SECRETARIA DE SALUD

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO

SUBDIRECCIN DE EPIDEMIOLOGA
XLI SESIN ORDINARIA
CONSEJO ESTATAL DE SALUD

DR. BENITO ZAMARRIPA AYALA

SUBDIRECTOR DE EPIDEMIOLOGA ISEM

JUNIO 2011

CONTENIDO
1. Conceptos y clasificacin de vacunas
2. Antecedentes e historia mundial
3. Historia de la vacunacin en Mxico
a. Antecedentes
b. Nuevas estrategias
c. Evolucin y modificaciones al esquema bsico de vacunacin
d. Esquema bsico de vacunacin actual
e. Principales logros
4. Retos actuales
a. Enfermedades infecciosas
b. Desabasto
c. Brotes
5. Coberturas y concordancias (El peso del Edo. De Mxico)
a. Plan emergente Plan de fortalecimiento
b. Esquema acelerado de vacunacin
c. Encuesta de medio camino
6. FODA
7. Impacto en salud y gasto global
8. Perspectivas (Nuevas vacunas)
9. Conclusiones

VACUNA
Concepto:

Son
preparados
antignicos
cuya
inmunidad est hecha con el propsito de
estimular los mecanismos defensivos,
provocando la produccin de anticuerpos,
y con ello una respuesta de defensa ante
microorganismos
patgenos
para
erradicar, eliminar, controlar o aliviar las
enfermedades infectocontagiosas.
Dieron nacimiento a la inmunologa y
fortalecieron en forma decisiva la
salud pblica.

Impacto Epidemiolgico:

- Erradicacin.
- Eliminacin.
- Enfs. Prev. x vacunacin
- Control.
- Cercos vacunales
- Bloqueos epidemiolgicos.

CLASIFICACIN
I NAC T I VA DA S
Microorganismos dainos que han sido tratados con
productos qumicos o calor y han perdido su peligro.

TOXO I D E S
Son componentes txicos inactivados procedentes de
microorganismos, en casos donde esos componentes
son los que de verdad provocan la enfermedad.

V I VA S AT E N UA DA S
Microorganismos que han sido cultivados expresamente
bajo condiciones en las cuales pierden sus propiedades
nocivas.

CONJUGADAS
Ciertas bacterias tienen capas externas de polisacridos
que son mnimamente inmunitarios.

S U B U N I TA R I A S
Introduce un microorganismo atenuado o inactivo, dentro
del sistema inmunitario, para crear una respuesta
inmunitaria.

RECOMBINANTE
Combinando la fisiologa (cuerpo) de un microorganismo
dado y el ADN (contenido) de otro distinto, la inmunidad
puede ser creada contra enfermedades que tengan
complicados procesos de infeccin.

ANTECEDENTES E HISTORIA

En China, desde el siglo X, durante

la dinasta Chou se practic la variolacin; a
los pacientes que sufran de variola minor, una forma
benigna de viruela, se les recogan fragmentos de
pstulas secas para molerlas hasta conseguir una
mezcla con aspecto de polvo que luego se le
introduca por la nariz, esperando que esto les
inmunizara.

En
1718,
Lady
Mary
Wortley
Montague esposa del embajador ingls en
Turqua inform que los turcos tenan la costumbre
de inocularse con pus tomado de la viruela vacuna.
Lady Montague inocul a sus propios hijos de esta
manera.

En Mxico, Jos Flores originario de

San Cristobal de las Casas en 1778
present en la Universidad de San Carlos en
Guatemala examen de oposicin como catedrtico
con el tema Ventajas de la inoculacin de las
viruelas y necesidad de establecer esta operacin en
este Reino para precaver los estragos de esta funesta
enfermedad. En 1794, durante la epidemia de viruela
en Chiapas, siendo protomdico en Guatemala,
nstruy sobre cmo tratar a los enfermos y cmo
aislar las comunidades para variolarlos. En 1796 se
haban variolado a 14 000 personas, con registro de
46 defunciones.

En 1796, durante el momento de mayor extensin

del virus de la viruela en Europa, un mdico rural de
Inglaterra, Edward Jenner, observ que las
recolectoras de leche adquiran ocasionalmente una
especie de viruela de vaca o viruela vacuna
(cowpox) por el contacto continuo con estos
animales, y que luego quedaban a salvo de enfermar
de viruela comn.
Slo la viruela ha sido erradicada en el mundo

Louis Pasteur
En 1881 lleva a cabo su audaz y brillante
experimento pblico en comprobacin de la
efectividad de la vacuna antiantrxica ideada
por l, en la granja, hoy histrica, de Pouilly-leFort.:
El 5 de mayo inyect 24 carneros, 1 chivo y 6 vacas
con 58 gotas de un cultivo atenuado de Bacillus
anthracis. En mayo 17, estos mismos animales fueron
inoculados nuevamente con la misma cantidad de un
cultivo menos atenuado.
Pasteur introdujo los trminos de vacuna y
vacunacin que provienen de la palabra latina
vacca, fruto de los resultados obtenidos al
inocular el virus de la vacuna (cow-pox); en la
terminologa mdica como homenaje a Jenner
su ilustre predecesor.

CRONOLOGA VACUNAS
SIGLO X
D. C.
Curanderos taostas de Szechuan en China,
inventan la variolacin.
SIGLO XI-XVI
D.C.
La variolacin se difunde a travs de la ruta
de la seda hasta la India, Afganistn,
Persia, medio Oriente, Turqua y frica del
Norte.
SIGLO XVIII.
1796: Primera vacuna para viruela.

SIGLO XIX.
1879: Primera vacuna para la diarrea
crnica intestinal severa.
1881: Primera vacuna para el ntrax
1882: Primera vacuna para la rabia.
Pasteur introduce el sistema de
vacunacin primero con microbios muertos
y luego con microbios vivos atenuados.
1890: Primera vacuna para el ttanos
1890: Primera vacuna para la difteria
1897: Primera vacuna para la peste

SIGLO XX
1926: Primera vacuna para tos ferina
1927: Primera vacuna para la tuberculosis
1937: Primera vacuna para la fiebre amarilla
1937: Primera vacuna para el tifus
1945: Primera vacuna para la gripe
1952: Primera vacuna para la poliomielitis
1954: Primera vacuna para la encefalitis japonesa
1962: Primera vacuna oral para la poliomielitis
1964: Primera vacuna para el sarampin
1967: Primera vacuna para la parotiditis
1970: Primera vacuna para la rubola
1974: Primera vacuna para la varicela
1977: Primera vacuna para la neumona (Streptococcus
pneumoniae
1978: Primera vacuna para la meningitis( Neisseria
meningitidis)
1981: Primera vacuna para la hepatitis B
1985: Primera vacuna para la haemophilus influenzae
tipo b (HiB)
1992: Primera vacuna para la hepatitis A
SIGLO XXI
2005: Primera vacuna para el virus del papiloma
humano (principal factor de riesgo del cncer de
crvix)
2006: Vacunas contra rotavirus
2008: Primera vacuna para prevenir la adiccin a la
herona y a la cocana (continan efectuando
experimentos con esta vacuna para comprobar su
efectividad)
2009: Posible vacuna contra la Hepatitis C, Primera
Vacuna contra la Gripe A (H1N1).

HISTORIA DE LA VACUNACIN EN MXICO

Desde la llegada
de
Francisco
Balmis
a Mxico, Se funda en
1804
el
primer
centro vacunal donde
se inicia el registro
de
las acciones
de
vacunacin.

En 1926, por Decreto

Presidencial
(Lic.
Plutarco Elas Calles),
se hace obligatoria
la vacuna contra la
viruela.

ANTECEDENTES
INTRODUCCIN DE LAS VACUNAS EN EL ESQUEMA NACIONAL

Ao
1926

Vacuna
Viruela

1948

DP

1951

BCG

1954

DPT/T

1956

Polio Salk

1961

Polio Sabin

1970

Antisarampin

Antecedentes
Ao
1973
1974
1974
1978

Actividad relevante
Programa Nacional de Inmunizaciones:
BCG (1), Sabin (3), DPT (3), Antisarampin (1) y
Toxoide tetnico (2)
Campaa Nacional de Vacunacin con 4
vacunas esenciales ms toxoide tetnico
Programa Ampliado de Inmunizaciones de
la OMS (similar al empleado en Mxico)
Decreto para la obligatoriedad del uso de
la Cartilla Nacional de Vacunacin

Cartilla Nacional de Vacunacin

1978

Antecedentes

Decreto Presidencial que declara obligatorio el que los

menores de 6 aos a partir del 1 de enero de 1979
dispongan de un documento expedido por el Registro Civil
en el que se registre la aplicacin de las vacunas
bsicas incluidas en el Programa Nacional de Inmunizaciones

De 1979 a 1990, el Sistema DIF se encarga de la operacin

administrativa, la distribucin a la poblacin se realiza a
travs de las Oficialas del Registro Civil

Cartilla Nacional de Vacunacin

Antecedentes
Ao

Actividad relevante

1980

Semanas Nacionales Anuales de Vacunacin contra

Poliomielitis y el Sarampin

1986

Das Nacionales de Vacunacin Antipoliomieltica

1990

Brote de Sarampin
68,782 casos
5,899 defunciones

1990

Cumbre Mundial a Favor de la Infancia (ONU)

Coberturas > 90% en menores de un ao
Eliminar Ttanos Neonatal en 1995
Erradicar Poliomielitis en 2000
Reducir 95% mortalidad y morbilidad por
sarampin en 1995

1990

Estrategias

Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunacin (ENCOVA) en

todas las Jurisdicciones Sanitarias del pas

DGE

Resultados <
EBC
BCG
Sabin
Antisarampin

5 aos:
46%
73%
73%
85%

NUEVAS ESTRATEGIAS:
1. Programa de Vacunacin Universal (1991)
2. Creacin del CONAVA (1991)

Cartilla Nacional de Vacunacin

1991

CONAVA
Consejo Nacional de Vacunacin
Da
respaldo
jurdico
a
las
decisiones
interinstitucionales relacionadas a vacunacin
Principales atribuciones:
Proponer las polticas, estrategias y medidas que
considere necesarias para la prevencin, control,
eliminacin y erradicacin de las EPV

Coordinar las acciones de vacunacin entre las

autoridades federales y los gobiernos de las entidades
federativas
Integrantes: Secretario de Salud, Subsecretarios,
DirectoresGenerales del IMSS, ISSSTE, INP, HIMFG, INSP,
COFEPRIS, CENAVECE, CeNSIA, BIRMEX, tres Secretarios
de Salud Estatales y Presidente de la Academia Mexicana
de Pediatra

Cartilla Nacional de Vacunacin

Evolucin del Esquema Bsico de Vacunacin

1973

Enfermedades
que previene

Tuberculosis (BCG); Poliomielitis (VOP);

Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT);
Sarampin (Antisarampionosa AS)

25 aos

1998

BCG; VOP; DPT; Sarampin, Rubola y

Parotiditis: Triple Viral (SRP)

8
8

1 ao

1999

BCG; VOP; SRP; Difteria, Tosferina,

Ttanos, Hepatitis B y Haemophilus
influenzae b, Vacuna Pentavalente

5 aos

10

Cartilla Nacional de Vacunacin

Evolucin del Esquema Bsico de Vacunacin

2004

que previene

BCG; VOP; SRP; Pentavalente;

infecciones por virus de la Influenza:

Antiinfluenza*

* Su aplicacin correspondi a grupos de

riesgo (menores de dos aos de edad)

2006

Enfermedades

11

2 aos

BCG; VOP; SRP; Pentavalente,

Antiinfluenza; Neumococo Conjugada
7 Valente** y Antirrotavirus**

13

1 ao

2007

BCG; SRP; Pentavalente con DPaT,

Hib, Hepatitis B al nacimiento
Antiinfluenza; Neumococo Conjugada 7
Valente** y Antirrotavirus Universal

** Aplicada en municipios con Menor ndice de Desarrollo Humano

13

Cartilla Nacional de Vacunacin

Dcada de los 80

Modificaciones

Inclua:
BCG
Sabin
DPT
Antisarampin
Peso infantil (Curva)

Cartilla Nacional de Vacunacin

1998

Modificaciones

Vacuna triple viral (SRP)

Toxoide tetnico diftrico
(Td)
Se substituye la curva de
peso por una tabla de
peso y talla

Cartilla Nacional de Vacunacin

2001

Modificaciones

Se amplan edades de
vacunacin hasta los 19 aos:
Hepatitis B, Td y SR
Espacios para otras vacunas
Diferenciacin por sexo
Tablas de peso corporal
(6 a 19 aos)

Cartilla Nacional de Vacunacin

2002 y 2003

Modificaciones

Sistema de Cartillas Nacionales de Salud (publicado en el

DOF en diciembre de 2002) Una para cada etapa de la vida
La Direccin General de Promocin de la Salud asume la
responsabilidad administrativa de las Cartillas Nacionales de
Salud

Cartilla Nacional de Vacunacin

2005

MODIFICACIONES

Esquema Bsico de
Vacunacin (< 1 ao)
Esquema Complementario
de Vacunacin (2 a 12 aos)
Control del ndice de masa
corporal (6 a 19 aos)

Cartilla Nacional de Vacunacin

2006

MODIFICACIONES

Antiinfluenza
Espacio para el registro
de Tamiz Neonatal

Cartilla Nacional de Vacunacin

2007

MODIFICACIONES

Antihepatitis B al
nacimiento
Pentavalente acelular
Antirrotavirus
Neumocccica conjugada
7 valente

Cartilla Nacional de Vacunacin

Esquema de Vacunacin
Nios menores de 7 aos

Cartilla Nacional de Vacunacin

Cambios

Cartilla Nacional de Vacunacin

(Secretara de Salud)

Cartilla Nacional de Salud

(Sector Salud)

Se utilizar en t o d a s l a s u n i d a d e s m d i c a s
de la SECRETARA DE SALUD, IMSS, ISSSTE, DIF,
PEMEX, SEDENA, SEMAR, incluirn el Sector Privado

ESQUEMA DE VACUNACIN
Vacuna BCG

Protege de las formas graves de

tuberculosis,
en
especial
la
Tuberculosis Miliar y la Meningitis
Tuberculosa Vacuna conjugada
Heptavalente contra Neumococo
El esquema consta de 3 dosis,
cada una de 0.5 ml, que se aplican
a los 2, 4 y 12 meses de edad.
La eficacia de 3 dosis aplicadas
en los primeros 12 meses de vida,
contra enfermedad invasora por
neumococo
causada
por
los
serotipos vacunales va del 87%
hasta el 97%.
Vacuna contra Rotavirus

A partir de mayo de 2006 su

inici la aplicacin,en los nios
de 2 a 6 meses de edad ,para el
2007 se universaliz la aplicacin
de la vacuna al mismo grupo
etreo en todo el territorio
nacional.
El
esquema
de
vacunacin
consta de dos dosis, cada dosis
de 1 ml
La primera dosis, se aplica a los
dos meses de edad.
La segunda dosis, se aplica a
cuatro meses de edad.

Vacuna recombinante contra la Hepatitis

B

En menores de cinco aos de edad:

El esquema de vacunacin consta de
tres dosis. Cada dosis es de 5 o 10
g (dependiendo del laboratorio
fabricante) en 0.5 ml.
Primera dosis: se aplica en el recin
nacido antes del egreso hospitalario
y, en caso extremo, dentro de los
siete das despus del nacimiento.
Segunda dosis: a los 2 meses de
edad.
Tercera dosis: a los 6 meses de
edad.
Vacuna Acelular Antipertussis, con
Toxoides Diftrico y Ttanico Adsorbidos,
con Vacuna Antipoliomieltica Inactivada
y con Vacuna Conjugada de Haemophilus
Influenza tipo b (dtpa/ipv+hib)
El esquema consta de cuatro dosis,
cada una de 0.5 ml. Las dosis de
vacuna se aplican a los 2, 4, 6 y 18
meses de edad.
Con 4 dosis de pentavalente con
pertusis de clulas completas o
acelular, aseguraremos que el 100% de
los nios inmunizados tenga > 1 g/ml
(inmunidad duradera).

ESQUEMA DE VACUNACIN
VACUNA DE LA POLIO ORAL (VPO)

Vacuna Triple Viral (SRP) contra

Sarampin, Rubola y Parotiditis

Se aplica una dosis adicional de 0.1 ml, a

nios de seis meses a cuatro aos de edad,
en la Primera y Segunda Semanas
Nacionales de Salud, siempre y cuando
hayan recibido dos dosis previas de vacuna
de poliovirus inactivada.
Tambin se recomienda el uso de esta
vacuna en actividades de control de casos y
brotes (bloqueo vacunal), a nios de seis
meses a cuatro aos de edad, con dos dosis
previas de vacuna de poliovirus inactivada.
Su ministracin masiva, en presencia de
una epidemia, produce interferencia con los
virus silvestres, lo que puede ayudar al
control de la misma.

La primera dosis, se aplica a los

doce meses de edad.
La segunda dosis, se aplica a
los 6 aos de edad o al ingresar
a la primaria.
Despus de tres aos de no
existir la circulacin del virus
del sarampin en el pas (de
1997 a 1999), en el ao 2000, se
presentaron
30
casos
considerados
como
programticamente
no
prevenibles por vacunacin.

Vacuna Doble Viral (SR) contra Sarampin,

Rubola .

SR , se aplica a partir de los 12 aos de

edad. Adultos en riesgo epidemiolgico,
trabajadores de la salud, estudiantes de
enseanza media y superior, empleados
del ejrcito y la armada, y de servicios
tursticos.
A partir del ao 2004, Mxico se
incorpora al Plan para la Eliminacin de
la Rubola y del Sndrome de Rubola
Congnita.
Se realiz la Campaa de eliminacin
de Rubeola y Sndrome de Rubeola
congnita a partir de 24 de marzo de
2008 en poblacin de 19 a 29 aos de
edad.

Vacuna Antipertussis con Toxoides Diftrico y

Ttanico (DPT)

Se aplica una dosis de 0.5 ml a los cuatro

aos de edad, posterior a la aplicacin
del esquema primario con vacuna
pentavalente acelular que se aplica a los
2, 4, 6 y 18 meses de edad.
En Mxico la Difteria se encuentra
eliminada, registrndose el ltimo caso
en Lzaro Crdenas, Michoacn, en
octubre de 1991.
Td.- La dosis es de 0.5 ml, y se aplica
como refuerzo a los nios y nias a partir
de los 12 aos de edad. Las personas no
vacunadas o con esquema incompleto de
vacuna pentavalente o DPT recibirn al
menos dos dosis con intervalo de 4 a 8
semanas entre cada una, y revacunacin
cada 10 aos.

ESQUEMA DE VACUNACION
Vacuna Antiinfluenza

Durante el ltimo trimestre de 2004 se inici

la vacunacin contra esta enfermedad en los
nios de 6 a 23 meses de edad y en los
adultos de 65 y ms aos de edad.
En el invierno 2006-2007 se ampli el grupo
de edad de 6 a 23 meses a 6 a 35 meses de
edad.
Las vacunas que se utilizan para prevenir la
influenza
contienen
cepas
virales,
representando subtipos de virus de influenza
A
H1N1
y
H3N2,
e
influenza
B,
recomendadas por la OMS. Las vacunas
pueden
estar
constituidas
por
virus
completos o fraccionados.
Cada ao puede cambiar la estructura de
una o ms cepas del virus de la influenza,
ocasionando el surgimiento de nuevas
cepas.

Vacuna Poliscarida contra Neumococo 23

valente

Poblacin sana y susceptible de 65 y

ms aos de edad: dosis unica, no
revacunar.
Personas de 2 a 64 aos de edad con
enfermedades crnicas: pacientes con
enfermedad cardiovascular crnica.
Pacientes de 2 a 64 aos con asplenia
funcional o anatmica.
Personas de 2 - 64 aos residentes en
casas cuna o asilos.
Pacientes 2 aos inmunosuprimidos.

Principales logros alcanzados en Mxico

Programa de Vacunacin Universal

Vir uela
En 1926, se hizo obligatoria
la vacunacin en Mxico
En 1943 - 1950 Mxico se
organiz contra la viruela

Mxico fue el 1er

pas de Amrica
Latina
en eliminar
la viruela (1951)

Principales logros alcanzados en Mxico

Programa de Vacunacin Universal

Poliomielitis y Difteria

Jalisco

Mxico recibe en
1997 la
Certificacin de
Erradicacin del
Poliovirus
salvaje

Michoacn

ltimo
caso
de
poliomielitis en 1990,
Tomatln, Jalisco

ltimo caso de Difteria

en
1991,
Lzaro
Crdenas, Michoacn

INTERVENCIONES

RETOS ACTUALES

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EMERGENCIA

Y/O REEMERGENCIA DE LAS ENFERMEDADES

Incremento poblacional
Pobreza

Malnutricin
Migracin
Industrializacin masiva
Deficiencias de

saneamiento
Guerras
Cambios climticos

Nuevos agentes infecciosos

Modificacin antignica de los

existentes

Viajes y globalizacin del Resistencia a drogas antimicrobianas

comercio

Estilos de vida de alto riesgo

Abandono de prcticas de salud

pblica

Deficiencias en la infraestructura de

salud

Enfermedades emergentes y re-emergentes en el mundo de 1990-2010

AH1N1
pdm 2009

Las enfermedades infecciosas siguen

siendo un problema de salud pblica
Nuevas entidades clnicas
incluyendo agente
etiolgico : VIH, Hep. C,
SARS, H5N1, H1N1

Entidad clnica conocida

sin etiologa y en el que
se identifica una causa
infecciosa:
Barthonella henselae

Infecciones conocidas y
controladas que
incrementan de nuevo:
dengue, paludismo,
tosferina, sarampin, ITS

ENFERMEDADES
EMERGENTES Y
REEMERGENTES

Patgenos, que
actualmente se
identifican como
causantes de
infecciones en
condiciones de
inmunocompromiso
o nosocomiales:
Microsporidia,
Cryptosporidium,
Enterococcus etc.

Microorganismos que
incrementan su aislamiento
por la adquisicin de
resistencia a antibiticos:

1.

La suspensin del Programa de Liberacin Simplificada (Fast-

2.

origin que los biolgicos que estaban incluidos en dicho programa, fueran
sometidos al anlisis completo para su liberacin (entre 35 y 80 das hbiles),
ESTA SITUACIN NO SE TENA CONTEMPLADA.
La situacin planteada anteriormente repercuti GRAVEMENTE
EN LA

3.

LOS BIOLGICOS AFECTADOS POR ESTA SUSPENSIN SON:

4.

5.

track) de la COMISIN FEDERAL PARA LA PROTECCIN DE RIESGOS

SANITARIOS (COFEPRIS)/COMISIN DE AUTORIZACIN SANITARIA (CAS),

DISPONIBILIDAD DEL BIOLGICO EN TIEMPO Y FORMA PARA EL PROGRAMA DE

VACUNACIN UNIVERSAL.

a) BCG
b) Pentavalente acelular
c) SR
d) Antineumocccica heptavalente y 23 valente.
e) Vacuna RV-1 y vacuna RV-5
En general se observ un retraso en el desenfajillamiento y toma de muestras
debido a dos situaciones: Solicitud tarda de BIRMEX a la CAS o bien retrasos en
CAS y COS.
Desenfajillamiento parcial de los lotes arribados (CAS Y COS) y retraso en el
ingreso de muestras a CCAyAC (BIRMEX).

PROBLEMTICA DE DE BIOLGICOS 2010

SECRETARA DE SALUD

VACUNAS CON RETRASOS EN LA FECHA DE ARRIBO AL PAS, IMPUTABLE AL PROVEEDOR

No. De clave

Biolgico

Proveedor

No. De entregas

Das de atraso

3801

Rotavirus monovalente GLAXOSMITHKLINE MXICO, S.A.

De la primera a la sexta

Entre 9 y 98 das

2526

Hepatitis B20mcg

PROBIOMED S.A. DE C.V.

Entrega nica

Entre 5 y 38 das

3800

SR

SANOFI PASTEUR, S.A. DE C.V. Primera, tercera, cuarta, quinta y

Antineumococo 23 valente BIRMEX, S.A. DE C.V.

sexta

Primera y segunda

Entre 1 a 136 das

Entre 31 y 81 das

VACUNAS CON RETRASOS EN EL DESENFAJILLAMIENTO, (COS, CAS Y BIRMEX)

2526

Hepatitis B20mcg

LG

Entrega nica

12 das

2522

Pentavalente acelular

SANOFI PASTEUR, S.A. DE C.V. Tercera, cuarta y quinta

Entre 2 y 119 das

2527

Hepatitis B10mcg

LG

Entrega nica

12 das

3801

BCG

Laboratorios Imperiales

Segunda y tercera

Entre 10 y 13 das

VACUNAS CON RETRASOS EN LA LIBERACIN (CCAYAC)

2526

Hepatitis B20mcg

LG

Entrega nica

76 das

VACUNAS CON RETRASOS EN LA DISTRIBUCIN(BIRMEX)

147

Neumococo heptavalente WYETH

Primera, seguna y tercera

30 das

EL RETO DE CONTROL DE TOSFERINA (CONTROVERSIAS)

Tosferina es una enfermedad infecciosa

altamente contagiosa; tasa de ataque de
hasta 100% en individuos susceptibles.

Ni la enfermedad natural, ni la vacunacin

inducen

una

proteccin

completa

duradera.

La proteccin, contra la enfermedad tpica,

disminuye

despus

de

3-5

aos

de

la

vacunacin y casi desaparece despus de

12 aos

Lo anterior favorece que esta enfermedad

este ampliamente diseminada en todo el
mundo

incluyendo

pases

industrializado

con brotes reemergentes.

Hay

un

gran

debate

sobre

nuevas

estrategias de vacunacin como refuerzos

en

adolescentes,

embarazadas,

adultos

jvenes y vacunacin capullo para controlar

el problema en nios pequeos.

EUA
implemento
vacunacin
en
adolescentes desde hace 10 aos y
consegui cobertura de 55%, ha
bajado la tasa de tosferina en
adolescentes sin impacto en nios < 1
ao (CDC).
Grupos de expertos sugieren priorizar
coberturas bsicas >95%, mejorar
vigilancia y realizar estudios costoeficacia para definir implementar
estas medidas

OTROS RETOS
Disminucin de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
un xito a corto plazo de vacunacin a corto plazo

Hib fue la causa ms importante de enfermedad invasiva como meningitis, neumona

focalizada, otitis media aguda en el siglo pasado

Existen varias vacunas combinadas con varios inmungenos siendo las ms comunes
DTPw+Hib o DTPa+Hib, combinada con otros

Hib increment de 1996 to 2002

Este incremento coincide con el cambio de uso de vacuna DTPw+Hib por la DTPa+Hib

UK report un estudio casos y controles con incremento de riesgo a enfermedad

invasiva para Hib a las 2 dosis de DPTa+Hib (Pediatr Infect Dis J. 2000;19:41723)

Detectaron en nios portadores Hib correlaciones con las concentraciones y avides

de los anticuerpos

Los resultados apoyan asociacin entre DTaP-enfermedad clnica por Hib y el efecto
sobre concentracin y avidez de anticuerpos anti PRP

El refuerzo entre 2-4 aos mejora la respuesta

El reto de erradicacin de sarampin

El Sarampin afecta a 30 millones de nios al ao y mata a 450 por da
La vacunacin ha reducido en 80%, la mortalidad por sarampin, a nivel mundial.
En 1994, la Conferencia Sanitaria Panamericana estableci la meta de la erradicacin
del sarampin del continente americano en el ao 2000.
Mxico se encuentra en fase de eliminacin sin circulacin de cepas autctonas solo
pequeos conglomerados de casos importados
Sin embargo, el virus de sarampin sigue circulando en otras regiones con el riesgo
de introduccin de brotes con casos importados 2010/2011, conglomerados en
San Diego California, Minesota y Argentina..

Reporte de brotes en Europa (Brote actual en Espaa)

La meta fundamental de la eliminacin del sarampin es la prevencin de casos
mediante la reduccin de la susceptibilidad por medio de la vacunacin y se
recomienda > 90% de cobertura de vacunacin al ao de edad

MESAS DE TRABAJO CONSEJO

ESTATAL DE SALUD

COBERTURAS Y CONCORDANCIAS
EL PESO DEL ESTADO DE MXICO
EN VACUNACIN
EL ESTADO DE MXICO CUENTA CON EL
MAYOR NMERO DE NIOS MENORES
DE 8 AOS 2,125,455 (CASI EL DOBLE
QUE OTROS ESTADOS CON POBLACIN
TOTAL)

1,031,215,
JALISCO
1,025,180 , D. F. 958,766 Y EL ESTADO

VERACRUZ

QUE MENOS NIOS TIENE,

85,847

COLIMA

EN EL GRUPO DE MENORES DE UN AO
EL ESTADO DE MXICO, TAMBIN ES
EL DE MAYOR NMERO CON 259,105
VERACRUZ
128,535,
JALISCO
127,652, D. F. 125,527 Y EL ESTADO
QUE MENOS NIOS TIENE, COLIMA
10,696.

Entidad

Poblacin 1 a 8 aos.

Menores de 1 ao.

Estado de
Mxico*

2,125,455

259,105

Veracruz

1,031,215

128,535

Jalisco

1,025,180

127,652

Distrito Federal

958,766

125,527

Colima **

85,847

10,696

* Estado de mayor poblacin

** Estado de menor poblacin

ESTA SITUACIN
OCASIONO

PLAN
EMERGENTE 2010

COBERTURAS

PLAN DE
FORTALECIMIENTO
2011

ALTERNATIVA
INCREMENTAR
CONCORDANCIAS

* Epidemia Influenza, Desabasto de Vacunas 2010 1 Cuatrimestre 2011

Fuente Provac Mayo 2011

ESQUEMA ACELERADO DE VACUNACIN Y ESQUEMA

TRADICIONAL 2011

NUMERO DE DOSIS
VACUNAS
BCG
Hepatitis B

Pentavalente
Acelular
Neumococo
Conjugada
Antirrotavirus
SRP
*Fuente Censia

ESQUEMA ACELERADO

ESQUEMA
TRADICIONAL

Dosis nica

Al nacer

Al nacer

Primera dosis
Segunda dosis
Tercera dosis
Primera dosis
Segunda dosis
Tercera dosis
Cuarta dosis
Primera dosis
Segunda dosis
Tercera dosis
Primera dosis
Segunda dosis
*Tercera dosis
Primera dosis

Al nacer
6 semanas despus
8 semanas despus
6 semanas de edad
4 semanas despus
4 semanas despus
18 meses de edad
6 semanas de edad
4 semanas despus
12 meses de edad
6 semanas de edad
4 semanas despus
4 semanas despus
12 meses de edad

Al nacer
2 meses de edad
6 meses de edad
2 meses de edad
4 meses de edad
6 meses de edad
18 meses de edad
2 meses de edad
4 meses de edad
12 meses de edad
2 meses de edad
4 meses de edad
*6 meses de edad
12 meses de edad

de la primera dosis
de la segunda dosis
de la primera dosis
de la segunda dosis

de la primera dosis

de la primera dosis
de la segunda dosis

Proporcin, %

Cobertura de vacunacin pentavalente en menores de 5 aos.

Mxico, 2010

ENTIDAD FEDERATIVA
Fuente: INSP; Encuesta Nacional de Medio Camino, 2010

SOADORES

He fallado una y otra vez en mi vida,

por eso he conseguido el xito.
Michael Jordan

La vida no es fcil, para ninguno de

nosotros. Pero... Qu importa! Hay que
perseverar y, sobre todo, tener confianza
en uno mismo. Hay que sentirse dotado
para realizar alguna cosa y que esa cosa
hay que alcanzarla, cueste lo que cueste.
Marie Curie

DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA < 1 AO

JURISDICCION
TEJUPILCO
ATIZAPAN DE Z.
NAUCALPAN
IXTLAHUACA
VALLE DE B.
TENANCINGO
ATLACOMULCO
XONACATLAN
TEOTIHUACAN
TLALNEPANTLA
TENANGO DEL V.
JILOTEPEC

Enero
98.9
81.3
76.9
75.1
74.3
71.2
70
68
61
58.5
46.7
45.9

AMECAMECA
ZUMPANGO
TOLUCA

43.2
39
36.5

NEZAHUALCOYOTL
ECATEPEC
CUAUTITLAN
TEXCOCO

34.4
31.4
29
29

Abril
87.37
57.93
77.04
69.2
82.17
67.16
73.12
77.36
67.33
53.19
62.14
61.63
43.91

Dif/Prod.
-11.53
-23.37
0.14
-5.9
7.87
-4.04
3.12
9.36
6.33
-5.31
15.44
15.73

44.18
53.48
34.67

5.18
16.98

57.04
50.07
56.99

25.64
21.07
27.99

0.71

0.27

Observacin
Explicar por que disminuyeron.
Explicar por que disminuyeron.
Bien, pero se necesita mas
Explicar por que disminuyeron.
Bien un poquito mas esfuerzo
Explicar por que disminuyeron.
Bien, pero se necesita mas
Bien un poquito mas esfuerzo
Que necesitan para avanzar mas
Explicar por que disminuyeron.
Muy bien, adelante
Muy bien, adelante
Su avance es insignificante,
explicar
Que necesitan para avanzar mas
Muy bien, adelante
Su avance es insignificante,
explicar
Excelente, ya ven que si se puede
Excelente, ya ven que si se puede
Excelente, ya ven que si se puede
JLHM*

100% a 86%
85% a 71%
70% o menos

Situacin Excelente a Bien

Situacin regular a mala
Situacin critica a muy critica.

De acuerdo a la regionalizacin operativa del 2011, las Jurisdicciones de responsabilidad son:

ISEM (absoluta) son: Tejupilco, Valle de Bravo, Teotihuacn, Jilotepec (2) y Zumpango (3)
(0) AGEBs; significativos, por que realmente los trabaja el ISEM, excepto intramuros
ISEM e IMSS: Atizapan, Ixtlahuaca, Tenancingo, Atlacomulco, Xonacatlan, Tenango del Valle,
Amecameca y Cuautitlan

DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA < 1 AO

JURISDICCION
1 ATLACOMULCO
2 IXTLAHUACA
3 JILOTEPEC
4 TENANGO DEL VALLE
5 TOLUCA
6 XONACATLAN
7 TEJUPILCO
8 TENANCINGO
9 VALLE DE BRAVO
10 ATIZAPN
11 CUAUTITLN
12 NAUCALPAN
13 TEOTIHUACN
14 TLALNEPANTLA
15 ZUMPANGO
16 AMECAMECA
17 ECATEPEC
18 NEZAHUALCYOTL
19 TEXCOCO
TOTAL

CONAPO 2011
< 1 ao
%
2.42
4,561
5.31
9,998
2.45
4,610
2.77
5,224
7.82
14,733
5.88
11,082
2.13
4,021
3.81
7,183
3.14
5,914
4.92
9,266
8.95
16,871
4.24
7,991
2.54
4,784
3.73
7,030
6.83
12,868
9.89
18,643
8.23
15,514
6.79
12,801
8.15
15,363
188,457
100.00

FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO

NOMINAL ABRIL
CAPTURA
FALTAN
3,335
1,226
6,918
3,080
2,841
1,769
3,246
1,978
7,879
6,854
8,572
2,510
3,513
508
4,824
2,359
4,859
1,055
5,367
3,899
8,446
8,425
6,156
1,835
3,221
1,563
3,739
3,291
5,684
7,184
8,186
10,457
8,849
6,665
4,437
8,364
8,754
6,609
108,826
79,631

DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA 1 AO

CONAPO 2011

NOMINAL ABRIL

JURISDICCION
1 ATLACOMULCO
2 IXTLAHUACA
3 JILOTEPEC
4 TENANGO DEL VALLE
5 TOLUCA
6 XONACATLAN
7 TEJUPILCO
8 TENANCINGO
9 VALLE DE BRAVO
10 ATIZAPN
11 CUAUTITLN
12 NAUCALPAN
13 TEOTIHUACN
14 TLALNEPANTLA
15 ZUMPANGO
16 AMECAMECA
17 ECATEPEC
18 NEZAHUALCYOTL
19 TEXCOCO
TOTAL

1 AO
4,585
10,052
4,636
5,251
14,807
11,141
4,081
7,220
5,947
9,313
17,005
8,031
4,810
7,073
12,938
18,786
15,678
12,905
15,481

%
2.42
5.30
2.44
2.77
7.80
5.87
2.15
3.81
3.13
4.91
8.96
4.23
2.54
3.73
6.82
9.90
8.26
6.80
8.16

CAPTURA
4,755
10,656
4,114
3,302
*12000
11,418
4,462
8,201
6,093
14,629
12,535
9,628
4,872
6,256
8,633
14,017
13,854
12,915
14,176

FALTAN
BIEN
BIEN
522
1,949
***2,807
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
4,470
BIEN
BIEN
817
4,305
4,769
1,824
BIEN
1,305

189,740

100.00

141,689

25%

FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO

DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA 2 AOS

JURISDICCION
1 ATLACOMULCO
2 IXTLAHUACA
3 JILOTEPEC
4 TENANGO DEL VALLE
5 TOLUCA
6 XONACATLAN
7 TEJUPILCO
8 TENANCINGO
9 VALLE DE BRAVO
10 ATIZAPN
11 CUAUTITLN
12 NAUCALPAN
13 TEOTIHUACN
14 TLALNEPANTLA
15 ZUMPANGO
16 AMECAMECA
17 ECATEPEC
18 NEZAHUALCYOTL
19 TEXCOCO
TOTAL

CONAPO 2011
2 AOS
%
4,627
2.42
10,144
5.30
4,679
2.44
5,298
2.77
14,942
7.80
11,244
5.87
4,170
2.18
7,286
3.80
6,001
3.13
9,402
4.91
17,165
8.96
8,105
4.23
4,855
2.53
7,140
3.73
13,058
6.82
18,967
9.90
15,827
8.26
13,028
6.80
15,632
8.16
191,570
100.00

FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO

NOMINAL ABRIL
CAPTURA
FALTAN
BIEN
4,768
BIEN
10,919
27
4,652
1,378
3,920
***
3,000
BIEN
11,479
BIEN
4,208
BIEN
7,781
BIEN
6,215
***
14,408
6,383
10,782
BIEN
9,388
162
4,693
1,993
5,147
4,284
8,774
4,335
14,632
1,712
14,115
BIEN
13,571
1,390
14,242
13 %
166,694

DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA 3 AOS

JURISDICCION
1 ATLACOMULCO
2 IXTLAHUACA
3 JILOTEPEC
4 TENANGO DEL VALLE
5 TOLUCA
6 XONACATLAN
7 TEJUPILCO
8 TENANCINGO
9 VALLE DE BRAVO
10 ATIZAPN
11 CUAUTITLN
12 NAUCALPAN
13 TEOTIHUACN
14 TLALNEPANTLA
15 ZUMPANGO
16 AMECAMECA
17 ECATEPEC
18 NEZAHUALCYOTL
19 TEXCOCO
TOTAL

CONAPO 2011
3 AOS
%
4,657
2.41
10,211
5.29
4,710
2.44
5,334
2.77
15,038
7.80
11,317
5.87
4,239
2.20
7,336
3.80
6,042
3.13
9,459
4.90
17,282
8.96
8,156
4.23
4,887
2.53
7,187
3.73
13,146
6.82
19,081
9.89
15,939
8.26
13,117
6.80
15,726
8.15
192,864
100.00

NOMINAL ABRIL
CAPTURA
FALTAN
3,433
1,224
8,701
1,510
3,854
856
3,239
2,095
9,456
5,582
9,174
2,143
3,710
529
6,048
1,288
5,740
302
8,303
1,156
7,556
9,726
5,694
2,462
3,429
1,458
4,579
2,608
6,624
6,522
12,101
6,980
13,546
2,393
11,809
1,308
11,463
4,263
138,459
28 %,

FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO

DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA 4 AOS

JURISDICCION
1 ATLACOMULCO
2 IXTLAHUACA
3 JILOTEPEC
4 TENANGO DEL VALLE
5 TOLUCA
6 XONACATLAN
7 TEJUPILCO
8 TENANCINGO
9 VALLE DE BRAVO
10 ATIZAPN
11 CUAUTITLN
12 NAUCALPAN
13 TEOTIHUACN
14 TLALNEPANTLA
15 ZUMPANGO
16 AMECAMECA
17 ECATEPEC
18 NEZAHUALCYOTL
19 TEXCOCO
TOTAL

CONAPO 2011
4 AOS
%
4,682
2.42
10,264
5.30
4,733
2.44
5,364
2.77
15,118
7.81
11,375
5.87
4,245
2.19
7,372
3.81
6,073
3.14
9,510
4.91
17,342
8.95
8,199
4.23
4,912
2.54
7,220
3.73
13,213
6.82
19,156
9.89
15,967
8.24
13,160
6.79
15,789
8.15
193,694
100.00

CAPTURA
4,430
9,608
4,211
2,988
9,056
9,237
6,663
2,138
5,704
8,543
6,244
4,127
3,098
5,190
6,475
10,724
15,163
11,419
10,969
135,987

FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO

NOMINAL ABRIL
FALTAN
252
656
522
2,376
6,062
2,138
BIEN
5,234
369
967
11,098
4,072
1,814
2,030
6,738
8,432
804
1,741
4,820
30 %

DIAGNSTICO FODA VACUNACIN

FORTALEZAS

Programa exitoso (PVU) a nivel nacional y estatal.

Transferencias de recursos econmicos (PVU).
Suministro
de
recursos
financieros

para
capacitacin y contratacin de personal.
Cartilla Nacional de Salud; del Nio, Adolescente y
Mujeres, suficientes.
Estructura organizacional descendente exitosa.
Capacitacin y supervisin Nacional y Estatal.
Emisin y actualizacin de Normas, Manuales y
Lineamientos
(NOM
036,
Manual
de
Vacunacin,
Lineamientos del PVU).
Capital humano (ejrcito).
Definicion de reas geogrficas x Institucin
Consejo Estatal de Vacunacin (COEVA)

PROVAC deficiente.

OPORTUNIDADES

Incrementar la incorporacin de nios al censo nominal.

SINAC oportuno, como medio de cotejo con el PROVAC.

Contratacin de capturistas y vacunadores.
Anlisis de la poblacin menor de 8 aos, por grupo de edad

en cada institucin, por jurisdiccin, municipio, coordinacin

municipal, AGEB y localidad.
Involucrar a lderes jurisdiccionales y municipales.
Adquisicin de equipos de cmputo.
Modificacin del denominador para el clculo de las
coberturas (CONAPO)
Alianza con el sector empresarial (productos de la infancia).
innovaciones tecnolgicas; aplicacin gratuita en telfonos
celulares para consulta y recordatorio a las familias para que
acudan a vacunar a sus hijos a los 2, 4, 6, 12 y 18 meses de
edad.
Campaas de difusin permanente.
Compras consolidadas
Construccin de 19 cmaras fras.

DEBILIDADES

Retraso en licitaciones para la adquisicin de insumos.

Insuficiencias en suministro de biolgico del ramo 33 y 12.
Acumulo de susceptibles.
Insuficiente personal con preparacin adecuada.
Censo nominal manual disponible sin anlisis exhaustivo.
Supervisin en el rea operativa deficiente.
Problemas administrativos para el ejercicio del presupuesto

asignado.
Personal de base con muchos aos de edad y de antigedad
con falta de determinacin para el trabajo de campo.
Personal sindicalizado con serias deficiencias de capacidad y
aceptacin laboral, aptitudes y actititudes para cumplir con el
profesiograma y perfil requerido.
Sistema de salud fragmentado

AMENAZAS

Retiro

de
recursos
financieros
x
subejercicio
presupuestal
Tortuguismo burocrtico para la asignacin y ejercicio
del presupuesto programado y asignado.
Retraso en las licitaciones pblicas para adjudicar.
Movimientos migratorios estatales constantes (flujos
migratorios
internos,
regionales,
nacionales
e
internacionales).
Propuestas de personal sin un adecuado perfil tcnico y
profesional.
En algunas areas inseguridad para el vacunador.
Falta de liderazgo de los responsables del programa en
municipios y jurisdicciones.
Por falta de biolgico bajas coberturas
Riesgo de aparicin de casos y brotes.

Impacto del programa de vacunacin universal

2005-2010 Estado de Mxico.
ENFERMEDAD

2005

2006

2007

2008

2009

2010
*

AO DE
ULTIMO
REGISTRO
DE CASOS

PERIODO
SIN
CASOS

POLIOMIELITIS

1988

23 Aos

SARAMPION

17

2006

5 Aos

TTANOS NEONATAL

2001

10 Aos

TTANOS NO NEONATAL

2006

5 Aos

DIFTERIA

1981

30 Aos

TOS FERINA

2000

11 Aos

2004

7 Aos

RUBOLA

PAROTIDITIS

679

600

514

475

459

317

TUBERCULOSIS
MENINGEA
HAEMOPHILUS
INFLUENZAE B

Fuente Subdireccin de Epidemiologia

INVERSIN EN VACUNACIN

INVERSIN TOTAL GLOBAL

Inversion estatal 2007,
2008, 2009 y 2010
(Ramo 33)
Inversion federal 2007,
2008, 2009 y 2010
(Ramo 12)

Total

173,794,637.20

OTROS, INVERSIN EN
VACUNACIN 2009 - 2010
Biolgico

No. Fcos

$ Costo

Hepatitis A

80,060

24,655,380

Varicela

5,019

2,547,500

VPH

9,800

3,382,764

89,080

31,007,315

1,530,667,704.69

Influenza

1,704,462,341.89

Gasto
Total

$ 61,592,957

RED FRIO

$ 128,000,000

 EXISTENCIAS DE BIOLOGICO AL 09-06-2011

BIOLOGICO

PRESENTACION

CANTIDAD EN
FRASCOS

CANTIDAD
EN DOSIS

ANTINEUMOCOCCICA

UNIDOSIS

109580

ROTAVIRUS

UNIDOSIS

1667

PENTAVALENTE A CELULAR

UNIDOSIS

15384

ANTIHEPATITIS B

ENV. 10 ML 10 DOSIS

47861

ANTIHEPATITIS B

ENVASE CON .5 ML UNIDOSIS

47180

DOBLE VIRAL (SR)

10 DOSIS

23061

B.C.G

10 DOSIS

2490

SABIN

20 DOSIS

24684

D.P.T

10 DOSIS

20140

T.d.

10 DOSIS

57745

S.R.P.

1 DOSIS

30503

109,580
1,667
15,384
478,610
47,180
230,610
24,900
493,680
201,400
577,450
30,503

FUENTE: REPORTE POR CLAVE DE INVENTARIO

PERSPECTIVAS

Vacunas por incorporarse en la Cartilla

de Vacunacin.
VACUNAS

INCORPORARSE

Hepatitis A
VPH
Varicela
Tdpa

Meningitis Meningocccica
Hep. C, Fiebre Amarilla
* Cncer ( C. Mama, Colon )
OTRAS VACUNAS

ANALISIS Y CONCLUSIONES
Las actividades de vacunacin deben ser permanentes para lograr la cobertura
universal, disminuir las oportunidades perdidas establecer de forma continua estrategias
para el aumento de coberturas y concordancias para disminuir bolsa de
susceptibles.
Realizar un cotejo entre las bases de SINAC y PROVAC sectorial, con nfasis en
jurisdicciones, coordinaciones municipales, agebs con la finalidad de analizar la
concordancia y validar esta estrategia.
Establecer y desarrollar un componente epidemiolgico que permita definir lneas
especficas de intervencin-investigacin-inversin de enfermedades emergentes o
desatendidas para el desarrollo de vacunas o su aplicacin en funcin de la situacin
epidemiolgica prevalente en la zona o regin.
Para lograr el xito se requiere de Supervisar, Capacitar e Invertir en contratacin de
capturistas, vacunadoras, proveer los insumos necesarios, as como de la participacin
organizada de la poblacin.

Propuesta de Reformas Estructurales del Programa de Vacunacin Universal en

mesas de trabajo en consejo Estatal y Nacional para proyecto-desarrollo de cartilla de
vacunacin con shick electrnico o huella digital con conectividad interinstitucional a
PROVAC-SINAC y EXPEDIENTE ELECTRNICO y/o base de datos Universal sectorial.

LOS FANTASMAS DE LA VACUNACIN

V
A
C
U
N
O
F
O
B
I
A

SOADORES

Me puedo caer, me puedo herir,

puedo quebrarme, pero con eso no
desaparecer mi fuerza de
voluntad.

Si buscas resultados distintos, no

hagas siempre lo mismo.

Madre Teresa de Calcuta

Albert Einstein