INFORME DE PSICOMORFOFISIOLOGA

A. ANAMNESIS
1. Datos De Filiacin:
Nombre: Jacinta Akintui Pujupat
Edad: 35 aos
Lugar y Fecha de Nacimiento: Bagua, Selva 27 de setiembre de
1979
Procedencia: Trujillo, Porvenir
Direccin y Telfono: Av. Sanchez Carrin #280, Porvenir
Ocupacin: Ama de casa
Idioma(s): Espaol
Religin: Catlica
Grado de Instruccin: Secundaria Completa
Dominancia Manual: Diestra
Nombre y confiabilidad del informante: Paciente
Nombre del examinador: Erick Mantilla Briceo
Lugar y Fecha de la evaluacin: Hospital Beln de Trujillo/
09 de Junio del 2014
2. Molestia Principal:
- Preocupacin excesiva
- Falta se sueo
- Estrs
- Ansiedad a causa del estrs
3. Enfermedad Actual:
- Tiempo de Enfermedad: Paciente refiere los sntomas empezaron el
da tres de junio del presente ao.
- Forma de Inicio: La molestia se present bruscamente, primero con
dolor en la columna, luego se intensific con el paso de las horas, lo cual
provoc que la paciente acudiera por emergencia al hospital, le sacaron
anlisis y le dijeron que deban internarla inmediatamente.
- Curso: Progresivo hasta actualidad. Refiere haber tenido cefalea en la
regin bilateral temporal, asociado a nuseas con tratamiento de
pastillas analgsicos, antiemticos que compraba en la farmacia cada
vez que apareca la cefalea y dolor en la columna en la zona lumbar. El
factor que agrava y desencadena su molestia son los clicos producidos
por los clculos. Los dolores hicieron una pausa a partir del tratamiento
con antibiticos, lo que disminuye la molestia. El da de ayer volvi a
presentar dichos sntomas en forma leve desde las 12am hasta 5pm
aproximadamente.
4. Antecedentes:
a. Historia Personal
- Desarrollo pre-natal: Embarazo no planificado. Paciente nacida
de parto eutcico a trmino (9 meses) sin complicaciones.
- Lactancia: Desde nacimiento hasta los 12 meses.

- Desarrollo psicomotriz: Dijo sus primeras palabras a los siete

meses mam y camin a los 18 meses. Refiere haber tenido una
infancia tranquila, con juegos y habilidades sociales acorde a su edad
y sin problemas motores.
- Escolaridad: Aprendi a leer y escribir a los seis aos, a sumar y
restar a los siete. La paciente manifiesta haber sido una alumna con
altas calificaciones, llevaba una relacin cordial con sus compaeros.
Actualmente no est estudiando ni laborando por lo que cuida a su
hija de cuatro semanas de nacida.
- Desarrollo emocional y sexual: La paciente refiere que de nia
senta que era feliz por lo que su familia era muy unida.
- Inicio sexual: Fue a la edad de dieciocho aos, refiere haber tenido
slo una pareja a lo largo de su vida.
- Intereses y uso del tiempo libre: Escucha msica, sale a pasear
con familia. Manifiesta que no consume ningn tipo de sustancias
como alcohol, tabaco ni drogas.
b. Historia Psicosocial
- Familiar: Segunda hija de diez hermanos, dependiente
econmicamente de su esposo. Padre fallecido hace diez aos y
refiere que madre reside en Bagua. Paciente vive con esposo, dos
hijos, suegra y familia por parte de cnyuge.
- Trabajo: Actualmente refiere que no labora. Con anterioridad
trabaj de moza en un restaurante, luego vendiendo productos a
domicilio, posteriormente trabaj atendiendo en una panadera como
cajera y finalmente como cocinera en un restaurante.
c. Antecedentes
Patolgicos,
Psicopatolgicos
o
Neuropsiquitricos
- Antecedentes patolgicos: Manifiesta haber tenido bronquitis a
los 19 aos. Actualmente padece de migraa espordicamente.
- Situacin que le llam la atencin: La paciente refiere que la
muerte de su padre cuando ella tena veinticinco aos signific
mucho para ella, ya que tuvo la necesidad de ir a trabajar fuera de
casa para sustentar econmicamente a su familia.
- Antecedentes paternales: Refiere que no hay ninguna patologa
por parte de familiares paternos.
- Antecedentes maternales: Paciente indica no haber patologa
por parte de familiares maternos.
d. Estado Socio Econmico
- Vivienda: Casa de material de adobe, situada en una esquina de la
calle, los ambientes son ventilados, espaciosos. Perteneciente a la
clase media baja.
- Tipo de alimentacin: Balanceada con tres comidas al da en sus
respectivos horarios.

- Ritmo de sueo: Paciente indica dormir habitualmente desde las

nueve de la noche hasta las cuatro o cinco de la maana
aproximadamente.
5. Revisin por Sistemas:
- Paciente refiere padecer estos dos ltimos das de insomnio, el cual
est intentando nivelar sus horas de sueo paulatinamente sin
medicamentos o neurolpticos. Presenta ansiedad y cierto grado de
estrs por la preocupacin por su menor hija. Su apetito es conservado,
ingiere las tres comidas al da con algn bocadillo entre comidas.
- Funcin sexual: Inici vida sexual a la edad de dieciocho aos. Slo
ha tenido una pareja a lo largo de su vida que es su esposo, con quien
vive actualmente. Refiere no haber tenido relaciones sexuales desde
hace cuatro semanas de esa fecha hacia adelante.
B. EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
1. APRECIACIN GENERAL
a) Nivel de Conciencia:
Puntaje en la escala de Glasgow: 15 puntos
Est consciente en todo momento, obedece rdenes fsicas y
verbales, aunque con cierta lentitud por el dolor que le causa hacer
ciertas actividades.
b) Nivel de Actividad Motriz:
La paciente tiene dolores en las manos y en la rodilla derecha, puede
movilizarlos, sin embargo manifiesta tener mucho dolor, por lo que
prefiere no forzar mucho.
c) Nivel de Atencin:

Series
Se le pidi que continuara las siguientes series:
100 menos 5
95 90 85 -80 75 - 70
El paciente logr hacer la operacin correctamente.

Vigilancia
Luego se le pidi que moviera la mano cada vez que escuchar la
letra A, logrando realizar la actividad satisfactoriamente, otra
vez.
d) Estado Emocional:
La paciente se mostr serena y con mucha amabilidad, en ocasiones
haca comentarios graciosos y siempre estaba dispuesta a realizar las
actividades que se le peda. Se notaba adems su preocupacin por
su hija, cada vez que se tocaba el tema, su semblante cambiaba y se
pudo notar la tristeza que la embargaba.
e) Pensamiento:
Se le pregunt a la paciente Qu es lo que ms le preocupa? A lo
que ella respondi que era su hija de cuatro semanas de nacida que
se queda en su casa.

A continuacin se le pregunt: En qu piensas con ms frecuencia?

Respondiendo que en su familia y sus hijos que los ha dejado solos y
no sabe si estn bien o mal.
f) Actitud Social:
La entrevistada es una persona extrovertida y sociable en su grupo
de amigos, afectiva con sus parientes, tiene una buena relacin con
sus hijos, esposo y familia por parte de conyugue, manifiesta tener
un apoyo incondicional hacia ellos.
g) Lateralidad:

Con qu mano lanza la pelota?

I
D

Con qu mano usa la tijera?

I
D

Con qu mano usa la cuchara?

I
D

Con qu mano tapa la botella?

I
D

Con qu mano usa el cuchillo?

I
D

Con qu mano se peina?

I
D

Con qu mano abre la puerta?

I
D

Con qu pie patea la pelota?

I
D
h) Competencia Intelectual:
Test de Weschler
I) COMPRENSIN Y JUICIO CRTICO
1. Qu hara si se encuentra en la calle un sobre cerrado con
direccin y estampilla sin usar?
- Dejarlo ah.
2. Qu significa este dicho: No dejes para maana lo que puedas
hacer hoy?
- Si no lo haces hoy, no lo hars nunca.
3. Por qu deberamos alejarnos de las malas compaas?
- Porque te corrompen, pero creo que el que se corrompe, se
corrompe solo, sin embargo hay personas influenciables que pueden
tomar como mal ejemplo a ese tipo de amistades.
4. Qu hara usted si estando en el cine viendo una pelcula, fuera el
primero en ver fuego y humo?
- Se queda en shock.
5. Por qu vale ms el terreno en la ciudad que en el campo?
- Porque el campo no es una zona comercial.
6. Por qu debe la gente pagar los impuestos?
- Porque una ley lo estableci, sino pagas te colocan una multa.
7. Si usted se perdiera en un bosque durante el da, Qu hara para
salir?
- Caminar, llorar, seguir caminando hasta encontrar una salida.
8. Qu significa este dicho: Quien mucho habla, ms ruido que
sustancia?
- La persona mucho habla y poco acta.
9. Por qu se exige certificado de nacimiento para el matrimonio?

- Para verificar la mayora de edad, apellidos, veracidad de la persona

para evitar impostores y porque es una ley
10. Por qu los sordos de nacimiento se quedan, por lo general, sin
hablar?
- No sabe.
11. Por qu son necesarias las leyes sobre trabajo infantil?
- Por la explotacin y trfico de rganos de menores.
12. Qu significa este dicho: "Una golondrina no hace verano"?
- No sabe.
II) SEMEJANZAS Y RELACIN
1. Hacha- Sierra: Son herramientas.
2. Chaqueta Vestido: Son prendas de vestir.
3. Naranja Pltano: Son frutas nutritivas.
4. Perro Len: Son animales.
5. Huevo Semilla: Del huevo nace un pollo y de la semilla una
planta.
6. Norte Oeste: Son puntos cardinales.
7. Ojo Odo: Son los sentidos.
8. Aire Agua: Son esenciales para vivir.
9. Mesa Silla: Ambos estn hechos de madera, fierro o plstico, la
una depende de la otra.
10. Poesa Estatua: Son expresiones de arte.
11. Elogio Castigo: Son palabras antnimas.
12. Madera Alcohol: No sabe.
13. Mosca rbol: No le encuentra relacin.

2. MINI-EXAMEN COGNISCITIVO

ORIENTACIN
Se le pidi a la paciente que indicara el da, la fecha, el mes, la
estacin y el ao en el que se estaba realizando la entrevista, a lo
cual ella respondi correctamente cada una de las interrogantes. Del
mismo modo se le pregunt por el lugar en dnde estaba, la ciudad,
provincia y pas, contestando acertadamente.
De ello partimos a decir que la entrevistada est orientada tanto en
tiempo como en espacio.
Puntaje otorgado: 10 puntos

FIJACIN:

Se le pidi a la paciente que repitiese tres palabras (PESOSCABALLO-MANZANA), memorizndolas. Cabe resaltar que se le tuvo
que repetir 4 veces.

Puntaje otorgado: 3 puntos

CONCENTRACIN Y CLCULO:

Se le pidi que restase a partir del nmero 30 de 3 en 3, hacindolo

de manera adecuada. As mismo se le pidi que repitiese 3 nmeros
(5, 9, 2) para que luego los dijera de forma inversa, logrndolo
satisfactoriamente.
Puntaje otorgado: 5 puntos

MEMORIA:

Al pedirle que repitiese nuevamente las 3 palabras anteriores, las

record sin problema.
Puntaje otorgado: 03 puntos

LENGUAJE Y CONSTRUCCIN:

La persona es capaz de reconocer objetos como un lapicero y reloj al

mostrrselos. Repiti la frase: En un trigal haba cinco perros. Supo
clasificar dos objetos dentro de su respectivo grupo. Obedece
rdenes escritas (CIERRE LOS OJOS). Al pedirle que escriba una frase
espontnea, escribi Mi amiga Anita es buena. Y finalmente es
capaz de copiar una figura.
Puntaje otorgado: 09 puntos
Puntaje obtenido en el MINI Mental de Folstein: 30 puntos
*El desarrollo de la prueba se encuentra en ANEXOS

3. Examen de Habilidades Cognitivas: Batera de Luria

3.1. Evaluacin de los analizadores
A. Percepcin Visual
1. Agudeza y Campo Visual
Se le presenta la Cartilla para Visin Prxima, pidindole
que la lea, con ambos ojos, logrando leer cada fila
correctamente. Adems se evalu los campos visuales,
verificando que los derechos as como los izquierdos estn
en perfecto estado.
2. Discriminacin Visual
Se le muestran unas lminas:
a) Objetos Comunes: logr identificar cada uno de los
objetos sealados.
b) Objetos no comunes: nicamente reconoci dos
objetos en la presente cartilla (pito y pesas).

c) Rostros: Identific y seal la foto repetida en una

cartilla.
d) Colores: Supo nombrar cada color y colocar con su
repetido
e) Nmeros: Identific cada nmero y coloc con sus
idnticos.
f) Letras: No se encontr dificultades para el
reconocimiento de las letras.
g) Figuras Geomtricas: No identific al paralelogramo,
el trapecio y el hexgono.
3. Discriminacin con Informacin Parcial
a) Figuras Mezcladas
Se le presenta una lmina con figuras de frutas
mezcladas para luego mostrarle otra con frutas
separadas,
logrando
comparar
ambas
lminas,
correctamente.
B. Percepcin Auditiva
1. Repeticin de Fonemas Aislados
Se le pidi que repita los siguientes grupos de nmeros:
c-r
t-b
p-f
b-t-b
b-p-m
d-t-d
k-n
g-m
p-g
b-m-p
t-b-p
d-t-t
Logrando repetir, sin ninguna dificultad.
2. Discriminacin de Ruidos
Se pidi a la entrevistada que cerrar los ojos y se hicieron
diferentes ruidos (palmada, llaves, silbato, aplauso), los
cuales identific sin dificultad alguna.
C. Percepcin Tctil
1. Deteccin y Gradacin
La paciente cierra los ojos y se le toca las manos
simultneamente, a lo que el refiere sentir cada roce. No
manifestando mayor o menor intensidad en alguna de las
manos.
2. Localizacin Tctil
Con los ojos cerrados se le pide a la paciente hincar su
mano en donde inicialmente el entrevistador lo har. La
paciente reacciona de manera satisfactoria, haciendo el
ejercicio correctamente.
3. Discriminacin de Objetos
Se comprueba que la paciente es capaz de identificar a
travs del tacto objetos como un pito, tajador, tiza, corcho,
concha y llave.
4. Discriminacin Grafoestsica

Se le pide a la paciente que reconociera un nmero que se

traza en la palma de su mano (2), no logrando identificarlo,
diciendo que fue el 3.
3.2.

3.3.

Memoria y Clculo
1. Recuerdo de Hechos impersonales
La paciente no recuerda noticias de actualidad, debido a que
manifiesta no ver televisin, tan a menudo
2. Reproduccin Semntica
Se lee a la paciente un relato con 23 detalles. Al finalizar la
lectura, se le pide repetir con la mayor cantidad de detalles el
relato. Narrando la historia con tan solo 7 detalles.
3. Fijacin de Frases
La paciente no es capaz de recordar la frase: El pap y la
mam se fueron al teatro mientras los nios con su ama se
quedaron en casa., que se le ley inicialmente.
4. Aprendizaje de Palabras
Se le dict 10 palabras, para que luego mencionara la mayor
cantidad de palabras que recordase:
Dato, mesa, maz, luna, azul, calle, saco, reloj, nariz, libro
La entrevistada record: mesa, maz, saco y reloj.
Adems agreg palabras no mencionadas: camino y
amarillo.
5. Clculo
a. Lectura de Nmeros
El paciente lee cifras impresas (27, 72, 385, 803) en una
lmina sin dificultad alguna. Sin embargo al llegar a las
cifras de los miles ley cifra por cifra.
Pensamiento Concreto
1. Esquema Corporal
a) Reconocimiento de partes del cuerpo
El paciente logra identificar las partes del cuerpo como:
nariz, mentn, boca, hombro, mano, cuello, mueca, pie y
codo
b) Reconocimiento de los dedos
El observado no reconoce cada dedo de la mano (meique,
ndice, mayor, anular y pulgar)
c) Diferencia Derecha Izquierda
Reconoce su lateralidad derecha e izquierda cuando se le
pregunta por partes del cuerpo.
2. Orientacin Temporal
Se le hacen las siguientes preguntas:
Sin mirar, Qu hora cree que es?
11:00am
La hora verdadera era las 1:30am, por lo que se deduce
que tiene orientacin con respecto a la hora.
En qu da de la semana estamos? Lunes
Respondi correctamente

3.4.

En qu mes del ao?

Junio
Respondi correctamente
En qu estacin? Otoo
Respondi incorrectamente
3. Orientacin Espacial
El paciente reconoce estar en el Hospital Beln de la
ciudad de Trujillo, en el rea de Ciruga Mujeres aunque
presume estar en el segundo piso.
4. Habilidades Constructivas
Se pide a la observada que reproduzca 1 figura (dos trapecios
entrelazados), hacindolo de manera correcta.
Examen de Habilidades Lingsticas
A. Expresin Verbal
1. Conversacin Libre
La paciente es capaz de entablar una conversacin fluida y
continua con los entrevistados. Haciendo pequeas pausas
por dolores espontneos a causa de los clculos.
B. Percepcin Verbal
1. Reproduccin de Formas
Se le pida que repita los siguientes grupos de letras:
c-r
t-b
p-f
b-t-b
b-p-m
d-t-d
k-n
g-m
p-g
b-m-p
t-b-p
d-t-t
Logrando repetir, sin ninguna dificultad, ni obviando
ninguna letra.
C. Memoria Verbal
1. Repeticin de Series De Palabras
El paciente repite 3 series de palabras, correctamente.
D. Uso de Reglas Semnticas
1. Sealar Objetos Nombrados
El paciente es capaz de identificar en una cartilla objetos
expresados verbalmente (tambor, violn, guante, avin,
jarra, pelota)
2. Nombrar
a. Colores
El observado logra identificar los colores que se le van
pidiendo sealar en la lmina.
b. Objetos Visualmente
Nombra sin problema algunos objetos reales como cruz,
borrador, lpiz, hilo, corcho.
c. Ruidos
Se pidi a la entrevistada que cerrar los ojos y se
hicieron diferentes ruidos (palmada, llaves, silbato,
rasgado de papel, aplauso), los cuales identific con
mayor tranquilidad.
d. Objetos Tctilmente

Se comprueba que la paciente es capaz de identificar a

travs del tacto objetos como un pito, concha, corcho,
tajador, botn, tiza y llave.
3. Designacin Verbal-Verbal
La paciente responde con rapidez las siguientes preguntas:
En qu hierve el agua?
En un tazn
Qu mes sigue despus de agosto? Setiembre
Con qu vuelan los pjaros?
Con sus alas
De qu color es el cielo? Azul
E. Lectura y Escritura
1. Lectura
La paciente lee con algunas dificultadas, sin embargo logra
entender la idea principal de lo ledo.
2. Comprensin de Frases Escritas
La paciente lee en silencio y responde a rdenes como:
CIERRE LOS OJOS.

4. Resumen de Caso
La paciente lleg al hospital hace 6 das presentando fuertes clicos
estomacales, debido al nmero de das que lleva internado, la paciente
se siente sumamente preocupada por su bebe de apenas cuatro
semanas de nacida y de su hijo adolescente que estn en su casa, esto
se ha desencadenado en un estrs que hacen que este ansiosa a cada
instante, y llamando a cada instante a preguntar por sus hijos.
Manifiesta que desea mejorarse para que le den de alta pronto e irse a
su casa. Se le aplic el MINI MENTAL, logrando obtener resultados
favorables, haciendo todas las actividades satisfactoriamente. Del
mismo modo, en la Batera de Luria logr desarrollar las pruebas
requeridas sin dificultad alguna.

5. Impresin Diagnstica

5.1.

Diagnstico Etiolgico
Se presume que el paciente presenta ESTRS debido a la
separacin con sus hijos por un periodo de tiempo y por el hecho
de
no
verlos,
esto
adems
se
ha
desencadenado
progresivamente, mostrando ahora mayor manifestaciones de
estrs como: preocupacin, menos horas de sueo, dolores de
cabeza.

5.2.

Diagnstico Topogrfico

Sistema Lmbico: el paciente tiene un estado emocional

aptico, y de poco contacto social.
Lbulo prefrontal: todos los sntomas que posee el paciente ha
provocado ESTRS
5.3.

Diagnstico por Sndromes

Por lo escuchado y observado, se presume el paciente presenta:

Estrs
Sndrome del Sueo
Ansiedad

6. Discusin del Caso

A continuacin se presenta una serie de autores que en base a sus
investigaciones confrontaremos el caso del paciente:

La ansiedad, adems de ser una respuesta emocional al estrs,

puede ser una reaccin emocional de alerta ante una amenaza
que puede originarse sin agentes estresantes. El estrs produce
ansiedad, sin embargo el individuo que padece ansiedad no
necesariamente tiene estrs. (Barrero, 2000)

Es importante conocer los niveles de estrs en la persona, ya que

el estrs se ha asociado a la depresin (Rich y Scovel, 1987),
enfermedades crnicas (Cohen, Tyrell y Smith, 1993),
enfermedades cardiacas (Lowe, Urquhart, Greenman y Lowe,
2000) y fallas en el sistema inmune (Vedhara y Nott, 1996), y
complementariamente al fracaso escolar (McDonal, 2001) y a un
desempeo acadmico pobre (Zeidner, 1998).

El dormir es una actividad que puede verse afectada seriamente

por mltiples y diversas variables psicolgicas, fsicas o
fisiolgicas ajenas a ste, que pueden perturbarlo en mayor
medida que a otros motivos o necesidades. (Zee, Vitello, 2009)
Se recomienda a la paciente visitar a un psiclogo para que
pueda controlar su estrs y manejar la ansiedad que este lo
provoca, de esta manera podr lograr regular sus horas de sueo
y todos los sntomas que le ha provocado.

7. Bibliografa

TRASTORNO DEL ESTRS, 2007. M. A. Azcrate Mengual.

ESTRS: ENTENDERLO ES MANEJARLO, 2002. Carlos
Cruz Marn.
ESTRS Y ANSIEDAD, 2000. Antonio Barrero.
TRASTORNO DEL SUEO DEL RITMO CIRCADIANO:
IRREGULAR RITMO SUEO-VIGILIA, 2009.
Zee PC,
Vitello MV.

ANEX
OS