud del tub0
que se debe introducir. Los tubos ET tienen una incu~aci6nnatural que facilita su
inserci6n.
Debemos disponer de TET de diferentes tamafios (desde 2,s a 4 mm de di6metro). Esta medida indica su dihmetro interno y esth en relaci6n con la edad de
gestaci6n ylo el peso estimado del neonato (Tabla 11).
Cuia, estilete o fiador
La guia es opcional. Se introduce en el interior del TET aumentando su rigidez, lo que puede facilitar su introducci6n en casos de dificultad anat6mica.
Si se utiliza la guia, se debe tener la precauci6n de que la punta quede al menos
0,s cm dentro del TET, pues si sobresale puede producir lesiones de la via airea.
Otra alternativa para aumentar la rigidez del TET es guardarlo en un congelador.
Pinzas de Magill
Son pinzas curvas que facilitan la introducci6n del TET dentro de las cuerdas vocales en 10s casos de intubaci6n endotraqueal (preferentemente nasotraqueal).
Preparaci6n previa
Tubo endotraqueal
Si la intubaci6n esti prevista se debe tener preparado el TET. Se elige el tamaiio adecuado y uno menor seglin la edad gestational y/o pesos estimados del recien
nacido.
Guia, estilete o flador
Si se decide insertar un estilete debemos de tener en cuenta 10s siguientes
pasos:
El borde del estilete no debe sobrepasar el final del TET (para evitar trauma a
10s tejidos).
El estilete debe estar asegurado o fijado, de manera que no pueda deslizarse
por el TET durante la maniobra de la intubaci6n. Para ello se puede doblar
sobre el extremo proximal del TET.
En general, la utilizaci6n del fiador es opcional, y aunque algunos reanimadores lo encuentran de ayuda, a otros les basta s61o con la curvatura natural del TET.
ComprobacMn del resto de material
Se elige la pala adecuada del laringoscopio (nP0 para prematuros, nQ1 para
nifios a tkrmino) y se inserta en su mango, comprobando que la luz es adecuada. Si la intensidad de la luz es baja se deben cambiar las pilas y si existe intermitencia se comprobari la fijaci6n de la bombilla.
El equipo de succi6n se prepara conectando una sonda de 8-10 Fr al tub0 de
aspiraci6n. Se ajusta la fuente de succi6n a 100 mmHg ocluyendo la sonda de aspiraci6n. Deben estar disponibles sondas de 6 Fry 8Fr (segljn el tamaiio del TET),
por si fuera necesario aspirar a traves del tubo.
Se comprueba el correct0 funcionamiento de la bolsa de ventilaci6n, que
debe estar provista de mascarilla facial para ventilar al niiio previamente a la intubaci6n o si fuera necesario entre dos intentos de intubaci6n. La fuente de ox(geno a 5 litros/min debe estar abierta y conectada a la bolsa. Por liltimo, se dis-
pondr6 de un fonendoscopio para comprobar la correcta ventilaci6n y se preparar6 el material de sujecidn del tubo.
TCcnica de la intubaci6n
La via orotraqueal es de "elecci6nn para intubar neonatos en sala de partos y
en situaciones de urgencia. Una vez preparado el material, se realizan 10s siguientes pasos:
Intubaci6nendotraquealy mascarillalaringea
Una vez visualizada la glotis, con la mano derecha se coge el TET, y deslizhndolo por la pala hasta la glotis, se inserta en la trhquea a trav6s de las
cuerdas vocales (Figura 5.12). Se debe introducir el TET en el momento en
que las cuerdas vocales esthn abiertas. Si estin cerradas se espera a que se
abran con una inspiraci6n. No se deben tocar las cuerdas con el borde del
tubo, ya que puede provocar espasmo de las rnismas. Si no se abren en 30
segundos, se interrumpe la maniobra y se ventila con bolsa y mascarilla hasta
que la frecuencia cardiaca y el color hayan mejorado, intentando de nuevo
la intubaci6n. Nunca se debe forzar el paso del TET a trav6s de las cuerdas
vocales.
Longitud del tub0 a introducir: adernhs de la marca de las cuerdas vocales
antes descrita, otra regla orientativa consiste en sumar 6 al peso del nit70 en
kg si la intubaci6n es orotraqueal, o 7 si la intubaci6n es nasotraqueal. P, ej.,
si el niRo pesa 1 kg y se intuba por via orotraqueal, la marca que indica 7 cm
(6 + 1) debe quedar a la altura de la cornisura bucal. Si la intubaci6n fuera
nasotraqueal introducirlamos 8 cm el TET.
Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + 6 (orotraqueal)
Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + 7 (nasotraqueal)
pensaci6n inherente al mayor tiempo de intento (Lane B y cols, j Pediatr, 2004; 745:
67-70). Si se sobrepasa dicho tiempo o si la frecuencia cardiaca desciende por debajo de 100 Ipm se debe interrumpir la maniobra de intubaci6n y ventilar con bolsa
y mascarilla, para recuperar al paciente antes de un nuevo intento.
ERRORES MASCOMUNES AL INTUBARUN NEONATO
Intubaci6n sin visualizaci6n anatbrnica: favorece el paso del tub0 al es6fago. Es importante revisar la posici6n de la cabeza.
Introduccibn inadecuada de la pala del laringoscopio: si la punta de la pala
no llega a la epiglotis se ve la lengua alrededor de la pala, en cambio si se introduce demasiado, se ven las paredes del edfago a su alrededor. Otra posibilidad es no colocar la pala en posici6n central exponiendo parcialmente las cuerdas vocales. En el primer caso, se debe deslizar m6s abajo la pala, en el segundo, retirar lentamente la pala hasta visualizar la epiglotis y la glotis y en el irltimo caso, tras desplazar la pala a la linea media, avanzar o retroceder la misma
hasta visualizar las cuerdas vocales.
Tracci6n incorreda del mango del laringoscopio (rnovirniento de "muiiequeo"): impide la visualizaci6n correcta de la glotis, porque se ocluye la via akrea.
Se corrige al traccionar siguiendo la direcci6n del mango del laringoscopio.
lntentos de intubacidn prolongados: si se tarda m6s de 30 segundos, se
somete al paciente a hipoxia, bradicardia con o sin apnea y a un mayor agravamiento de su proceso hip6xico.
Colocacidn del tubo en es6fago: debe sospecharse cuando al insuflar la bolsa
no se moviliza bien el tbrax, no se ausculta la entrada de gas en 10s pulmones o se visualiza distensi6n gistrica. La ausencia de mejoria de la frecuencia
cardiaca y del color tambien puede indicar la incorrecta posicidn del tub0 asi
como el no apreciar vaho en su interior. Si se usa un detector de CO2 este no
muestra signos de exhalaci6n de C02.
Introducci6n del tubo en el bronquio derecho: al auscultar al paciente,
el murmullo vesicular est6 aumentado en el campo pulmonar derecho y disminuido o ausente en el izquierdo. Otro dato es que la frecuencia cardiaca y el color no mejoran. En este caso hay que retirar suavemente el tub0
sin dejar de auscultar hasta oir que ambos pulmones se ventilan de forma
simktrica.
Excesiva presibn al sujetar el tubo: para evitar que se salga antes de fijarlo,
puede dificultar el flujo a su traves, impidiendo la correcta ventilaci6n.
i ~
COMPLICACIONES
~ i
PUEDENPRODUCIRSEEN LA INTUBACIONY C ~ M O
SE PUEDEN PREVENIR?
Episodios de hipoxia: en general, debido a un intento de intubacibn demasiado prolongado o a la colocaci6n del tub0 en el es6fago. Hay que evitar 10s
intentos de intubaci6n durante mas de 30 s. Es importante preoxigenar con
bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubaci6ny, ademis, proporcionar oxC
geno libre durante el transcurso de la maniobra de intubaci6n.
Existen diferentes tamaiios de mascarilla laringea. En el reciin nacido a tkrmino se usa el nQ1 (Figura 5.1 7).
Colocaci6n de la rnascarilla laringea
Las maniobras a seguir son las siguientes:
El paciente debe de colocarse en la misma posici6n que para la intubacibn, en
declibito supino y con la cabeza en ligera extensi6n.
Previamente a su insercidn se comprueba el buen funcionamiento inflando
la mascarilla con aire (3-4 mL) y presionando la misma sin que se desinfle.
La introducci6n debe hacene con la mascarilla desinflada. Se lubrifica el dorso
de la mascarilla para facilitar el deslizamiento sobre el paladar.
Se coge la mascarilla laringea como un "boligrafo" (Figura 5.1 8).
Se introduce y se desliza hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en contacto con el paladar. Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, se procede a hinchar la mascarilla laringea con una jeringa de aire (mbximo: 4 mL)
(Figura 5.19).
Se obsewa que la mascarilla presenta un ligero ascenso al hincharla. La linea
negra longitudinal debe quedar colocada en la linea media.
Se conecta la mascarilla a la bolsa autoinflable (Figura 5.20).
Se comprueba una ventilacidn adecuada (Figura 5.21).
Se fija la mascarilla en la posicidn correcta. Se puede utilizar un rodillo de gasa
y un trozo de esparadrapo, para evitar que se mueva dentro de la cavidad oral
(Figura 5.22).
Masaje cardiaco
E. Salguero Garcia, I. lzquierdo Macihn
Realizaremos masaje cardiaco en caso de asistolia o cuando la frecuencia cardiaca sea < 60 latidos por minuto (Ipm) tras 30 segundos de ventilaci6n adecuada con oxigeno al100%.
lndicaciones del masaje cardiaco
Asistolia
K < 60 Ipm tras 30 s de ventilaci6n adecuada con 9 all0096
La frecuencia cardiaca < 60 Ipm despuh de 30 segundos de ventilaci6n con presi6n positiva est6 en relacidn con una depresi6n del miocardio por falta de oxigeno.
La hipoxia altera la contractilidaddel mlisculo cardiaco disminuyendo su capacidad
para bombear la sangre y enviarla hacia 10s pulmones para su adecuada oxigenaci6n.
En este momento lo mhs importante en la reanimaci6n es ayudar mecinicarnente al
coraz6n mediante el masaje cardiaco a la vez que ventilamos el pulm6n.
Valorar la intubaci6n si no se ha realizado antes
El masaje cardiaco es de poco valor si no se estd oxigenando bien
Figura6.3. Pulgaresjuntos.
y la linea virtual que une ambas mamilas. Genetalmente, el ap6ndice xifoides es %dlmente visible, pero en el caso de que no lo sea, lo podemos localizar deslizando un
dedo pot d k r d e de la irltirna costilla hasta la llnea media dd t6rax, don& un pequeiio relievenos indi su posici6n. Dehemos evitar presionarsobreel ap6ndice. Una w
locdiido, el punto de presi6n queda inmediimente pw encima (Figura 6.1).
iC6m0 dar el masaje cardiaco?
Existen dos tecnicas:
T6cnica de 10s dos pulgares (Figuras 6.2 y 6.3): situados a 10s pies del recien
nacido, abrazamos con ambas rnanos el t6rax y colocamos 10s dos pulgares sobre
el estern6n. Los otros dedos pueden servir de plano duro. Los pulgares deben colocarse uno sobre el otro (en 10s niiios muy pequeiios) o bien uno junto al otro, para
ejercer la presi6n sobre el estern6n y no sobre las costillas. Para conseguir que la
presidn se ejerza perpendicularmentesobre el estern6n y evitar la dispersibn, debemos flexionar la primera articulaci6n del pulgar (Figuras 6.4 y 6.5).
Tecnica de 10s dos dedos (Figura 6.6): estando al lado del recien nacido, la
cornpresi6n toricica se realiza con la punta de 10s dedos indice y medio o medio
y anular sobre el esternbn, en el 6rea de compresi6n antes descrita. Los dedos
deben colocarse perpendicularmente al estern6n evitando la presi6n sobre las costillas. La otra mano puede sewir de plano duro si la superficie sobre la que se
esti reanimando es blanda.
Masaje cardiac0
II
La fuerza de compresidn serS la necesaria para deprimir el estem6n a una profundidad de aproximadamente 113 del di6metro anteroposteriordel t6rax (Figura 6.7). Tras comprimir el estern6n, se debe liberar la presidn para que la sangre
retorne al roraz6n, aunque 10s dedos no deben lwantane durante esta fase. De
esta forma, se evita perder tiempo para volver a localizar el area de compresidn y
se controla mejor la profundidad de las compresiones. Asimismo, disminuye el riesgo de producir una lesi6n en 10s drganos subyacentes.
De las dos tkcnicas, la m6s efectiva es la de 10s pulgares, que ademis, permite un mejor control de la profundidadde la compresi6n. La tecnica de 10s dos dedos
es mejor si el t6rax del recikn nacido es grande ylo las rnanos del reanimador pequeRas, o bien si se precisa la administraci6n simultinea de medicaci6n por la vena
umbilical.
Con cualquiera de las dos Mcnicas el recien nacido tiene que estar colocado
en declibito supino, con el cue110 ligeramenteextendido. El punto de compresidn,
la profundidady la frecuencia son iguales en ambas.
COORDINAC~~N
DEL MASAJECARDIAC0 CON LA V E N T ~ ~ A C ~ ~ N
(1 ciclo) debe durar 2 segundos, esto es, 120 acciones por minuto. Para favorecer la coordinaci6n entre 10s reanimadores la persona que realiza las compresiones debe indicar en voz alta que estA haciendo la compresi6n (Figuras 6.8 y 6.9).
Para que quede m6s clam esta secuencia, proponemos practicar con la siguiente frase:
Uno - - - - - - - - - - - - ~ o -s- - - - - - - - - - - . - T r e s - - - . - - - - - - - - -
(Compresi6nrelajaci6n)
(Compresi6nrelajaci6n)
(Compresi6nrelajaci6n)
Ventila
---
Ventiladdn
I
ICICLO de 2 segundos 2
L
~ SE INTERRUMPE
~
AEL MASAJE
~ CARDIACO?
~
~
Pasados 30 segundos de masaje cardiaco, se interrumpe y se valora la frecuencia cardiaca, por palpaci6n de la base del cord6n umbilical o mediante auscultaci6n (en el primer caso no es necesario interrumpir la ventilaci6n).
Si la frecuencia cardiaca es > 60 Ipm: se puede suspender el masaje cardiaco, continuando con las insuflacionesa un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto.
Si la frecuencia cardiaca es < 60 Ipm: administrar adrenalina, como se indica
en la lecci6n 7, y continuar durante 30 segundos con las compresiones/insuflaciones en la forrna antes descrita. Valorar nuevamente la frecuencia cardiaca pasados 10s 30 segundos.
Si despub de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilaci6n la FC es inferior a 60
Ipm, se administra adrenalina
Masaje cardiaco
COMPLICACIONES
Los 6rganos que pueden lesionarse durante el masaje cardiaco son el higado
y 10s pulmones. Compresiones sobre el apendice xifoides pueden producir laceraci6n y hemorragia hepitica. La fractura de las costillas es otra complicaci6n, que
puede provocar un neumot6rax secundario.
En general, las complicaciones son raras cuando el masaje cardiaco se realiza
con una tecnica correcta.
I. iEn cu61de 10s situaciones siguientes estd indicado el iniciar el masaje cardiaco en un
reciin nacido en sala de partos?
a) Siempre que presente una bradicardia con < 60 lpm
b) Ante una bradicardia con < 60 Ipm que persiste tras 30 s de ventilaci6n con
presi6n positiva
c) Ante una bradicardia con < 60 Ipm que peniste tras administrar una dosis de
adrenalina
2. ,jEl lugar de elecci6n para realizar el masaje cardiaco en un reciin nacido es?
a) Tercio medio del estern6n
b) Apindice xifoides
c) Tercio inferior del estern6n
Medicaci6n y vias
J.R. Fernindez Lorenzo, E. Salguero Garcia
ci6n, para facilitar su distribuci6n en la via aerea, conviene realizar varias insuflaciones con presi6n positiva. Es un mdtodo rhpido, per0 tiene el inconveniente de que el pequeiio volumen que instilamos puede quedar retenido en
el TET. Esto se puede evitar dando un bolo de 0,s-1 mL de SF inmediatamente despues de administrar la medicacibn.
Instilaci6n por sonda (Figura 7.2): la introducci6n de una sonda de 5 Fr
a traves del TET consigue que la medicaci6n llegue mejor al pulm6n. La
sonda se introduce en el TET hasta llegar a un tope que es la carina. En
este punto se retira la sonda 1-2 centimetros y se administra la medicaci6n. Tras la instilaci6n del fhrmaco (que puede ir disuelto en 1 mL de SF)
se deben dar varias insuflacionesde presi6n positiva, para favorecer la progresi6n del fhrmaco por la via adrea y asegurar su absorci6n por la mucosa respiratoria y su distribuci6n por el torrente sanguine0 a travds de la circulaci6n pulmonar.
Instilaci6n por tub0 endotraqueal de doble luz (Figura 7.3). Estos tubos
incorporan en su porci6n media una sonda fina que recorre la porci6n inferior
del TET a traves de la pared y desemboca en su punta. Esta sonda tiene un
adaptador que permite administrar la medicaci6n directamente en la via aerea
(triquea-carina). Esta modalidad tiene la ventaja de no precisar la desconexi6n de la ventilaci6n mientras se realiza la administraci6n.
1.
Soluci6n antisdptica
2.
Gasas estdriles
3.
Guantes estdriles
4.
5.
6.
Jeringas(1, 2 y 10 mL)
7.
8.
9.
Pinzas de Kocher
Vena umbilical
La vena umbilical es la via de elecci6n para administrar bicarbonato o Iiquidos.
Puede ser necesaria si, tras administrar la primera dosis de adrenalina, no se produce la respuesta adecuada.
Material de canalizacidn venosa umbilical
La canalizacidn de la vena umbilical se inicia con la preparaci6n del equipo de
cateterizaci6n (Figura 7.4 y Tabla I).
La tkcnica se debe realizar con las miximas condiciones de asepsia. El catkter umbilical de una sola luz es suficiente para la reanimaci6n neonatal, tiene un
orificio terminal Gnico y puede ser de 3,s 6 5 Fr, dependiendo de la edad gestacional (mis o menos de 1.500 g). Los catkteres umbilicales tienen una linea radioopaca a lo largo de su eje longitudinal que permite controlar su ubicaci6n por rayos
X una vez insertado, y unas marcas transversales que indican 10s cm de catkter
introducidos en la vena umbilical (variaciones seglin modelo).
Tdcnica de canalizaci6n venosa umbilical
Antes de cortar el cordon umbilical se debe hacer una lazada simple, sin apretar, en la base gelatinosa del cord6n umbilical con seda o cordonete. Si tras cortar
el cord6n se produce hemorragia se aprieta la lazada de la cinta para realizar hemostasia (Figura 7.5).
El cord6n umbilical se corta transversalmentea 1-2 cm de su inserci6n cut&
nea. A continuaci6n se identifican 10s vasos umbilicales: la vena es un vaso Gnico,
grande y con pared delgada que esti en posici6n de las 11 o las 12 h (Figura 7.6).
Las arterias se reconocen como dos vasos redondeados de pared m6s gruesa, en
posici6n de las 4 y las 8 h.
Se abre la luz de la vena umbilical con unas pinzas iris (Figura 7.7), se introduce el cat6ter umbilical purgado a traves del vaso (Figura 7.8) y a 10s 3 - 5 cm, se
Figura 7.5 y 7.6. Lazada con seda y corte del cord6n con identificaci6n de vasos (vena).
Figura 7.7 y 7.8. Apertura de la luz de la vena (pinzas iris) e introducci6ndel cathter.
aspira. Si aparece sangre indica que est6 ubicado en la luz de la vena (Figura
7.9), tras lo cual se fija (Figura 7.10) para evitar movilizaciones accidentales y se
inicia la perfusi6n del lfquido o firmaco indicado. El catCter se puede retirar en el
paritorio o se puede seguir utilizando para perfusi6n en el traslado yen la UCI neonatal.
Venus perifir~cus
Como alternativa a la via endotraqueal y a la vena umbilical, se pueden utilizar venas perifericas, bien del cuero cabelludo (epicraneales) o de las extremidades superiores e inferiores.
1. Mango
2.
Tr6car o gula
Su ventaja es que es una via de muy ficil acceso, a travks de la cual podemos administrar todos 10s firmacos, cualquier cantidad de liquid0 y hemoderivados. La distribuci6n de la medicaci6n en el torrente sanguine0 a travks de 10s vasos
nutricios del hueso es adecuada y uniforme. Constituye, por tanto, una alternativa eficaz en la RCP neonatal, siempre que no se consiga un acceso vascular. Sin
embargo, su uso es excepcional en el recikn nacido en paritorio.
Material
Aguja de punci6n intra6sea (1 6 - 18 C). En caso de no contar con aguja intra6sea, podemos utilizar una aguja de punci6n lumbar de 18 - 20 C o una palomita del mismo calibre (Lake W, Emmerson A). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2003; 88: F409). Las partes de la aguja intra6sea se detallan en la tabla II y
figura 7.1 1. AdemBs, se preparari el material de asepsia y de fijacidn (pinza de
Kocher).
Tkcnica
Se coloca la pierna sobre la que se va a efectuar la punci6n en rotacidn externa, semiflexionada, apoyando la rodilla sobre un rodete duro. Se limpia la zona
con una soluci6n antiskptica. El lugar de punci6n esti localizado en la cara interna de la tibia a 1 - 2 cm por debajo de la espina de la meseta tibia1 (Figura 7.1 2).
La aguja de punci6n se coge como si fuera un boligrafo con 10s dedos pulgar e
indice sobre el punto tope de inserci6n (Figura 7.1 3).
La empuiiadura de la aguja queda apoyada sobre la palma de la mano. Para
introducir la aguja se presiona con la palma de la mano hacia abajo realizando
movimientos de rotaci6n hasta que la punta atraviesa con un sonido caracteristico el periostio del hueso y se ubica en el canal medular.
Una vez introducida la aguja se retira la guia (Figuras 7.14 y 7.15) y a veces
espontAneamente sale contenido medular (Figura 7.16). Si esto no ocurre, podemos aspirar directamente con una jeringa y comprobar su ubicaci6n. Se obtiene
contenido medular en el 10-15% de lor casos. En el caso de que no refluya, al aspirar se nota una sensaci6n de vaclo y se puede iniciar la perfusi6n (Figura 7.1 7). Por
ljltimo la fijaci6n se realiza mediante un Kocher que se adhiere con esparadrapo
a la pierna, o bien con un rodete de silicona.
MEDICACI~N
NECESARIA EN REANIMACI~NNEONATAL
Adrenalina
Llquklos (expansores de volemia)
Naloxona
Bicarbonato s6dico
Medicaci6n y via5
84
Indicaciones:
Preparaci6n:
Dosis:
Via:
Bicarbonato (Tabla V)
Indicaciones:el bicarbonato se reserva para el tratamiento de la acidosis metab6lica probable o documentada en aquellos casos en 10s que la RCP es prolongada y siempre despuCs de que se haya establecido una ventilaci6n adecuada.
Dosis: 1-2 mEq/kg. Para evitar 10s riesgos de la hiperosmolaridadel bicarbonato s6dico 1 Molar (8,496) (1 mL = 1 mEq) se diluye 1:I con agua bidestilada (4,2%) (1 mL = 0,s mEq). La dosis de la diluci6n seri de 2-4 mL/kg. Su
administraci6n se hace lentamente, en 2-3 minutos, o bien a 0,s-1 mEq/kg/min
(mfis lento cuanto menor sea la edad gestacional, dado el mayor riesgo de
hemorragia intracraneal). Se puede repetir la dosis cada 10 minutos en caso
de no conseguir el efecto perseguido.
Vias de administraci6n: intravenosa o intrabsea. El bicarbonato s6dico es una
sustancia muy cbustica, por lo que nunca se debe administrar por via endotraqueal. Es deseable administrarlo por una vena de gran calibre, por lo tanto
la via 6ptima es la vena umbilical.
Limitaciones: su uso es controvertido. El bicarbonato corrige la acidosis metab6lica produciendo COz y agua; por eso, mientras no se consiga una buena
ventilaci6n, no se podri eliminar COz y el bicarbonato seri ineficaz.
Efectos secundarios: hipercapnia e hiperosmolaridad, a considerar, sobre todo,
en niiios prematuros.
Naloxona (Tabla VI)
Indicaciones: depresi6n respiratoriadel recikn nacido en madres que han recibid0 narc6ticos en las 4 horas previas al parto. Se sospechari si tras estabilizar
Medicaci6n y vias
TABLA V. Bicarbonato
Indicaciones:
Preparaci6n:
Dosis:
Via:
Acidosis probable (parada cardiorrespiratoria prolongada) o documentada tras asegurar una ventilaci6n adecuada
Arnpollas de bicarbonato 1 M de 10 rnL
(1 mL= 1 rnEq). Diluir 1:l (1 mL de bicarbonato 1 M por cada mL de
agua bidestilada; 1 mL = 0,s mEq)
1-2 mEq/kg (24 rnL/kg en 3-5 minutos)
lntravenosa o intra6sea (infusi6n lenta en inmaduros)
y ventilar mediante presi6n positiva con bolsa y mascarilla al reci6n nacido, 6ste
presenta una buena coloraci6n y una frecuencia cardiaca normal, per0 es incapaz de mantener un esfuerzo respiratorioeficaz cuando se deja de ventilar. Aunque exista el antecedente de administraci6n de narc6ticos a la madre se debe
iniciar siempre la reanimaci6n mediante ventilaci6n con presi6n positiva.
Dosis: 0,l mg/kg. En nuestro pais, la finica presentacidn comercial es la ampoIla de 1 mL que contiene 0,4 mg de Naloxona. Se puede administrar pura,
0,25 mL/kg, o bien diluir una ampolla en 3 mL de suero fisiol6gico (1 mL soluci6n = 0,l mg naloxona) y de esta soluci6n administrar 1 mL/kg.
Vias de administracibn: endotraqueal, intravenosa, intrabsea, intramuscular
o subcutinea. Dado que 10s opiiceos tienen una vida media mis larga que
la naloxona, es importante mantener vigilada la funci6n respiratoria. Se puede
repetir la dosis cada 2 6 3 minutos si es necesario. Algunos grupos recomiendan la administraci6n de la naloxona por via i.m. o s.c. por tener una liberaci6n mis lenta y mantener 10s niveles plasmiticos elevados durante un tiempo mis prolongado.
Contraindicaciones: nunca se debe administrar naloxona si se sospecha drogadicci6n materna, o esti en un programa de desintoxicaci6n con metadona,
ya que se puede precipitar un sindrome de abstinencia.
Nacimiento
Cuidados de rutina
Buen tono muscular
Color sonrosado
Tkrmino
- Limpiir via a h a
L1 1
rn
R p i r a cc o o
-1
Amao
sonrosado
Cuidados de rutina y
v i g i l a d
<
CONSIDERAR:
FC > 60
Adrenalina
FC < 60
>
1. Ventilacibn inadecuada
(cornprobar TET), neumot6rax
(puncionar)
2. ~i~ovolemia
(liquidos)
3. Acidosis metaMlika(bkarbonato)
4. Otros diagn6dicos
ALGORITMO DE REANIMACIONNEONATAL
durante 30 segundos a un ritmo de 40-60 insuflaciones por minuto. Para realizar esta maniobra se utiliza, habitualmente, una bolsa de ventilaci6n autoinflable conectada a una fuente de oxigeno y a una rnascarilla facial, que debe
sellarse de forma adecuada a la cara del recikn nacido. La intubacidn puede
estar indicada en diferentes momentos de la reanimaci6n (ver leccibn 5) y siempre que la utilizaci6n de la mascarilla facial no proporcione una ventilaci6n adecuada.
Al cab0 de 30 segundos de ventilaci6n (1 minuto de vida), si el niiio tiene una
respiraci6n regular, la frecuencia cardiaca es > 100 Iprn y est5 sonrosado, se suspende la ventilaci6n y se vigila antes de entregar a la madre. Si alguno de estos 3
parlmetros no es normal y siempre que la frecuencia cardiaca sea > 60 Ipm, se
debe seguir ventilando hasta conseguirse la normalizaci6n de 10s mismos.
Masaje cardiaco
Est6 indicado cuando a pesar de 30 segundos de ventilacidn adecuada el recikn
nacido presenta bradicardia grave (< 60 Ipm). El masaje se puede realizar con 10s
dos pulgares o con el dedo indice y el medio, y siempre en el tercio inferior del
estern6n, evitando comprimir el xifoides. La relaci6n compresi6nlventilaci6nes
311 (90 compresionesy 30 ventilaciones por minuto) y la profundidad 113 del di6metro anteroposterior del t6rax. Esta maniobra se mantiene 30 segundos, al cab0
de 10s cuales se evalca al niiio: si la frecuencia cardiaca es mayor de 60 Iprn se suspende el masaje cardiaco y se sigue ventilando hasta normalizar 10s 3 parimetros.
Medicaci6n y fluidos
La administraci6n de adrenalina est5 indicada cuando a pesar de 30 segundos
de ventilaci6n con presi6n positiva y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca persiste inferior a 60 Iprn (habitualmente estamos al minuto y medio de vida). Se puede
administrar por via endotraqueal (0,3 mL1kg de la diluci6n al 1:10.000 = 0,03
mg/kg) o poi via i.v. (0,l ml/kg = 0,01 mg/kg). Se puede repetir la dosis al cab0
de 3-5 minutos si persiste la bradicardia extrema (FC < 60 Iprn). Durante este tiempo se mantiene el masaje cardiaco hasta que aumenta la frecuencia cardiaca por
encima de 60 Ipm.
Si el recikn nacido no presenta mejoria a pesar de todas las medidas mencionadas, se debe replantear la situaci6n y comprobar que la ventilacidn es adecuaday simetrica (ihay un neumotbrax?), y valorar la administraci6n de expansores
plasm4icos en un context0 de hipovolemia. Se administrar5 bicarbonato en el
caso de que no exista mejoria en unos minutos o tengarnos constancia de acidosis metab6lica.
L~QUIDOAMNIOTICO MECONIAL
baci6n aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HL.Cochrane Database 5yst
Rev. 2007;l: CDOOOSOOO).
iC6mo se realizarl la aspiraci6n endotraqueal?
Existen, al menos, dos sistemas disefiados para tal fin. Uno, es un tub0
endotraqueal (TET) cuya conexi6n encaja directamente con el tub0 de aspiraci6n (Figura 9.1). El otro sistema, consiste en una pieza de goma que se intercala entre la conexi6n del TET y el tub0 de aspiraci6n del sistema de vacio (Figura 9.2).
La tknica de aspiraci6n traqueal de elecci6n es la aspiraci6n directa del tubo
endotraqueal mediante un adaptador
baci6n aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HLCochmne Database Syst
98
Se realiza una pequeita incisi6n lineal en el punto elegido de punci6n por encima del borde superior de la costilla inferior.
Se diseca la piel y tejido subcutdneo con una pinza curva.
Se perfora la pleura parietal presionando directamente con el cateter sobre
aguja-guia.
Al mismo tiempo que se retira la aguja-guia, se va introduciendoel cateter dirigiendolo seglin localizaci6n del aire.
Antes de retimr del todo la aguja-guia se debe mantener el cat6ter cerrado con
una pinza.
Se conecta el catkter al sistema de drenaje y se retira la pinza.
Se fija a la pie1 con sutura y ap6sito estkril.
Se comprueba ubicaci6n (Rx de t6rax).
HERNIADIAFRACMATICACONC~NITA
La hernia diafragmltica congenita conlleva la presencia de hipoplasia pulmonar ipsilateral, con mayor o menor grado de hipoplasia del pulm6n contralateral. Los casos mls graves se asocian a diferente grado de hipoplasia de cavidades izquierdas.
En la actualidad, la mayorfa de 10s casos se diagnostican por ecografia prenatal. Se considera que si existe alguno de 10s siguientesfactores, el pron6stico es malo:
LHR (Lung to Head Ratio) < 1
Presencia del est6mago o higado dentro del torax
Desplazamiento mediastinico
Polihidramnios
Hydrops fetal
Diagn6stico precoz en la gestaci6n (< 25 semanas)
En algunas ocasiones pueden existir formas sin diagn6stico prenatal o formas menores oligosintomhticas que suponen un desafio durante la reanimacibn
en sala de partos.
~ C u i n d odebe sospecharse?
Debido a la hipoplasia pulmonar aparecerl insuficiencia respiratoria, en mayor
o menor grado, con clinica de dificultad respiratoria (polipnea, tiraje subcostal e
intercostal o gasping) y cianosis. La auscultaci6n muestra hipofonesis en el lado
Los reciCn nacidos son respiradores nasales obligados (la respiraci6n bucal se
adquiere con el tiempo). La atresia de coanas se produce por fallo en la reabsorci6n de la membrana faringobucal de la zona posterior de la cavidad nasal. Se diagnostica ante la presencia de dificultad al paso de la sonda de aspiraci6n por las coanas, o bien por la presencia de insuficiencia respiratoriay cianosis que se resuelven
con la aparici6n del Ilanto.
Durante la reanimaci6n en el paritorio, la atresia de coanas puede ser causa
de dificultad para la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, es decir, a pesar de realizar
una tdcnica adecuada no observamos desplazamiento de la caja toricica y hay
hipofonesis o ausencia de ventilaci6n a la auscultaci6n.
Ante la sospecha, la introducci6n de una sonda por las narinas nos confirmar i la obstrucci6n. Es preciso recordar que, la introducci6n de la sonda por nariz
siempre se debe realizar en direcci6n perpendicular a la cara del neonato, ya que
existe la tendencia incorrecta a introducirla en sentido ascendente impacdndola
contra 10s cornetes nasales. Otra alternativa al paso de sondas es cerrar con suavidad la boca y una de las narinas del neonato y observar la entrada de aire por
la narina contralateral. Es menos agresivo y permite identificar el paso de aire a travCs de espacios mis pequefios que la sonda.
Se consigue resolver el problema ventilatorio colocando una cinula orofaringea, que mantendri la permeabilidad de la via ahrea superior. En caso de no tener
disponible la cinula de tamaiio adecuado, se podria utilizar una tetina de alimentaci6n abriendo ampliamente su extremo. Si es preciso, se procede a la intubacidn orotraqueal.
SECUENCIA DE PIERRE-ROBIN
La secuencia de Pierre-Robin es una malformaci6n de la mandbula (an6malamente pequeiia) que produce glosoptosis y fisura palatina, con obstrucci6n de
la via aerea superior, pues la micrognatia conlleva una disposicidn posterior de la
lengua, que contacta en su zona dorsal con la orofaringe e impide la ventilaci6n.
En tal circunstancia, la primera maniobra a realizar seri colocar al reciCn nacido en dec~jbitoprono para permeabilizar la via aerea al favorecer la caida de la lengua hacia delante. Si esto no fuera eficaz el siguiente paso consiste en introducir
un tub0 endotraqueal de diimetro 2,5-3 mm por nariz, de forma que su extremo se sitlie en la faringe posterior, o bien realizar el mismo procedimientocon una
sonda de 12 Fr.
Existen otros procesos que pueden comprorneter la via aCrea superior. El bocio
congenito y el linfangioma quistico, se evidencian en la exploraci6n fisica y provocan obstrucci6n de la via aCrea. Hay otros defectos, como la mernbrana laringea (parcial o completa) o el quiste tireogloso, que tarnbien provocan dificultad a
la ventilaci6n. En estos casos se debe intentar la intubaci6n endotraqueal y, si Csta
no es posible, se indicari una traqueotornia.
M. lriondo Sanz,
1. Vinzo Cil
El rango de temperatura 6ptima para cualquier neonato es aquel que minimiza el estres fisiol6gico y el consumo metab6lico; esti entre 36,5y 37 "C para
recien nacidos a termino y nos siwe de referencia tambikn para el pretermino. Pese
a 10s avances en la reanimaci6n neonatal, un 40-50% de 10s neonatos presentan
hipotermia y esta representa un factor de riesgo independiente de muerte para
esta poblaci6n. La perdida de calor es mis importante en 10s primeros minutos de
vida, puesto que nacen mojados y en un ambiente relativamente frio.
El RNMBP es especialmente vulnerable a la pkrdida de calor porque:
Carece de grasa subcuthnea.
Tiene una mayor superficie corporal en relaci6n al peso.
Presenta un control vasomotor pobre las primeras 48-72horas de vida.
Tiene un estrato c6rneo inmaduro, que es relativamente deficiente en contenido de queratina.
Los factores de riesgo asociados a la hipotermia son:
* Mayor morbilidad por infecci6n.
Alteraci6n de la coagulaci6n.
Acidosis metab6lica post-parto.
Retraso en la adaptaci6n de la circulaci6n fetal a la de la vida extrauterina.
Sindrome de distres respiratorio.
Increment0 en la mortalidad neonatal.
iC6m0 prevenir la hipoterrnia?
Lo ideal es conseguir un ambiente termico neutro y un nivel de humedad adecuado, pues la humedad reduce el potencial efecto de una temperatura ambiental baja y puede facilitar el mantenimiento de la temperatura corporal. Para evitar la hipotermia del prernaturo se debe:
Mantener la sala de reanimaci6n templada y evitar las corrientes de aire.
Calentar la cuna termica antes del parto (programar la temperatura al miximo). Realizar la reanimaci6n bajo una fuente de calor radiante. Utilizar lechos
de agua o gel precalentados, o mantas electricas bajo el nitio.
Precalentar pafios. Secar al prematuro suavemente con 10s patios bajo la fuente de calor radiante, inmediatamente al nacer, antes de controlar su via aerea,
respiraci6n y circulaci6n.
La mayoria de 10s RNMBP requiere algdn tipo de soporte respiratorio durante la reanimaci6n. Su problema fundamental es la enfermedad de la membrana
hialina (EMH), que se caracteriza por inmadurez pulmonary deficit de surfactante, lo que provoca un colapso de 10s alveolos, la presencia de shunt intrapulmonar
y una pobre distensibilidad (compliance) pulmonar. A todo esto se aiiade el escaso desarrollo de la musculatura que interviene en la respiraci6n y el dCbil esfuerzo respiratorio que presentan, lo que dificulta el inicio y mantenimiento de la respiraci6n. Por lo tanto, el manejo respiratorio debe ser precoz.
Adrninistraci6n de oxigeno y humidificaci6n
Tanto la hipoxia como la hiperoxia tienen efectos deletereos en la morbi-mortalidad asociada a pCrdida de bienestar fetal y prematuridad (displasia brocopulmonar, retinopatia). Si se administra oxigeno, la Sp02 superior al90-92% se correlaciona con un rango muy amplio de Pa02 arterial, que no podemos conocer sin
una gasometria, dadas las caracterfsticas de la curva de disociaci6n de hemoglobina. En cambio, un rango de SpOz menor (cercana al 90%) se correlaciona con
un rango de Pa02 m6s estrecho, suficiente para la oxigenaci6n de 10s tejidos con
menos riesgo de iatrogenia. El nivel minimo, per0 suficiente de SpOz que estos
pacientes precisan para su estabilidad clinica inicial no estd bien definido (Sola A
y cols. An Ped (Barc) 2005; 62: 266-81).
B: toma de OZ
Figura 10.2. Sistemas para adrninistrar presi6n positiva prefijada (A: ventilador autombtico;
B: ventilador manual Neopuff @ con PIP (a) y PEEP (b) prefijadasa 20 y 5 cmHA respectkmente).
10
12
14
Tiempo (s)
Figum 10.3. Registro de 15 segundos de ventilad6n manual, en maniquiintubado. En negm: ventila
ci6n manual con bolsa, sin vdhnrla de PEEP (PIP lnvoluntariarnentevariable, PEEP de 0). En gris: venC
laci6n con PIP y PEEP Wjadas a 20 cmHtO y 5 crnHIO respectivamente(PIP y PEEP uniformes).
prematuros realmente no necesitan ventilaci6n mecdnica. Por este motivo qui26s es menos iatrogenic0 un manejo mis conservador de la via respiratoria,
resewando la intubaci6n para aquellos prematuros que realmente lo necesiten,
en cuyo caso el manejo debe ser precoz, incluida la administraci6n de surfactante.
Dados 10s potenciales efectos negativos de una intubacidny ventilaci6n por
personal poco entrenado, es fundamental que, especialmente en este grupo de
pacientes, el manejo respiratorio en la sala de partos sea realizado por el reanimador m6s experimentado de 10s presentes.
En caso de intubaci6n, es de elecd6n el tubo endotraqueal de doble luz para
la administraci6n de surfactante. Estos tubos tienen el mismo didmetro interno que
10s de una luz, per0 el didmetro externo es mayor, por lo que tendremos a mano
uno de cada, por si el de doble luz no pasa a travks de la glotis.
ALCORITMO 10.1. MANE10 RESPIRATOR10 DEL RNMBP EN LA SALA DE PARTOS
Comprende 3 apartados:
Estabilizaci6ninicialy evaluaci6n
Reanimaci6n del prematuro S 28 semanas
Reanimaci6ndel prematuro r 29 semanas
Estabilizaci6ninicial y evaluacl6n
La estabilizaci6n coincide, en su mayor parte, con la que se realiza en cualquier reciCn nacido (establecer medidas para evitar la hipoterrnia, posicionar, aspirar boca y fosas nasales, estimular suavemente) y no debe prolongarse mds alld de
10s primeros 30 segundos de vida.
A continuaci6n se evalhan 3 pardmetros: frecuencia cardiaca, saturaci6n de
hemoglobina o color y respiraci6n.
Particularidades del prematuro:
Es una prioridad absoluta evitar la p6rdida de calor.
La administraci6n de oxigeno se realiza despuks de la evaluaci6n, una vez posicionado el prematuro y optimizada la via akrea. Dado que el motivo principal
de la cianosis o la dificultad respiratoria es la inmadurez pulmonar, el oxigeno
debe administrarsejuntamente con presi6n positiva controlada de forma precoz, es decir, a traves de un ventilador automhtico o manual, o de un sistema de CPAP. Asimismo, se administrarh la FiOz minima necesaria, por lo que
es recomendable la colocaci6n de un pulsioxlmetro, preferiblemente en brazo
derecho (saturaci6n preductal).
El tiempo requerido para administrar presi6n positiva en un RNMBP en la sala
de partos no esth establecido, per0 es deseable no sobrepasar 10s 5 minutos
en indicar una intubaci6n tras una evaluaci6n continuada negativa.
Se considera una evaluaci6n positiva cuando se cumplen 10s 3 criterios
siguientes:
FC > 100 Ipm, y
Sp02 saturaci6n > 85% o color sonrosado, y
Respiracibn regular
Una evaluacidn negativa significa que no se cumple alguno de 10s criterios
especificados anteriormente.
Reanirnaci6n del prernaturo S 28 sernanas
En este grupo de pacientes se debate la administraci6n profilhctica de surfactante, por lo que 10s grupos que siguen este protocolo intuban electivamente a
estos pacientes.
Si no se intuba electivamente y la evaluaci6n es positiva se puede recomendar de la administraci6nprecoz de presi6n positiva a traves de mascarilla PEEPICPAP,
para evitar o tratar el atelectotrauma, y trasladarlo de esta forma a la unidad neonatal. Si desde un inicio la evaluaci6n es negativa, o bien no responde a la aplicaci6n de PEEPICPAP, ademhs, se administrarhn insuflaciones con presi6n positiva conocida a traves de mascarilla. Si no responde a la ventilaci6n manual con mascarilla, se procederh a la intubacibn, se seguirh con la ventilaci6n con presiones
positivas conocidas (PIP/PEEP) y se valorari la administraci6n de surfactante precoz en la sala de partos.
Reanirnaci6n del prernaturo >- 29 semanas
El prematuro menos inmaduro que nace bien, es decir, que tras la estabilizaci6n inicial presenta una evaluaci6n positiva, es menos probable que tenga un
cuadro clinico de inmadurez pulmonar que justifique la instauraci6n tan precoz de
PEEPICPAP. Si la evaluaci6n es negativa, per0 presenta una ventilaci6n espontinea, se puede recomendar la administraci6n precoz de presi6n positiva a traves de
mascarilla PEEPICPAP. En cambio si no ventila espontineamente o no mejora con
la aplicaci6n de PEEPICPAP, se aliadirhn insuflaciones con presi6n positiva conocida a traves de mascarilla. Si no responde a la ventilaci6n manual con mascari-
Poricionar
Aspirar boca y fosas nasales
Estimubr suavemente
----___
EVALUACI~N
(FC + S p 0 o~ cdor t respirac5n)
Positiva: K > 100 Ipm t SpOz > 85% o color sonrosado t rrrpiaci6n regular
----L
Evaluacih(t)
Ventilacidn espont6nea
1
CPAP (5 cm HzO)
Evaluacih(-)
Evaluaci6n (-)
Mascarilla
PIP<25+ PEEP=5
-(wntilador
automitic0o manual)
Evaluaci6n (t)
INTUBACI~N
PlP<E+ PEEP=5
(ventilador automlco o manual)
Surfactante (9 RO2> 3096)
FiOz 21%
a UClN
ventilador autom6tlco o manual
Ila, se procederi a la intubacibn, se seguiri con la ventilaci6n con presiones positivas conocidas (PIPIPEEP) y se valorari la administracibn de surfactante precoz en
la sala de partos si la FiOz es > 30%.
Surfactante profilactico
No hay unanimidad en su indicaci6n. En la sala de partos debe valorarse en
10s prematuros de menos de 27-28 semanas si se decide intubaci6n profilictica, y
en todos 10s prematuros extremos que requieran intubaci6n para su reanimaci6n.
Si se administra, debe tenerse especial precauci6n en el nivel de introducci6n del
tub0 endotraqueal (debe evitarse la distribuci6n asimetrica de surfactante) y en el
manejo inmediato de la ventilaci6n rnecinica, por la ripida mejoria de la distensibilidad pulmonar que puede conllevar una sobredistensi6n pulmonar, asi como
una excesiva oxigenacidn y ventilaci6n.
Dosis: 100-200 mglkg de surfactante porcino (CurosurfB), 100 mglkg de surfactante bovino (Survanta@), por via endotraqueal.
Modo de administracibn: no es necesario fraccionar el surfactante en alicuotas. Colocar la cabeza centrada y en leve antitrendelenburg.Administrar el surfactante por la luz lateral (en caso de TET de doble luz) sin desconectar al paciente
de la ventilacibn, o por la linica luz en caso de TET simple, desconectandoel paciente unos segundos. Controlar el posible reflujo de la rnedicacidn por el tub0 endotraqueal; si aparece, no discontinuar la ventilaci6n hasta su introduccidn cornpleta.
Adrenalina
Es excepcional que un prematuro requiera la administracidnde adrenalina para
su reanimaci6n, pues la causa fundamental de su situaci6n clinica es la inmadurez
respiratoria.
Es mis, ante la falta de mejoria clinica de un prematuro con las maniobras
de reanimaci61-1,debe revalorarse la via akrea antes de planteane la administraci6n
de este firmaco.
No hay estudios aleatorizados controlados sobre el pron6stico a largo plazo
de 10s prematuros extremos que han recibido adrenalina para su reanimaci6n versus no medicaci6n. En una amplia muestra de pacientes, la supervivenciasin hemorragia grave intra-periventricularfue del54% en prernaturos de 401-1.000 g que
recibieron maniobras de RCP (con o sin adrenalina) (Finer NN, HorbarlD, CarpenterlH and for the Vermont Oxford Network. Pediatrics 1999; 104: 428-34).
En caso de administrarse, se hari con las mismas dosis y via de administraci6n
queen el recien nacido a t6nnino.
Bicarbonato s6dico
Tambien es excepcional su uso en la sala de partos.
Su administraci6npuede provocar hipernatremiay hemorragia intralperiventricular en el prematuro, por su hiperosmolaridad (2.000 mOsrnIL) y por el incre-
mento agudo de COz sanguineo, que produce vasodilataci6n de las arteriolas cerebrales, de alto riesgo, sobre todo, en situaci6n de inestabilidadhemodinimica. Por
lo tanto, no se administrare sin antes asegurar 10s soportes ventilatorio y circulatorio correctos, una vez ya se ha administrado adrenalina y tras asegurar la presencia de acidosis (si es posible mediante analitica).
En caso de administrarse, se har6 con las mismas dosis que en el recien nacido a termino, per0 la administraci6n debe ser especialmente lenta, para minimizar el efecto de la hiperosmolaridad.
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SOLUCIONES
Pregunta 1
Pregunta 2
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Pregunta 4
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Pregunta 6
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