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DECLARACIN JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS

Luis Maikel Garcia Quispe
.........................................................................................................
................. de
Mdico Cirujano
profesin........................................................................... egresado
(a) de
Peruana Cayetano Heredia
la
Universidad .......................................................................................
........... con
65899
41885399
Colegiatura N ...................... identificado (a) con DNI
N ..................................
u otro documento (en caso de
extranjeros) .....................................................................
Jr. Virgen de Lourdes 990-Urb. San Diego
domiciliado (a)
en ..................................................................................................
S.M.P
Lima
del distrito de ............................................ provincia
de .......................................
Lima
departamento de ...................................................
Declaro
bajo
juramento, NO HABER REALIZADO, NI ESTAR
REALIZANDO EL SERUMS en ningn establecimiento del Ministerio de
Salud, EsSalud, Sanidad de las FFAA y PNP o Institucin alguna.
Declaro que soy conocedor (a) de las responsabilidades en que
incurrira en el supuesto que mi declaracin no sea cierta (Artculo IV
(1.7) de la Ley N 27444.
03
Junio
LIMA, ............ de ........................................ 2014

...................................................................
Firma
N DNI u otro documento (solo
Extranjeros) .............................................

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