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Colpo Es Manualsthd
Colpo Es Manualsthd
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La colposcopia y el tratamiento
de la neoplasia intraepitelial cervical:
Manual para principiantes
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La colposcopia y el tratamiento de la
neoplasia intraepitelial cervical
Manual para principiantes
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La colposcopia y el tratamiento de la
neoplasia intraepitelial cervical
Manual para principiantes
John W. Sellors, M. D.
Programa de Tecnologa Sanitaria Apropiada (PATH)
Seattle, Washington, Estados Unidos
R. Sankaranarayanan, M. D.
Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cncer
Lyon, Francia
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NLM WP480
Impreso en EUA
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ndice
Prlogo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Prefacio
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xi
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
. . . . 69
. . . . . . . 85
. . . . . . . . . . . . . . . . . 89
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ndice
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vi
Referencias
..............................................
Lecturas recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anexos
Ejemplo de un registro de colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ejemplo de un formulario de consentimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preparacin de la solucin de cido actico al 5%, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
la yodoyodurada de Lugol y la de Monsel
Terminologa colposcpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El ndice colposcpico modificado de Reid (RCI)* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ndice alfabtico
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Prlogo
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Agradecimientos
Los autores agradecen a los siguientes colegas por la amable disposicin con que examinaron una versin
preliminar de este manual, a pesar del poco tiempo dado, y por las sugerencias tiles, consejos para
mejorarlo y aliento proporcionados. El manual se ha beneficiado enormemente con sus aportaciones. No
obstante, la responsabilidad del contenido recae exclusivamente en los autores. Deseamos aclarar que
las recomendaciones del presente manual se han hecho sobre la base de lo que, a nuestro juicio, es
factible y eficaz en entornos de bajos recursos.
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Agradecimientos
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Prefacio
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Prefacio
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Captulo 1
Introduccin a la anatoma del cuello uterino
El cuello uterino, la parte fibromuscular inferior del tero, mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm de
dimetro, aunque su tamao vara segn la edad, el nmero de partos y el momento del ciclo
menstrual de la mujer.
El exocrvix es la parte ms fcilmente visualizable del cuello uterino; el endocrvix, en gran parte no
visualizable, es contiguo al orificio cervical externo.
El ectocrvix est recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de mltiples capas
celulares, mientras que un epitelio cilndrico rojizo de una nica capa celular recubre el endocrvix.
Las capas celulares intermedia y superficial del epitelio escamoso contienen glucgeno.
La ubicacin de la unin escamoso-cilndrica con relacin al orificio cervical externo vara segn la
edad, el momento del ciclo menstrual y otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivos
orales.
Por ectropin entendemos la eversin del epitelio cilndrico sobre el exocrvix, cuando el cuello
uterino crece rpidamente y se agranda por influencia estrognica, a partir de la menarquia y en el
embarazo.
La metaplasia escamosa del cuello uterino consiste en el reemplazo fisiolgico del epitelio cilndrico
evertido al exocrvix por un epitelio escamoso neoformado de clulas de reserva subyacentes a las
cilndricas.
La parte del cuello uterino en la que se produce metaplasia escamosa se denomina zona de
transformacin.
Identificar la zona de transformacin tiene gran importancia en la colposcopia, pues casi todas las
manifestaciones de carcinognesis cervical ocurren en esta zona.
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Captulo 1
Fondo uterino
Trompa de Falopio
Cuerpo del tero
Porcin supravaginal
Orificio cervical interno
Porcin vaginal
Endocrvix
Conducto cervical
Cuello uterino
tero
Vejiga
Recto
Pubis
Sacro
Uretra
Vagina
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Estrato superficial
Estrato intermedio
Estrato parabasal
Membrana
basal
Estrato basal
Papila
estrmica
Estroma
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Captulo 1
Epitelio cilndrico
El conducto cervical est recubierto de epitelio
cilndrico (a veces denominado epitelio mucparo o
glandular). Est compuesto de una nica capa de
clulas altas, con ncleos oscuros, cerca de la
membrana basal (figura 1.3). Por tratarse de una
nica capa celular, su altura es mucho menor que la
del epitelio escamoso estratificado del cuello uterino.
Clulas cilndricas
Estroma
Membrana
basal
Orificio
glandular
Clulas
cilndricas
Cripta
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Plipo
Epitelio
escamoso
UEC
Epitelio
cilndrico
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Captulo 1
a
UEC original
Epitelio cilndrico
UEC original
Epitelio cilndrico
Zona de transformacin
UEC original
Orificio
cervical
externo
UEC nueva
d
UEC nueva
UEC original
Zona de transformacin
UEC nueva
Zona de transformacin
UEC original
FIGURA 1.7: Ubicacin de la unin escamoso-cilndrica (UEC) y la zona de transformacin: a) antes de la menarquia;
b) tras la pubertad y al principio del perodo reproductivo; c) hacia los 30 aos; d) hacia la menopausia; e) despus de la menopausia.
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UEC original
Ectropin
Orificio
cervical
externo
Epitelio
cilndrico
UEC nueva
Epitelio
cilndrico
Orificio
cervical
externo
Epitelio escamoso
metaplsico maduro
Epitelio
escamoso
metaplsico
Epitelio
escamoso
original
Orificio cervical
externo
Epitelio escamoso
metaplsico maduro
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Captulo 1
Ectropin o ectopia
El ectropin o ectopia se define como la eversin del
epitelio cilndrico endocervical hacia el exocrvix. Se
presenta como una zona rojiza grande en el exocrvix
que rodea el orificio externo (figuras 1.7b y 1.8a). La
eversin del epitelio cilndrico es ms pronunciada en
los bordes anterior y posterior del exocrvix y menos
en los laterales. Es un proceso normal, fisiolgico, en
la vida de una mujer. A veces, el epitelio cilndrico se
extiende hacia el fondo de saco vaginal. En el
ectropin se desplaza toda la mucosa, con inclusin
Metaplasia escamosa
El reemplazo fisiolgico del epitelio cilndrico evertido
por un epitelio escamoso neoformado se denomina
metaplasia escamosa. El medio vaginal es cido en los
aos fecundos y durante el embarazo. Se piensa que la
acidez desempea una funcin en la metaplasia
escamosa. Cuando la acidez vaginal destruye
reiteradamente las clulas del epitelio cilndrico en
una zona del ectropin, con el tiempo las clulas son
reemplazadas por un epitelio metaplsico neoformado.
La irritacin, por el medio vaginal cido, del epitelio
cilndrico expuesto produce la aparicin de las clulas
de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian
y acaban formando el epitelio escamoso metaplsico.
Como ya se ha dicho, el proceso metaplsico
requiere la aparicin de esas clulas indiferenciadas,
cbicas, subcilndricas llamadas clulas de reserva
(figura 1.9a), pues el epitelio escamoso metaplsico
surge de la multiplicacin y la diferenciacin de estas
clulas que, con el tiempo, despegan el resto del
epitelio cilndrico (figuras 1.9b y 1.9c). No se conoce el
origen exacto de las clulas de reserva, aunque suele
considerarse que proceden del epitelio cilndrico, en
respuesta a la irritacin por la acidez vaginal.
El primer signo de metaplasia escamosa es la
aparicin y proliferacin de las clulas de reserva
(figuras 1.9a y 1.9b). Esto se ve inicialmente como una
nica capa de clulas pequeas, redondas, de ncleos
oscuros, situados muy cerca de los ncleos de las
clulas cilndricas, que prolifera y llega a la hiperplasia
de clulas de reserva (figura 1.9b). Morfolgicamente,
las clulas de reserva tienen una apariencia similar a
las clulas basales del epitelio escamoso original, con
ncleos redondos y poco citoplasma. Segn progresa el
proceso metaplsico, las clulas de reserva proliferan y
se diferencian, formando un epitelio delgado,
multicelular, de clulas escamosas inmaduras sin que se
observe estratificacin (figura 1.9c). El epitelio
metaplsico escamoso, delgado y neoformado, se
denomina inmaduro cuando presenta poca o ninguna
estratificacin. Las clulas del epitelio metaplsico
escamoso inmaduro no producen glucgeno y, en
consecuencia, no se tien de marrn o negro con la
solucin yodoyodurada de Lugol. En esta fase pueden
verse grupos de clulas cilndricas mucinosas incluidas
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(x40)
(x20)
(x10)
(x10)
Metaplasia escamosa
incipiente
Epitelio escamoso
metaplsico inmaduro
Epitelio escamoso
metaplsico maduro
Epitelio
escamoso
original
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Captulo 1
Metaplasia
escamosa
Acidez vaginal
Epitelio
cilndrico
Epitelio cilndrico
Orificio
glandular
Quistes de
Naboth
Papilas
Criptas
FIGURA 1.10: El epitelio escamoso metaplsico recubre los orificios glandulares, lo que lleva a la formacin de quistes de Naboth por retencin.
Quistes de
Naboth
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Epitelio cilndrico
Zona de transformacin
Epitelio escamoso
metaplsico maduro
normal que
contiene glucgeno
Epitelio escamoso
atpico o displsico
Epitelio escamoso
original
UEC original
Metaplasia escamosa
madura
Zona
acetoblanca
indicativa
de displasia
UEC nueva
Metaplasia escamosa
incipiente
FIGURA 1.14: a) Diagrama esquemtico de la zona de transformacin normal; b) Diagrama esquemtico de la zona de
transformacin anormal o atpica, con displasia.
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Captulo 1
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Captulo 2
Introduccin a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
Los cnceres cervicouterinos invasores de clulas escamosas vienen precedidos por una larga fase de
enfermedades preinvasoras, denominadas colectivamente neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
La NIC se clasifica en grados 1, 2 y 3 segn la proporcin del espesor epitelial que presenta clulas
maduras y diferenciadas.
En los grados ms avanzados de NIC (2 y 3), la proporcin del espesor epitelial con clulas
indiferenciadas es mayor.
La infeccin persistente por uno o ms de los subtipos oncgenos de papilomavirus humanos (VPH)
causa irremediablemente neoplasia cervical.
La mayora de las anomalas cervicales causadas por la infeccin por VPH tienen escasa probabilidad
de progresar a NIC o a cncer cervicouterino de alto grado.
La NIC de ms bajo grado vuelve a la normalidad en plazos relativamente cortos o no progresa a
formas de alto grado.
Es mucho ms probable que la NIC de alto grado se convierta en cncer invasor.
La lesin precursora originada en el epitelio cilndrico se denomina adenocarcinoma in situ (AIS). El
AIS puede asociarse a la NIC entre uno y dos tercios de los casos.
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Captulo 2
Terminologa NIC
original
Terminologa NIC
modificada
Sistema Bethesda
Terminologa LIE (1991)
Normal
Normal
Normal
Atipia coiloctica,
condiloma plano, sin
cambios epiteliales
NIC 1
L-LIE
NIC 2
H-LIE
NIC 3
H-LIE
NIC 3
Carcinoma invasor
H-LIE
Carcinoma invasor
Atipia
Displasia o discariosis
leve
Displasia o discariosis
moderada
Displasia o discariosis
grave
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
NIC: neoplasia intraepitelial cervical; L-LIE: lesin intraepitelial escamosa de bajo grado; (H-LIE): lesin escamosa intraepitelial
de alto grado; ASCUS: Clulas escamosas atpicas de significado incierto; AGUS: Clulas glandulares atpicas de significado
incierto.
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Captulo 2
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Vasos sanguneos
en la papila
estrmica alargada
polaridad (x 20).
clulas (x 40).
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Captulo 2
Regresin
Persistencia
Progresin a NIC 3
NIC 1
NIC 2
NIC 3
57%
43%
32%
32%
35%
56%
11%
22%
-
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Progresin a
carcinoma invasor
1%
1,5%
12%
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ASCUS
L-LIE
H-LIE
68,2%
47,4%
35,0%
Adenocarcinoma in situ
La lesin precursora, cuya procedencia del epitelio
cilndrico se conoce, se denomina adenocarcinoma in
situ (AIS). En el AIS, el epitelio cilndrico normal es
reemplazado por epitelio anormal que presenta prdida
Progresin a H-LIE
a los 24 meses
7,1%
20,8%
23,4% (persistencia)
0,3%
0,2%
1,4%
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Captulo 3
Introduccin al cncer invasor del cuello uterino
Se denomina cncer invasor preclnico al cncer del cuello uterino en fase temprana, con mnima
invasin del estroma, a menudo sin ningn sntoma ni manifestacin clnica.
Conforme avanza la invasin del estroma, la enfermedad se vuelve clnicamente evidente y revela
varios patrones de crecimiento visibles en el examen con el espculo.
Histolgicamente, entre 90 y 95% de los cnceres invasores del cuello uterino son tumores de clulas
escamosas; en la mayor parte de los pases en desarrollo, el adenocarcinoma constituye menos del 5%
de los cnceres del cuello uterino.
El sistema de clasificacin ms usado para el cncer invasor del cuello uterino se basa en el tamao
del tumor y la diseminacin de la enfermedad a la vagina, el parametrio, la vejiga urinaria, el recto y
los rganos distantes.
El estadio clnico de la enfermedad en el momento del diagnstico es el factor aislado ms importante
de prediccin de la supervivencia en el cncer invasor del cuello uterino.
Caractersticas clnicas
Las mujeres con cncer invasor del cuello uterino
a menudo tienen como manifestacin inicial alguno
o varios de los siguientes sntomas: hemorragias
intermenstruales, hemorragias poscoitales, menstruaciones ms abundantes, flujo seropurulento
abundante, flujo ftido, cistitis recurrente, frecuencia
y urgencia miccional, dolor de espalda y en la parte
inferior del abdomen. En los estadios avanzados, las
pacientes pueden presentar cansancio por anemia
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Captulo 3
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diferenciado (x 20).
Citopatologa
En los pases en desarrollo, entre el 90 y 95% de los
cnceres invasores que se originan en el cuello uterino
corresponden histolgicamente a carcinomas de clulas
escamosas (figuras 3.7 y 3.8) y entre el 2 y 8% son
adenocarcinomas (figura 3.9).
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Captulo 3
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Clasificacin
La planificacin teraputica y la evaluacin del
pronstico requieren de una evaluacin detallada del
estado general de salud de la paciente y de la
determinacin del estadio clnico del cncer invasor. En
el cuadro 3.1 se presenta el sistema de clasificacin ms
difundido para el carcinoma cervicouterino, elaborado
por la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO). Se trata bsicamente de un sistema
de clasificacin clnica basado en el tamao del tumor y
la extensin del cncer en la pelvis. El grado de
crecimiento del cncer se evala tanto clnicamente
como mediante diversos estudios para determinar el
estadio de la enfermedad, del I al IV (cuadro 3.1 y figura
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Estadio IB1:
Estadio IB2:
Cncer invasor identificado slo microscpicamente. Hay una invasin medida del
estroma con una profundidad mxima de 5 mm y un dimetro no mayor de 7 mm.
Invasin medida del estroma no mayor de 3 mm de profundidad y 7 mm de dimetro.
Invasin medida del estroma mayor de 3 mm, pero menor de 5 mm de profundidad y
no mayor de 7 mm de dimetro.
Lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas mayores que en el
estadio IA. Todas las lesiones evidentes a simple vista, aun con invasin superficial, se
consideran cnceres en estadio IB.
Lesiones clnicas no mayores de 4 cm.
Lesiones clnicas mayores de 4 cm.
Estadio II
El estadio II se refiere al carcinoma que se extiende ms all del cuello uterino, pero que no invade la
pared plvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero no llega hasta el tercio inferior de esta.
Estadio IIA:
Estadio IIB:
No hay invasin obvia del parametrio, pero s invasin en los dos tercios superiores
vagina.
Invasin obvia del parametrio, pero no de la pared plvica lateral.
Estadio III
El estadio III se refiere al carcinoma que ha invadido la pared plvica lateral. En el tacto rectal, no hay
ningn espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica lateral. El tumor llega al tercio inferior
de la vagina. Todos los casos con hidronefrosis o un rin abolido se consideran cnceres en estadio III.
Estadio IIIA:
Estadio IIIB:
No hay extensin a la pared plvica lateral, pero s hay invasin del tercio inferior de la
vagina.
Extensin a la pared plvica lateral, hidronefrosis o un rin abolido.
Estadio IV
El estadio IV se refiere al carcinoma que se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o ha invadido
clnicamente la mucosa de la vejiga urinaria, del recto o de ambos.
Estadio IVA:
Estadio IVB:
Es imposible evaluar clnicamente si un cncer cervicouterino ha invadido el cuerpo del tero. Por
consiguiente, se omite toda la determinacin de la extensin a este ltimo.
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Captulo 3
Bladder
Rec
tu
Pared plvica
Parametrio
2/3 superiores de
la vagina
Tercio inferior de
la vagina
Carcinoma
invasor
ESTADIO I
ESTADIO II A
ESTADIO III A
ESTADIO III B
ESTADIO II B
ESTADIO IV A
FIGURA 3.10: Diagrama esquemtico de los estadios clnicos del carcinoma cervicouterino invasor.
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Tratamiento y pronstico
El
tratamiento
convencional
del
carcinoma
cervicouterino puede incluir ciruga, radioterapia o una
combinacin de ambas. Los carcinomas cervicouterinos
tempranos (estadios I y IIA) pueden tratarse con alguna
de las dos opciones. La radioterapia es el tratamiento
preferido una vez que la enfermedad se ha extendido
ms all de los lmites del cuello uterino y los fondos de
sacos vaginales, cuando la ciruga no es eficaz. El
tratamiento del carcinoma cervicouterino con
radioterapia a menudo puede incluir una combinacin
de radioterapia externa (para toda la pelvis) y radiacin
intracavitaria (para la parte central de la enfermedad).
En caso de neoplasias localmente avanzadas, como los
estadios IIB y III, combinar la radiacin intracavitaria y
la externa ofrece un mejor control de la enfermedad y
mejora la supervivencia, en comparacin con la
radioterapia externa por s sola.
Las mujeres con cncer microinvasor (estadio IA)
pueden
ser
tratadas
mediante
conizacin,
histerectoma o histerectoma ampliada. Las pacientes
con cncer en estadios IB y IIA puede ser tratadas
mediante histerectoma radical (de Wertheim) y
linfadenectoma plvica o mediante radioterapia
intracavitaria, o bien con una combinacin de
radioterapia externa y radioterapia intracavitaria. En
casos especficos de carcinoma pequeo (<2 cm) en
estadio IB, puede realizarse cervicectoma radical
combinada con linfadenectoma laparoscpica, para
conservar la funcin reproductora de la paciente. La
radioterapia y la ciruga ofrecen resultados similares en
el cncer invasor en los estadios iniciales (estados IB y
IIA). Los cnceres en estadios IIB y III se tratan con una
combinacin de radioterapia externa e intracavitaria.
En las mujeres con neoplasias en estadio IV se da
tratamiento paliativo con radioterapia externa,
quimioterapia o ambas.
La quimioterapia coadyuvante con cisplatino ha
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Captulo 4
Introduccin a la colposcopia: indicaciones, instrumental,
principios y registro de los resultados
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Captulo 4
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Objetivo
Rueda de ajuste de la inclinacin de los elementos
pticos
Manilla de ajuste de altura
Transformador
Fuente de luz
Potencimetro
Interruptor
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Captulo 4
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Mesa de exploracin
La mesa de exploracin permite colocar a la paciente en
posicin de litotoma modificada. Pueden apoyarse los
pies en soportes para los talones, o bien usarse soportes
para las piernas. Las mesas o sillas que pueden subirse
o bajarse por medios mecnicos o elctricos son ms
costosas y no son indispensables ni para el examen
colposcpico ni para realizar los procedimientos
teraputicos guiados por colposcopia.
Instrumental
El instrumental necesario para la colposcopia es escaso y
debe colocarse en un carrito o bandeja para instrumentos
(figura 4.3) a un lado de la mesa de exploracin. Los
instrumentos son: espculos bivalvos (figura 4.4),
separador de las paredes vaginales (figura 4.5), torundas
de algodn, pinzas de anillos, pinzas de diseccin largas
(cuando menos de 20 cm de largo), espculo endocervical
(figura 4.6), legra endocervical (figura 4.7), pinzas para
biopsia (figura 4.8), pinzas para plipos cervicales y
pinzas de tenculo (pinzas de Pozzi). Adems, la bandeja
puede contener el instrumental necesario para el
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(1)
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(16)
Bandeja rin
2:
6:
extensin
actico al 5% y Lugol
7:
Solucin de Monsel
8:
4:
Frasco de formol
9:
5:
3:
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Captulo 4
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Captulo 4
Cuadro 4.2: Lesiones intraepiteliales preneoplsicas genitales y anales que muestran una
reaccin de acetoblanqueo
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
Neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN)
Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN)
Neoplasia intraepitelial anal (NIA)
Neoplasia intraepitelial peneana (NIP)
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Captulo 5
El examen colposcpico paso a paso
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Captulo 5
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Captulo 5
Zona de
transformacin
UEC nueva
UEC original
FIGURA 5.1: Mtodo para identificar los bordes proximal y distal de la zona de transformacin. (UEC = unin escamoso-cilndrica)
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Captulo 5
FIGURA 5.2: Tcnica de biopsia: Debe usarse una pinza de biopsia dentada y bien afilada. Aplique firmemente la pinza de biopsia
al cuello uterino con las mandbulas bien abiertas; fije la parte inferior de la zona de biopsia y cierre las mandbulas por completo.
El corte debe hacerse con un cierre rpido y enrgico de la pinza. Hay que evitar hacer varios cortes o girar la pinza, ya que esto
machaca la muestra de tejido. La muestra obtenida debe colocarse de inmediato en formol. Puede cauterizarse el sitio de la biopsia
con solucin de Monsel.
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Captulo 5
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Captulo 6
Aspecto colposcpico del cuello uterino normal
Despus de la aplicacin de solucin salina isotnica, el epitelio escamoso tiene aspecto translcido y
liso, con un tinte rosado. El epitelio escamoso original se ve de color rosado ms intenso, por
comparacin con el rosado claro del epitelio metaplsico.
El epitelio cilndrico se ve rojo oscuro con aspecto de racimo de uvas, de anmona de mar o velloso.
A menudo no se ve ninguna imagen vascular en el epitelio escamoso original. En ocasiones, en este
epitelio puede ser visible una red de capilares. En el epitelio escamoso metaplsico recin formado
pueden observarse vasos con ramificacin arbrea.
Despus de la aplicacin de cido actico, el epitelio escamoso aparece sin brillo y plido, en
contraposicin con el matiz rosado ordinario; el epitelio cilndrico es de un rojo menos intenso, y el
acetoblanqueo plido de las vellosidades semeja un racimo de uvas.
La amplia variedad de aspectos colposcpicos que puede presentar la metaplasia escamosa despus de
la aplicacin de cido actico plantea dificultades para diferenciar entre estos cambios normales y las
caractersticas anormales relacionadas con la NIC. La metaplasia escamosa puede aparecer como un
conglomerado plido de distribucin irregular, como zonas laminares o como membranas vidriosas, de
color blanco rosceo, con aberturas de criptas y proyecciones parecidas a lengetas que apuntan hacia
el orificio cervical externo.
Tanto el epitelio metaplsico escamoso maduro como el original se tien de color caoba o negro con la
solucin de Lugol, cosa que no sucede con el epitelio cilndrico. El epitelio metaplsico escamoso
inmaduro generalmente no se tie con el yodo; puede teirse parcialmente si contiene glucgeno en
algunas zonas. En las mujeres posmenopusicas, el epitelio escamoso a veces no se tie por completo
con el yodo, debido a la atrofia.
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Captulo 6
Orificios glandulares
UEC original
Epitelio
escamoso
original
ZT con metaplasia
escamosa
evolucionada
Epitelio
escamoso
metaplsico
UEC nueva
FIGURA 6.1: Se visualiza la nueva unin escamoso-cilndrica (UEC) en su totalidad, por lo que el examen colposcpico es
satisfactorio; la zona de transformacin (ZT) se ve en su totalidad. El epitelio escamoso metaplsico es blanquecino rosado, por
contraste con el epitelio escamoso original, rosado.
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Captulo 6
Epitelio cilndrico
Cuando se observa por vez primera el cuello uterino
normal en una mujer joven, lo primero que se aprecia
es el orificio cervical externo. Generalmente, aparece
rodeado por el epitelio cilndrico, de color rojo oscuro y
con un aspecto de racimo de uvas, o bien de tentculos
de anmona de mar o velloso, en contraposicin con el
epitelio escamoso, que es liso y de color rosado claro.
Cada estructura vellosa del epitelio cilndrico contiene
un capilar fino, de manera que la sangre del capilar y la
vascularizacin del tejido conjuntivo subyacente le
imparten a dicho epitelio un aspecto notablemente
rojizo. Durante el examen del conducto endocervical
pueden detectarse plipos pequeos.
Vascularizacin
La siguiente caracterstica, en orden de importancia,
que se debe observar es la vascularizacin. El examen
de los vasos sanguneos se facilita aplicando solucin
salina isotnica al cuello uterino y usando el filtro verde
(o azul) del colposcopio para mejorar el contraste de los
vasos. Si el colposcopio cuenta con capacidad de
amplificacin, tambin es til el uso de un nmero ms
alto (cerca de 15x). El que los vasos ms pequeos sean
visibles o no, depende del espesor o la opacidad del
epitelio escamoso suprayacente. Los vasos ms
pequeos que pueden ser visibles son los capilares del
estroma por debajo del epitelio.
En el epitelio escamoso nativo u original se
aprecian dos tipos de capilares: en forma de red
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Epitelio cilndrico
Capilar eferente
Capilar aferente
Tejido conectivo
Unin escamosocilndrica
Epitelio cilndrico
FIGURA 6.5: Nueva unin escamoso-cilndrica que protruye
tras la aplicacin de cido actico al 5%.
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Captulo 6
Metaplasia escamosa
a
b
b
a
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a
b
a
a
b
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Captulo 6
Orificio glandular
Metaplasia
escamosa
incipiente
Islote de
epitelio
cilndrico
Metaplasia
escamosa
madura
FIGURA 6.13: Aspecto acetoblanco plido y translcido por metaplasia escamosa incipiente con varios orificios glandulares, tras
aplicacin de cido actico al 5%.
Quiste de Naboth
FIGURA 6.14: Metaplasia escamosa madura tras la aplicacin de cido actico al 5%: Obsrvese el quiste de Naboth a las 5 del reloj
y el punteado mltiple que indica quistes de retencin. Las flechas estrechas muestran los orificios glandulares distales. La nueva
unin escamoso-cilndrica ha retrocedido al conducto cervical
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Epitelio escamoso
Epitelio cilndrico
Epitelio escamoso
El epitelio cilndrico
no ha captado el yodo
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Captulo 6
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Captulo 7
Examen colposcpico de la neoplasia intraepitelial cervical
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Captulo 7
Vascularizacin
Con filtro verde (o azul) y gran aumento cuando sea
necesario, el mejor momento para evaluar todos los
patrones de vascularizacin anormal es antes de aplicar
cido actico, ya que ste puede enmascarar parcial o
totalmente los cambios, en especial en las zonas
acetoblancas. Las anomalas de inters son el punteado,
los mosaicos y los vasos atpicos.
Mosaicos gruesos
Zona acetoblanca
Mosaicos finos
Punteado fino
Punteado grueso
Umbilicacin
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Mosaico
Capilares estrmicos
Punteado
Crestas interpapilares
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Captulo 7
Leucoplasia (hiperqueratosis)
Condilomas
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a
a
FIGURA 7.6: Condiloma exoftico en el labio posterior del cuello uterino (a) antes y despus de aplicar cido actico al 5%.
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Captulo 7
Cuadro 7.1: Extensin superficial de las zonas acetoblancas asociadas con neoplasia cervical
Neoplasia cervical
Casos
NIC 1
27
21 (78)
6 (22)
NIC 2
30
17 (57)
13 (43)
NIC 3
87
36 (41)
51 (59)
66
10 (15)
56 (85)
a
a
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a
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a
a
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a
c
c
b
NIC 2.
de una lesin.
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Captulo 7
FIGURA 7.26:
Lesin
acetoblanca
densa,
de
bordes
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invariablemente con el resto del epitelio (figura 6.86.13). Las proyecciones del epitelio metaplsico,
digitiformes o en forma de lengeta, a menudo apuntan
hacia el orificio cervical externo centrpetamente
(figuras 6.11-6.12). Las lesiones acetoblancas asociadas
con NIC se ubican invariablemente en, y parecen surgir
de, la zona de transformacin ms cercana o contigua
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a
a
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Captulo 7
irregularidad de la superficie.
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0 puntos
1 puntos
2 puntos
Acetoblanqueo de baja
intensidad; blanco-nveo, AB
brillante; AB indistinto; AB
transparente; AB que excede
la zona de transformacin
Margen de la
lesin AB y
configuracin
superficial
Lesiones regulares, de
contornos netos y
rectilneos
Bordes dehiscentes,
enrollados;
demarcaciones internas
(rea central de cambio
de alto grado y zona
perifrica de cambio de
bajo grado)
Vasos
Vasos finos/uniformes;
patrones escasamente
formados de punteado fino o
mosaico fino; vasos que
exceden el borde de la zona
de transformacin; vasos finos
dentro de las lesiones
microcondilomatosas o
micropapilares
Vasos ausentes
Mosaico o punteado
bien definidos y gruesos
Tincin de
yodo
Captacin parcial de
yodo por una lesin
calificada con 4 o ms
puntos en los tres
criterios precedentes;
aspecto moteado,
jaspeado
Captacin de yodo
negativa por una lesin
calificada con 4 o ms
puntos en los tres
criterios precedentes
Hallazgos
1. No significativo
2. Significativo
El epitelio acetoblanco opaco, denso o gris, presenta bordes netos. Hay vasos
de calibre dilatado, irregulares o enrollados (punteado grueso o mosaico). Los
vasos atpicos y a veces el contorno superficial irregular indican cncer
inminente o invasor.
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Captulo 7
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Captulo 8
Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor preclnico
del cuello uterino y de la neoplasia glandular
Las lesiones acetoblancas con vasos atpicos; las lesiones acetoblancas amplias, complejas que
obliteran el orificio cervical externo; las lesiones con contorno irregular y exoftico; las lesiones
notoriamente espesas, de color blanco yeso con bordes sobreelevados, dehiscentes y enrollados; y las
lesiones sangrantes al tacto deben investigarse exhaustivamente para descartar la posibilidad del
cncer invasor preclnico en estadios iniciales.
El aspecto de los vasos sanguneos atpicos puede constituir el primer signo de la invasin; uno de los
signos colposcpicos ms tempranos de la invasin son los vasos sanguneos que escapan de las placas
de mosaico.
Los patrones vasculares atpicos varan y pueden adoptar la forma de horquillas, tirabuzones, hilachas,
comas, renacuajos y otros patrones irregulares de ramificacin extraa, con calibre irregular.
La mayora de las lesiones glandulares se originan en la zona de transformacin y pueden asociarse
con lesiones de NIC concomitante.
La acetoblancura definida de vellosidades individuales o fusionadas en parches discretos, en
contraposicin al epitelio cilndrico circundante, o los orificios glandulares blancos, mltiples,
estrechamente ubicados en una lesin acetoblanca densa, pueden indicar lesiones glandulares.
El blanco grisceo, las lesiones densas con excrecencias papilares y vasos atpicos con aspecto de
hilachas o de escritura manuscrita o las lesiones con estructuras vellosas notoriamente atpicas pueden
asociarse con lesiones glandulares.
La mayora de las lesiones glandulares se originan en la zona de transformacin y pueden asociarse
con lesiones de NIC concomitante.
La acetoblancura definida de vellosidades individuales o fusionadas en parches discretos, en
contraposicin al epitelio cilndrico circundante, o los orificios glandulares blancos, mltiples,
estrechamente ubicados en una lesin acetoblanca densa, pueden indicar lesiones glandulares.
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Captulo 8
Enfoque colposcpico
El colposcopista debe estar muy consciente de que los
cnceres invasores son ms comunes en las mujeres
mayores y en aquellas que presentan anomalas
citolgicas de alto grado. Las lesiones amplias de alto
grado, que afectan ms de tres cuadrantes del cuello
uterino, deben investigarse exhaustivamente por la
FIGURA 8.1: (a) Gruesa zona acetoblanca densa, opaca, que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino e invade el
endocrvix, con contorno superficial irregular y vasos atpicos.
(b) La lesin no capta el yodo; se queda como una zona de color amarillo azafranado tras la lugolizacin.
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Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular
c
a
FIGURA 8.3: a) Amplia zona acetoblanca, densa, opaca, con contorno superficial irregular, punteados gruesos y vasos atpicos,
que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino. Existen bordes interiores dentro de las zonas acetoblancas (flechas). Se
observan varios orificios glandulares blancos.
b) La lesin no capta el yodo; se queda como una zona de color amarillo mostaza tras la lugolizacin.
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b
b
a
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Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular
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Captulo 8
Lesiones glandulares
FIGURA 8.7: Carcinoma cervicouterino invasor; a) contorno superficial irregular, de aspecto valles y montes, con vasos atpicos
en la zona acetoblanca densa; b) aspecto tras la lugolizacin.
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Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular
cervical externo
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Captulo 8
a
b
b
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Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular
manuscrita (a).
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Captulo 9
Lesiones inflamatorias del cuello uterino
Las lesiones inflamatorias de la mucosa cervical y vaginal cursan con secrecin excesiva, maloliente o
no, espumosa o no, blanca, gris o amarillo-verdosa, y sntomas como dolor hipogstrico, dolor de
espalda, prurito, escozor y dispareunia.
Las caractersticas colposcpicas de la inflamacin cervical como punteado, congestin y ulceracin
inflamatorios as como acetoblanqueo escasamente definido, irregular, se distribuyen amplia y
difusamente en el cuello uterino y la vagina, y no se restringen a la zona de transformacin.
Cervicovaginitis
El trmino cervicovaginitis se refiere a la inflamacin
del epitelio escamoso de la vagina y el cuello uterino.
En este cuadro, la mucosa cervical y vaginal responde a
la infeccin con una reaccin inflamatoria que se
caracteriza por el dao a las clulas superficiales. Este
dao conduce a la descamacin y ulceracin, que
causan una reduccin del espesor epitelial debido a la
prdida de clulas de la capa superficial y de parte de
la capa intermedia (que contienen glucgeno). En las
capas ms profundas, las clulas sufren tumefaccin
con infiltracin de neutrfilos en el espacio intercelular.
La superficie del epitelio se halla cubierta por desechos
celulares y secreciones inflamatorias mucopurulentas.
Existe congestin del tejido conjuntivo subyacente con
dilatacin de los vasos superficiales y papilas estrmicas
hipertrficas y dilatadas.
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Captulo 9
Cervicitis
"Cervicitis" es el trmino empleado para denotar la
inflamacin que afecta el epitelio cilndrico del cuello
uterino. Da lugar a la congestin del tejido conjuntivo
subyacente, descamacin celular y ulceracin con
secrecin mucopurulenta. Si persiste la inflamacin, las
estructuras vellosas se adelgazan, se pierde el aspecto
botrioideo (similar a la uva), y la mucosa puede secretar
menos moco.
En ambos cuadros precedentes, despus de la
inflamacin y la necrosis tisular reiteradas, las lesiones
son reparadas y se elimina el tejido necrtico. El
epitelio recin formado presenta numerosos vasos y la
proliferacin tisular conectiva origina fibrosis de grado
variable.
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a
a
a
a
a
FIGURA 9.3: Cervicitis crnica: el cuello uterino est muy
actico al 5%).
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Captulo 9
Tras lugolizacin
FIGURA 9.5: Aspecto colposcpico de un cuello uterino con
inflamacin crnica: zonas ulceradas, necrticas y regeneradas.
82
manchas amarillas delgadas sobre un fondo pardocaoba, lo que produce un aspecto punteado (figura
9.6). Cuando la inflamacin persiste y la infeccin se
torna crnica, las pequeas zonas descamadas
confluyen para formar grandes zonas descamadas que
conducen al denominado aspecto en piel de leopardo
(figura 9.7). Estas caractersticas a menudo se
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Captulo 10
Cmo evitar errores en el examen colposcpico del cuello
uterino y en el diagnstico colposcpico provisional
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Captulo 10
86
epitelio
translcidas,
Ningn rea
madura
angular o
geogrfico
estrechas
mellado,
opacas,
mente densas,
plumoso,
Irregular,
digitiforme,
confluentes
moderada-
brillantes,
delimitadas,
Lesiones
grado
Lesiones bien
epitelio
necrticas
intermedias
resto del
zonas rojas o
Indistinto, se
mezcla con el
Nulo
epitelio
el resto del
Se mezcla con
irregulares, con
reas plidas,
confluente
Nulo
NIC de bajo
Inflamacin
rosado claro.
metaplasia
acetoblanca
Matiz blanco
Normal,
irregulares
resto del
acetoblancas
inmadura
mezcla con el
Indistinto, se
nveo, zonas
micropapilar
matosa, o
microcondilo-
Plana, lisa o
jaspeada
irregular,
Aspecto
de Naboth
criptas, quistes
orificios de
Lisa, revela
cilndrico
de epitelio
criptas e islotes
orificios de
observan
Lisa; se
Supeficie
Acetoblanqueo
satlites
como lesiones
ser externo a la ZT
tempranas pueden
visto en la ZT,
Principalmente
diseminado
ampliamente
No restringido a la
Restringido a la ZT
cerca de la UEC
ZT; prominente
Restringido a la
1-2 minutos
< 2 minutos
< 1 minuto
efecto
de la ZT y la UEC
-
Duracin del
Relacin respecto
seropurulenta o
profusa,o
mucopurulenta,
Secrecin, ftida,
cilndrico
del epitelio
Secrecin clara
cilndrico
del epitelio
Secrecin clara
acetoblanca
de la lesin
mosaico dentro
puntead fino o
Puede verse
captacin
Nulo
espesa, pegajosa
Nulo
presente
Puede estar
Nulo
Nulo
blanca inodora,
Nulo
presente
Puede estar
Nulo
Nulo
y vagina
Ninguna
parcial de yodo
Captacin
pardo
vira al negro o
Capta el yodo,
parcial
captacin
Ninguna o
cambio de color
cilndrico, ningn
cuello uterino
distribuido en
difusamente
fino
Punteado rojo
normal
Patrn vascular
normal
Patrn vascular
cilndrico
epitelio
del epitelio
color negro;
Secrecin clara
Secrecin
escamoso de
Nulo
lceras
Epitelio
Nulo
al tacto
Sangrado
normal
yodo
Captacin de
Patrn vascular
vasculares
Caractersticas
6:12 PM
Nulo
Blanco rosado o
metaplasia
Margen
Normal,
Demarcacin
Tonalidad
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Normal
Diagnstico
Cuadro 10.2: Resumen de las caractersticas colposcpicas que orientan el diagnstico provisional
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Cmo evitar errores en el examen colposcpico del cuello uterino y en el diagnstico colposcpico provisional
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yeso, espesas,
reemplazado con
el crecimiento
densas, pueden
estar
obliteradas por
crecimiento
con el
reemplazado
uterino
Todo el cuello
y dehiscentes
Sobreelevados
ocasionalmente
lisos;
profusa
hemorragia
uterino
reas blancas
evidente
Todo el cuello
Bien delimitado
Cncer invasor
densas, opacas
Lesiones blanco
demarcaciones y
preclnico
presentes
opaca
Cncer invasor
y dehiscentes
pueden estar
blanco nacarado
rativo
ulceroprolife-
tejidos adyacentes
se extiende a los
el crecimiento que
reemplazado con
uterino
el sangrado
obliterada por
generalmente
gruesos; vasos
externo
Todo el cuello
punteados
orificio cervical
Crecimiento
quebradizos o
obliteran el
(++++++)
presentes
siempre
Vasos atpicos
(+++++)
presentes
atpicos siempre
mosaicos
grandes que
gruesos,
sobreelevados
Mosaicos
(+)
vasos atpicos
acetoblanca;
de la lesin
grueso dentro
o punteado
mosaico grueso
Puede verse
depresiones
Blancura
> 3 minutos
2-4 minutos
lesiones complejas
el cuello uterino,
UEC
lindando con la
Restringido a la ZT,
efecto
de la ZT y la UEC
vasculares
Caractersticas
de picos y
nodular o patrn
Irregular,
nodular
superficie
ocasionalmente
irregular o
Menos lisa, ms
Duracin del
Relacin respecto
yodo
captacin de
patrones de
oblitera los
la hemorragia
captacin, pero
Ninguna
yodo
captacin de
Ninguna
yodo
captacin de
Ninguna
yodo
Captacin de
profuso
Sangrado
comn
superficial
exudado
Sangrado/
graves
las lesiones
presente en
Puede estar
tacto
Sangrado al
presente
Siempre
observarse
Puede
Nulo
lceras
secundaria
infeccin
debida a
purulenta
sanguinolenta,
Secrecin ftida,
secundaria
infeccin
debido a
presente
Puede estar
Nulo
Secrecin
6:12 PM
bordes internos
sobreelevados
confluentes;
griscea o
regulares,
Bordes lisos,
delimitadas,
Lesiones bien
Superficie
Acetoblanqueo
densa, blanco
Margen
Lesin mate,
Demarcacin
grado
Tonalidad
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NIC de alto
Diagnosis
Cuadro 10.2 (cont.): Resumen de las caractersticas colposcpicas que orientan el diagnstico provisional
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Captulo 11
Cmo proporcionar asistencia continua a las mujeres
Cuando se le diagnostica a una mujer infeccin genital, hay que comenzar el tratamiento con
prontitud siguiendo las normas de la OMS.
Si bien puede ser preferible tener el diagnstico de NIC firmemente establecido antes de iniciar el
tratamiento, en muchos entornos de bajos recursos puede comenzarse a tratar en funcin de los
resultados de la primera colposcopia, para maximizar la cobertura de tratamiento.
La atencin de las mujeres con lesiones NIC 1 lesiones puede seguir una de las siguientes vas: (i)
tratamiento inmediato o (ii) seguimiento y ulterior tratamiento si la lesin persiste o si progresa
despus de 18 a 24 meses.
Todas las mujeres con lesiones NIC 2 y NIC 3 deben tratarse por crioterapia o LEEP.
Las que son diagnosticadas de carcinoma invasor deben recibir tratamiento con prontitud.
Puede volverse a explorar a las embarazadas diagnosticadas de NIC de alto grado alrededor de las 28
semanas de gestacin. Si la enfermedad est estabilizada, se puede examinar a la mujer 2 3 meses
despus del parto, para establecer el diagnstico definitivo por biopsia y tratar las lesiones como
convenga.
Es conveniente citar a las mujeres tratadas por NIC entre 9 y 12 meses despus del tratamiento.
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Captulo 11
Confirmacin histolgica
Normal
Inflamacin
Leucoplasia o
condiloma
Tratar segn
el cuadro 11.1
Biopsia
Tratamiento por
crioterapia o LEEP
NIC 1
Tratar si persiste
tras 2 visitas de
seguimiento a
9 meses de
intervalo
Carcinoma
invasivo
NIC 2-3
Ciruga,
radioterapia o
quimioterapia
Tratar
inmediatamente
Seguimiento
clnico
Crioterapia, LEEP o conizacin
con bistur fro
Conizacin con
bistur fro
Seguimiento 9-12 meses despus de tratar.
Evaluar por colposcopia, biopsia cervical,
o legrado endocervical
Normal
Persiste
la enfermedad
Volver a tratar
Normal al
seguimiento 9-12 meses
despus del tratamiento
FIGURA 11.1: Diagrama de la actitud diagnstico-teraputica ante la neoplasia cervicouterina y otras afecciones en entornos de
pocos recursos. (NIC = neoplasia intraepitelial cervical; LEEP = escisin electroquirrgica con asa)
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T. vaginalis (Tricomoniasis)
Normas de tratamiento
No embarazadas
Embarazadas
durante 7 das o
O
fluconazol, una dosis nica de 150 mg por va oral.
Vaginosis bacteriana
7 das.
Infeccin clamidicea
Infeccin gonoccica
Sfilis
Linfogranuloma venreo
14 das.
durante 14 das.
Chancro blando
7 das.
7 das.
14 das.
Herpes genital
inflamatoria (EPI)
14 das.
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Captulo 11
Infeccin genital
NIC 1
Leucoplasia (hiperqueratosis)
La leucoplasia debe biopsiarse y remitirse para el
examen histopatolgico, para descartar la neoplasia
cervical subyacente.
Condilomas
Los condilomas deben biopsiarse y las lesiones exofticas
exocervicales localizadas pueden ser tratadas mediante
tratamiento ablativo con crioterapia o electrofulguracin
o con tratamiento escisional como la LEEP.
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NIC 2-3
Todas las mujeres con lesiones de alto grado (NIC 2 o NIC
3) deben ser tratadas con crioterapia o LEEP. Deben
respetar estrictamente los protocolos de manejo y
concurrir para una visita de seguimiento entre 9 y 12
meses despus del tratamiento (vanse captulos 12 y
13). La mujer puede ser dada de alta del consultorio de
colposcopia si la visita de seguimiento no revela signo
colposcpico o citolgico alguno de enfermedad
persistente y se le puede recomendar reanudar la
participacin en un programa de tamizaje, si existe uno
en la regin, o puede segursela despus de tres a cinco
aos. Si se detecta enfermedad persistente, se debe
instituir el tratamiento apropiado.
Si se efecta una LEEP por NIC de cualquier grado y el
informe histopatolgico de una muestra de la LEEP
indica la posibilidad de una escisin inadecuada de los
bordes exocervicales o endocervicales, se debe efectuar
una cuidadosa evaluacin en tres visitas de seguimiento
con citologa, si se dispone de ella, y colposcopia, con
atencin especial al conducto cervical, a los 3, 9 y 15
meses. El problema de los bordes afectados requiere un
manejo cuidadoso. Si se detecta enfermedad
persistente en cualquier visita de seguimiento, la
paciente debe ser seguida y tratada apropiadamente. Si
existen pruebas citolgicas, de LEC o colposcpicas de
una lesin persistente, y los lmites pueden verse y
estn dentro del alcance de un cono de LEEP, se puede
efectuar entonces ese procedimiento. De otro modo,
debe realizarse una conizacin con bistur convencional
para asegurar la remocin completa de la lesin. Si los
resultados son normales en las tres visitas de
seguimiento, la paciente puede reingresar a un
programa de tamizaje, o ser seguida una vez en tres o
cinco aos.
Cncer invasor
Un diagnstico de carcinoma escamocelular invasor o de
adenocarcinoma requiere derivacin inmediata para el
tratamiento definitivo con ciruga o radioterapia (o
ambos), con quimioterapia o sin ella.
Embarazadas
El embarazo puede ser la primera oportunidad de
una mujer para someterse a tamizaje para el cncer
cervicouterino como parte de la atencin prenatal
corriente. En este caso, a menudo se la puede enviar
a colposcopia despus de un resultado citolgico
anormal antes de la mitad del embarazo. Se tratan
ms adelante las posibilidades y recomendaciones
usuales sobre cmo debe procederse en cada caso.
Los colposcopistas deben saber que las lesiones
observadas en el cuello uterino gestante pueden
tornarse ms pequeas despus del parto debido a la
retraccin del cuello uterino. Las lesiones tendern
a migrar despus del parto hacia el orificio cervical
externo debido a la inversin (lo contrario de la
eversin) del epitelio cervical. Por consiguiente, una
lesin seguida en el perodo posparto puede parecer
ms pequea y ubicarse ms en el conducto que en
el ectocrvix.
Durante el embarazo, se considera un manejo
adecuado basar el diagnstico de trabajo en una
evaluacin colposcpica de la NIC sin confirmacin
bipsica. Ante la menor sospecha de que la
enfermedad pueda ser un cncer invasor, debe
obtenerse una biopsia. Ya que la derivacin y el
diagnstico colposcpico ocurren generalmente
cerca de la mitad del embarazo, cuando se sospecha
una NIC de alto grado, la mujer puede reexaminarse
alrededor de las 28 semanas de gestacin. Los
exmenes citolgicos y colposcpicos deben
realizarse en ambas visitas. Si el diagnstico
citolgico o colposcpico cambia a un grado ms
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Captulo 11
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Captulo 12
Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
mediante crioterapia
La crioterapia y la escisin electroquirrgica por asa (LEEP) son opciones de tratamiento de la NIC
apropiadas y eficaces tanto en entornos con muchos recursos como en los menos favorecidos, pues
requieren menos inversin financiera en equipo y mantenimiento, y pueden aprenderse en un perodo
corto.
Comparado con el equipo necesario para LEEP, el de crioterapia cuesta mucho menos.
La crioterapia requiere el suministro constante de gases comprimidos refrigerantes (N2O o CO2) en
bombonas transportables. La crioterapia no es adecuada para tratar lesiones con afectacin del
endocrvix.
Si se logra un contacto excelente entre la punta de la criosonda y el exocrvix, la crioterapia con N2O
alcanzar -89C y con CO2 -68C en el ncleo de la bola de hielo y alrededor de -20C en la periferia.
Las clulas sometidas a -20C durante ms de un minuto llegan a la crionecrosis.
La curacin se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia. Estas pacientes pueden
presentar exudado vaginal acuoso durante 3 4 semanas despus del tratamiento.
Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes despus del
tratamiento.
La crioterapia puede aumentar la transmisibilidad de la infeccin por VIH; los condones son un medio
eficaz de prevencin.
El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres.
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Captulo 12
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1. Sonda
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2. Gatillo
3. Manecilla (de fibra de vidrio)
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4. Marco
5. Entrada de gas
6. Tornillo de sujecin
7. Manmetro
8. Silenciador (salida)
9. Tubo por el que pasa el gas
10. Punta de la sonda
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Captulo 12
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UEC
Criosonda
Punta
UEC
Cuello
Endocrvix
(conducto cervical)
UEC
UEC
Sonda
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Captulo 12
FIGURA 12.6: Prctica de la crioterapia. La criosonda cubre bien la lesin (a, b). Formacin de la bola de hielo (c, d y e). Aspecto
tras la descongelacin (f).
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El seguimiento de la crioterapia
Hay que explicarles a las mujeres cmo deben cuidarse
y qu sntomas pueden tener despus del tratamiento:
pueden presentar clicos ("calambres") leves y exudado
vaginal acuoso o ligeramente sanguinolento entre 4 y 6
semanas despus del tratamiento. Se les debe
desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito
durante un mes despus del tratamiento. Deben
comunicar la aparicin de los siguientes sntomas en las
6 semanas que siguen al tratamiento: fiebre durante
ms de 2 das, dolor hipogstrico intenso, exudado
vaginal purulento maloliente, sangrado con cogulos o
hemorragia persistente ms de 2 das. Es preferible dar
por escrito las instrucciones sobre estos aspectos y
sobre el seguimiento.
La curacin se produce en las seis semanas que
siguen a la crioterapia. Durante las 2 3 primeras
semanas tras la crioterapia, la herida est cubierta por
tejido de granulacin (figura 12.7b), tras lo cual la
superficie se reepiteliza. Normalmente, la herida sana
por completo entre las 6 y 8 semanas posteriores al
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FIGURA 12.7: a) Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente despus de la crioterapia. b) Aspecto 2 semanas despus. c) 3
meses despus. d) 1 ao despus.
Fracaso de la crioterapia
El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las
mujeres, como se comprueba en el primer ao de
seguimiento. Estas lesiones persistentes, locales o
multifocales son ms probables cuando la lesin
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Captulo 12
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Captulo 13
Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante
escicin electroquirrgica con asa (LEEP)
La corriente electroquirrgica aplicada a los tejidos puede tener tres efectos sobre ellos, segn la
intensidad y la onda empleadas: desecacin, corte o fulguracin.
La escisin electroquirrgica con asa (LEEP) es un procedimiento relativamente sencillo que puede
aprenderse fcilmente.
La principal ventaja de la LEEP con respecto de la crioterapia es que extirpa el epitelio afectado, en
vez de destruirlo, lo que permite su examen histolgico.
Hay que emplear un asa ms ancha que la lesin o y la zona de transformacin que deban extirparse;
de lo contrario, hay que repetir la escisin varias veces.
Si la lesin afecta al conducto cervical, debe usarse un mtodo exertico en dos capas.
Las mujeres presentarn un exudado marrn o negro hasta dos semanas despus de la LEEP.
Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes despus del
tratamiento.
Menos del 2% de las mujeres tratadas presentan hemorragia posoperatoria moderada o intensa, a las
que hay que atender con prontitud.
La tasa de fracaso de la LEEP en mujeres tratadas por primera vez gira en torno al 10%.
FIGURA 13.1:
macroaguja
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(2)
(1)
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Captulo 13
(9)
(8)
(1)
(2)
(3)
(5)
(4)
(7)
(14)
(11)
(6)
(11)
(15)
(12)
(10)
(16)
(13)
para LEEP
1: Bandeja rin
actico al 5% y Lugol
aislado
3: Solucin de Monsel
4: Frasco de formol
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Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante escisin electroquirrgica con asa (LEEP)
FIGURA 13.5: Escisin de una lesin exocervical con un solo pase. Obsrvese la muestra extirpada en su sitio, una vez retirada, y el
aspecto del cuello del tero una vez extrada la lesin
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Captulo 13
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Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante escisin electroquirrgica con asa (LEEP)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
FIGURA 13.8: Escisin, por el mtodo en dos capas, de una lesin exocervical que invade el conducto cervical; a) aspecto de la lesin
NIC 3 tras la aplicacin de cido actico al 5%; b) aspecto tras la lugolizacin; c) escisin de la lesin exocervical; d) fin de la escisin;
e) se ha finalizado el corte endocervical y an no se ha retirado la muestra (flechas estrechas); f) la muestra endocervical cortada se
retira, y se fulguran los puntos sangrantes del fondo del crter para producir la hemostasia
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Captulo 13
curada (flecha)
Seguimiento de la LEEP
Hay que decirles a las mujeres cmo deben cuidarse y
qu sntomas pueden tener despus del tratamiento, en
su caso particular, por escrito. Hay que explicarles que
tendrn un exudado pardo o negro que durar entre
unos pocos das y dos semanas, que debern consultar
con prontitud si persiste ms de dos semanas, si se hace
maloliente o si tienen dolores en la parte inferior del
abdomen o hemorragia profusa. Se les debe
desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito
durante un mes despus del tratamiento. En las figuras
13.9 y 13.10 se muestra el aspecto del cuello uterino a
los tres y a los doce meses de realizada la LEEP.
No se conoce el efecto de la LEEP sobre la posible
transmisibilidad, de o a las mujeres, de la infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante
la fase de curacin. Ha podido ponerse de manifiesto la
eliminacin de VIH-1 en las secreciones vaginales de
seropositivas tratadas por NIC (Wright et al., 2001). Por
consiguiente, los autores sugieren que se comunique a
todas las mujeres que la LEEP puede aumentar la
transmisibilidad del VIH y que los condones son un
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Captulo 14
Descontaminacin, limpieza, desinfeccin de alto grado
y esterilizacin de los instrumentos empleados
en el diagnstico y tratamiento de la neoplasia cervical
La descontaminacin se refiere a las medidas adoptadas para asegurar que el manejo de un
instrumento mdico sea inocuo al reducir su contaminacin con microorganismos. Este paso permite la
inactivacin del virus de la hepatitis B y el VIH.
La limpieza asegura la remocin del material biolgico de los instrumentos.
La destruccin de todos los microorganismos, incluidas las esporas bacterianas en un instrumento, se
denomina esterilizacin.
Cuando no se dispone del equipo de esterilizacin, o no puede esterilizarse el instrumento, se emplea
la desinfeccin de alto grado (HLD). Excepto las esporas bacterianas, la HLD destruye todas las formas
microbianas.
La ejecucin estricta de los procedimientos anteriores segn un manual escrito es til para garantizar
la calidad de la utilizacin segura de los instrumentos reutilizables.
Descontaminacin
La descontaminacin comprende una serie de pasos
para hacer inocuo el manejo de un instrumento o
dispositivo mdico al reducir su contaminacin con
microorganismos u otras sustancias nocivas.
Generalmente, estos procedimientos son realizados por
personal de enfermera, tcnico o de limpieza y la
descontaminacin protege a estos trabajadores de la
infeccin inadvertida. Si estos procedimientos se llevan
a cabo adecuadamente, la descontaminacin de los
instrumentos se asegurar antes de la manipulacin
para la limpieza. Este paso inactiva la mayora de los
microorganismos, como los de la hepatitis B y el VIH. El
procesamiento adicional es necesario para asegurar que
el objeto se limpie y luego se esterilice.
Limpieza
La limpieza es un paso crucial para proporcionar
instrumentos inocuos, aspticos. La limpieza manual
enrgica con agua corriente y jabn lquido o
detergente elimina el material biolgico, como sangre,
humores orgnicos y residuos tisulares. Los
instrumentos deben limpiarse cuanto antes despus del
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Captulo 14
Mtodo de descontaminacin
Inmediatamente despus del uso, colquese el
instrumental y los dems elementos, como guantes, en
un balde plstico grande, limpio, con solucin de cloro
al 0,5% durante 10 minutos. La solucin clorada al 0,5%
puede prepararse agregando una parte de leja
domstica concentrada (solucin de hipoclorito de
sodio, con 5% de cloro) a nueve partes de agua.
La frmula general para hacer una solucin diluida a
partir de un preparado comercial de cualquier
concentracin dada es la siguiente: partes de agua
totales = [% concentrado/% diluido] -1. Por ejemplo,
para hacer una solucin de cloro diluida al 0,5% a partir
de la leja domstica lquida concentrada al 5% =
[5,0%/0,5%] -1 = 10-1 = 9 partes de agua; en
consecuencia, agrguese una parte de leja concentrada
a nueve partes de agua.
Si se est usando el cloro en polvo seco del
comercio, emplese la siguiente frmula para calcular
la cantidad (en gramos) del polvo seco requerido para
hacer la solucin de cloro al 0,5%:
Gramos/litro = [% diluido/% concentrado] x 1.000.
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Mtodo de limpieza
La limpieza manual minuciosa de los instrumentos con
agua y detergente para eliminar todo el material
orgnico, despus de la descontaminacin en la solucin
clorada al 0,5% durante 10 minutos, es de importancia
capital antes de la esterilizacin o la HLD. Debe usarse
un cepillo para fregar los instrumentos y remover la
materia biolgica. Los instrumentos deben limpiarse
cuanto antes despus del uso, para que ningn material
orgnico se deshidrate y adhiera a los instrumentos,
proporcionando un santuario a los microbios. La persona
que efecta la limpieza debe usar guantes protectores
para lavar los instrumentos.
Quienes efectan la limpieza deben emplear lentes o
gafas para proteger los ojos del agua contaminada. Debe
prestarse especial atencin a los instrumentos con
dientes (por ejemplo, sacabocados de biopsia),
articulaciones y tornillos (por ejemplo, espculos
vaginales), a los cuales puede adherirse material
biolgico. Despus de la limpieza, los instrumentos
deben enjuagarse a fondo con agua hervida para extraer
los residuos detergentes.
Mtodos de esterilizacin
Los instrumentos que se consideran crticos (aquellos
que se introducen en los tejidos corporales estriles o el
sistema vascular, vase el cuadro 14.1, por ejemplo,
sacabocados de biopsia, instrumental quirrgico, punta
del electrocauterio, espculos vaginales) requieren
esterilizacin antes de su reempleo. Aqu, se describen
dos mtodos de esterilizacin.
(a) La esterilizacin por vapor saturado a alta presin
mediante autoclaves se recomienda para la
esterilizacin. Los instrumentos descubiertos deben
exponerse durante 20 minutos a temperaturas de
121-132C a una presin de 106 kPa (15 lb/pulgada2).
Se deben seguir las recomendaciones del fabricante,
dado que las presiones adecuadas pueden variar
levemente segn la marca del autoclave. Los
paquetes pequeos de instrumentos envueltos deben
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Garanta de la calidad
La ejecucin estricta de la descontaminacin, limpieza
y esterilizacin o HLD de los instrumentos, segn un
manual escrito, es til para la garanta de la calidad de
los procedimientos. El manual debe ser de fcil acceso
en el consultorio para la referencia rpida. El proceso
de garanta de la calidad incluye auditoras regulares,
anlisis, ajustes de sistemas y educacin. Las auditoras
deben incluir examen de los mtodos de esterilizacin
usada, los elementos esterilizados, la duracin y la
temperatura de la exposicin, la identificacin de la
persona que realiza la esterilizacin y el examen
peridico y la inspeccin del equipo empleado para la
esterilizacin. La frecuencia de infecciones pelvianas
despus de los procedimientos clnicos en este contexto
(es decir, tamizaje, deteccin temprana y tratamiento
del precncer cervical) es un buen indicador de la
calidad del proceso de esterilizacin implantado.
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Captulo 14
Uso
Procesamiento
Crtico, C
Semicrtico, SC
No crtico, NC
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Cuadro 14.2: Gua para procesar los instrumentos y materiales empleados para la deteccin
y tratamiento tempranos de la neoplasia cervical
Instrumento/material
Categora
Procesamiento
Procedimiento sugerido
Descontaminacin y
limpieza seguida de
esterilizacin o HLD
Guantes
Descontaminacin y
limpieza seguida de
esterilizacin
Autoclavado de paquetes
envueltos
Criosondas
SC
Descontaminacin y
limpieza seguida de
HLD
SC
Desinfeccin de grado
intermedio o bajo
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Referencias
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Lecturas recomendadas
Lecturas recomendadas
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Anexo 1
Registro de colposcopia
EJEMPLO
5. Colposcopista: ______________________________________________________________
6. Vio toda la unin escamoso-cilndrica (UEC)?
No
No
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Anexo
Leucoplasia
Condiloma
NIC de bajo grado
NIC de alto grado
Carcinoma invasor (especificar ubicacin): ________________________________________________
Otros (especificar): _____________________________________________________________________
Nmero de biopsias tomadas _____ (marque su ubicacin con una X' en el dibujo de la colposcopia)
Legrado endocervical (LEC)
13. Otros hallazgos (marque con ):
La lesin afecta al endocrvix
Se induce fcilmente la hemorragia mucosa
Cervicitis purulenta
Flujo opaco
Flujo amarillo
Otros (especificar): ______________________________________________________________________
14. Firma del colposcopista: ____________________________________________________________________
15. Si durante la colposcopia se ha realizado un test, anote los resultados:
Citologa:
LEC:
Biopsia:
Negativa
Negativa
Negativa
Atipia o NIC 1
NIC 1
NIC 1
NIC 2
NIC 2
NIC 2
NIC 3
NIC 3
NIC 3
Carcinoma invasor
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma in-situ
Displasia glandular
Adenocarcinoma
No se practic LEC
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Anexo 2
Formulario de consentimiento
EJEMPLO
Nombre de la paciente.. Centro de salud .
Procedimientos
La han remitido a colposcopia porque quiz tenga usted un problema de cuello uterino. Si decide someterse a esta
exploracin, el mdico le informar y orientar acerca del cncer cervicouterino, le har algunas preguntas sobre
sus antecedentes reproductivos y la posibilidad de que est embarazada, y le explorar el cuello uterino hoy. Usar
un espculo para mantener la vagina abierta. Luego, le limpiar suavemente el cuello uterino con vinagre. Quiz
sienta un leve picor debido al vinagre. El mdico le mirar el cuello uterino con un colposcopio, que lo magnifica e
ilumina para poder verlo mejor. El colposcopio no la tocar. El examen llevar entre 5 y 7 minutos.
Si del examen con el colposcopio se desprende que tiene usted el cuello uterino sano, esto habr sido todo. Si el
examen con el colposcopio sugiere que no tiene usted el cuello uterino sano, el mdico tomar una pequea
muestra de tejido del cuello uterino (lo que se llama una biopsia) para comprobar el diagnstico.
La biopsia puede causarle algn dolor durante unos segundos, que vara de una sensacin de leve pellizco a una
de retortijones. Despus de la biopsia, le aplicarn crioterapia para extraerle la zona problemtica del cuello
uterino. Probablemente sentir retortijones durante el procedimiento y hasta despus de transcurridos unos
minutos; despus suelen detenerse. Seguramente tambin manchar algo o tendr una leve hemorragia durante 1
a 2 semanas y un exudado vaginal acuoso que dura de 2 a 4 semanas. Se le pedir que no tenga relaciones durante
3 4 semanas, para darle tiempo al cuello uterino de sanar adecuadamente. Tambin se le pedir que regrese al
consultorio entre 9 y 12 meses despus del procedimiento para una visita de seguimiento. El mdico volver a
examinarle el cuello uterino con un colposcopio para asegurarse del xito del tratamiento. Si de este nuevo examen
colposcpico se desprende que el tratamiento no tuvo xito, se le indicar cmo proceder.
Riesgos
La exploracin vaginal puede darle vergenza. El examen colposcpico puede causar irritacin y ardor vaginal
durante unos minutos. Si le toman una biopsia del cuello uterino, puede presentar hemorragia vaginal leve durante
un da o dos. Si la someten a crioterapia, podr tener un exudado vaginal acuoso durante hasta cuatro semanas.
Aunque es improbable, tambin puede presentar hemorragia vaginal abundante. Hay un 10% de posibilidad de que
la crioterapia, aun realizada correctamente, no sea eficaz; este resultado se detectar en el examen de seguimiento
entre los 9 y 12 meses posteriores a su realizacin.
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Anexo
Admisibilidad
Antes de la exploracin se le harn algunas preguntas para conocer la posibilidad de que est embarazada. Si la
posibilidad existe, le harn la prueba del embarazo ordinaria con una gota de orina. Le harn la colposcopia aunque
est usted embarazada. Si necesita tratamiento y la prueba del embarazo es positiva, se aplazar el tratamiento
hasta seis semanas despus del parto.
Confidencialidad
Toda su informacin personal ser confidencial y se usar solo para su atencin mdica. Cualquier otro uso de la
misma requerir su consentimiento escrito. El hecho de que usted rechace cualquier parte de este examen no
afectar la atencin que podamos darle en el futuro.
Preguntas
Haga cualquier pregunta que tenga, acerca del examen o de sus derechos como paciente, al personal del hospital
de distrito.
Fecha ________________________________________
____________________________________________________
Firma de un testigo
Fecha _____________________
Firma de la paciente
Fecha ________________________________________
____________________________________________________
Firma de un testigo
Fecha _____________________
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Anexo 3
Preparacin de la solucin de cido actico al 5%,
la yodoyodurada de Lugol y la de Monsel
cido actico al 5%
Ingredientes
Cantidad
5 ml
95 ml
Preparacin
Agregue cuidadosamente 5 ml de cido actico glacial a 95 ml de agua destilada y mezcle a fondo.
Almacenamiento:
El cido actico que no haya usado debe desecharse al final del da.
Etiquetado:
cido actico al 5%
Nota: Es importante acordarse de diluir el cido actico glacial, ya que al aplicarlo sin diluir al epitelio le
causa una quemadura qumica grave.
Cantidad
1. Yoduro potsico
2. Agua destilada
3. Cristales de yodo
10 g
100 ml
5g
Preparacin
A. Disuelva 10 g de yoduro potsico en 100 ml de agua destilada.
B. Agregue lentamente 5 g de cristales de yodo, agitando al mismo tiempo.
C. Filtre y guarde en un frasco marrn, que cerrar firmemente.
Almacenamiento:
1 mes
Etiquetado:
Solucin yodoyodurada de Lugol
Usar antes de (fecha)
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Anexo
Solucin de Monsel
Ingredientes
Cantidad
1.
2.
3.
4.
15 g
unos granos
10 ml
12 g
Subsulfato frrico
Polvo de sulfato ferroso
Agua estril para mezclar
Glicerolado de almidn
Preparacin
Atencin: La reaccin es exotrmica (libera calor).
A. Eche unos granos del polvo de sulfato ferroso en 10 ml de agua estril en un bocal de vidrio. Agite.
B. Disuelva el subsulfato frrico en la solucin, dando vueltas con un agitador de vidrio. La solucin debe quedar
lmpida.
C. Pese el glicerolado de almidn en un mortero de vidrio. Mezcle bien.
D. Agregue lentamente la solucin de sulfato frrico al glicerolado de almidn, removiendo constantemente para
conseguir una mezcla homognea.
E. Guarde la mezcla en un frasco de vidrio marrn de 25 ml.
F. Para uso clnico, suele preferirse permitir la suficiente evaporacin que d a la solucin una consistencia
pastosa, pegajosa, parecida a la mostaza. Esto puede llevar de 2 a 3 semanas, segn el entorno. La parte
superior del envase luego puede asegurarse para el almacenamiento. Si es necesario, puede aadirse agua
estril a la pasta para hacerla menos densa.
Nota: Esta preparacin contiene 15% de hierro elemental.
Almacenamiento:
6 meses
Etiquetado:
Solucin de Monsel
Agitar bien
Solo para uso tpico
Usar antes de (fecha)
Glicerolado de almidn
(ingrediente de la solucin de Monsel)
Ingredientes
Cantidad
1. Almidn
2. Agua estril para mezclar
3. Glicerina
30 g
30 ml
390 g
Preparacin
A. En un crisol de porcelana, disuelva el almidn en el agua estril.
B. Aada la glicerina. Agite bien.
C. Caliente el crisol y su contenido sobre un mechero de Bunsen. Mezcle constantemente con una esptula hasta
que la masa se hinche y adquiera una consistencia espesa. Tenga cuidado de no calentar excesivamente,
pues se pondr amarilla.
Almacenamiento:
1 ao
Etiquetado:
Glicerolado de almidn
Consrvese en un lugar fresco
Solo para uso tpico
Usar antes de (fecha)
Nota: No caliente excesivamente, o la mezcla se pondr amarilla.
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Anexo 4
Terminologa colposcpica
reas yodonegativas
Vasos atpicos
Sospecha colposcpica de carcinoma invasor
Colposcopia insatisfactoria
No se ve la unin escamoso-cilndrica
Inflamacin o atrofia intensas
No se ve el crvix
Otros hallazgos
Superficie micropapilar no acetoblanca
Condiloma exoftico
Inflamacin
Atrofia
lcera
Otros
* Indica cambio, menor o mayor. Cambios menores
son el epitelio acetoblanco, el mosaico fino, el
punteado fino y la leucoplasia delgada. Cambios
mayores son el epitelio acetoblanco denso, el mosaico
grueso, el punteado grueso, la leucoplasia gruesa, los
vasos atpicos y la erosin.
Referencia: Stafl y Wilbanks (1991)
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Anexo
Anexo 5
El ndice colposcpico modificado de Reid (RCI)*
Cero puntos
Un punto
Dos puntos
Color
Coloracin
Denso, opaco, de
intermedia
densidad blanco
transparente o translcido
blanquecina y
ostra; gris
superficie brillante
la zona de transformacin
lesiones deben
superficial (raro)
clasificarse en esta
categora)
Bordes y superficie
de la lesin
Contorno microcondilomatoso o
Lesiones regulares,
Bordes dehiscentes,
micropapilar
simtricas, de
enrollados2
contornos netos y
Demarcaciones
rectilneos
internas entre
dentados
zonas de apariencia
3
colposcpica dispar:
una central de
la zona de transformacin
cambios mayores y
otra perifrica de
cambios menores
Angioarquitectura
Punteado o mosaico
disposicin uniforme4
grueso bien
definido,
ntidamente
delineado5 y
transformacin
dispuesto amplia y
aleatoriamente
6
microcondilomatosas o micropapilares
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Ausencia de vasos
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Anexo
Cero puntos
Un punto
Dos puntos
Captacin de yodo
Captacin parcial
Lesin significativa
de yodo; aspecto
que no capta la
moteado, jaspeado
decir, tincin
amarilla de una
ms puntos en los
tres primeros
criterios
La clasificacin colposcpica se realiza con una solucin acuosa yodoyodurada de Lugol y cido actico al 5%. (Vase el anexo 3
para la preparacin de la solucin yodoyodurada de Lugol y la de cido actico al 5%)
No se incluye aqu el contorno superficial microexoftico indicativo del cncer evidenciable por colposcopia.
Los bordes epiteliales se despegan con facilidad del estroma subyacente y se enrollan. Nota: Las lesiones prominentes de bajo grado
suelen interpretarse como ms graves de lo que son, en cambio, es fcil pasar por alto sutiles parches avasculares de H-LIE.
A veces, los patrones de mosaico vascularizados en el centro son caractersticos de anomalas histolgicas de bajo grado. Estos
patrones capilares lesionales de bajo grado pueden ser muy pronunciados. Hasta que el mdico aprende a diferenciar los
patrones vasculares finos de los gruesos, el sobrediagnstico es la regla.
No se incluye aqu la angioarquitectura atpica indicativa del cncer evidenciable por colposcopia.
En general, cuanto ms microcondilomatosa es la lesin, ms baja es la puntuacin. Sin embargo, el cncer tambin puede
presentarse como un condiloma, aunque raramente.
Paraqueratosis: aumento del grosor de la capa epitelial superficial, con persistencia de ncleos picnticos.
Prediccin colposcpica del diagnstico histolgico mediante el ndice colposcpico de Reid (RCI)
RCI (puntuacin general)
Histologa
0-2
3-4
Probablemente NIC 1 o NIC 2
58
Probablemente NIC 1
Lesin superpuesta:
Probablemente NIC 2-3
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ndice alfabtico
Adenocarcinoma
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15, 23, 74
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13, 14
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89, 95-102
Criptas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5, 10
Descontaminacin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113, 116
Desecacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Desinfeccin de alto grado
Displasia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113, 116
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13-15
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7, 8
Ectropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7, 8
Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43-44, 93-94
Endocrvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2, 3
Epitelio cilndrico
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103, 111
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113, 116
Exocrvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1, 3
Formulario de consentimiento
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38, 125
Fulguracin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104, 107
Hiperplasia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16, 24
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ndice
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30-36
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14-15
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9-10, 50-54
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14-15
. . . . . . . . . .24-25
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42, 126
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
Umbilicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Unin escamoso-cilndrica (UEC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-8, 87
Vasos superficiales anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70-74
Vasos superficiales ramificados
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47, 48
134
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11-12, 41
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12, 54
cover1
8/21/03
6:01 PM
ISBN 92 75 32471 9
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