Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Guia Desnutricion Cronica 2010
Guia Desnutricion Cronica 2010
I.
II.
DEFINICION
Enfermedad crnica severa potencialmente reversible, con retardo de crecimiento
(T/E <85%) y dficit de peso (P/T <70%) o sin l, pero con edemas (anexo 1).
Causas
Primaria: Debido a un aporte insuficiente de nutrimientos y/o episodios repetidos
de diarreas o infecciones de vas respiratorias.
Secundaria: Cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce a una
ingestin o absorcin inadecuadas o a la utilizacin excesiva de nutrimentos.
En la mayora de los pases subdesarrollados cuando hay desnutricin endmica,
sta presenta ciertos rasgos caractersticos: Peso bajo al nacer, prevalencia
elevada de enfermedades infecciosas, estatura pequea de sus habitantes, tasas
elevadas de mortalidad, particularmente en nios menores de cinco aos y
expectativas de vida ms corta.
De tal manera que la desnutricin es la resultante de un crculo vicioso que
perpetua y agrava el subdesarrollo, empeorando el estado de salud y la nutricin
de la comunidad.
Clasificacin:
Segn su etiologa:
1. Desnutricin primaria: producida por ingesta insuficiente o desequilibrada de
nutrientes.
2. Desnutricin
secundaria:
debida
a
alteraciones
fisiopatolgicas
preexistentes.
3. Desnutricin mixta.
Segn su intensidad:
1. Grado I o leve.
2. Grado II o moderado.
3. Grado III o severo.
Segn el tiempo de evolucin:
1. Desnutricin Aguda: bajo peso para la talla (emaciacin).
2. Desnutricin Crnica: retardo del crecimiento (dficit de la T/E).
Segn la presentacin clnica y fisiopatologa (MC Laren):
1. Kwashiorkor.
2. Marasmo.
3. Kwashiorkor-marasmo.
_________________________________________________________________________
81
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
Fisiopatologa:
Kwashiorkor. Ingesta de alimentos ricos en carbohidratos y deficientes en protenas:
Disminuye el cortisol y la noradrenalina generando inhibicin de liberacin de
aminocidos (aa) a nivel muscular y de cidos grasos del tejido adiposo. Los
bajos niveles de aa plasmticos estimulan la produccin de hormona del
crecimiento, cuya accin lipoltica aumenta los cidos grasos circulantes y con
la hipolipoproteinemia ocasionan el hgado graso.
El agua corporal total est aumentada en relacin al peso corporal.
El sodio corporal est aumentado pero distribuido inadecuadamente, generando
hiponatremia
Hipopotasemia por insuficiencia adrenal relativa.
Hipofosfatemia por pobre ingesta, dficit de vitamina D y por
hiperparatiroidismo secundario.
Hipocalcemia por deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia y aumento de
desmineralizacin.
Los niveles plasmticos del Zinc y Cobre tambin estn disminuidos.
Aflatoxinas: disminuye la accin de varias enzimas, alteran la inmunidad
mediada por clulas, la respuesta de anticuerpos y el complemento. Ocasiona
el hgado graso hasta necrosis txica.
Radicales libres: el aumento de radicales libres disminuye las enzimas
antioxidantes.
Marasmo. La pobre ingesta de alimentos ocasiona hipoinsulinemia con aumento del
glucagon y cortisol. Se utilizan los cidos grasos y aminocidos para
glluconeognesis y metabolismo oxidativo.
III.
_________________________________________________________________________
82
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
IV.
CUADRO CLINICO
El cuadro clnico vara, por ello se utiliza la clasificacin de Mc Laren (presentacin
clnica y fisiopatolgica):
V.
Kwashiorkor
Anorexia, letargia
Disminucin de masa muscular
Edema, ascitis
Dermatitis
Cabello ralo y despigmentado
Marasmo
Aspecto emaciado, TCSC disminuido
Atrofia muscular
Abdomen distendido
Hipotona muscular
DIAGNOSTICO
VI.
EXMENES AUXILIARES:
1. De Patologa Clnica
Hemograma completo, lmina perifrica, VSG, grupo y Rh.
Bioqumica: glicemia, creatinina, electrlitos, calcio, magnesio y fsforo sricos,
protenas total y fraccionada, transaminasas, bilirrubinas,
tiempo de
protrombina.
Examen completo de orina.
Coprolgico funcional, parasitolgico seriado.
Hemocultivo, urocultivo.
_________________________________________________________________________
83
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
Coprocultivo (opcional).
Radiografa de trax.
Estudio de BK en aspirado gstrico, PPD.
Elisa para HIV (en menores de 5 aos).
Considerar estudio de mastoides.
2. De Imgenes
Radiografa de trax
Radiografa de mastoides.
VII.
Hipocalcemia:
Carbonato de clcio 50mg/Kg/d cada 6 horas VO
Gluconato de calcio al 10% 400mg/Kg/d cada 6 horas EV.
Infecciones:
En el desnutrido los signos de sepsis son difciles de descubrir.
Considerar estafilococo y pseudo mona.
Iniciar antibiticos de amplio espectro si se sospecha de infeccin (anexo
4).
Hipotermia:
Temperatura rectal menor 35.5 axilar menor 35.
Proporcionar calor local con estufa o incubadora si fuera necesario.
Hipoglicemia:
Si glicemia < 54 mg/dl hemoglucotest < 40 mg/dl administrar 2 ml/Kg
dextrosa al 10%, luego por SNG o va oral administrar 50ml de dextrosa al
10% e iniciar dieta.
_________________________________________________________________________
84
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
Anemia:
Hb 8-10g/dl: esperar la FASE 3 para tratamiento con hierro (5mg/Kg/d).
Hb < 8g/dl manejo segn patologa asociada.
Hb < 5g/dl transfundir sangre total o paquete globular (10ml/Kg) en 3h.
No usar hierro en FASES 1 y 2 porque favorece la proliferacin bacteriana
y formacin de radicales libres.
Vitamina A: Riesgo de ceguera por carencia de vitamina A
En < 2 aos dar 100,000 UI VO / 2das.
En > 2 aos dar 200,000 UI VO / 2das.
Vitamina K:
Independiente de la existencia o no de lesiones hemorrgicas.
En Kwashiorkor administrar vitamina K 1mg cada 24h por 2das.
Oligoelementos:
Zinc: 0.5 1mg/ Kg/ d VO cada 8 24 horas
Cobre:
Manganeso:
Dieta:
Mantener volumen y distribucin estricta.
Iniciar la alimentacin lo ms pronto posible, cada 2h, luego cada
3horas.
Si no acepta la va oral (hiporexia, estomatitis), usar sonda
nasogstrica.
Si presenta vmitos y distensin abdominal, suspender la dieta,
reevaluar en 4 horas, administrar fluidoterapia endovenosa, si remite
reinicie la dieta ms fraccionada.
Retirar la sonda nasogstrica si el nio toma las 3/4 partes de la dieta
por va oral.
Considerar intolerancia a la lactosa si presenta diarreas acuosas postingesta de lcteos, debe sustituirse parcial o totalmente por yogurt o
con frmula sin lactosa.
Los esquemas alimentarios varan segn el tipo de desnutricin.
Aumentar 25 Kcal/Kg/d hasta llegar a 250 Kcal/Kg/d, con aumento de
peso de 15g/Kg/d.
Para Kwashiorkor slo se aumentarn las caloras una vez fundidos
los edemas (anexo 5).
_________________________________________________________________________
85
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
3. Criterios de alta
Para el manejo extrahospitalario (casa o centro de rehabilitacin nutricional):
Mayor de un ao.
Terapia antibitica completa.
Buen apetito.
Buena ganancia ponderal (15g/Kg/d).
Sin vmitos, diarreas ni edemas.
Completar 2 semanas de tratamiento con potasio, magnesio, minerales y
vitaminas.
Control al alta: seguimiento en 1 semana, 2 semanas, al 1 mes, 3 mes y al
6 mes si P/T no es inferior a 90%.
Puede ser referido a un centro nutricional o centro de salud.
4. Pronstico
Signos de mal pronstico:
Edad menor de 6 meses
Dficit de P/T mayor del 30% o de P/E mayor del 40%
Estupor o coma
Infecciones severas (bronconeumona, gastroenteritis, etc.)
Petequias o tendencias hemorrgicas
Deshidratacin, Alteraciones electrolticas, acidosis severa
Taquicardia o datos de insuficiencia respiratoria o cardiaca
Protenas sricas menores a 3 gr/dl
Anemia severa con datos de hipoxia
Ictericia, Hiperbilirrubinemia o aumento de transaminasas
Lesiones cutneas eruptivas o exfoliativas extensas
Hipoglicemia e hipotermia
VIII.
_________________________________________________________________________
86
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
FLUXOGRAMA/ALGORITMO
DESNUTRICION
CRONICA SEVERA
T/E < 85% y P/T < 70%
EDEMAS
ESCALA DE Mc LAREN
KWASHIOKOR
score 4 - 15
MARASMO
score 0 - 3
Ex. Auxiliares
Hemograma comp, VSG, GS y Rh
G,U,C, electroltos, Ca, P, Mg
PT y PF, BT y BF, TGO, TGP, TP, HIV
Ex. Orina, Parasitolgico seriado,
Cultivos, Bk aspirado gstrico, PPD
Rx Trax y Mastoides
MANEJO
MEDIDAS GENERALES
TERAPIA ESPECIFICA
Dieta estricta
Educacin sanitaria
Tto. Complicaciones
Rehabilitacin
CRITERIOS DE ALTA
Terapia antibitica completa
Buen apetito
Ganancia ponderal 15g/Kg/d
Sin vmitos, diarreas ni edemas
Completar 2 semanas de tto con
potasio, minerales y vitaminas
_________________________________________________________________________
87
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
XI.
BIBLIOGRAFIA
_________________________________________________________________________
88
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
XII.
ANEXOS
ANEXO 01
CLASIFICACIN DE WATERLOW
GRADOS SEGN PESO / TALLA
GRADOS SEGN TALLA
Normal
I
II
III
/ EDAD
> 90 %
89-80 %
79-70 %
< 70 %
> 95 %
Normal
90-94 %
I
EUTRFICOS
MEP AGUDA
85-89 %
II
MEP CRNICA
< 85 %
III
MEP CRNICA
REAGUDIZADA
CLASIFICACIN DE Mc LAREN
Caractersticas
Puntaje
SIGNOS
3
- Edema
2
- Dermatosis
6
- Edema-dermatosis
1
- Cambios en el cabello
1
- Hepatomegalia
PROTEINEMIA
Albmina
Proteina (gr/100ml)
< 1.0
< 3.25
1.0 - 1.49
3.25 - 3.99
1.5 - 1.99
4.0 - 4.74
2.0 - 2.49
4.75 - 5.49
2.5 - 2.99
5.5 - 6.24
3.0 - 3.49
6.25 - 6.99
3.5 - 3.99
7.0 - 7.74
> 4.0
> 7.75
SCORE:
0 - 3 Marasmo
4 - 8 Marasmo-Kwashiorkor
9 - 15 Kwashiorkor
7
6
5
4
3
2
1
0
_________________________________________________________________________
89
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
ANEXO 2
ESQUEMAS DE HIDRATACIN
Periodo de tiempo
Lquido administrado
Velocidad
infusin
10
horas
SRO1/2 +50g Glu + 20mEqKg
10ml/kg/h
1 - 2
horas
LR Dx 5% al 0.5 N
20ml/Kg/h
2-12
horas
Dx 5% al 0.2 N (31mEq Na/L)
10ml/Kg/h
12-24 horas
Dx 5% al
0.2 N
05ml/Kg/h
> 24
horas
Dx 5% al
0.2 N
75ml/Kg/d
*luego de diuresis + 20mEq ClK/L
Para la deshidratacin severa, utilizar el esquema de hidratacin rpida:
Edad
Primero 30 ml/Kg
Luego 70 ml/Kg
< 12 meses
1 hora *
05 horas
12 m - 5 a
30 min. *
2 1/2 horas
* Repetir si el pulso es dbil.
_________________________________________________________________________
90
Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
ANEXO 3
REV
RVO
Dieta
Reevaluacin
HIPOKALEMIA
K <3 mEq/L
K 3-6 mEq/L
Con diarrea
sin Con diarrea
diarrea
diarrea
20mEq/L
--20mEq/L
40mEq/L
--20mEq/L
5 mEq/L
5 5 mEq/L
mEq/L
mEq/L
24 h
24-48 segn diarrea
h
sin
----5
ANEXO 4
ANTIBITICOS SUGERIDOS
Ampicilina (150mg/Kg/d c/6h)
+ Amikacina (15
mg/Kg/d c/12h)
Ceftriaxona (80-100 mg/Kg/d c/12h)
+ Amikacina
Ceftazidime (150 mg/Kg/d c/6h)
+ Amikacina
(Pseudomona)
Oxacilina (150 mg/Kg/d c/6h)
+ Amikacina
(Estafilococo)
ANEXO 5
MANEJO NUTRICIONAL
REQUERIMIENTOS
MARASMO
KWASHIORKOR
Energa (cal/ Kg/d)
100
75
100
Protenas (g/ Kg/d) 10%
2.5
1.8
2.5
Grasas /g/kg/d)
45%
5.24
3.75
5.24
Carbohidratos
45%
10.71
8.44
10.71
Sodio (mEq/kg/d)
2
1
--Potasio (mEq/Kg/d)
5
5
--Volume (ml/Kg/d)
100
80
_________________________________________________________________________
91