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32-53 Sindrome Maltrato Inf PDF
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32 Precop SCP
Ascofame
Gabriel Lago Barney - Germn Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montfar Neira
Historia
La existencia del maltrato es tan antigua como
la presencia del hombre. Tiene distribucin
universal, sin distingo de raza, cultura, religin,
clase social o ideas polticas.
En la Biblia se relata el sacrificio de Isaac,
que representa la idea de la urgencia del hombre
para reivindicarse ante la omnipotencia divina
de agradarlo y obedecerlo.
Los cuentos infantiles de los hermanos Grimm
son testigos de la cultura al maltrato infantil.
En el campo mdico, el patlogo y profesor
de Medicina legal francs Ambrosio Tardieu fue
el primero en mencionar el maltrato infantil en
su ctedra en Pars en 1868. Esta descripcin
Datos estadsticos
En Colombia, pas del tercer mundo con
ambiente inapropiado para la crianza y educacin y con patrones culturales que subvaloran
la niez, la conversin del menor en un objeto
para satisfacer las necesidades econmicas o
sexuales ocasiona que el nio y la nia maltratados intencionalmente se conviertan por
si solos en un problema mdico y social que
se refleja en la alta frecuencia de la consulta y
de hospitalizaciones en las instituciones que
prestan servicio de salud.
El subregistro, la ausencia de notificacin
por falta de compromiso de quienes la deben
hacer y la precaria coordinacin interinstitucional hacen que los datos estadsticos no
sean confiables y son muy dispersas en los
informes de las distintas agencias. A pesar de
esto, se presentan algunos indicadores de maltrato infantil provenientes de distintas fuentes
(UNICEF, Instituto Nacional de Medicina Legal
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De los nios, nias y jvenes que trabajan, 2025% lo hacen en trabajos de alto riesgo como la
absorcin de sustancias qumicas empleadas en
la agricultura y la minera, las heridas y lesiones
causadas por golpes o por el acarreo de cargas
pesadas y las infecciones producidas por falta de
higiene
Anualmente en Colombia se maltratan dos millones de nios, 800 mil de ellos en forma grave
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Consideraciones sobre
el origen del maltrato infantil
Muchas hiptesis se han propuesto en
relacin con las peculiaridades de los nios
maltratados y de los padres o sustitutos
maltratadores.
Se han considerado como predisponentes
los factores socioculturales, el haber sido golpeado cuando nio, el aislamiento social, la
autoimagen deteriorada, el pnico procreativo
ambivalente y la facilidad de expresin de los
impulsos agresivos.
El maltrato empieza en el embarazo con
el hijo indeseado y rechazado, lo cual se
acenta por la falta de cuidados mdicos y el
estrs psicolgico excesivo. Sigue durante el
parto por falta de preparacin y ansiedad, que
dificulta el nacimiento. Se intensifica en la
primera infancia por ausencia de alimentacin
materna y afecto y por falta de estimulacin
sensorial. En esta etapa, inclusive ocurre
maltrato evidente.
Durante la poca preescolar el maltrato es ms frecuente como castigo fsico,
agresin verbal, avergonzamiento y actos
sexuales traumatizantes que constituyen
un ambiente inadecuado para el desarrollo
integral.
En la edad escolar, la inestabilidad del
hogar, un deficiente apoyo a la escolaridad,
una carencia recreativa y de estmulos
culturales son algunas de las formas de
maltrato que inciden en el fracaso escolar
y desadaptacin social tan frecuentes en
el nio.
El medio
Es imposible reducir el medio a una sola constante, por lo que el marco conceptual psicobiosocial
que golpea a la familia es:
Concentracin de la poblacin en las grandes urbes, originada principalmente por la
migracin, la cual trae consigo una vivienda
inadecuada con hacinamiento y promiscuidad que lleva a la masificacin, despersonalizacin y falta de accesibilidad a la recreacin
n
Carencia de recursos econmicos en un sector
extenso de la poblacin, con familias frustradas
y de alta tendencia a la agresin
n
Falta de oportunidades para el desarrollo humano, cultural, educativo y social, con privacin de estmulos y atrofia de las capacidades
intelectuales
n
Existencia de patrones culturales machistas de
crianza y castigo, que pasan de generacin en
generacin, impidiendo el desarrollo psicolgico y degradando la autoestima y sentido de
identidad
n
Privacin afectiva como causa de la desintegracin del hogar o por el abandono parcial de la
madre trabajadora
n
La multiparidad, el embarazo no deseado y la
adolescente gestante
n
La conversin del menor en un objeto para satisfacer necesidades econmicas, sexuales, de
descarga de agresividad o para combatir la incapacidad mediante el uso de autoridad arbitraria
(autoritarismo)
n
El agresor
En general el progenitor que es agresor tuvo una
relacin afectiva de muy mala calidad durante
los primeros aos de vida. Con frecuencia fue
maltratado y espera, a fin de compensar, que sus
hijos desde temprana edad hagan algo por l.
En muchos casos hay antecedentes de drogadiccin, alcoholismo, conductas sociopticas
o psicopatas.
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El nio
Maltrato fsico
El momento
Se explica como la circunstancia desencadenante
de un proceso que vena oculto o represado y
que en el instante de la agresin no tiene alguna
lnea de comunicacin como posible fuente de
apoyo que evite el conflicto.
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En una relacin de respeto nadie debe traspasar los lmites de la intimidad de otra persona
sin su consentimiento, excepto en el caso de los
cuidadores cuando este traspaso tienen como
finalidad el cuidado.
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Fracturas metafisiarias
Fracturas costales
Fracturas de escpula
Fracturas del tercio externo de la clavcula
Fracturas de vrtebras o subluxacin
Lesiones en dedos en nios no caminadores
Fracturas en diferentes estados de consolidacin
n
Fracturas bilaterales
n
Fracturas de crneo complejas
n
Fracturas repetidas
n
n
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Maltrato psicolgico
Se manifiesta frecuentemente como crtica,
vejacin y rechazo manifiesto que puede llegar
a la ignorancia absoluta del nio o ponerlo
como chivo expiatorio en la familia. Esta forma
es abierta, de difcil deteccin y casi siempre
se acompaa de otras formas de negligencia
y abuso. Entre las agresiones psicolgicas se
incluyen:
Maltrato emocional por dficit, como el abandono total o parcial que conduce a la falta de
estimulacin
n
Maltrato emocional por exceso, como la sobreproteccin que impide el objetivo final del desarrollo normal
n
Maltrato emocional por alteracin, en el que
se encuentra incapacidad para relacionarse y se
manifiesta como una desviacin de los hbitos
(anorexia, enuresis, encopresis), desviacin selectiva del desarrollo (trastornos del aprendizaje,
tartamudez) y perturbaciones de las emociones
del nio y del adolescente (neurosis, psicosis,
drogadiccin)
n
Dao contra las aptitudes y habilidades de un
nio lesionando su estima, capacidad de sentir,
de expresarse, de relacionarse, impidiendo el
desarrollo armnico de sus emociones y habilidades
n
Abuso sexual
Ocurre cuando un adulto en una posicin de
poder o control emplea un nio o nia para su
estimulacin sexual estableciendo contacto e
interacciones con estos mediante el engao o la
fuerza fsica. El maltrato sexual ms frecuente
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Negligencia y descuido
L a omisin es la for ma ms frecuente
de maltrato y es concomitante con otras
clases de abuso no siempre intencionales.
La carencia de conocimientos y los bajos
recursos econmicos impiden que los
padres proporcionen la atencin adecuada
a los hijos. Los tipos de abandono fsico y
negligencia incluyen:
Privacin de una alimentacin equilibrada que
responda al desarrollo del nio
n
Carencia de supervisin, que expone al menor con
mayor riesgo a los accidentes y su accin repetitiva
ocasiona lesiones graves e irreversibles
n
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Negligencia por falta de brindar atencin mdica, as como el incumplimiento de una teraputica propuesta para una enfermedad con grave
deterioro del estado general
n
El no aplicar oportunamente al nio las vacunas
para evitar enfermedades inmunoprevenibles o
la consulta tarda que puede conducir a la exacerbacin de una enfermedad con tratamiento
inicialmente fcil
n
Negligencia escolar, con descuido de la enseanza al nio sobre la informacin mnima
necesaria para su defensa en un medio agresivo
n
Maltrato social
El carcter estructural de los factores econmicos, polticos, culturales e ideolgicos
genera crisis en las instituciones nacionales
que puede repercutir en la familia. En los
sectores populares la desintegracin familiar
y los escasos recursos econmicos hacen que
nios y adolescentes opten con frecuencia
por el gaminismo, el alcoholismo, la drogadiccin, la delincuencia juvenil, el sicariato,
la prostitucin.
Por las mismas razones, frecuentemente
los nios se ven obligados a ingresar en
el sector laboral para poder satisfacer las
necesidades bsicas en sus hogares que con
frecuencia carecen de adultos responsables de
la manutencin, sometindose a condiciones
de mnima remuneracin, explotacin y alto
riesgo de accidente y dao fsico.
La deteccin oportuna de esta problemtica
obliga al profesional mdico a conocer el contenido macrosocial que le permite entender al
joven, diagnosticar la disfuncin propia de cada
riesgo y plantear soluciones.
La agudizacin del conflicto armado que
vive el pas tiene una inmensa repercusin
en la niez y juventud, con vctimas por asesinato, secuestros, desplazamiento forzado,
mutilaciones y secuelas psicolgicas como
el sndrome de estrs postraumtico. Esto
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Factores ambientales:
Factores mdicos:
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Seguimiento a la luz
Reflejo pupilar
Evaluacin del segmento anterior del ojo
Fondo de ojo
Vtreo
Nervio ptico
Los hallazgos dependen del tiempo de evolucin del sndrome. Una vez que se establezca
el diagnstico se debe hacer seguimiento en los
primeros das, semanas y meses.
Lo ideal sera evaluar a estos pacientes
en los dos primeros das despus del evento
y hacer un seguimiento durante la primera
semana para identificar las hemorragias
intrarretinianas.
Despus de la primera semana pueden
ocurrir hemorragias vtreas, pero en los casos
graves puede haberlas desde el comienzo, siempre acompaadas de alteraciones del sistema
nervioso central.
El proceso de seguimiento y de rehabilitacin
debe ser iniciado lo ms pronto posible con el
fin de evitar secuelas como ceguera y parlisis
cerebral.
En resumen, los tres hallazgos caractersticos del sndrome de nio zarandeado son:
clnica de trauma cerrado de crneo, lesin
del sistema nervioso central y hemorragias
retinianas. En la TAC se deben buscar
hallazgos compatibles con sangrado, edema y
lesiones sugestivas de mecanismos de golpe
y contragolpe.
Otra ayuda diagnstica es la puncin lumbar efectuada con las precauciones del caso,
las imgenes seas, principalmente de las dos
primeras vrtebras cervicales, costillas, esternn
y hmeros. Si hay evidencia de trauma externo,
se recomienda complementar con imgenes
seas de huesos largos.
Los estudios se deben complementar con
exmenes de sangre para determinar procesos de instauracin de anemia, hacer rastreo
de drogas, por la asociacin del sndrome y
medios familiares dependientes de frmacos, y se deben solicitar enzimas hepticas
y pancreticas, por las posibilidades de
trauma visceral.
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Cuadro clnico
Las bases para el diagnstico del maltrato
infantil son:
Presencia de signos fsicos de trauma inexplicable e incongruentes con su supuesta causa
n
Heridas de piel y/o fracturas mltiples en etapas
diferentes de cicatrizacin
n
Accidentes o descuidos a repeticin que pueden
atentar contra la vida o causar retraso del desarrollo integral
n
Nio tmido, triste, en guardia, ajustndose a las
expectativas de los padres
n
Padres indiferentes, evasivos, solcitos o sobreprotectores durante la entrevista mdica
n
Medio familiar conflictivo, inestable, con problemas econmicos y emocionales
n
Sntomas
La sospecha de maltrato es confirmada habitualmente por la presencia de varios de los
siguientes datos sugestivos:
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Signos
En el examen fsico detallado y completo que
incluye evaluacin pondoestatural se pueden
encontrar los siguientes signos:
Lesiones que dejan huella del arma utilizada
en la piel, como marcas de azote, hebillas, lazos y cinturones; quemaduras de cigarrillos y
planchas elctricas; mordeduras, excoriaciones
y equimosis y heridas por arma de fuego o cortopunzante
n
Lesiones mltiples recientes y antiguas en diferentes estados de cicatrizacin
n
Nios con ms de una fractura o nio menor de
un ao fracturado
n
Hemorragias retinianas, fracturas de crneo, hematomas y contusiones cerebrales
en lactantes
n
Traumas cerrados de trax y abdomen sin antecedentes de causa accidental evidente
n
Lesiones fsicas en regin genital y perianal,
as como presencia de enfermedad venrea
n
Intoxicacin en nios pequeos
n
Demostraciones de descuido como dficit del
desarrollo pondoestatural, desnutricin, uas
largas y sucias, dermatitis perianal, caries del
bibern en la arcada dental superior y mala presentacin higinica
n
Cambios de conducta, fugas del hogar, mal rendimiento escolar
n
Depresin emocional, indiferencia, falta de respuesta
n
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Ayudas paraclnicas
Las ayudas paraclnicas son imaginolgicas y
pruebas sanguneas
Imaginologa
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de los nios
sometidos a maltrato infantil comprenden el
tratamiento mdico especifico, la investigacin
de factores causales, la evaluacin de las capacidades familiares para proteger y educar al
menor e identificar y utilizar los servicios institucionales estatales y privados que puedan
prestar ayuda al grupo familiar.
Medidas generales
Entre las medidas generales de tratamiento
estn:
Hospitalizar el paciente con el fin de protegerlo
hasta que se pueda evaluar la seguridad de su
hogar
n
Mantener una actitud de ayuda con los progenitores, posicin difcil, sin olvidar que expresar
ira es perjudicial para obtener informacin y
lograr cambios en el ambiente patolgico familiar
n
Llevar a cabo el tratamiento mdico-quirrgico
que requiera el caso. Con frecuencia se necesitar interconsultas a Ciruga, Ortopedia, Neurociruga, Oftalmologa o Rehabilitacin
n
Hacer pruebas de laboratorio segn justificacin
para diagnstico diferencial
n
Informar al ICBF, que aunque no tiene carcter obligatorio conviene, por constituir una
buena ayuda en el seguimiento del paciente
y en caso necesario lograr su ubicacin adecuada
n
Vincular al paciente con un programa interdisciplinario, para lograr seguimiento
y evolucin social, familiar, psicolgica y
psiquitrica. Se debe convocar luego a una
junta con los profesionales evaluadores y en
lo posible con asistencia de un representante
n
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Medidas especficas
Entre las medidas especficas de tratamiento
se incluyen la psicoterapia y las medidas
legales.
Psicoterapia
Prevencin
Es poco factible que el maltrato y descuido del
nio puedan ser erradicados si no hay cambios
en la actitud y prioridades en la sociedad.
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Prevencin primaria
Se refiere al conjunto de mtodos y acciones encaminadas a la generacin de un
proceso educativo comunitario aplicado a
una poblacin general, sin dirigirlos a un
grupo particular de riesgo, mediante la
participacin y la organizacin de nios
jvenes y adultos alrededor de actividades
de tipo legal, social y nutricional, con el
objeto de mejorar las condiciones de vida en
el mbito de las relaciones sociofami1iares
y de las condiciones materiales
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Son ejemplos de esta prevencin los programas que se desarrollan por los medios de
comunicacin con mensajes para estimular la
unin y armona familiar, as como eventos
y conferencias destinadas a padres de familia, maestros y grupos de personas que por
su actividad profesional se involucren con
el bienestar y la educacin infantil y estn
orientados a prevenir o a descubrir en fase
temprana trastornos determinados
Prevencin secundaria
Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes
se les ha detectado un alto riesgo de sufrir
un trastorno determinado. Existen signos
de alarma que son tiles para intervenir
precozmente en el ncleo familiar y evitar
la agresin al menor:
Prevencin terciaria
Se refiere a actividades ejecutadas con posterioridad al diagnstico del trastorno y es
en realidad sinnimo de tratamiento. Se
considera prevencin porque el fin perseguido es evitar la recurrencia del trastorno o
de posibles secuelas negativas. El plan debe
incluir entre otros los siguientes aspectos:
Hacer la denuncia, legalmente obligatoria,
siempre que sea conducente, explicando a
la familia la importancia que tiene para la
proteccin del menor y el desarrollo del plan
teraputico
n
Programar en los hospitales un plan de rehabilitacin fsica segn las lesiones presentadas, en
conjunto con un apoyo psicolgico brindado
por la seccin correspondiente
n
Durante la permanencia hospitalaria se debe facilitar
y estimular la presencia de los padres con sus hijos
para fomentar el amor por los nios y lograr ayuda
al plan de rehabilitacin propuesto
n
A la salida del paciente del hospital, el mdico,
en coordinacin con Trabajo social, debe continuar seguimiento y practicar controles mdicos y visitas al medio familiar empleando las
intervenciones que sean necesarias para evitar
la reincidencia
n
Modificar, hasta donde sea posible, el medio sociofamiliar hostil segn las circunstancias, con apoyo
de parientes y de la comunidad por medio de las
juntas comunales o de una iglesia vecina
n
Fomentar la creacin de centros de apoyo
para las familias vulnerables, como las asociaciones de padres maltratantes o lneas telefnicas de urgencias durante las veinticuatro
horas del da
n
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Lecturas recomendadas
Bandury J. El dolor invisible de la infancia Una lectura ecosistmica
del maltrato infantil. Espaa; 1998.
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http://www.procuraduria.gov.co/descargas/publicaciones/
ProteccionInfanciao.pdf
examen consultado
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11.
Se deber sospechar
el maltrato en un nio con
12.
13.
a. zona genital
b. zona abdominal
c. piel y mucosas
d. zona facial
e. manos
14.
En el sndrome de
Mnchhausen
15.
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