PERMISO DE TRABAJO MECANICO

LUGAR DEL TRABAJO:

SITIO ESPECIFICO:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

FECHA:

PERIODO DE DURACION
DEL PERMISO

DESDE (HORA) :

HASTA (HORA) :

OBSERVACION
LISTA DE CHEQUEO
SI
Vlvulas
cerradas
aseguradas con candado
tarjeta

NO

y
y

Bridas / Platos Ciegos

Desacoplado

Despresurizado
Drenado
Lavado con Agua
Ventilacin Forzada
Purgado con Gas Inerte
Muestreo Permanente de
Gases
Equipo y Sitio Libre de
Gases y Combustibles
Sealizacin del rea de
Trabajo
Equipo contra incendios
EQUIPO Desenergizado
Bloqueo con candado y
tarjeta
Verificacin Ausencia de
Tensin Elctrica

EPP
Visual y/ facial
Respirador
Ropa Protectora
Arns, lnea de vida
Protector auditivo
Prueba de gases

Ing. Jos Olave

Supervisor del
rea

Hora:

Supervisor de
Seguridad
Contratista

Nombre y firma :

Persona que
efectu el trabajo

Seguridad
XSTRATA PERU
S.A.

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Ing. Jos Olave