(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO ANEXO "A"

Municipalidad de:
N de Expediente:

DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS

NATURALES

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE

2. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno

DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE

Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Poder inscrito en:

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

en:
Asiento

Fojas

Registro de Mandatos de:

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

FORMULARIO NICO - ANEXO "A"

4. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE

Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Poder inscrito en:

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Solicitante

Solicitante

Firma

Firma

Nombres y Apellidos:

Nombres y Apellidos:

DNI / CE:

DNI / CE:

AO