PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

REG-04-02

TIPO DE TRABAJO:___________________________________________
Area / Lugar:___

CAMPAMENTO LAS BAMBAS

Fecha:________________________

Lugar Especifico:____________________________________

Horas:________________________

Area / Equipo / Maquinaria:______________________________________________________________________

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO:

Supervisor (es) directo (s):
Nombres /Apellidos:
Ing Carlos Chavez Zuiga

Cargo:
Sup. Segurida

Hora de supervisin

Firma:

De.........a..........hrs.
De.........a..........hrs.
De.........a..........hrs.

Trabajadores:
Nombres / Apellidos:

Cargo:

Firma:

Ciro Achahuanco Rios

David Cardenas
Carlos Baca
Luis Salgueron
Ciprian Palma
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL : (Ver procedimientos)
EQUIPO / HERRAMIENTAS / MATERIALES: (Ver procedimientos)
ANALISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO:
AUTORIZADO POR:
Nombre / Apellido

Firma:

Superintendencia/Jefe de rea Ing Carlos Chavez Z

Supervisor de Seguridad
Otro:
COMENTARIOS:

Carlos Baca
Saturnino corahua

Fecha de Culminacin: ______/________/_______ Hora de Culminacin:_______________hrs.